Anitei - Maria - Gabriela - Rezumat Teza - Romana PDF

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI
FARMACIE „GRIGORE T. POPA”- IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ
POSIBILITĂȚI DE APRECIERE A EFICACITĂȚII

TRATAMENTULUI NEOADJUVANT ÎN CANCERUL
DE RECT JOS SITUAT ÎN VEDEREA APLICĂRII
UNUI PROCEDEU REZECȚIONAL
(“SPHINCTER SAVING”)
REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT
COORDONATOR ŞTIINŢIFIC,
Profesor Universitar Doctor Viorel SCRIPCARIU
DOCTORAND,
Maria-Gabriela ANIŢEI
IAŞI – 2013
Investește în oameni!
Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul
Operațional Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 –
2013.
Axa prioritară „Educația și formarea profesională în sprijinul creșterii
economice și dezvoltării societății bazate pe cunoaștere”
Domeniul major de intervenţie 1.5 „Programe doctorale si post-
doctorale în sprijinul cercetării”
Titlul proiectului: „Burse doctorale pentru cresterea competitivitatii in
domeniul medical si farmaceutic”
Numărul de identificare al contractului: POSDRU/88/1.5/S/58965
Beneficiar : Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iași
Partener: Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”
Cluj Napoca
Cuvinte cheie:
-neoplasm de rect jos situat; radio(chimio)terapie; prezervarea
sfincterului anal; status imunitar, scorul imunitar, calitatea vieții
“Trebuie să încerci necontenit să urci foarte sus,

dacă vrei să poți să vezi foarte departe...”
– Constantin Brâncuși –
“Oamenii văd în lucruri ceea ce au în minte”

- autor necunoscut-
1
CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT
INTRODUCERE 4
A.STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII ÎN CANCERUL

RECTAL 7
Capitolul 1
Anatomia chirurgicală a rectului şi a mezorectului 9
Capitolul 2
2.1. Epidemiologia cancerului de rect 13
2.2. Elemente particulare în cancerul de rect 14
Capitolul 3
Diagnosticul cancerului de rect jos situat 16
3.1. Definirea cancerului de rect jos situat 16
3.2. Stadializarea în cancerul de rect jos situat 16
3.3. Explorări imagistice de stadializare în
cancerul de rect jos situat 21
Capitolul 4
Tratamentul în cancerul de rect jos situat 26
4.1. Rolul echipei multidisciplinare în cancerul
de rect jos situat 27
4.2. Radio/chimioterapia în cancerul de rect
jos situat 29
4.2.1. Principiile radioterapiei în cancerul
de rect jos situat local avansat 32
4.2.2. Efectele secundare ale tratamentului
neoadjuvant în neoplasmul rectal local avansat 34
4.2.3. Factori de predicţie a răspunsului tratamentului
neoadjuvant în cancerul de rect jos situat 35
4.3. Tratamentul chirurgical în cancerul de rect jos situat 38
4.3.1. Criterii de operabilitate şi rezecabilitate în cancerul
de rect jos situat 39
4.3.2. Criterii de calitate a exerezei chirurgicale 40
4.3.3. Managementul operator în cancerul de rect jos situat 42
4.4. Recomandările ESMO cu privire la tratamentul cancerului
rectal local avansat, jos situat 44
4.5. Recomandările NCCN cu privire la tratamentul cancerului
rectal local avansat, jos situat 45
2
Capitolul 5
Factori de prognostic în cancerul de rect jos situat 46
Capitolul 6
Calitatea vieţii pentru pacienţii cu cancer de rect jos
situat, radiotratat 50
Capitolul 7
7.1. Relaţia dintre cancerul colo-rectal şi sistemul imun 52
7.2. Infiltratul imunitar în celulele tumorale
– micromediul tumoral 52
7.3. Rolul limfocitelor T citotoxice în cancer 53
7.4. Importanţa scorului imunitar în cancerul colo-rectal 55
B. CONTRIBUŢII PERSONALE ÎN STUDIUL CANCERULUI

DE RECT 57
Motivaţia şi obiectivele studiului doctoral 59
Capitolul 8. STUDIUL I
Optimizarea tratamentului cancerului de rect jos situat local
avansat - experienţa Clinicii III Chirurgie Spital Sf. Spiridon 61
8.1. Scopul şi obiectivele 63
8.2. Material şi metode 63
8.2.1. Selecţia pacienţilor 64
8.2.2. Evaluarea preterapeutică a pacienţilor 64
8.2.3. Tratamentul neoadjuvant 65
8.2.4. Evaluarea imagistică a răspunsului tumorii la
tratamentul neoadjuvant 67
8.2.5. Tratamentul chirurgical - rezecția anterioară joasă
(foarte joasă) de rect cu excizie totală de mezorect- tehnică 67
8.2.6. Evaluarea anatomo-patologică a pieselor de
rezecţie chirurgicală 77
8.3. Rezultate 77
8.3.1. Aprecierea imagistică a eficacităţii tratamentului neoadjuvant
în vederea coborârii limitei de rezecție chirurgicală 80
8.3.2. Posibilităţi de prezervare a sfincterului anal 82
8.3.3. Evaluarea anatomo-patologică a răspunsului tumorii la
tratamentul neoadjuvant 83
8.4. Discuţii 88
3
Capitolul 9. STUDIUL II
Valoarea prognostică a infiltratului imunitar tumoral pentru
pacienţii cu cancer de rect 93
9.2.1.Selecția pacienților 96
9.2.2. Evaluarea scorului imunitar 98
9.2.3. Analiza statistică 100
9.3. Rezultate 100
9.3.1. Evaluarea scorului imunitar, ca factor de prognostic
în neoplasmul de rect 100
9.3.2. Evaluarea impactului infiltratului imunitar asupra
evoluției pacienților cu neoplasm rectal, eligibili pentru
tratament chirurgical de primă intenție 103
9.3.3. Evaluarea impactului scorului imunitar asupra
9.3.4. Analiza multivariată a factorilor de prognostic în
neoplasmul de rect pentru pacienții eligibili pentru
9.3.5. Evaluarea impactului infiltratului imunitar asupra
tratament neoadjuvant de primă intenție 108
9.4. Discuţii 109
Capitolul 10. STUDIUL III

Analiza infiltratului imunitar tumoral pe biopsiile tumorilor de
rect şi corelaţia cu răspunsul la tratamentul neoadjuvant 111
10.2.1. Selecţia pacienţilor 113
10.2.2. Tehnica de imunohistochimie a biopsiilor ţesutului
tumoral 115
10.2.3. Achiziția în format electronic a lamelor imunomarcate118
10.2.4. Analiza automată a colorației imunohistochimice 120
10.2.5. Evaluarea anatomo-patologică a răspunsului tumorii
la radio(-chimio)terapie neoadjuvantă 125
10.2.6. Analiza statistică 126
10.3. Rezultate 126
10.3.1. Evaluarea limfocitelor T CD3+ şi CD8+ în biopsiile de
tumori rectale recoltate preterapeutic 126
4
10.3.2. Gradul de regresie tumorală (scorul Dworak) evaluat pe
piesa operatorie în neoplasmul rectal radio-chimiotratat 130
10.3.3. Corelaţii între infiltratul imunitar (CD3+ şi CD8+)
intratumoral şi regresia tumorală după tratamentul neoadjuvant în
cancerul de rect local avansat 134
10.4. Discuții 138
Capitolul 11. STUDIUL IV

Calitatea vieţii la pacienţii cu cancer de rect jos situat,
radio(chimio)tratat,
operați radical 141
11.3. Rezultate 145
11.3.1. Evaluarea calității vieții pacienților supuși
tratamentului neoadjuvant și compararea rezultatelor
obținute cu valorile de referință EORTC 145
11.3.2. Compararea calităţii vieţii pacienţilor cu stomă
vs. prezervarea sfincterului anal 146
11.3.3. Compararea calităţii vieţii pacienţilor de sex
masculin vs. feminin 149
11.4. Discuţii 150
Capitolul 12
Originalitatea, limitările şi contribuţiile inovative ale tezei de
doctorat 152
Capitolul 13
Concluzii şi perspective 154
Referinţe 156
Abrevieri utilizate 170
Anexe 171
Lucrări publicate și prezentate în cadrul doctoratului
5
INTRODUCERE
În ultimii 30 de ani, managementul tratamentului cancerului de

rect a cunoscut câteva momente importante, reprezentate de:
-introducerea tratamentului neoadjuvant (radioterapia de lungă şi
scurtă durată, brahiterapia) [1,2];
-introducerea conceptului exciziei totale de mezorect (TME) [3];
-introducerea exciziei locale pentru carcinomul rectal incipient (T0,
T1), prin microchirurgie transanală endoscopică (TEMS);
- ‖perfecţionarea‖ unor noi clasificări de stadializare a tumorii
(TNM 5,6,7), bazate pe rezultatele studiilor clinice;
- introducerea testării instabilităţii microsatelite (MSI);
-introducerea unei ―terapii ţintite‖ prin testarea moleculară (mutaţii
ale genei KRAS).
Toate aceste schimbări au făcut posibil progrese importante în
tratamentul şi evoluţia tumorilor rectale, determinând creşterea
operabilităţii acestor tumori, scăderea recidivei locale sub 10%
[4,5], creşterea numărului de intervenţii chirurgicale de prezervare
a sfincterului anal, imbunătăţind astfel calitatea vieţii acestor
pacienti. În prezent, în numeroase centre de specialitate, procedeul
chirurgical rezecţional tinde să înlocuiască treptat excizia
abdomino-perineală de rect, cu o creştere a ratei de prezervare a
sfincterului anal de la sub 10% în 1970, la peste 80% în anii 2000
[2].
Standardele actuale de tratament în cancerul de rect sunt
reprezentate de radiochimioterapie neoadjuvantă pentru tumori T3-
T4 N0 şi orice T, N1-2 M0, urmat de tratament chirurgical cu viză
de radicalitate oncologică [6]. Una dintre cele mai mari provocări
în anii următori este de a identifica factorii de prognostic şi de
predicţie în neoplazii şi de a găsi noi abordări terapeutice adaptate
la aceste criterii.
STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII ÎN CANCERUL

RECTAL
Stadiul actual al cunoaşterii, structurat în 7 capitole, prezintă
date de actualitate cu privire la neoplasmul de rect.
În primele două capitole sunt abordate elemente de anatomie
chirurgicală a rectului și a mezorectului, precum și date de
epidemiologie. În capitolul 2 accentul a fost pus pe sublinierea
elementelor particulare în neoplasmul de rect, pe diferențele
semnificative între neoplasmul de colon și neoplasmul rectal, din
6
punct de vedere anatomic, terapeutic cât și în ce privește evoluția
neoplaziei.
Capitolul 3 definește neoplasmul de rect jos situat local
avansat, prezintă date de stadializare a tumorilor rectale, atât din
punct de vedere imagistic cât și anatomo-patologic. Este subliniată
importanța unei corecte stadializări a tumorii, atât în decizia
terapeutică cât și în ce privește prognosticul pacienților. Sunt
prezentate mijloacele de diagnostic ale neoplasmului de rect, cu
prezentarea detaliată a metodelor de evaluare loco-regională și
bilanțul diseminărilor la distanță. Este subliniat rolul important al
examenului RMN și al evaluării funcției aparatului sfincterian în
decizia secvenței terapeutice.
În capitolul 4 am prezentat tratamentul multimodal în cancerul
de rect jos situat, rolul echipei multidisciplinare și arborele
decizional, care depinde în general de: localizarea tumorii în raport
cu marginea anală, extensia tumorii în peretele rectal (T) şi invazia
ganglionară (N). Sunt prezentate principiile și efectele secundare ale
tratamentului neoadjuvant, precum și o trecere în revistă a diferiților
factori de predicție a răspunsului tumorii la tratamentul neoadjuvant.
Tratamentul chirurgical detaliază criteriile de operabilitate și
rezecabilitate, opțiunile chirurgicale, modalitățile de expunere a
rectului, metodele de rezecție rectală și de refacere a continuității
digestive, fiind subliniat caracterul individualizat al tratamentului.
Capitolul cuprinde, în final, recomandările actuale ESMO (2010) și
NCCN (2012).
Capitolul 5 prezintă diferiți factori cu importanță prognostică
în cancerul de rect jos situat, precum și recomandările stadializării
anatomo-patologice TNM ediția a 7-a: depozitele tumorale
(denumite şi ,,noduli sateliţi‘‘), marginile circumferenţiale de
rezecţie, gradul de regresie tumorală post radioterapie, analiza genei
k-ras, invazia perineurală, instabilitatea microsatelită, pierderea
heterogenicităţii de pe cromozomul 18q.
În capitolul 6 am prezentat aspecte ale calității vieții pentru
pacienții cu cancer de rect jos situat, radiotratat, factorii de risc
pentru disfuncțiile postoperatorii precum și sindromul rezecției
anterioare de rect.
Partea generală se încheie cu prezentarea relației dintre
cancerul colo-rectal și sistemul imun, infiltratul imunitar în celulele
tumorale și importanța scorului imunitar în cancerul colo-rectal ca
factor de prognostic semnificativ asociat cu supraviețuirea fără boală
și cu supraviețuirea globală.
7
CONTRIBUŢII PERSONALE ÎN STUDIUL CANCERULUI
RECTAL
Motivaţia şi obiectivele studiului doctoral

Mulţi dintre pacienţii cu neoplasm de rect jos situat care se
prezintă la medic sunt în stadiul II-III de boală. Neoplasmul de rect
local avansat este o realitate frecventă şi bine cunoscută la noi în
țară, deşi tumora devine simptomatică precoce (prezenţa
rectoragiilor) şi accesibilă examinării clinice (prin tuşeu rectal).
După confirmarea anatomo-patologică şi stadializarea
preterapeutică, pacientul este supus tratamentului neoadjuvant de
lungă durată (50,4 Gy administrat în doză de 1,8-2 Gy timp de 28
zile, asociat cu chimioterapia) urmat de tratament chirurgical
efectuat la minim 6 săptamâni după sfârșitul radiochimioterapiei.
Astfel, tratamentul chirurgical cu viză curativă pentru neoplasmul
rectal jos situat, local avansat este efectuat după minim 11
săptămâni din momentul diagnosticului.
Clasificarea clinică TNM (cTNM) realizată prin examen
RMN sau CT pelvin este criteriul important de decizie pentru
aplicarea tratamentului neoadjuvant precum şi pentru alegerea
tehnicii chirurgicale. Nu sunt utilizați în practica curentă factori de
predicţie a răspunsului tumorii la tratamentul neoadjuvant.
Pentru unii dintre pacienţi, reevaluarea preoperatorie clinică şi
imagistică evidenţiază o staţionare a statusului tumoral, uneori o
continuare a evoluţiei tumorii, atât local cât şi la distanţă (prezenţa
metastazelor hepatice, pulmonare sau cerebrale). Pentru aceşti
pacienţi, radioterapia neoadjuvantă întârzie actul chirurgical şi
permite instalarea efectelor adverse, nefavorabile ale radioterapiei.
Răspunsul tumorii la tratamentul neoadjuvant poate fi
reprezentat de regresie tumorală, downstaging şi downsize tumoral.
Regresia tumorală (TRG) este apreciată prin evaluarea anatomo-
patologică a raportului fibroză-tumoră. Poate să existe TRG fără
downstage tumoral, aşa cum poate să existe downstage tumoral cu
TRG redus. Regresia tumorală completă reprezintă downstage
tumoral ypT0, fiind un factor de prognostic independent pentru
supravieţuirea fără recidivă.
Obiectivele cercetărilor în acest domeniu pe plan mondial au
ca scop evaluarea de factori de predicţie a prognosticului şi
răspunsului la terapia neoadjuvantă, utili în decizia terapeutică
pentru alegerea unei terapii ţintite. Literatura de specialitate recentă
8
arată importanţa sistemului imun al gazdei, a profilului
immunologic tumoral şi a diferiţi biomarkeri imunologici în
prognosticul progresiei tumorale.
Plecând de la aceste constatări observante în practica mea
curentă precum şi în literatura recentă de specialitate şi îndrumată de
specialişti în domeniu, mi-am propus să analizez importanţa
factorilor clinici, imagistici şi imunologici ca factori de predicţie a
răspunsului tumorii la tratamentul neoadjuvant (radio/
chimioterapie) în cancerul de rect jos situat, local avansat, în
vederea aplicării unui procedeu chirurgical de prezervare a
sfincterului anal.
Obiectivul principal al studiului este de a evalua infiltratul
imunitar tumoral ca un factor de predicţie pentru răspunsul la
tratamentul neoadjuvant în cancerul de rect jos situat, local avansat
şi determinarea nivelelor semnificative ale statusului imunitar
tumoral preterapeutic pentru stabilirea indicaţiei de efectuare a
tratamentului neoadjuvant.
Obiectivele secundare sunt următoarele:
- evaluarea posibilităţilor de prezervare a sfincterului anal în
neoplasmul de rect jos situat, local avansat;
- elaborarea unui protocol de evaluare preterapeutică a pacienţilor cu
neoplasm de rect jos situat necesar aplicării tratamentului
neoadjuvant în vederea coborârii limitei de rezecţie chirurgicală;
- valoarea prognostică a infiltratului imunitar tumoral efectuat pe
biopsiile tumorale recoltate preterapeutic la pacienţii cu neoplasm
de rect;
- evaluarea microscopică a răspunsului tumorii la tratamentul
neoadjuvant, prin aprecierea raportului fibroză-tumoră;
- analiza calităţii vieţii la pacienţii cu neoplasm de rect jos situat
local avansat, supuşi tratamentului neoadjuvant.
Pentru a realiza obiectivele propuse, am împărţit cercetarea
personală în 4 studii:
STUDIUL I – ―Optimizarea tratamentului cancerului de rect jos
situat, local avansat‖; studiu retrospectiv, descriptiv, experienţa
Clinicii III Chirurgie Spital Sf. Spiridon Iaşi, 2006-2011;
STUDIUL II – ‖Valoarea prognostică a infiltratului imunitar
tumoral pentru pacienţii cu cancer de rect‖, studiu retrospectiv,
Spitalul European Geoges Pompidou, Paris, Franţa, 1986-2004;
STUDIUL III – ―Analiza infiltratului imunitar intratumoral pe
biopsiile tumorilor de rect şi corelaţia cu răspunsul la tratamentul
9
neoadjuvant‖, studiu retrospectiv, experienţa Clinicii III Chirurgie
Spital Sf. Spiridon Iaşi, 2006-2011;
STUDIUL IV – ‖Calitatea vieţii la pacienţii cu cancer de rect jos
situat, radio(chimio) tratat, operați radical‖, studiu retrospectiv,
Clinica III Chirurgie Spital Sf. Spiridon Iaşi, 2006-2011;
Pentru a realiza aceste studii am folosit două loturi de pacienţi
diagnosticaţi cu cancer de rect, care au fost supuşi tratamentului
chirurgical radical. Primul lot a fost reprezentat de pacienţii
investigaţi şi trataţi în Clinica III Chirurgie Spital Sf. Spiridon Iaşi
pe o perioadă de 6 ani, în intervalul de timp 2006-2011,
diagnosticaţi cu neoplasm de rect local avansat, tumora situată între
5 și 8 cm de marginea anală, supuşi tratamentului neoadjuvant. Cel
de-al doilea lot de pacienţi provine din baza de date a Spitalului
European Georges Pompidou Paris, din care s-au extras pacienţii
diagnosticaţi cu neoplasm rectal din perioada 1987-2004, care nu au
fost supuşi tratamentului neoadjuvant.
Tema mea de cercetare încearcă să găsească explicații ale
diferitelor situații cu care m-am confruntat în practica mea
chirurgicală, ca medic rezident. Plecând cu informația de la patul
bolnavului, am continuat evaluarea tumorii în laborator, la nivel
molecular și am căutat apoi explicații ale evoluției pacienților,
individualizând astfel tratamentul aplicat.
Acest studiu a obţinut avizul etic favorabil eliberat de Comisia
de Etică a Cercetării din cadrul Universităţii de Medicină şi
Farmacie ,,Gr. T. Popa‘‘, Iaşi .
CAPITOLUL VIII - STUDIUL I - Optimizarea tratamentului

cancerului de rect jos situat local avansat - experienţa Clinicii
III Chirurgie Spital Sf. Spiridon Iaşi
 Scopul şi obiectivele studiului
Scopul acestui studiu retrospectiv, observațional este de a
evalua optimizarea tratamentului chirurgical în cancerul de rect jos
situat radiotratat neoadjuvant, în Clinica III Chirurgie Sp. Sf.
Spiridon ca și tehnică chirurgicală.
Obiectivele generale ale studiului sunt:
- aprecierea imagistică a eficacității tratamentului neoadjuvant în
vederea coborârii limitei de rezecție chirurgicală;
- evaluarea posibilităţilor de prezervare a sfincterului anal;
- evaluarea anatomo-patologică a răspunsului tumorii la tratamentul
neoadjuvant
10
-calitatea actului chirurgical prin evaluarea specimenului
chirurgical.
Urmărirea pacienților fiind pe o perioadă scurtă de timp, nu mi-
am propus să evaluez la distanță rezultatele tratamentului
multimodal pentru acești pacienți.
• Material şi metode
Dintre cazurile de neoplasm de rect supuse tratamentului
chirurgical cu viză de radicalitate oncologică, din perioada ianuarie
2006-decembrie 2011 din Clinica III Chirurgie Sp. Sf. Spiridon Iași
au fost incluşi în acest studiu pacienţii care au avut tumoră localizată
în jurul distanţei de 6 cm de marginea anală (5-8 cm), sau limita sa
inferioară a fost situată la cel putin 2 cm de sfincterul anal intern iar
pacienţii au fost supuşi tratamentului neoadjuvant radioterapic de
lungă durată. Dintre pacienţii diagnosticaţi cu neoplasm rectal, 115
cazuri au respectat criteriile de includere (tabelul 8.I).
Tabel 8.I. Caracteristicile demografice, clinice şi anatomo-patologice
Caracteristica Număr pacienţi
pacienţi (%)
Media de vârstă (interval), ani 61,66 + 9,98 (40-82)
Sex
M [n (%)] 72 (62,60)
F [n (%)] 43 (37,40)
Clasificarea preterapeutică (cTNM)
T2 [n (%)] 19 (16,52)
T3 [n (%)] 67 (58,26)
T4 [n (%)] 29 (25,21)
N0 [n (%)] 28 (24,34)
N1 [n (%)] 54 (46,95)
N2 [n (%)] 23 (20)
Nx [n (%)] 10 (8,7)
Localizarea tumorii (cm)* 6,7 cm+ 0,9 (5-8)
Grad de diferenţiere histologic (biopsie)
Bine diferenţiat 19 (16,2)
Moderat diferenţiat 76 (66,08)
Slab diferenţiat 6 (5,21)
Necunoscut 14 (12,17)
*distanţa de la marginea anală
Pacienții au primit tratament neoadjuvant care a constat în

radioterapie externă ce a variat între 30 Gy şi 52,9 Gy, cu o doză pe
fracţie ce a variat între 1,8 şi 2 Gy, 5 zile pe săptămână (luni-
vineri), în general timp de 5 sau 6 săptămâni, utilizând Acceleratorul
Liniar Clinac 2100, cu fotoni 10 MV. Chimioterapia neoadjuvantă a
fost asociată pentru 80 de pacienţi şi a constat în:
11
- capecitabină (xeloda) cu administrare per os, cu doză ce a variat
între 1000 mg/zi şi 3000 mg/zi, funcţie de toleranţă - 63 cazuri;
- cisplatin asociat cu 5-FU – 8 cazuri;
- irinotecan asociat cu oxaliplatin – 6 cazuri;
- alte scheme de chimioterapie – 3 cazuri
Preoperator, aprecierea imagistică a răspunsului tumorii la
tratamentul neoadjuvant nu a fost posibilă la toate cazurile, datorită
limitărilor legate de funcţionarea acestor aparate şi adresabilitatea
pacienţilor sau prin imposibilitatea de a putea compara evaluarea
postradioterapie cu examinarea pre-radioterapie.
Deoarece investigaţiile imagistice (în special examenul RMN)
nu au putut fi efecuate atât pre- cât şi post-iradiere, indicaţia
tratamentului chirurgical a fost aleasă în funcţie de stadializarea
imagistică iniţială.
Tratamentul chirurgical cu viză de radicalitate oncologică a fost
aplicat tuturor pacienţilor (rezecţie R0). Toţi pacienţii au avut
excizie completă de mezorect, efectuată conform standardelor [7].
Pentru pacienţii la care condiţiile oncologice şi anatomice au permis
şi în funcţie de experienţa chirurgului, a fost efectuat un procedeu
chirurgical rezecţional cu păstrarea sfincterului anal, cu anastomoză
colo-rectală / colo-anală manuală sau mecanică [8]. Rezecția
anterioară joasă de rect cu excizie totală de mezorect (RAJR cu
TME) şi anastomoză colo-rectală (mecanică sau manuală) a fost
efectuată pentru tumorile situate la 7-8 cm de marginea anală.
Pentru tumorile mai jos situate, dar fără invazia sfincterului anal şi
cu marginea distală de rezecţie de minim 1 cm, s-a practicat rezecţie
anterioară foarte joasă de rect cu excizie completă de mezorect şi
anastomoză colo-anală mecanică.
Piesele de rezecţie chirurgicală au fost evaluate de către
medicul anatomo-patolog, conform ediţiei a 6-a a clasificării
American Joint Committee on Cancer – TNM. A fost evaluat gradul
de diferenţiere tumorală precum şi prezenţa invaziei venoase,
limfatice şi perineurale (VELIPI). Calitatea actului chirurgical a fost
apreciată prin evaluarea macroscopică a mezorectului conform
criteriilor elaborate de Quirke [9], precum şi marginile distale şi
circumferenţiale de rezecţie chirurgicală.
Răspunsul la tratamentul neoadjuvant, conform clasificării
TNM, a fost considerat ca fiind:
- total (complete respone - CR), când nu s-au găsit celule tumorale
pe piesa operatorie, N0;
12
- parţial (partial response - PR), când a existat o reducere a stadiului
T sau N;
- absenţa răspunsului (noR), când stadiul pTNM este staţionar faţă
de cTNM.
 Rezultate
Stadializarea preoperatorie precum şi aprecierea răspunsului la
tratamentul neoadjuvant a tumorii s-a făcut prin ecografie
abdomino-pelvină, radiografie toracică şi tuşeu rectal pentru toţi
pacienţii. Pentru 58 pacienţi (50,43%) a fost posibilă evaluarea prin
examen CT abdomino-pelvin iar pentru 23 pacienţi, examinare prin
RMN pelvin. Ecografia endorectală a fost efectuată pentru 14
pacienţi. În momentul intervenţiei chirurgicale, 7 pacienţi (6,08%)
au prezentat metastaze hepatice, care nu au fost vizualizate la
evaluarea iniţială (stadializare M1). Examinarea RMN pelvin a
evidenţiat o reducere în dimensiuni a tumorii (fig. 8.20) pentru 17
pacienţi din cei 23 examinaţi (73,91%), iar pentru 6 pacienţi a fost
prezent un stadiu TNM staţionar faţă de examinarea preterapeutică.
A B
Fig. 8.20. Down-size tumoral, imagine RMN pelvin-secţiune sagitală ponderaţie T2

nativ; A- aspect pre-radioterapie; B- aspect post-radioterapie
Intervenţia chirurgicală a fost efectuată după un interval ce a
variat între 21 zile şi 164 zile de la terminarea tratamentului
neoadjuvant, cu o medie de 50,25 + 12,45 zile. Intervenţiile
chirurgicale au fost reprezentate de:
- procedeu de rezecţie anterioară joasă/foarte joasă de rect (RAJR)
cu anastomoză colo-rectală/colo-anală - 38 cazuri (33,04%) dintre
care 18 cazuri cu anastomoză mecanică şi 20 cazuri anastomoză
manuală, efectuate transabdominal;
- operaţia Hartmann extinsă cu TME – 13 cazuri (11,30%);
- excizia abdomino-perineală de rect (EAP)– 64 cazuri (55,65%).
13
Ileostomia laterală de protecţie, de tip Brooke, s-a practicat în
32 de cazuri (84,21%) pentru pacienții la care s-a practicat
anastomoză colo-anală sau când siguranţa anastomozei a fost
îndoielnică (testul la aer incert). Ileostomia de protecţie a fost
închisă la 6-8 săptămâni postoperator după evaluarea întegrităţii
anastomozei prin examinare clinică (tuşeu rectal) şi clismă baritată.
Pentru 6 cazuri închiderea ileostomei s-a realizat la 10-12
săptămâni, datorită prezenţei unei fistule oarbe la nivelul
anastomozei colo-anale evidenţiată radiologic. Refacerea
continuităţii digestive după operaţia Hartmann s-a efectuat pentru 6
pacienţi (46,15%), după o perioadă medie de 9 luni, prin
anastomoză mecanică.
Răspunsul total la tratamentul neoadjuvant (CR) a fost
prezent în 6 cazuri (5,217%), pentru pacienţi care au avut tratament
radioterapic asociat cu chimioterapia (fig. 8.28).
A B
Fig. 8.28. Răspuns complet anatomo-patologic: absenţa celulelor tumorale A-
mucus; B- fibroză, inflamaţie cronică (Hematoxilin-Eozină, obiectiv x 4)
Numărul ganglionilor examinaţi a variat între 0 şi 40 de

ganglioni, cu o valoare medie de 12,84 ganglioni (+/- 8,97SD).
Dintre aceştia, numărul maxim de ganglioni pozitivi examinaţi pe o
singură piesă operatorie a fost de 30 ganglioni (30 ganglioni pozitivi
din 31 ganglioni examinaţi), iar media ganglionilor pozitivi a fost de
4,94 ganglioni. Pentru 45 de pacienţi au fost găsiţi şi examinaţi un
număr de peste 12 ganglioni.
Regresia statusului ganglionar (cN versus ypN) a fost prezentă
pentru 16 pacienţi dintr-un număr de 77 pacienţi (20,77%). Datorită
numărului mic de ganglioni găsiţi pe piesa operatorie (0-4
ganglioni), pentru 13 pacienţi (11,30%) nu a putut fi evaluat statusul
ypN. Evaluarea T şi N preterapeutică şi postradio(chimio)terapie
este prezentată în tabelul 8. V.
14
Tabel 8.V. Stadiul TN preterapeutic (cTNM) comparativ cu stadiul
post-terapeutic (pTNM)
Preterapeutic n (%) Post RCT n (%)
T0 0 6 (5,21)
T1 0 3 (2,60)
T2 19 (16,52) 36 (31,30)
T3 67 (58,26) 62 (53,91)
T4 29(25,21) 8 (6,95)
N0 28 (24,34) 44 (38,26)
N+ 77 (66,95) 58 (50,42)
Nx 10 (8,69) 13 (11,30)
Calitatea actului chirurgical a fost evaluată prin aprecierea
macroscopică a mezorectului şi evaluarea marginilor distale şi
circumferenţiale de rezecţie.
Fig. 8.31. Excizia mezorectului în planul fasciei rectale, aspect posterior

(colecţia Prof. Dr. V. Scripcariu)
Limita de rezecţie distală a fost evaluată pentru 42 dintre
cazuri (82,35% dintre pacienţii pentru care s-a aplicat procedeu
rezecțional cu anastomoză sau operaţia Hartmann extinsă cu TME)
(fig. 8.33); 2 dintre aceştia au prezentat marginea inferioară de
rezecţie de 8 mm, 6 cazuri au avut marginea inferioară de rezecţie
de 10 mm, iar la 36 cazuri a fost de peste 10 mm. Pentru ceilalţi 9
pacienti, a fost specificat că marginea circumferenţială de rezecţie
este „la distanţă‖ de frontul de invazie tumorală.
Fig. 8.33. Marginea

distală de rezecție rectală
peste 1 cm(colecția Prof.
Dr. V. Scripcariu)
15
 Discuții
Managementul în neoplasmul de rect jos situat, local avansat a
fost realizat prin participarea specialiştilor chirurgi, gastro-
enterologi, anatomo-patologi, radiologi specialişti în diagnostic
imagistic, oncologi medicali, radioterapeuţi.
Datorită dificultăţilor de acces la metodele imagistice, pentru
10 pacienţi (8,7%) nu a putut fi apreciat statusul ganglionar
preterapeutic, acești pacienți fiind supuși tratamentului neoadjuvant
datorită următorilor factori : statusul cT avansat, localizarea tumorii
pe peretele anterior rectal, vârsta pacientului, coborârea limitei
inferioare de rezecție cu prezervarea sfincterului anal.
Din punct de vedere imagistic, consider că evaluarea
preterapeutică a pacienţilor a fost deficitară, în principal datorită
accesibilităţii dificile la aceste explorări (aparat defect, interval lung
de aşteptare până în momentul explorării…). Explorarea
preoperatorie pentru evaluarea răspunsului tumorii la tratament
neoadjuvant a fost precară, din aceleaşi motive enunţate mai sus. Nu
s-a înregistrat nici un caz de răspuns complet clinic, nu s-a practicat
rebiopsierea zonei de tumoră după tratament neoadjuvant şi nici nu a
fost evaluată regresia tumorii după radiochimioterapie cu ajutorul
irigografiei.
Localizarea tumorii în jurul distanţei de 6 cm de la marginea
anală impune evaluarea funcţiei sfincterului anal, pentru a exclude
invazia tumorii şi pentru a nu transforma o colostomă abdominală
într-o colostomă perineală, mult mai dificil de controlat. În lotul
studiat, funcţia sfincterului anal a fost evaluată anamnestic şi prin
tuşeu rectal, nefiind disponibilă evaluarea prin manometrie
convenţională sau prin manometrie 3D cu înaltă rezoluţie, utilă în
evaluarea separată a sfincterului anal intern şi extern. Această
evaluare ar fi putut fi utilă în decizia de prezervare a sfincterului
anal, de realizare a unui rezervor, crescând astfel calitatea vieţii
pacienţilor.
Efectele secundare ale tratamentului neoadjuvant au putut fi
controlate prin tratament simptomatic sau prin reducerea dozei de
xeloda, iar în 4 cazuri administrarea chimioterapiei a fost intreruptă
datorită nefrotoxicităţii (3 cazuri) şi leucopeniei grad III (1 caz).
În lotul de pacienți studiat, prezervarea sfincterului anal a fost
realizată pentru 38 cazuri (33,04%), cu raport anastomoză
manuală/anastomoză mecanică de 18/20. Se observă o creştere a
numărului interventilor chirurgicale de prezervare a sfincterului anal
începând cu anul 2009, motivele principale fiind reprezentate de:
16
-creşterea accesibilităţii la investigaţiile imagistice de stadializare a
tumorii preoperator;
- creşterea accesibilităţii la aparatura modernă, stapler circular şi
stapler contour necesare realizării anastomozei mecanice;
- curba de învăţare pentru chirurgi;
- creşterea eficacităţii tratamentului neoadjuvant asupra tumorii
rectale, prin creşterea dozei totale de radiaţii, asocierea
chimioterapiei pentru a sensibiliza celula tumorală la acţiunea
radiaţiilor şi prin creşterea intervalului dintre sfârşitul tratamentului
neoadjuvant şi tratamentul chirurgical.
Aprecierea rezecabilităţii tumorii precum şi alegerea tehnicii
chirurgicale de prezervare a sfincterului anal a fost o decizie luată,
de cele mai multe ori, de către chirurg în momentul operaţiei.
Evaluarea regresiei T a evidenţiat PR pentru 42 pacienţi
(36,52%). Răspunsul complet anatomo-patologic (pCR), prezent în
5,22% dintre pacienţi, este un procent inferior celui din literatură,
care variază între 9% şi 36% [10, 11]. Acest rezultat ar putea avea
următoarele cauze:
- indicația tratamentului neoadjuvant a fost în funcție de
stadializarea TNM preterapeutică, de multe ori deficitară datorită
dificultăților de acces la investigațiile necesare (în special RMN);
- tipul terapiei neoadjuvante care a variat în anii 2006-2008, fiind
dictată de oncologul medical şi radioterapeut;
- cauze non-medicale- perioade de timp în care aparatul nu a
funcţionat, pacienţii efectuând radioterapie în alte centre;
- doza totală de radioterapie aplicată în primii 2 ani a fost mai mică,
sub 50Gy;
- asocierea chimioterapiei s-a realizat începând cu anul 2008;
- intervalul de timp dintre sfârşitul radioterapiei şi tratamentul
chirurgical a variat între 21 zile şi 164 zile (un singur caz), acest
interval a crescut în 2010 şi 2011, la minim 6 săptămâni.
Un număr de 7 pacienţi (6,08%) au prezentat metastaze
hepatice în momentul evaluării preoperatorii. Aceste metastaze nu
au fost puse în evidenţă cu ocazia evaluării preterapeutice. Unul din
motive ar putea fi evaluarea hepatică doar prin examen ecografic,
care poate evidenţia metastazele când sunt de dimensiuni mari şi
care este o investigaţie observator-dependentă. Pentru pacienţii care
prezintă tumori ce necesită tratament neoadjuvant, ar trebui evaluat
ficatul prin examen CT sau RMN, realizându-se astfel o mai bună
stadializare preterapeutică și aplicarea unui tratament corespunzator.
17
În practica curentă, sistemul TNM este folosit în evaluarea
răspunsului la tratamentul neoadjuvant. Dar, stadiul T3 sau T4
evaluat preterapeutic prin metode imagistice poate fi modificat după
tratament radioterapeutic, în sensul că locul unor celule tumorale
poate fi luat de fibroza postradică. Acest lucru poate explica
diferenţele de prognostic pe termen lung al acestor pacienţi.
CAPITOLUL IX - STUDIUL II - Valoarea prognostică a

infiltratului imunitar tumoral pentru pacienţii cu cancer de rect
 Scopul și obiectivele studiului
Scopul acestui studiu constă în a determina dacă infiltratul
imunitar tumoral, recent evaluat ca și scor imunitar, ar putea fi un
marker de prognostic util la pacienții cu cancer de rect.
Obiectivele sunt reprezentate de:
- evaluarea scorului imunitar al pieselor de rezecție chirurgicală, ca
factor de prognostic pentru pacienții cu cancer de rect;
-evaluarea impactului statusului imunitar asupra evoluției pacienților
cu neoplasm rectal eligibili pentru tratament chirurgical de primă
intenție;
-evaluarea impactului scorului imunitar asupra evoluției pacienților
cu cancer rectal, eligibili pentru tratament chirurgical de primă
intenție;
- evaluarea scorului imunitar al pieselor de rezecție chirurgicală, ca
factor de prognostic pentru pacienții cu cancer de rect, eligibili
pentru tratament neoadjuvant de primă intenție;
- compararea acurateței scorului imunitar cu clasificarea TNM, ca
factor de prognostic pentru pacienții cu cancer de rect.
 Material şi metode
Studiul de față este un studiu retrospectiv, care cuprinde o
cohortă de 144 de pacienţi diagnosticaţi cu neoplasm de rect în
perioada 1987-2004, în cadrul spitalului Laennec/ Hôpital Européen
Georges Pompidou (HEGP) Paris, Franţa, diagnosticați cu tumoră
(adenocarcinom) situată la < 15 cm de marginea anală, supuși
intervenţiei chirurgicale cu viză curativă, cu TME (tabelul 9.I. )
Tabel 9.I. Caracteristicile clinice şi anatomo-patologice
- cohorta 144 pacienţi HEGP
Cohorta HEGP
Caracteristică Număr pacienți
pacienți (%)
Media de vârstă (interval), ani 69,63 (31,5-92,7)
Sex
M [n (%)] 82 (57)
F [n (%)] 62 (43)
18
Localizarea tumorii
inferior [n (%)] 22 (15)
mijlociu [n (%)] 43 (30)
superior [n (%)] 79 (55)
Clasificarea anatomo-patologică (pT, pN, pM)
Tis [n (%)] 9 (7)
T1 [n (%)] 15 (10)
T2 [n (%)] 43 (30)
T3 [n (%)] 62 (43)
T4 [n (%)] 15 (10)
N0 [n (%)] 111 (77)
N1-N2 [n (%)] 33 (23)
M0 [n (%)] 134 (93)
M1 [n (%)] 10 (7)
pUICC-TNM
0 9 (7)
I 51 (34)
II 49 (34)
III 26 (18)
IV 10 (7)
Grad de diferențiere histologic
bine diferențiat 111 (77)
moderat diferentiat 17 (12)
slab diferentiat 3 (2)
nediferentiat 1 (1)
necunoscut 11 (8)
Recidivă 41 (28,47)
locală 13 (9)
distală 31 (21)
locală + distală 3 (2)
Rezecție chirurgicală
R0 136 (94)
R1 8 (5)
Tratamentul adjuvant a constat în 5-FU pentru 18 pacienţi şi
radioterapie pentru 3 pacienţi (45Gy). Evaluarea postoperatorie a
fost efectuată conform standardelor în vigoare, cu o perioadă medie
de urmărire de 78,2 luni. Intervalul de progresie/ deces a variat între
0 şi 247 luni.
Din această cohortă de 144 pacienți am realizat 2 loturi:
-lotul A, reprezentat de 111 pacienți – am inclus pacienții cu cancer
de rect, eligibili pentru tratament chirurgical de primă intenție:
tumori de rect stadiul TNM - I și IV, tumori rect ampular superior
(caracteristici clinico-patologice prezentate în tabel 9.II)
-lotul B, reprezentat de 33 pacienți – am inclus pacienții cu cancer
de rect, eligibili pentru tratament neoadjuvant de primă intenție:
tumori rect ampular mijlociu și inferior în stadiu T3-T4, N0/N+.
19
Cuantificarea infiltratului imunitar în cele 2 zone tumorale a
fost realizată prin folosirea unei staţii de lucru de analiză a imaginii
denumită Spot Browser®, ALPHELYS, conform detaliilor
prezentate de către Galon et al. [12]. Imaginile analizate au avut o
rezoluție înaltă (740x540 pixel, rezoluție 1.181µm/pixel), ceea ce a
permis o bună evaluare calitativă.
Scorul imunitar a fost apreciat prin cuantificarea infiltratului
de limfocite T CD3+ şi limfocite T CD8 + din două zone ale
tumorii: centrul tumorii (CT) şi frontul de invazie (IM- definit ca
zona care cuprinde, în proporţii egale, periferia tumorii şi zona
imediat următoare a ţesutului tumoral) (fig. 9.3).
Fig. 9.3.Stabilirea scorului imunitar, bazat pe cuantificarea populațiilor de

limfocite CD3+ și CD8+ în centrul tumorii și în frontul de invazie
(colecția Prof. Dr. F. Pagès)
Densitatea celulelor a fost evaluată ca număr de celule pozitive
pe suprafață de țesut, separat pentru cele două regiuni: CT și IM. În
funcție de această densitate, pacienții au fost clasificați conform
scorului imunitar în I0 – I4. Pacienții clasificați I4 sunt pacienții care
prezintă densități crescute de CD3 și CD8 atât în CT cât și în IM
(adică 4 densități crescute - 4 Hi). Pacienții clasați I0 sunt pacienții
care prezintă densități scăzute de CD3 și CD8 atât în CT cât și în IM
(nici o densitate mare- 0 Hi). (fig. 9.3)
 Analiza statistică
Testul parametric Student’s T-Test și testul non-parametric
Wilcoxon–Mann-Whitney au fost folosite pentru a identifica markeri
care prezintă o expresie semnificativă diferită printre grupurile de
pacienți. Pentru CD3 și CD8, valoarea cut-off a densității celulelor
celor 2 zone (CT și IM) a fost reprezentat de mediană.
Curbele Kaplan-Meier au fost realizate pentru a evalua
diferența dintre DFS și OS. Semnificația dintre grupele de pacienți a
20
fost calculată cu ajutorul log-rank test. Pentru determinarea Hasard
Ratios (HRs), am utilizat modelul multivariat Cox. HRs a fost
corectat conform sugestiei Holländer et al. [13]. Rezultatele testelor
sunt exprimate prin valoarea p cu stabilirea semnificaţiei la p<0,05.
Pentru analiza uni- şi multivariată am folosit programul de statistică
R și StartView.
 Rezultate
A.Evaluarea scorului imunitar, ca factor de prognostic în
neoplasmul de rect
Pentru cei 144 pacienți am aplicat analiza univariată pentru
diferiți parametri clinici și anatomo-patologici pentru DFS și OS.
Rezultatele curbelor Kaplan Meier au arătat faptul că stadiul
anatomo-patologic (pTNM), stadiul T, statusul ganglionar, LNR
(ratio lymphnode, evaluat ca fiind raportul dintre numărul de
ganglioni pozitivi și numărul de ganglioni totali examinați) și
VELIPI (venos, limfatic, perineural) înfluențează semnificativ DFS
și OS (p<0,05 pentru toți acești factori).Vârsta este un factor care
influențează OS (p=0.0181).
Am evaluat infiltratul imunitar tumoral reprezentat de
densitatea celulelor CD3+ și CD8+ atât în CT cât și în IM. Pacienții
au fost clasificați funcție de densitatea celulelor imunitare în Hi
(densitate crescută de limfocite T CD3+, respectiv CD8+) și Lo
(densitate scăzută de limfocite T CD3+, respectiv CD8+).
Densitatea celulară a fost raportată la DFS și OS. A fost
observată o asociere pozitivă între CD8+ din CT, respectiv CD3+
din CT și evoluția pacienților (tabel 9.IV).
Tabel 9.IV. Analiza univariată a infiltratului imunitar (CD3+, CD8+) pentru

DFS, OS (cohorta de 144 pacienți cu cancer de rect)
Nr.pts Disease Free Overall
(%) Survival Survival
5 yr % P P
(95% CI) HR (95% CI) value* 5 yr % (95% CI) HR (95% CI) value*
CD3CT
Lo 47 (37.3) 48.7 (34.4-69) 2.22 (1.28-3.84) 0.1285 46 (33.4-63.5) 2.43 (1.48-4) 0.0003
Hi 79 (62.7) 73.2 (63.5-84.3) 1.0 (reference) 68.6 (58.9-79.9) 1.0 (reference)
CD3IM
Lo 59 (45.7) 49.7 (37.4-66) 2.47 (1.38-4.41) 0.0698 59.7 (48.2-74) 1.42 (0.87-2.34) 0.1598
Hi 70 (54.3) 77.9 (67.9-89.3) 1.0 (reference) 63 (52.5-75.7) 1.0 (reference)
CD8CT
Lo 55 (42) 46.3 (33.1-64.8) 2.86 (1.59-5.15) 0.0135 47.2 (35.2-63.3) 2.17 (1.32-3.59) 0.0019
Hi 76 (58) 78.2 (68.9-88.6) 1.0 (reference) 71.7 (62.1-82.7) 1.0 (reference)
CD8IM
Lo 50 (42) 50.6 (37.4-68.3) 1.69 (1.04-2.75) 0.6951 60.7 (48.3-76.2) 1.16 (0.7-1.92) 0.5776
Hi 69 (58) 72.5 (61.8-85) 1.0 (reference) 61 (50.3-74) 1.0 (reference)
Am asociat cele două zone analizate (CT și IM) și am clasificat

pacienții în 3 categorii:
21
1A 1B
- HiHi – caracterizați prin densitate crescută în celule marcate IM atât
în CT cât și în IM CT CD3 CD8
- HiLo – caracterizați prin densitate crescută în celule marcate în CT
(sau IM) și densitate scăzută în celule marcate în IM (sau CT)
- LoLo – caracterizați prin densitate scăzută în celule marcate atât în
1C 1D
CT cât și în IM.
Analizând curbele Kaplan
IM –Meier pentru DFS CD3șiCT/IM OS funcție de 100 CD8 CT/
densitatea infiltratului imunitar (asocierea regiunilor CT și IM), am
100
Disease-Free Survival (%)

HiHi (47pts) 80
observat un prognostic bun pentru pacienții cu densitateHet (40pts) celulară
80
1B 60
crescută în ambele zone analizate (HiHi) comparativ cu pacienții ce
60
prezintă densitate celulară scăzută (LoLo), atât pentru CD3+ cât și

40 LoLo (28pts) 40
CT CD3 CD8 20 20
pentru
1CCD8 + (fig. 9.4, fig. 9.5). 1D
HiHi vs. LoLo: HR 3.43 (1.66-7.09), pV 0.02 HiHi vs. LoLo: HR 3.07 (1.55-6.09),
0 0
0 50 100 150 200 250 0 50 100
CD3 CT/IM CD8 CT/IM
100 100

100 100
80 HiHi (47pts) 80 HiHi (47 pts)
Overall Survival (%)

80 80
Het (40pts) 60
60 Het (30 pts)
IM 60
HiHi (47pts)
60
40 LoLo (28pts) 40 LoLo (32 pts)
40 40
20 20 20
LoLo (28pts) Het (40pts) 20
HiHi vs. LoLo: HR 3.43 (1.66-7.09), pV 0.02 HiHi vs. LoLo: HR 3.07 (1.55-6.09), pV 0.0034 HiHi vs. LoLo: HR 2.06 (1.08-3.91),
0 0 0HiHi vs. LoLo: HR 2.74 (1.38-5.45), pV 0.003 0
0 50 100 150 200 250 0 0 50 50 100 100 150 150 200 200 250 250 0 50 100
Fig. 9.4. Curba Kaplan-Meier pentru DFS și OS Survival

funcție de densitatea
(Months)
Survival (Mon
1D
100 limfocitelor T CD3+
100
Survival (%)
80 80
CD3 CT/IM CD8 CT/IM
10060 60
HiHi (47pts)
Overall(%)
HiHi (47pts) 8040 HiHi (47 pts) HiHi (47pts)

Disease-Free Survival
40
LoLo (32pts)
Het (40pts) 6020 LoLo (28pts) Het (40pts)
Het (30 pts) 20
Het (30pts)
HiHi vs. LoLo: HR 2.06 (1.08-3.91), pV 0.024
0 HiHi vs. LoLo: HR 2.74 (1.38-5.45), pV 0.003 0
LoLo (28pts) 40 0 50 100 LoLo
150 (32 pts) 200 250 0 50 100 150 200 250
20 Survival (Months)
Survival (Months)
R 3.43 (1.66-7.09), pV 0.02 HiHi vs. LoLo: HR 3.07 (1.55-6.09), pV 0.0034
0
100 150 200 250 0 50 100 150 200 250
Fig. 9.5. Curba Kaplan-Meier pentru DFS și OS, funcție de densitatea
limfocitelor T CD8+
100
Astfel, evaluarea infiltratului imunitar intratumoral pentru
limfocite T CD3+ și CD8 + în CT și în IM clasifică pacienții în
80
subgrupuri
HiHi (47pts)
60 cu rezultate clinice (DFS și OS) distincte.
40 HiHi (47pts)
B.Evaluarea impactuluiLoLoinfiltratului (32pts) imunitar asupra evoluției
LoLo (28pts) Het (40pts) 20
R 2.74 (1.38-5.45), pV 0.003 pacienților cu neoplasm
HiHi vs. LoLo: HR 2.06 (1.08-3.91), pV 0.024
Het (30pts)
rectal, eligibili pentru tratament
100 150 200 chirurgical
250
0
0 50 de primă 100 150intenție 200 250
Pentru pacienții Survival (Months) din lotul A, am evaluat factorii clinici și
Survival (Months)
anatomo-patologici de prognostic asupra DFS și OS. Analiza
22
univariată a arătat aceleași rezultate ca și pentru cohorta completă de
144 pacienți în ce privește DFS. În plus, supraviețuitea globală (OS)
este influențată de vârsta pacienților, stadiul pN și prezența
embolilor tumorali (VELIPI).
Am obținut rezultate cu aceeași semnificație statistică pentru
evaluarea separată a impactului infiltratului în celule T CD3+
respectiv CD8+ în cele 2 zone (CT și IM) asupra DFS și OS, chiar o
influență mai puternică decât pentru cohorta de 144 pacienți (CD3 și
CD8, pentru DFS și OS, HR> 4.5 și p < 0.004)
Analizând combinat statusul imunitar în cele 2 regiuni (CT și
IM) pentru CD3 și pentru CD8, am obținut diferențe mai importante
între grupele de pacienți în ce privește DFS și OS, față de fiecare
regiune în parte (exemplu: pentru CD8+ și DFS- analiza combinată
a celor 2 regiuni (CT și IM) a obținut HR=5.88 între grupul de
pacienți HiHi versus LoLo, spre deosebire de HR= 3.66 și HR= 1.87
între grupul Hi versus Lo, din analiza separată a CT și, respectiv,
IM) (tabel 9.VI).
Tabel 9.VI. Influența infiltratul imunitar CD3+ și CD8 asupra DFS și OS

Disease Free Survival Overall Survival
Characteristic No. of pts (%) 5 yr % (95% CI) HR (95% CI) P value* 5 yr % (95% CI) HR (95% CI) P value*
CD3CT 0.53 (0.3-0.94) 0.596 0.42 (0.24-0.75) 0,0024
Lo 34 (35.1) 59 (42.9-81.2) 1,89 45.8 (31.6-66.3) 2,37
Hi 63 (64.9) 74.1 (63.2-86.8) 1.0 68.4 (57.6-81.3) 1.0
CD3IM 0.27 (0.12-0.63) 0.0365 0.28 (0.12-0.68) 0,0025
Lo 7 (6.9) 21.4 (3.8-100) 3,69 28.6 (8.9-92.2) 3,55
Hi 95 (93.1) 70.5 (61-81.5) 1.0 61.7 (52.4-72.5) 1.0
CD8CT 0.27 (0.12-0.62) 0,0410 0.29 (0.15-0.56) 0,0001
Lo 60 (58.8) 57.3 (44.6-73.6) 3,66 46.2 (34.9-61.1) 3,46
Hi 42 (41.2) 86.5 (76.1-98.2) 1.0 82.5 (71.5-95.2) 1.0
CD8IM 0.54 (0.29-0.98) 0,7541 0.54 (0.27-1.07) 0,0734
Lo 16 (17.2) 45.1 (24.1-84.4) 1.87 37.5 (19.9-70.6) 1,85
Hi 77 (82.8) 70.1 (59.7-82.4) 1.0 63.2 (53.1-75.4) 1.0
CD3CTIM 0.5 (0.31-0.81) 0.49 (0.32-0.75)
LoLo 7 (7.7) 21.4 (3.8-100) 4.57 (1.94-10.75) 0,0030 28.6 (8.9-92.2) 5.18 (2.01-13.37) 0,0002
Het 25 (27.5) 65.5 (47.8-89.9) 1.15 (0.92-1.44) 0,2033 50.3 (33.8-74.8) 1.88 (0.99-3.58) 0,0502
HiHi 59 (64.8) 71.9 (60.4-85.7) 1.0 66.2 (54.8-79.9) 1.0
CD8CTIM 0.44 (0.27-0.7) 0.44 (0.29-0.68)
LoLo 13 (15.3) 38.9 (16.9-89.7) 5.88 (2.16-15.97) 0,0040 30.8 (13.6-69.5) 6 (2.23-16.11) 0,0000
Het 40 (47.1) 56.3 (41.2-76.8) 2.98 (1.26-7.06) 0,2611 47.3 (33.8-66.3) 3.43 (1.57-7.47) 0,0011
HiHi 32 (37.6) 85.7 (73.6-99.7) 1.0 83.3 (70.9-97.9) 1.0
ImmuneRatio
*Hazard Score corectat (Hollaender et al. 2004). **logrank
0.55 (0.4-0.75) 0,0038
P value corectat. 0.58 (0.45-0.75) 0,0003
#I0pentru pacienții cu date imunologice
4 (4.8) disponibile, NA-non
0 (NA-NA) NA (NaN-NaN) NaN
aplicabil 0 (NA-NA) NA (NaN-NaN) NaN
I1 6 (7.2) 62.5 (32-100) 3.1 (1.17-8.23) 0,3372 50 (22.5-100) 4 (1.14-13.94) 0,0192
I2 21 (25.3) 53.9 (33.5-86.8) 2.69 (1.12-6.44) 0,4741 45.4 (28.1-73.4) 4.45 (1.77-11.19) 0,0006
C.Evaluarea impactului scorului imunitar asupra evoluției
I3
I4
23 (27.7)
29 (34.9)
64.3 (46-90)
83.9 (70.7-99.7)
1.69 (0.88-3.27)
1.0
0,1045 48.7 (31.4-75.6) 2.63 (1.08-6.39)
81.7 (68.4-97.6) 1.0
0,0265
pacienților cu neoplasm rectal, eligibili pentru tratament

chirurgical de primă intenție
Conform clasificării scorului imunitar (I), repartiția pacienților
a fost următoarea: I4- 35%; I3- 28%; I2- 25%; I1- 7% și I0- 5%.
Riscul de recidivă crește de la I4 la I0, cu HR pentru DFS de 1,
1.69, 2.69, 3.1 și ∞ (testul Log rank corectat p=0.0038) iar pentru
23
OS, HR de 1, 2.63, 4.45, 4 și ∞ (testul Log rank corectat p=0.0003)
(tabel 9.VII).
Tabel 9.VII. Influența scorului imunitar asupra DFS și OS
la pacienții din lotul A
Disease Free Overall
Survival Survival
Nr. of 5 yr % P 5 yr % P
Caracteristici pts (%) (95% CI) HR (95% CI) value* (95% CI) HR (95% CI) value*
Scorul
imunitar 1.81 (1.33-2.5) 0,0038 1.72 (1.33-2.22) 0,0003
I0 4 (4.8) 0 (NA-NA) NA (NA-NA) Na 0 (NA-NA) NA (NA-NA) NA

62.5 (32-
I1 6 (7.2) 100) 3.1 (1.17-8.23) 0,3372 50 (22.5-100) 4 (1.14-13.94) 0,0192
53.9 (33.5-
I2 21 (25.3) 86.8) 2.69 (1.12-6.44) 0,4741 45.4 (28.1-73.4) 4.45 (1.77-11.19) 0,0006
I3 23 (27.7) 64.3 (46-90) 1.69 (0.88-3.27) NA 48.7 (31.4-75.6) 2.63 (1.08-6.39) 0,0265
83.9 (70.7-
I4 29 (34.9) 99.7) 1.0 (reference) 81.7 (68.4-97.6) 1.0 (reference)
*Hazard Ratio corectat (Hollaender et al. 2004). **logrank P value corectat
Curbele Kaplan- Meier pentru DFS și OS, conform scorului
imunitar pentru lotul A de pacienți, sunt prezentate în figura 9.6.
Fig. 9.6. Curbele Kaplan-Meier pentru DFS și OS funcție de scorul

imunitar (I0, I1, I2, I3, I4)
În plus, atunci când se grupează pacienții I0 și I1, se obțin
diferențe semnificative între grupele de pacienți, funcție de scorul
imunitar, pentru DFS (fig. 9.7.)
.
Fig. 9.7. Curba Kaplan-Meier pentru DFS funcție de scorul imunitar(I0-1, I2, I3, I4)
24
D.Analiza multivariată a factorilor de prognostic în neoplasm de
rect pentru pacienții eligibili pentru tratament chirurgical de
primă intenție
Am aplicat regresia Cox pentru factorii de prognostic
semnificativi din analiza univariată (vârstă, stadiul T, stadiul N,
RLN, VELIPI+, scorul imunitar) pentru DFS și pentru OS. Am
combinat scorul imunitar cu parametrii clinici și anatomo-patologici
iar scorul imunitar împreună cu LNR au rămas semnificativi pentru
DFS și OS (tabel 9.VIII)
Tabel 9.VIII. Analiza multivariată a factorilor de prognostic
pentru DFS și OS pentru pacienții din lotul A
Disease-Free Survival Overall Survival
HR (95% CI) P value HR (95% CI) P value
Model before stepwise (stepAIC) selection
Age 1.14 (0.74-1.75) 0.5646 1.77 (1.3-2.42) 0.0003
Tumor (T) stage 1.63 (0.95-2.8) 0.0750 1.23 (0.8-1.88) 0.3535
N stage 0.42 (0.08-2.28) 0.3174 1.24 (0.43-3.54) 0.6885
LNR (ratio positive lymph nodes) 4.03 (0.88-18.46) 0.0727 1.69 (0.7-4.1) 0.2426
VELIPI+ (tumor emboli) 0.79 (0.18-3.45) 0.7564 0.57 (0.19-1.74) 0.3244
Immunoscore* (I0 to I4) 0.62 (0.44-0.87) 0.0061 0.67 (0.5-0.89) 0.0053
Model after stepwise (stepAIC) selection

Age 1.66 (1.25-2.22) 0.0005
Tumor (T) stage 1.59 (0.94-2.7) 0.0836
LNR 1.88 (1.02-3.46) 0.0414 1.89 (1.31-2.72) 0.0007
UICC TNM Staging 1.43 (0.94-2.19) 0.0977 1.41 (1.01-1.98) 0.0437

NOTE: All categorical covariates were transformed into numeric codes before they entered into the Cox model.
Notă: toate variantele categoriale au fost transformate în cod numeric, apoi introduse în modelul
Abbreviations: HR. hazard ratio; AIC. Akaike information criterion.
COX; method. ratio;
HR-hazard
* Leave-one-out correctionAIC-Akaike information
using C = 1-(SE[coef]/coef)2; criterion
heuristic *factor
shrinkage corecție
factor corrected with conform
Holländer et Holländer
al (2004). et
al (2004)
E.Evaluarea impactului infiltratului imunitar asupra evoluției

pacienților cu neoplasm rectal eligibili pentru tratament
neoadjuvant (radiochimioterapie) de primă intenție
Am evaluat densitatea limfocitelor T CD3+ și CD8+ din CT și
IM din lotul B de pacienți. Am împărțit pacienții în funcție de media
densității celulelor în Hi versus Lo și am apreciat recidiva locală și
recidiva la distanță a acestor pacienți, funcție de densitatea celulară.
Am aplicat testul T-Student și respectiv, testul Wilcoxon–Mann-
Whitney.
Pentru pacienții cu densitate crescută de CD3+ și CD8+ în cele
2 regiuni examinate am observant o rată scăzută a recidivei locale
(fig. 9.8), în timp ce pentru pacienții cu densități scăzute se observă
o rată crescută de recidivă. Densitatea infiltratului imunitar in situ
poate fi corelat cu prezența recidivei, după tratament chirurgical cu
viză curativă.
25
Fig. 9.8. Compararea mediilor densității CD3+ și CD8+ în CT și IM funcție de
recidiva tumorală (locală și la distanță) pentru pacienții cu neoplasm de rect eligibili
pentru tratament neoadjuvant; Bare albe- fără recidivă; bare gri- prezența recidivei
 Discuții
Prin acest studiu retrospectiv, aplicat pe o cohortă de pacienți
cu cancer de rect care nu au primit tratament neoadjuvant, am
confirmat impactul infiltratului imunitar (reprezentat de limfocitele
T CD3+ și CD8+) asupra prognosticului acestor pacienți.
Un studiu recent, tip meta-analiză, sintetizează importanța
celulelor T citotoxice și a limfocitelor Th1 în evoluția pacienților cu
neoplasm [180], incluzând melanomul, neoplasmul de sân, cancerul
urotelial, renal, prostatc, pulmonar și colo-rectal.
Aplicabilitatea acestor cercetări a fost tradusă în evaluarea
clinică prin introducerea conceptului de scor imunitar (de la I0 la I4)
definit pe baza densității a două populații limfocitare (CD3+ și
CD8+) situate atât în centrul tumorii cât și în frontul de invazie
tumoral. Acest SI nu a fost încă validat în cancerul de rect, unde
26
managementul terapeutic include și tratamentul neoadjuvant care
poate schimba prognosticul pacienților.
Cei 144 de pacienți studiați fac parte dintr-o cohortă istorică de
pacienți, operați in perioada în care excizia totală de mezorect era
folosită de rutină, dar tratamentul neoadjuvant nu era inclus în
ghidurile de tratament. Am împărțit această cohortă în 2 loturi și am
evaluat împortanța infiltratului îmunitar ca factor de prognostic
pentru DFS și OS pentru cele 2 loturi. Analiza univariată a
factorilor clinici, anatomo-patologici și a infiltratului imunitar
(CD3+, CD8+) au arătat un efect favorabil al factorului imunitar în
evoluția pacienților, atît pentru DFS cât și OS.
Acest studiu a relevat puterea de prognostic a SI pentru
pacienții care sunt eligibili pentru o intervenție chirurgicală de primă
intenție. Astfel, pentru pacienții cu SI scăzut (12% din pacienți, I0 și
I1) prognosticul este foarte prost, iar pentru pacienții cu SI mare
(35% din pacienți, I4) prognosticul este foarte bun. Pentru a
accentua importanța SI cu privire la asocierea statistică observată,
am grupat pacienții cu SI 0 și 1 (ambele grupe au un rezultat
postoperator foarte slab), ceea ce duce la un număr crescut de
pacienți analizați și de evenimente de recidivă. Analiza multivariată
în care au fost comasate grupul I0 cu grupul I1 (fig. 9.7) a arătat din
nou, puterea de prognostic a SI.
În analiza multivariată am evaluat SI alături de clasificarea
TNM. Aplicând regresia multivariată Cox pentru stadiul UICC-
TNM, scorul imunitar rămâne un factor de prognostic cu o
semnificație importantă în cancerul de rect, puternic semnificativ
asociat cu DFS, superior clasificării TNM, în cazul pacienților care,
conform standardelor actuale, sunt eligibili tratamentului chirurgical
de primă intenție. Asupra supraviețuirii globale, scorul imunitar este
un factor important de prognostic în acest grup de pacienți.
Alături de SI, în analiza multivariată un rol important îl are și
LNR care este un factor cu o valoare prognostică superioară
evaluării ganglionare convenționale, chiar și după tratament
neoadjuvant. LNR, asemeni SI reflectă aspecte ale funcției imunitare
antitumorale. Ganglionii limfatici ar trebui să fie evaluați prin
funcția lor anti-tumorală, prin activarea și amplificarea limfocitelor
și nu considerați doar ca un filtru mecanic tumoral.
Pentru lotul B de pacienți care, conform ghidurilor actuale de
tratament, ar fi trebuit să primească radio(chimio)terapie
neoadjuvantă, am confirmat faptul că statusul imunitar in situ
influențează progresia bolii. Astfel, pacienții fără recidivă locală sau
27
la distanță au prezentat o densitate semnificativ mai mare de
limfocite CD3+ și CD8+ în ambele regiuni examinate.
Confirmarea rezultatelor obținute necesită evaluarea pe o
cohortă multicentrică de pacienți, folosind aceeași strategie ca cea
validată pentru cancerul de colon [14].
CAPITOLUL X - STUDIUL III - Analiza infiltratului imunitar

intratumoral pe biopsiile tumorilor de rect şi corelaţia cu
răspunsul la tratamentul neoadjuvant
• Scopul și obiectivele studiului
Implicarea sistemului imun în răspunsul tumorii la radioterapie
este sugerat încă din 1979 [15] arătându-se faptul că micşorarea
tumorii nu este doar rezultatul efectului direct al razelor asupra
celulelor tumorale ci este influenţat şi de răspunsul imun al gazdei.
Scopul acestui studiu este de a evalua infiltratul imunitar
tumoral ca factor de predicție pentru răspunsul la tratamentul
radio(chimio)terapic neoadjuvant la pacienții cu cancer de rect jos
situat, local avansat.
Obiectivele sunt reprezentate de:
- corelații între infiltratul imunitar tumoral al biopsiilor efectuate în
momentul diagnosticului și diferiți factori de prognostic;
momentul diagnosticului și regresia tumorii, conform stadializării
TNM (cTNM vs. ypTNM);
momentul diagnosticului și regresia tumorii, conform scorului
Dworak.
Am evaluat biopsiile efectuate preteraputic pentru 55 de cazuri.
Celelalte cazuri nu au putut fi evaluate, blocul de biopsie tumorală
fie nu a fost gasit (pacientul fiind diagnosticat și biopsiat în alt
spital), fie era insuficient pentru a fi analizat.
A.Marcajul limfocitelor T CD3+ și CD8+ din biopsiile

preterapeutice tumori rect
Am efectuat tehnica de imunohistochimie automată folosind
aparatul BENCHMARK XT Roche-Ventana şi protocoalele validate
şi utilizate de echipa 15 INSERM, Laboratorul de Imunologie,
Spitalul European Georges Pompidou, Paris. Am analizat cantitativ
şi calitativ gradul de infiltrare cu CD3 şi CD8 a celulelor T din
ţesutul tumoral biopsiat.
Anticorpii monoclonali folosiţi au fost:
28
-anticorpi monoclonali de iepure anti-CD3 → CONFIRM anti-
CD3, clona 2GV6, IgG, producător ROCHE-VENTANA, care
detectează expresia antigenului CD3 în membrana citoplasmică a
celulelor normale şi tumorale;
-anticorpi monoclonali de şoarece anti-CD8 → clona C8/144B,
IgG1, producător DAKO, care identifică celulele T citotoxice/
supresor.
Anticorpul secundar folosit a fost poli VMS.
Achiziția lamelor în format electronic a fost realizată folosind
sistemul de achiziție și procesare automată HAMAMATSU,
NanoZoomer Digital Pathology 1.2.33 (microscopie virtuală) în
sistemul Batch mode cu rezoluţie x 20. Am obţinut imaginea de
microscopie virtuală pentru ţesutul marcat cu CD3 şi, respectiv, cu
CD8 apoi am selectat, împreună cu medicul anatomo-patolog, zona
de ţesut tumoral pe care am analizat-o ulterior (fig. 10.9).
Fig. 10.9. Imagini de microscopie virtuală -

zona cu tumoră ce urmează a fi analizată
(x5)
Imaginile scanate le-am analizat cu ajutorul programului

DEFINIENS Developer XD şi am obţinut variate informaţii
calitative şi cantitative. Practic, această analiză presupune o
cuantificare a numărului absolut de celule tumorale sau normale cu
marcaj imunohistochimic pozitiv.
Rezultatele finale (cantitative şi calitative) sunt organizate într-
un tabel EXCEL care conţine următoatele date, pentru fiecare
cadran analizat:
- prezenţa celulelor tumorale în suprafaţa evaluată;
- numărul şi densitatea de celule marcate în ţesutul tumoral, atât
intraglandular cât şi în stroma tumorală;
- numărul şi densitatea de celule marcate în ţesutul sănătos;
- suprafaţa de ţesut detectat şi analizat (tumoral şi sănătos);
- distribuţia intensităţii marcajului celulelor.
Am extras, pentru fiecare caz în parte, cadranele în care nu s-au
detectat glande tumorale şi am calculat media aritmeticăa densităţii
29
celulelor marcate CD3+ şi CD8+ pentru cadranele în care a fost
detectată şi analizată tumora. Am obţinut, pentru fiecare caz de
biopsie, o medie de densitate de celule imunomarcate pentru fiecare
marker (CD3 şi CD8). Am calculat, în acelaşi mod, densitatea medie
în celule marcate pentru CD3+, respectiv CD8+ pentru cadranele ce
conţin peste 40% ţesut de analizat precum şi pentru 3 cadrane cele
mai infiltrate, pentru fiecare caz în parte.
B.Evaluarea anatomo-patologică a răspunsului tumorii la

radio(-chimio)terapie neoadjuvantă
Pentru cei 55 pacienţi pentru care am efectuat IHC, am selectat
lamele coloraţia hematoxilin-eozină, efectuate din piesa de rezecţie
chirurgicală, din cadrul Serviciului de Anatomie Patologică şi
Prosectură a Spitalului Sf. Spiridon, Iaşi. Aceste lame le-am evaluat
microscopic, împreună cu medicul anatomo-patolog şi am apreciat
următorii factori:
- evaluarea gradului de fibroză;
- evaluarea gradului de inflamaţie;
- evaluarea statusului vascular (prezenţa arteriopatiei).
Evaluarea anatomo-patologică a răspunsului tumoral la
tratament neoadjuvant am realizat-o conform scorului Dworak care
clasifică semicantitativ răspunsul tumorii la tratamentul
neoadjuvant. Au fost analizate între 4 şi 10 lame coloraţia
hematoxilin-eozină pentru fiecare caz, cu o medie de 5,7 lame/caz.
Nu a fost evaluat răspunsul ganglionilor la radiochimioterapie.
 Analiza statistică
Rezultatele obținute le-am introdus într-o bază de date, program
Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA) versiunea
2007.
Datele folosite au fost de două tipuri: categorice și cantitative.
În raportare, exprimarea datelor cantitative a fost sub forma mediei
(+ Deviația Standard) eventual cu prezentarea valorilor extreme.
Pentru analiza univariată variabilele cantitative au fost transformate
în variabile calitative, cu o valoare cut-off stabilită în funcţie de
mediană obţinănd două categorii: mai mare sau mai mic decăt
mediana.
Pentru a evalua corelaţia dintre eficienţa tratametnul
neoadjuvant şi densitatea celulară a limfocitelor CD3+ şi CD8+
precum şi relaţia dintre gradul de fibroză şi alţi parametri clinici şi
anatomo-patologici a fost utilizat testul T-student şi testul Wilcoxon–
30
Mann-Whitney (ANOVA). Pragul de semnificație statistică în cadrul
acestui studiu a fost considerat a fi 5% (p< 0,05).
 Rezultate
A.Evaluarea limfocitelor T CD3+ şi CD8+ în biopsiile de tumori
rectale recoltate preterapeutic
Am evaluat densitatea şi distribuţia celulelor T CD3+ şi
CD8+ în biopsiile efectuate înainte de aplicarea tratamentului
neoadjuvant cu ajutorul tehnicii de imunohistochimie automată. În
figura 10.17 se observă că marcajul CD3 şi CD8 a fost realizat atât
în zona de ţesut tumoral (intraglandular şi în stromă) cât şi în zona
de ţesut normal.
tesut normal
limfonodul
glanda tumorala
Fig. 10.17. Imunhistochimie în biopsii rect înainte de tratament

neoadjuvant pentru: A- limfocite T CD3+ (x 5) ; B- limfocite T CD8+ (x5)
Analizând fiecare cadran, densitatea celulară în țesutul
tumoral a variat, de la foarte intens infiltrate până la slab infiltrate,
atât pentru CD3+ cât și pentru CD8+ (fig.10.18).
Fig. 10.18. Variaţia densităţii celulare CD3+ pe cadran examinat (x5) în roșu,
limfocite CD3+
31
Densitatea medie de celule marcate pentru fiecare caz, pentru
toate cadranele, a evidenţiat următoarele valori:
- pentru CD3+ - densitate celulară cuprinsă între 0,11-2483
celule/mm2
- pentru CD8+ - densitate celulară cuprinsă între 13,4-1016,4
celule/mm2
B.Gradul de regresie tumorală (scorul Dworak) evaluat pe piesa
operatorie în neoplasmul rectal radio-chimiotratat
Gradul de regresie tumorală, apreciat funcție de fibroza
postradică, a fost următorul:
- TRG 0- prezent pentru 4 pacienţi (fig. 10.22. A)
- TRG 1- prezent pentru 4 pacienţi (fig. 10.22. B)
- TRG 2- prezent pentru 18 pacienţi (fig. 10.22. C)
- TRG 3- prezent pentru 25 pacienţi (fig. 10.22. D)
- TRG 4- prezent pentru 4 pacienţi (fig.10.22. E)
A B
HE ob x4, TRG- 0 HE ob x4, TRG-1, inflamatie +
C D
HE ob x4, TRG- 2 HE ob x4, TRG- 3, inflamaţie ++
Fig. 10.22. Gradul de regresie

tumorală după tratamentul
neoadjuvant (scor Dworak)
A. TRG 0; B. TRG 1; C. TRG 2;
D.TRG 3; E.TRG 4
E HE-hematoxilin-eozină,TRG- grad
de regresie tumorală
HE ob x4, TRG- 4, inflamaţie ++
32
În 4 cazuri nu au fost identificate celule tumorale pe toată zona
examinată, iar în 4 cazuri nu s-a identificat fibroză postradică (fig.
10.23).
Fig. 10.23. Gradul de fibroză postradică, conform scorului Dworak

Evaluarea imagistică a răspunsului tumorii la tratament
neoadjuvant (preterapeutic-cT versus anatomopatologic-pT) este
prezentată în tabelul 10.II.
Tabel 10.II. cT (eco endorectal/CT/RMN) în comparație cu pT

după tratament neoadjuvant
c T(CT/RMN) p T0 p T1 p T2 p T3 p T4 TOTAL
T2 0 0 2 0 0 2
T3 3 1 15 25 3 47
T4 1 0 2 2 1 6
TOTAL 4 1 19 27 4
Răspunsul la tratamentul neoadjuvant în funcție de scorul
Dworak și statusul pT este prezentat în tabelul 10.III.
Tabel 10.III. Stadiul pT și scorul Dworak

pT TRG 0 TRG 1 TRG 2 TRG 3 TRG 4
pT0 0 0 0 0 4
p T1 0 1 0 0 0
p T2 3 1 6 9 0
p T3 0 1 11 15 0
p T4 1 1 1 1 0
(MTS) (MTS)
Răspunsul la tratamentul neoadjuvant în funcție de scorul

Dworak și intervalul de timp dintre sfârșitul tratamentului
neoadjuvant și intervenția chirurgicală este prezentat în tabelul
10.IV.
33
Tabel 10.IV. Scorul Dworak și intervalul după tratamentul neoadjuvant
INTERVAL
CRT/OPERAȚIE TRG 0 TRG 1 TRG 2 TRG 3 TRG 4
(săptămâni)
4 2
5 1 1 1
6 2 1 6 5 1
7 1 1 6 8 2
8 2 5
9 1
10 1 1
11
12 1
A fost apreciat şi gradul de inflamaţie precum şi prezenţa
arteriopatiei postradice . În 49 dintre cazuri arteriopatia postradică a
fost prezentă, iar inflamaţia a fost apreciată ca fiind prezentă în
majoritatea cazurilor (54 cazuri) fiind de diferite grade de
intensitate, notate cu un ,,+‘‘ pentru 24 cazuri, cu ,,++‖ pentru 23
cazuri şi cu ,, +++‖ pentru 7 cazuri, gradul de inflamație fiind
evaluat de anatomo-patolog.
C.Corelaţii între infiltratul imunitar (CD3+ şi CD8+)

intratumoral şi regresia tumorală după tratamentul
neoadjuvant în cancerul de rect local avansat
Răspunsul la tratamentul neoadjuvant a fost evaluat prin:
-down-stage tumoral, definit ca reducerea stadiului cTNM în urma
radioterapiei (cTNM vs. pTNM). Răspunsul tumoral a fost
considerat ca fiind:
 total (complete response - CR), când nu s-au găsit celule
tumorale pe piesa operatorie, N0;
 parţial (parțial response - PR), când a existat o reducere a
stadiului T sau N;
 absenţa răspunsului (noR), când stadiul pTNM este
staţionar faţă de cTNM.
-gradul de regresie tumorală, conform scorului Dworak (TRG).
Cei 55 de pacienţi pentru care am analizat densitatea celulelor
CD3 şi CD8 pe biopsiile recoltate preoperator au fost împărţiţi,
funcţie de valoarea mediei densităţii celulelor, în pacienţi bine
infiltraţi (Hi) şi pacienţi slab infiltraţi (Lo). Rezultatele au fost
34
exprimate în densitate medie de celule pentru cele 3 cadrane cele
mai infiltrate.
Am aplicat testul t-Student, respectiv testul Wilcoxon pentru a
evalua corelații între diferiți factori de prognostic (clinici, anatomo-
patologici) și statusul imun. Am analizat următorii factori: vârsta,
sex, cT, cN, pTNM, pT, pN, pM, regresia T tumorală, diferențierea
tumorală, inflamația tumorii și invazia vasculară (evaluate pe piesa
de biopsie tumorală), scorul Dworak.
Densitatea celulelor CD3+ și a celulelor CD8+ evaluate pe
biopsiile tumorale variază cu vârsta, în sensul că pacienții mai
tineri prezintă o densitate mai mare de celule. Această diferență
este semnificativă pentru cele trei categorii de vârstă studiate.
Evaluând statusul imunitar funcție de sex, gradul cT, pT, pN,
pTNM, diferențierea tumorală, inflamația tumorii și invazia
vasculară am observat diferențe între grupa de pacienți bine infiltrați
și grupa de pacienți cu infiltrație imunitară scăzută, dar aceste
diferențe nu au fost semnificative statistic.
Diferențe semnificative statistic am obținut pentru evaluarea
statusului imunitar funcție de cN, pentru limfocite CD3+ (fig. 10.27)
Fig. 10.27. Corelație între densitatea limfocitelor CD3+ și pN; stânga –

testul T-student ; dreapta – testul Wilcoxon –Mann-Whitney; testul cu
valoare statistică este notat cu roșu.
Evaluând regresia tumorală din punct de vedere al down-stage
tumoral, pacienții dihotomizați în bine infiltrați (Hi) și slab infiltrați
(Lo) prezintă diferențe de densitate a celulor imunomarcate funcție
de răspunsul la tratamentul neoadjuvant. Astfel, pentru subgrupul de
pacienți considerați non-responderi, predomină o densitate scăzută
în CD3+ (70% din cazuri, Fisher Exact Test p=0,018). Aceeași
tendință a fost observată și pentru CD8+, dar fără semnificație
statistică (fig. 10.28).
35
Fig. 10.28. Corelații între regresia tumorală și infiltratul imunitar
CR-răspuns complet; PR-răspuns parțial; noR- non-responder
În ceea ce privește scorul Dworak, media densității celulare

raportată la TRG este prezentată în tabelul 10.V.
Tabel 10.V. Clasificarea Dworak și infiltratul imunitar;
TRG- gradul de regresie tumorală; SD-standard deviation
Nu am găsit diferențe statistic semnificative între diferite

grupuri de regresie tumorală (TRG) și densitatea celulelor imunitare
(fig. 10.29).
36
Fig. 10.29. Corelații între gradul de regresie tumorală conform Scorului Dworak
și infiltratul imunitar CD8+
 Discuții
Stadializarea T imagistică preterapeutic (cT) raportată la
stadiul T anatomo-patologic (pT) a evidențiat faptul că tumorile
stadializate cT2 au rămas ypT2, tumorile cT3 au avut regresie T în
19 cazuri (40,42%), astfel: 3 cazuri ypT0; 1 caz ypT1; 15 cazuri
ypT2.
Pentru 25 cazuri (53,19%), stadiul cT3 a fost același cu stadiul
ypT3, iar în 3 cazuri (6,38%) s-a evidențiat o evoluție a statusului T.
Pentru tumorile cT4, s-a observant o regresie T în 5 cazuri
(83,33%).
Evaluând gradul de regresie tumorală (cuantificat prin scorul
Dworak) raportat la stadiul pT, am observat că un număr mare de
tumori clasificate pT3 prezintă un răspuns bun la radioterapie (TRG
2-3).
37
Raportat la intervalul de timp de la sfârșitul tratamentului
neoadjuvant până la momentul intervenției chirurgicale, răspunsul
maxim s-a obținut după 7 săptămâni.
Pentru cei 55 pacienți am evidențiat faptul că infiltratul
imunitar reprezentat prin densitatea limfocitelor T CD3+ și CD8+
din biopsiile tumorale recoltate preterapeutic variază semnificativ cu
vârsta, existând diferențe dar fără semnificație statistică în ce
privește sexul, cT, pTNM, pT, pN, diferențierea tumorală.
Regresia tumorii reprezentată de cTNM vs pTNM este corelată
statistic semnificativ cu infiltratul imunitar, atât pentru CD3+ cât și
pentru CD8+, atunci când am clasificat pacienții în 3 grade de
răspuns.
În ce privește regresia tumorii reprezentată de scorul Dworak,
am obținut o tendință de asociere între densitatea crescută în CD3+
și TRG 3-4, dar fără rezultate semnificative.
Pentru pacienții cu neoplasm de rect eligibili pentru tratament
neoadjuvant, recomand evaluarea limfocitelor T CD3+ și CD8+ în
biopsiile preterapeutice. Este necesar efectuarea unui studiu
multicentric retrospectiv pentru a evalua importanța statusului
imunitar în tratamentul și prognosticul neoplasmului de rect.
CAPITOLUL XI - CAPITOLUL IV - Calitatea vieţii la pacienţii

cu cancer de rect jos situat, radio(chimio) tratat, operați radical
 Scopul și obiectivele
Scopul acestui studiului este să evalueze calitatea vieţii pentru
pacienţii supuşi radioterapiei care au avut tratament chirurgical de
prezervare a sfincterului anal şi pentru pacienţii cu excizie
abdomino-perineală de rect.
Obiectivele studiului sunt reprezentate de:
-beneficiile prezervării sfincterului anal în cancerul de rect jos situat,
în ceea ce privește rezultatul functional și calitatea vieții;
-evaluarea calității vieții pacienților supuși tratamentului
neoadjuvant și compararea rezultatelor obținute cu valorile de
referință EORTC.
Au fost incluşi în studiu pacienţii diagnosticaţi cu cancer rectal
(ampular inferior, mijlociu și superior) în perioada ianuarie 2006-
decembrie 2011, care au avut tratament neoadjuvant şi care au fost
supuşi ulterior tratamentului chirurgical cu viză de radicalitate
oncologică în Clinica III Chirurgie, Spital Sf. Spiridon Iaşi. Au fost
trimise un număr de 172 de plicuri poştale cuprinzând chestionarele
38
QLQ-C30 şi QLQ-CR29 la adresa găsită pe foaia de observaţie de la
internarea în clinică, pacienţi aflaţi în viaţă la 15 septembrie 2012.
Aceste chestionare în limba română au fost însoţite de un
consimţământ informat în care s-a explicat pacientului conţinutul
plicului, scopul studiului şi modalitatea de completare a
chestionarelor. Dintre plicurile trimise pentru pacienţi, au fost
recuperate un număr de 69 de plicuri conţinând răspunsurile la
chestionare, precum şi consimţământul informat semnat de către
pacient. Pentru celelalte plicuri trimise, fie nu s-a obținut nici un
răspuns, fie adresa de destinație nu a mai fost validă.
Pacienții au fost împărțiți în două grupe:
-lotul 1 – pacienți cu excizie abdomino-perineală de rect (stoma
permanentă)–49 pacienți;
-lotul 2 – pacienți cu prezervarea sfincterului anal – 20 pacienți.
Instrumentele utilizate pentru măsurarea calității vieții au fost
formularele omologate de către EORTC - QLQ-C30 şi QLQ-CR29 .
Am evaluat statusul global al calităţii vieţii, statusul funcţional şi
scala de simptome a celor două grupe de pacienți. Formularul,
manualul de calcul al scorurilor şi valorile de referinţă [16, 17] le-
am descărcat de pe site www.eortc.be . Intervalul de timp de la
tratamentul chirurgical până în momentul completării chestionarului
a fost de 9 – 78 luni, cu o medie de 32 luni.
Am calculat indicatorii tendinței centrale pentru fiecare
variabilă. Pentru compararea rezultatelor (mediile) am folosit testul
T-Student pentru eşantioane independente. Pragul de semnificație p
a fost fixat la 0,05.
 Rezultate
A.Evaluarea calității vieții pacienților supuși tratamentului
neoadjuvant și compararea rezultatelor obținute cu valorile de
referință EORTC.
Există diferențe semnificative între valorile de referință EORTC
exprimate prin media populației și media eșantionului nostru (N=69
pacienți) (tabel 11.II).
Tabel 11.II. Comparația dintre calitatea vieții pacienților lotului nostru și
valorile de referință EORTC
Scala Abreviere Scor de Scor Scor eșantion
EORTC referinţă eşantion vs. scor de
EORTC (medie) referință
(medie) (p)
Statusul global QL 6.07 9 .000
39
Status funcţional
Fizic PF 7.92 9.73 .000
Ocupaţional RF 7.04 4.08 .000
Emoţional EF 6.89 7.56 .048
Cognitiv CF 8.52 3.28 .000
Social SF 7.6 3.95 .000
Simptome
Astenie FA 3.47 6.53 .000
Greaţă, vărsături NV 0.7 2.73 .000
Durere PA 2.4 3.91 .000
Dispnee DY 1.74 1.59 NS
Insomnie SL 3.05 1.98 .000
Inapetență AP 1.91 1.57 .003
Constipaţie CO 1.58 1.65 NS
Diaree DI 1.66 1.56 NS
Dificultăţi FI 1.36 2.43 .000
financiare
Statusul global de sănătate al eșantionului nostru este

semnificativ mai ridicat decât cel al populației de referință
(p<0,001). Diferențe semnificative au fost obținute și pentru
următorii parametri: statusul funcțional, oboseala, greața și
vrsăturile, durerea, insomnia, inapetența și dificultățile financiare.
Nu au fost evidențiate diferențe semnificative în ceea ce privește
dispneea, constipația și diareea.
B. Compararea calităţii vieţii pacienţilor cu stomă vs.
prezervarea sfincterului anal
Rezultatele obţinute prin analiza celor 2 loturi de pacienţi le-
am clasificat în următoarele categorii: statusul global al calităţii
vieţii, statusul funcţional, statusul simptomelor, tulburările urinare,
imaginea corporală, funcţia sexuală, tulburări gastro-intestinale şi de
defecaţie, efectele secundare generale ale radio-chimioterapiei,
tulburări psihice.
 Statusul global al calităţii vieţii pacienţilor cu cancer de
rect jos situat, local avansat, radio(chimio) tratat
Evaluând statusul global al calităţii vieţii, s-au evidenţiat
diferenţe nesemnificative în ceea ce priveşte dispneea, insomnia,
scăderea apetitului, diareea şi dificultăţile financiare. În ce priveşte
constipaţia, s-au găsit diferenţe semnificative între cele 2 loturi, în
sensul că persoanele cu stomă au o incidenţă a constipaţiei mai
crescută. Evaluând starea generală de sănătate nu s-au găsit diferenţe
semnificative între cele 2 loturi.
 Statusul funcţional
40
Persoanele care prezintă prezervarea sfincterului anal, au un
scor funcţional (p=0,050), funcţie cognitivă (p=0,039), emoţională
(0,006), funcţionare fizică şi socială (p=0,005) semnificativ calitativ
mai ridicate faţă de persoanele care prezintă colostomă definitivă.
 Statusul simptomelor
Persoanele care prezintă prezervarea sfincterului anal, au un
nivel de durere (p=0,050) şi de oboseală (p=0,033) semnificativ mai
scăzut faţă de persoanele care prezintă colostomă definitivă. Din
punct de vedere al stării de greaţă, nu am găsit diferenţe
semnificative.
 Tulburările urinare
Evaluarea tulburărilor urinare au arătat diferenţe semnificative
în ceea ce priveşte pierderile de urină neintenţionate şi frecvenţa
urinării, care sunt mai frecvente la pacienţii purtători de stomă.
 Imaginea corporală
Pentru imaginea corporeală, am găsit diferenţe semnificative
dintre cele 2 loturi, în sensul că pacienţii purtători de stomă se simt
mai puţin atractivi şi mai puţin feminini/masculini.
 Funcţia sexuală
Atât pacienţii stomizaţi cât şi cei cu prezervarea sfincterului
anal prezintă un interes sexual scăzut, asociat de dispareunie /
impotenţă sexuală scăzută. Nu există diferenţă semnificativă între
cele 2 loturi studiate.
 Tulburări gastro-intestinale şi de defecaţie
Din punct de vedere al evaluării gastro-intestinale, durerile
abdominale şi meteorismul abdominal sunt semnificativ mai
frecvente la persoanele purtătoare de stomă faţă de persoanele cu
prezervarea sfincterului anal. Nu am găsit diferenţe semnificative
între cele 2 loturi în ce priveşte eliminările de mucus şi sânge în
scaun, precum şi frecvenţa scaunelor.
 Efectele secundare generale ale radio-chimioterapiei
Nu am găsit diferenţe semnificative între cele 2 loturi în ceea ce
priveşte efectele generale secundare ale radio-chimioterapiei:
uscarea gurii, pierderea părului, gustul.
 Tulburări psihice
Pacienţii purtători de stomă prezintă un nivel semnificativ mai
ridicat în ceea ce priveşte anxietatea şi jena faţă de pacienţii fără
stoma.
C.Compararea calităţii vieţii pacienţilor de sex masculin vs.
feminin
41
Evaluarea statusului global de sănătate nu a evidenţiat diferenţe
semnificative între pacienţii de sex masculin vs. feminin.
Am particularizat analiza pentru fiecare factor al variabilei
dependente calitatea vieţii. Persoanele de sex masculin au impotenţa
sexuală mai frecventă faţă de persoanele de sex feminin şi
funcţionare socială deficitară, semnificativ mai ridicată faţă de
persoanele de sex feminin. Nu am găsit alte diferenţe semnificative
între cele 2 loturi studiate .
 Discuţii
Efectele secundare imediate cât şi cele pe termen lung ale radio-
chimioterapiei pot influenţa calitatea vieţii acestor pacienţi [18, 19].
Studiul nostru conţine un număr mic de pacienţi, urmăriţi pe o
perioadă scurtă de timp postoperator. Acest lucru este rezultatul unui
grad scăzut de receptivitate al pacienţilor în completarea şi
expedierea chestionarelor, datorat sensibilităţii subiectului abordat.
Numărul pacienţilor purtători de stomă în lotul nostru a fost mai
mare, deoarece în perioada analizată, excizia abdomino-perineală de
rect a fost intervenţia chirurgicală efectuată mai frecvent de către
chirurgi în detrimentul intervenţiei de prezervare a sfincterului anal.
Comparația dintre calitatea vieții pacienților din studiul nostru,
conform chestionarului QLQ-C30 și valorile de referință calculate
de EORTC ne-a arătat diferențe semnificative. Trebuie menționat
faptul că valorile de referintă au fost calculate de EORTC în urma
unor studii derulate în tările din vest, deci într-un spațiu economic
dezvoltat, cu o calitate globală a vieții ridicată. În plus, aceste
chestionare au fost completate după o perioadă variabilă de la
intervenția chirurgicală (medie de 32 luni), într-o perioadă de declin
economic pentru țara noastră. Aceste diferențe semnificative pot fi
explicate și de alte variabile, cum ar fi: tratamentul neoadjuvant,
comorbiditățile, complicațiile postoperatorii sau asocierea
chimioterapiei adjuvante. Nu au fost evaluați acești factori pentru a
aprecia contribuția lor la crearea acestor discrepanțe.
Analizând calitatea vieţii pacienţilor funcţie de sex, am găsit
diferenţe semnificative în ce priveşte funcţionarea socială şi
impotenţa sexuală în defavoarea persoanelor de sex masculin.
În lotul de pacienți analizat de noi, prezenţa stomei are impact
negativ semnificativ asupra statusului social, fizic şi mental al
pacienţilor, prin efectul asupra imaginii corporale şi prin problemele
asociate îngrijirii stomei. Tulburările legate de stomă au un rol
esenţial în dezechilibrele psihosomatice. De o bună funcţionalitate a
stomei depinde confortul şi adaptabilitatea la situaţia nou creată.
42
Acest lucru susține necesitatea unui stoma-terapeut, specializat în
consiliere și ajutor pentru acești pacienți, fie că este un pacient cu
stoma permanentă sau definitivă [20].
CAPITOLUL XII - Originalitatea, contribuţiile inovative și

limitele tezei de doctorat
Abordul multidisciplinar al neoplasmului de rect aduce progrese
importante în ce privește rezultatele imediate și la distanță.
Tratamentul neoadjuvant precum și intervenția chirurgicală sunt, în
egală măsură, momente importante ale managementului în
neoplasmul rectal jos situat, local avansat. Răspunsul tumorii la
radio(chimio)terapie precum și posibilitățile de prezervare a
sfincterului anal sunt subiecte de actualitate în literatura de
specialitate internațională. Pe plan național, aceste subiecte sunt la
început de drum. Astfel, teza de față abordează un subiect care
reprezintă o temă de actualitate în literatura medicală românească.
Elementele de originalitate ale tezei sunt reprezentate de:
1. Evaluarea regresiei tumorale în neoplasmul de rect după
tratament neoadjuvant, în funcție de clasificarea TNM și de scorul
Dworak (studiul I, III);
2. Primul studiu care evidențiază valoarea prognostică a
scorului imunitar în neoplasmul de rect (studiul II);
3. Corelaţii între infiltratul imunitar (CD3+ şi CD8+)
intratumoral şi regresia tumorală după tratamentul neoadjuvant în
cancerul de rect jos situat, local avansat (studiul III);
4. Evaluarea calității vieții pacienților supuși tratamentului
neoadjuvant (studiul IV);
Studiile prezentate în partea personală au avut câteva limite, pe
care le voi detalia în cele ce urmează.
Studiul I - Optimizarea tratamentului cancerului de rect jos
situat local avansat- experienţa Clinicii III Chirurgie Spital Sf.
Spiridon Iaşi - a fost efectuat pe un lot de pacienți diagnosticați și
tratați în timpul perioadei mele de rezidențiat în cadrul Clinicii III
Chirurgie Spital Sf. Spiridon. Lotul de pacienți nu a fost evaluat
imagistic conform standardelor, datorită limitărilor de ordin tehnic
din acea perioadă. Chimioterapia neoadjuvantă a fost aplicată la
70% dintre pacienți iar intervalul de timp de la sfârșitul
tratamentului neoadjuvant și intervenția chirurgicală a fost în medie
de 6 săptămâni, acest lucru ar putea fi un factor negativ în răspunsul
tumorii la tratamentul neoadjuvant. Întervenția chirurgicală a fost de
multe ori dependentă de experiența operatorului și de posibilitățile
43
de realizare a unei anastomoze foarte joase, mecanice. În evaluarea
anatomo-patologică a piesei operatorii a lipsit, uneori, aprecierea
actului chirurgical prin descrierea mezorectului sau a marginilor
circumferențiale de rezecție sau descrierea răspunsului la
tratamentul neoadjuvant. Nu s-a practicat, de rutină, nici un scor de
evaluare a gradului de fibroză postradică.
Studiul II - Valoarea prognostică a infiltratului imunitar
tumoral pentru pacienţii cu cancer de rect - a fost efectuat pe un
lot de pacienți din perioada 1987-2004, într-o perioadă în care
tehnica exciziei totale de mezorect precum și evaluarea anatomo-
patologică a piesei de rezecție erau realizate după alte standarde
(absența evaluării calității exciziei mezorectului, evaluarea TNM
ediția 4-5).
Studiul III - Analiza infiltratului imunitar intratumoral pe
biopsiile tumorilor de rect şi corelaţia cu răspunsul la
tratamentul neoadjuvant - a fost efectuat pe un număr mic de
pacienți datorită faptului că nu au fost disponibile biopsiile tumorale
efectuate preterapeutic, pacientul fiind diagnosticat bioptic în alte
centre medicale. Din acest considerent, nu am obținut pentru toate
variabilile analizate rezultate statistic semnificative. Este necesar
efectuarea unui studiu multicentric, retrospectiv, pentru a evalua
importanța statusului imunitar în tratamentul și prognosticul
neoplasmului de rect.
Studiul IV - Calitatea vieţii la pacienţii cu cancer de rect jos situat,
radio(chimio)tratat - lotul de pacienți cu intervenție chirurgicală de
prezervare a sfincterului anal a fost mic, fapt ce nu a permis o
evaluare detaliată a tuturor aspectelor referitoare la calitatea vieții.
Intervalul de timp dintre sfârșitul radioterapiei și completarea
chestionarului a fost diferit, nu am putut realiza subgrupe omogene
de pacienți. Au predominat pacienți cu stomă permanentă, astfel
încât nu am putut aprecia prezența și influența sindromului rezecției
anterioare de rect.
CAPITOLUL XIII - Concluzii şi perspective

A. Concluzii:
1. Tratamentul chirurgical în neoplasmul de rect situat la 5-8
cm de marginea anală, local avansat, depinde de răspunsul tumorii la
tratamentul neoadjuvant cât și de experiența chirurgului.
2. Stadializarea imagistică preoperatorie precum și aprecierea
imagistică a răspunsului tumorii la tratamentul neoadjuvant sunt
criterii de calitate în practica oncologică. Răspunsul favorabil al
44
tumorii rectale la tratamentul neoadjuvant poate coborâ limita
înferioară de rezecție și permite aplicarea unui procedeu rezecțional
« sphincter saving ».
3. Pentru pacienții eligibili tratamentului chirurgical de primă
intenție în cancerul de rect, scorul imunitar alături de RLN este un
factor de prognostic superior clasificării TNM, atât pentru
supraviețuirea globală cât și pentru supraviețuirea fără boală.
4. Densitatea infiltratului imunitar CD3+ și CD8+ in situ
poate fi corelat cu prezența recidivei, după tratament chirurgical cu
viză curativă. Pacienții fără recidivă locală sau la distanță au
prezentat o densitate semnificativ mai mare de limfocite CD3+ și
CD8+ în ambele regiuni examinate.
5. Regresia tumorii reprezentată de cTNM vs pTNM este
corelată statistic semnificativ cu infiltratul imunitar, atât pentru
CD3+ cât și pentru CD8+.
6. Pentru pacienții supuși tratamentului neoadjuvant de primă
intenție, evaluarea infiltratului imunitar pe biopsiile prelevate
preterapeutic a relevat potențialul de factor de predicție pentru
răspunsul tumorii la radio(chimio)terapie.
7. Evaluarea calităţii vieţii pacienţilor cu neoplasm de rect jos
situat, radiotratat, trebuie raportată la statusul preoperator.
8. Activitatea în echipă este importantă în managementul
neoplasmului de rect jos situat, înființarea de centre specializate în
chirurgie rectală poate îmbunătăți prognosticul oncologic al
pacienților cu neoplasm rectal precum și creșterea calității vieții prin
aplicarea unui procedeu chirurgical« sphincter saving ».
B. Perspective:
Perspectivele pe care le deschide teza sunt legate de evaluarea
statusul imunitar în neoplasmul de rect, în două direcții:
- factor de prognostic pentru pacienții cu cancer de rect
eligibili pentru tratamentul chirurgical de primă intenție; în acest
sens, statusul imunitar este evaluat pe piesa de rezecție chirurgicală;
- factor de predicție a răspunsului tumorii rectale la
tratamentul neoadjuvant (radio/chimioterapie); în acest sens, statusul
imunitar este evaluat pe biopsiile recoltate preterapeutic.
În prezent, Echipa 15 INSERM Spital European Georges
Pompidou, Paris, a propus ghiduri de evaluare şi determinare a
scorului imunitar în cancerul colo-rectal iar 13 laboratoare de
evaluare imunologică acreditate din lume, împreună cu organizaţii şi
societăţi dedicate imunoterapiei din cancer sunt în etapa de
elaborare de metode de determinare a scorului imunitar pentru a fi
45
implementat ca factor determinant în clasificarea pacienţilor cu
neoplazii (studiu multicentric prospectiv).
Institutul Regional de Oncologie Iași- Clinica I Chirurgie
Oncologică este implicat într-un studiu multicentric Franța-România
intitulat ―IMMUCOL‖(6 centre din Franța cu 600 de pacienți și un
centru din Iași) care analizează calitatea reacției imunitare
(densitatea limfocitelor tumorale și cu memorie) și caracteristicile
genetice tumorale în cancerul colo-rectal, cu scopul de a evalua
posibile influențe ale acestora asupra evoluției bolii.
Unul dintre proiectele imediate constă în extinderea lotului de
studiu cu privire la evaluarea statusului imunitar pe biopsiile
tumorale recoltate preterapeutic și corelarea cu răspunsul la
tratamentul neoadjuvant, urmărind și aplicativitatea clinică efectivă
a acestor rezultate. Reprezentanții echipei 15 INSERM, Paris, și-a
exprimat disponibilitatea de a continua colaborarea în această
direcție de cercetare.
Abrevieri utilizate
AJCC – eng. American Joint Committee on Cancer

ASA – eng. American Society of Anaesthesiology
ARS – eng. anterior resection syndrome
CEA - eng. Carcinoembryonal Antigen – antigenul
carcinoembrionar
CT – eng. Computer Tomography – tomografie computerizată
CHT – eng. chimioterapie
CRM – eng. circumferential resection margins
DFS – eng. disease-free survival
ESMO – eng. European Society for Medical Oncology
EUS - eng. Endorectal Ultrasound - ecografie endorectală
HE - Hematoxilină – Eozină
IHC – Imunohistochimie
LNR – eng. ratio lymphnode
MDT – eng. multidisciplinary team - echipa multidisciplinară
M – metastaze
N – ganglioni
NCCN – eng. National Comprehensive Cancer Network
OS – eng. overall survival
PET - eng. Positron Emision Tomography – tomografie cu emisie
de pozitroni
RMN – rezonanţă magnetică nucleară
46
SI – scorul imunitar
T – tumoră
TNM – eng. Classification of Malignant Tumours; tumors-nods-
metastasis
pTNM – microscopic confirmation
cTNM – clinical classification
TMA – eng. Tissue microarray
TME – eng. total mesorectal excision - excizie totală de mezorect
TRG – eng. tumor regresion grade - gradul de regresie tumorală
VCI – volum clinic de iradiat
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Swedish Rectal Cancer Trial, Improved survival with
preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer, N Engl J
Med, 1997, 336(14):980-987
2. Kapiteijn E., Marijnen C.A.M., Nagtegaal I.D., Putter H., Steup
W.H., Wiggers T.et al. for the Dutch Colorectal Cancer Group.
Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision
for resectable rectal cancer. N Engl J Med;2001;345(9): 638-646.
3. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal
cancer surgery — the clue to pelvic recurrence? Br J Surg
1982;69(10):613–616.
4. Gerard JP, Rostom Y., Gal J., Benchimol D., Ortholan C. Can
we increase the chance of sphincter saving surgery in rectal cancer
with neoadjuvant treatments: Lessons from a systematic review of
recent randomized trials, Crit Rev Oncol Hematol, 2012, 81(1):21–
28
5. Peeters KC, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Kranenbarg EK, Putter
H, Wiggers T, et al. The TME trial after a median follow-up of 6
years: increased local control but no survival benefit in irradiated
patients with resectable rectal carcinoma. Ann Surg 2007;
246(5):693–701.
6. National Comprehensive Cancer Network: NCCN Practice
Guidelines in Oncology v.3 disponibil pe adresa
http://www.nccn.org/professionals /physician_gls/ PDF/ rectal.pdf.,
accesat pe 10 martie 2011
7. Radu I, Anitei MG, Scripcariu V, Dragomir Cr. Rezecția
anterioară joasă de rect cu excizie totală de mezorect - tehnică,
Jurnalul de Chirurgie, 2011 7(4): 692-697
8. Scripcariu V, Lungu M, Dragomir R, Lefter L, Radu I, Dragomir
C. Anterior resection of the rectum for rectal cancer - options,
47
limits, immediate complications. Chirurgia (Bucur), 2004;
99(5):305-310.
9.Quirke P, Durdey P, Dixon MF, Williams NS. Local recurrence
of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection:
histopathological study of lateral tumour spread and surgical
excision. Lancet. 1986, 8514(2):996–999
10.Capirci C., Valentini V., Cionini L., De Paoli A., Rodel C.,
Glynne-Jones R. et al. Prognostic value of pathologic complete
response after neoadjuvant therapy in locally advanced rectal
cancer: Long-term analysis of 566 ypCR patients. Int J Radiat Biol
Phys;2008; 72(1):99-107.
11. Francois Y, Nemoz CJ, Baulieux J, Vignal J, Grandjean JP,
Partensky C et al. Inﬂuence of the interval between preoperative
radiation therapy and surgery on downstaging and on the rate of
sphincter-sparing surgery for rectal cancer: the Lyon R90-01
randomized trial. J Clin Oncol. 1999; 17(8): 2396-2402.
12.Galon J, Costes A, Sanchez-Cabo F, Kirilovsky A, Mlecnik B,
Pages F.et al Type, density, and location of immune cells within
human colorectal tumors predict clinical outcome. Science 2006;
313(5795):1960–1964
13. Holländer N, Sauerbrei W, Schumacher M. Confidence
intervals for the effect of a prognostic factor after selection of an
‗optimal‘ cutpoint. Stat Med. 2004; 23(11):1701-1713.
14. Galon J, Pagès F, Marincola FM, Angell HK, Thurin M, Lugli
A et al. Cancer classification using the Immunoscore: a worldwide
task force. J Transl Med. 2012;10:205
15. Stone HB, Peters LJ, Milas . Effect of host immune capability
on radiocurability and subsequent transplantability of a murine
fibrosarcoma. J Natl Cancer Inst 1979, 63(5):1229-1235.
16. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A,
Duez NJ. The European Organisation for Research and Treatment
of Cancer QLQ-C30: A quality-of-life instrument for use in
international clinical trials in oncology. Journal of the National
Cancer Institute 1993; 85(5): 365-376.
17.Fayers PM, Aaronson NK, Bjordal K, Groenvold M, Curran D,
Bottomley S, on behalf of the EORTC Quality of life Group. The
EORTC QLQ-C30 Scoring Manual (3rd Edition). European
Organisation for Research and Treatment of Cancer, Brussels 2001
18.Hofheinz R.D., Wenz F., Post S., Matzdorff A., Laechelt S.,
Mueller L. et al. Caecitabine (Cape) versus 5-fluorouracil (5-FU)-
based (neo-) adjuvant chemoradiotherapy (CRT) for locally
48
advanced rectal cancer (LARC): Safety results of a randomized ,
phase III trial. J Clin Oncol;2009; 27suppl(15s): abstract 4014
19.Aschele C., Pinto C., Cordio S., Rosati G., Tagliagambe A.,
Artale S.et al. on behalf of STAR Network Investigator.
Preoperative fluorouracil (FU)-based chemoradiation with and
without weekly oxaliplatin in locally advanced rectal cancer:
Pathologic response analysis of the Studio Terapia Adiuvante Retto
(STAR)-01 randomized phase III trial. J Clin Oncol;2009;
27suppl(18s): abstract 4008.
20.Scripcariu V, Dajbog E, Radu I, Mavropol P, Pricop A,
Dragomir C. The ostomy support team. A reality for ostomates,
Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2007; 111(4):925-931.
Teza de doctorat cuprinde:

- o parte generală organizată în 7 capitole însumând 56 de pagini
- o parte personală organizată în 6 capitole însumând 103 de pagini
- au fost inserate 37 de tabele și 83 de figuri;
- 232 referinţe bibliografice;
- 8 anexe;
- 2 articole ştiinţifice cotate B+
Notă: prezentul rezumat redă selectiv bibliografia şi iconografia în

text, respectând numerotarea şi cuprinsul din teză.
49

Anitei - Maria - Gabriela - Rezumat Teza - Romana PDF

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Anitei - Maria - Gabriela - Rezumat Teza - Romana PDF

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI

FARMACIE „GRIGORE T. POPA”- IAŞI

POSIBILITĂȚI DE APRECIERE A EFICACITĂȚII

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Profesor Universitar Doctor Viorel SCRIPCARIU

“Trebuie să încerci necontenit să urci foarte sus,

“Oamenii văd în lucruri ceea ce au în minte”

A.STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII ÎN CANCERUL

B. CONTRIBUŢII PERSONALE ÎN STUDIUL CANCERULUI

Motivaţia şi obiectivele studiului doctoral 59

Capitolul 10. STUDIUL III

Capitolul 11. STUDIUL IV

Abrevieri utilizate 170

Lucrări publicate și prezentate în cadrul doctoratului

În ultimii 30 de ani, managementul tratamentului cancerului de

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII ÎN CANCERUL

Motivaţia şi obiectivele studiului doctoral

CAPITOLUL VIII - STUDIUL I - Optimizarea tratamentului

Pacienții au primit tratament neoadjuvant care a constat în

Fig. 8.20. Down-size tumoral, imagine RMN pelvin-secţiune sagitală ponderaţie T2

Numărul ganglionilor examinaţi a variat între 0 şi 40 de

Fig. 8.31. Excizia mezorectului în planul fasciei rectale, aspect posterior

Fig. 8.33. Marginea

CAPITOLUL IX - STUDIUL II - Valoarea prognostică a

Fig. 9.3.Stabilirea scorului imunitar, bazat pe cuantificarea populațiilor de

Tabel 9.IV. Analiza univariată a infiltratului imunitar (CD3+, CD8+) pentru

Am asociat cele două zone analizate (CT și IM) și am clasificat

Disease-Free Survival (%)

Disease-Free Survival (%)

prezintă densitate celulară scăzută (LoLo), atât pentru CD3+ cât și

Disease-Free Survival (%)

Overall Survival (%)

Fig. 9.4. Curba Kaplan-Meier pentru DFS și OS Survival

Overall Survival (%)

HiHi (47pts) 8040 HiHi (47 pts) HiHi (47pts)

Tabel 9.VI. Influența infiltratul imunitar CD3+ și CD8 asupra DFS și OS

pacienților cu neoplasm rectal, eligibili pentru tratament

I0 4 (4.8) 0 (NA-NA) NA (NA-NA) Na 0 (NA-NA) NA (NA-NA) NA

Fig. 9.6. Curbele Kaplan-Meier pentru DFS și OS funcție de scorul

Model after stepwise (stepAIC) selection

UICC TNM Staging 1.43 (0.94-2.19) 0.0977 1.41 (1.01-1.98) 0.0437

E.Evaluarea impactului infiltratului imunitar asupra evoluției

CAPITOLUL X - STUDIUL III - Analiza infiltratului imunitar

A.Marcajul limfocitelor T CD3+ și CD8+ din biopsiile

Fig. 10.9. Imagini de microscopie virtuală -

Imaginile scanate le-am analizat cu ajutorul programului

B.Evaluarea anatomo-patologică a răspunsului tumorii la

Fig. 10.17. Imunhistochimie în biopsii rect înainte de tratament

Fig. 10.22. Gradul de regresie

Fig. 10.23. Gradul de fibroză postradică, conform scorului Dworak

Tabel 10.II. cT (eco endorectal/CT/RMN) în comparație cu pT

Tabel 10.III. Stadiul pT și scorul Dworak

Răspunsul la tratamentul neoadjuvant în funcție de scorul

C.Corelaţii între infiltratul imunitar (CD3+ şi CD8+)

Fig. 10.27. Corelație între densitatea limfocitelor CD3+ și pN; stânga –

În ceea ce privește scorul Dworak, media densității celulare

Nu am găsit diferențe statistic semnificative între diferite

CAPITOLUL XI - CAPITOLUL IV - Calitatea vieţii la pacienţii

Statusul global de sănătate al eșantionului nostru este

CAPITOLUL XII - Originalitatea, contribuţiile inovative și

CAPITOLUL XIII - Concluzii şi perspective

AJCC – eng. American Joint Committee on Cancer

Teza de doctorat cuprinde: