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1 DESCRIÇÃO DO CRITÉRIO
Na distribuição dos 25% dos recursos arrecadados com o ICMS pertencentes aos muni-
cípios, 2% são distribuídos com base no critério Saúde, composto de dois subcritérios:
Os órgãos responsáveis pela apuração do critério Saúde para a distribuição de parte do ICMS
são os seguintes: a SES-MG, que comprova e encaminha mensalmente o número de equi-
pes de Saúde da Família do município; o TCE-MG, que faz o cálculo dos gastos de saúde per
capita do município e do somatório dos gastos de saúde per capita de todos os municípios
do Estado; e a Fundação João Pinheiro – FJP –, que calcula os índices de cada município.
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cursos também assim permaneceram. Parece-nos que não houve, portanto, grande
ICMS Solidário 2016
migração de recursos de uma região para outra. Parece-nos também que a repartição
dos recursos não está sendo solidária, pois as regiões que apresentam menor arreca-
dação continuam historicamente recebendo menos recursos.
Com relação aos 50 % dos municípios da Região Central que menos receberam re-
cursos provenientes do subcritério Saúde da Família (até a mediana), comparando-se
2012 e 2000, percebemos que, em 2012, os municípios dessa faixa receberam apenas
1,92% a mais do que em 2000 em valores absolutos, ou seja, os municípios mais po-
bres da Região Central praticamente não obtiveram incrementos nessa participação em
12 anos. Quanto à participação relativa na apropriação dos recursos financeiros, esses
municípios sofreram perda, já que tiveram em 2000 participação de 20,24% do total
distribuído e, em 2012, apenas 16,37%.
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Pela avaliação da participação relativa na apropriação dos recursos financeiros percebe-
Região Central: no 4º quartil (25% dos municípios que mais receberam recursos), houve
um aumento da participação na apropriação dos recursos financeiros dos municípios, que
variou de 35,63%, em 2000, para 41,96%, em 2012. Entretanto, os municípios desta
região até a mediana (50% dos municípios que menos receberam recursos) tiveram uma
perda em sua participação relativa, que decresceu de 20,24 para 16,37%, nos mesmos
anos. Em suma, apesar de ter tido um aumento na participação relativa total, ou seja, na
soma de todos os quartis, que passou de 29,22%, em 2000, para 33,12%, em 2012, a
Região Central destinou a maior parte desses recursos para os municípios que já recebiam
mais recursos (4º quartil) e não para os mais carentes de recursos (até a mediana).
50
2000 2012
40
30
20
10
0
Central Jequitinhonha/Mucuri
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Gráfico 2 – Participação relativa do subcritério Saúde da Família no total transferido
ICMS Solidário 2016
25
2000 2012
20
15
10
0
Central Jequitinhonha/Mucuri
Fonte: MINAS GERAIS. Assembleia Legislativa. Diretoria de Processo Legislativo. Gerência-Geral de Consultoria Temática.
Fonte primária: FUNDAÇÃO JOÃO PINHEIRO. Centro de Estudos de Políticas Públicas. Distribuição de ICMS aos
municípios do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, 2013. (Banco de Dados.)
Com relação aos 50 % dos municípios da Região Central que menos receberam re-
cursos provenientes do subcritério Saúde da Família (até a mediana), comparando-se
2012 e 2000, percebemos que, em 2012, os municípios dessa faixa receberam apenas
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1,92% a mais do que em 2000 em valores absolutos, ou seja, os municípios mais po-
Região Central: no 4º quartil (25% dos municípios que mais receberam recursos), houve
um aumento da participação na apropriação dos recursos financeiros dos municípios,
que variou de 35,63%, em 2000, para 41,96%, em 2012. Entretanto, os municípios
desta região até a mediana (50% dos municípios que menos receberam recursos) ti-
veram uma perda em sua participação relativa, que decresceu de 20,24 para 16,37%,
nos mesmos anos. Em suma, apesar de ter tido um aumento na participação relativa
total, ou seja, na soma de todos os quartis, que passou de 29,22%, em 2000, para
33,12%, em 2012, a Região Central destinou a maior parte desses recursos para os
municípios que já recebiam mais recursos (4º quartil) e não para os mais carentes de
recursos (até a mediana).
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Gráfico 3 – Participação relativa do subcritério Gasto per capita em Saúde no total
ICMS Solidário 2016
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2000 2012
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Central Jequitinhonha
Fonte: MINAS GERAIS. Assembleia Legislativa. Diretoria de Processo Legislativo. Gerência-Geral de Consultoria Temática.
Fonte primária: FUNDAÇÃO JOÃO PINHEIRO. Centro de Estudos de Políticas Públicas. Distribuição de ICMS aos
municípios do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, 2013. (Banco de Dados.)
25
2000 2012
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Central Jequitinhonha/Mucuri
Fonte: MINAS GERAIS. Assembleia Legislativa. Diretoria de Processo Legislativo. Gerência-Geral de Consultoria Temática.
Fonte primária: FUNDAÇÃO JOÃO PINHEIRO. Centro de Estudos de Políticas Públicas. Distribuição de ICMS aos
municípios do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, 2013. (Banco de Dados.)
A Lei nº 13.803, de 20001, chamada Lei Robin Hood, que dispõe sobre a distribuição
da parcela da receita do produto da arrecadação do ICMS pertencente aos municípios,
teve impacto importante quando da sua edição. A repartição das receitas do ICMS era
1 MINAS GERAIS. Lei nº 13.803, de 27 de dezembro de 200. Dispõe sobre a distribuição da parcela da receita do produto da arrecadação do
ICMS pertencente aos municípios.
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realizada, até então, apenas com base na proporção do valor adicionado nas opera-
100
90 86,37
79,82
80 75,88 75,45
67,99 69,22 69,7
70 64,14 64,6
60 56,86
Cobertura (%)
51,68
48,93
50 43,36
40
30 25,02
20,83
20 13,84 15,6
10
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Fonte: MINAS GERAIS. Assembleia Legislativa. Diretoria de Processo Legislativo. Gerência-Geral de Consultoria Temática.
Fonte primária: MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde.
2 MINAS GERAIS. Lei nº 18.030, de 12 de janeiro de 2009. Dispõe sobre a distribuição da parcela da receita do produto da arrecadação do
ICMS pertencente aos municípios.
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sendo utilizada, pois atualmente considera-se apenas o número de equipes de Saúde
ICMS Solidário 2016
da Família, o que, de certa forma, anula o efeito indutor da política de saúde da família
que esse critério poderia ter. Ou seja, em vez de levar em conta a cobertura do atendi-
mento em saúde da família em cada município, considera-se apenas o número bruto
de equipes, deixando de observar se esse número é suficiente ou não para atender à
população de cada município. Acreditamos que a regulamentação do dispositivo, pela
Secretaria de Estado de Saúde, poderia sanar essa questão.
A estratégia de Saúde da Família tem incentivos financeiros tanto para o custeio das
equipes quanto para a sua implantação. Os municípios recebem recursos específicos
para estruturação das unidades básicas de saúde de cada equipe, visando à melhoria
da infraestrutura física e de equipamentos para o trabalho dessas equipes e para a
realização do Curso Introdutório Saúde da Família para a referida equipe. Esse recurso
é transferido do Fundo Nacional de Saúde ao Fundo Municipal de Saúde.
Além disso, em Minas Gerais, o governo estadual também investe na estratégia de Saúde
da Família, transferindo recursos para os municípios aplicarem na qualificação de pes-
soal, em obras nas unidades básicas de saúde, e na compra de equipamentos médicos
e de material de consumo. Esses recursos são transferidos, principalmente, por meio do
Programa 049 – Saúde em Casa –, do Plano Plurianual de Ação Governamental – PPAG
200
– 2012-20153, que tem como objetivo universalizar a oferta e ampliar a qualidade dos
Com relação ao subcritério Gasto per capita em Saúde, entre os anos 2000 e 2012,
percebeu-se que houve um aumento na participação absoluta da repartição do ICMS,
em virtude desse critério, em todas as regiões do Estado. Entretanto, como relatado
anteriormente, na região Jequitinhonha-Mucuri, esse aumento não foi acompanhado
pelo aumento da participação relativa. Assim, pode-se inferir que o aumento absoluto
pode ter ocorrido em virtude do aumento na arrecadação do ICMS no Estado, e não
necessariamente em virtude desse subcritério.
Partindo de uma primeira impressão, poderíamos dizer que o subcritério Gasto per capi-
ta em Saúde cria um ciclo vicioso, pois municípios com baixa arrecadação própria apre-
sentam poucos recursos para investir em saúde e, consequentemente, sempre recebe-
rão uma fatia menor da verba advinda desse subcritério. Por outro lado, municípios de
grande porte, que têm maior capacidade financeira de investimento em saúde, tendem
a receber maior parcela na distribuição do ICMS nesse subcritério. Entretanto, eles não
atendem somente a sua população, mas também a população de municípios vizinhos
para os quais funcionam como referência na assistência à saúde. Esse fato pode ser
entendido como sinal de aderência do subcritério à política de saúde, que se organiza
com base na regionalização e hierarquização dos serviços. Dessa forma, o subcritério,
em vez de ser considerado injusto com os municípios com baixa arrecadação, reforçaria
a lógica do SUS de regionalização e hierarquização dos serviços de saúde.
O SUS tem direção única em cada esfera de governo, com ênfase na descentralização
dos serviços para os municípios ou para regiões. O serviço de saúde organiza-se em
rede hierarquizada, isto é, que se compõe de várias unidades interligadas, segundo os
níveis de densidade tecnológica – baixa, média e alta. Nessa rede a assistência à saúde
é organizada por regiões.
3 MINAS GERAIS. Lei 21.694, de 9 de abril de 2015. Dispõe sobre a revisão do Plano Plurianual de Ação Governamental – PPAG – 2012-
2015, para o exercício 2015.
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A assistência de baixa densidade tecnológica, também chamada de atenção básica
ICMS Solidário 2016
ou primária, deve ser prestada por todos os municípios, sendo o município o principal
responsável pela gestão da rede de serviços de saúde e, por conseguinte, pela presta-
ção direta da maioria das ações e programas de saúde. Por sua vez, as microrregiões
sanitárias, compostas por vários municípios contíguos, oferecem a assistência de mé-
dia complexidade, e as macrorregiões, compostas por algumas microrregiões, prestam
serviços de média e alta complexidade.
Tendo em vista que nenhuma região de saúde dispõe da totalidade de recursos financei-
ros e humanos necessários para solucionar todos os problemas de saúde da sua popula-
ção, a organização dessa rede de assistência é fundamental para garantir a integralidade
da atenção, e implica a definição dos locais de referência e contrarreferência à atenção
especializada. A referência é definida como o ato de encaminhamento de um paciente
atendido em um determinado estabelecimento de saúde para outro de maior complexi-
dade. A contrarreferência é o ato de encaminhamento de um paciente para o estabeleci-
mento de origem, que o referiu, após a resolução da causa responsável pela transferência.
Por meio desse sistema em rede, é possível encaminhar o paciente de um município aos
serviços especializados, de apoio diagnóstico e terapêutico, ambulatorial e hospitalar de
outra localidade. O fluxo de usuários e o ordenamento da demanda são pactuados entre os
gestores dos sistemas municipais e regionais. Essa ação conjunta entre os municípios, para
que o mais equipado e com maior oferta de serviços de média e alta complexidade possa
atender à demanda daqueles com menor capacidade instalada, é coordenada pelo gestor
estadual e pactuada entre eles por meio da Programação Pactuada e Integrada – PPI.
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
4 BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Belo Horizonte: Assembleia Legislativa de Minas Gerais,
2012. .
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Segundo Pestana e Mendes (2004)5, um dos indicadores mais potentes para medir a
Estudo feito por Alfradique e Mendes (2002)6, citado pelos autores acima referidos,
examinando todas as internações do SUS no ano de 2001, mostrou que, de um total de
12.426.111 internações pagas pelo SUS, 3.405.452 foram por condições sensíveis à
atenção ambulatorial, o que representava 27,4% do total de internações.
Segundo os mesmos autores, uma das conclusões a que se pode chegar, a partir da
análise das informações obtidas pelo estudo, é que as internações por condições sen-
síveis à atenção ambulatorial no Brasil estão determinadas por dois fenômenos: a baixa
resolutividade da atenção primária à saúde, o que leva a internações desnecessárias
ou evitáveis; e a oferta de leitos nos hospitais que, de certa forma, induzem a demanda,
independentemente das necessidades da população. Ou seja, se há leitos disponíveis,
eles tendem a ser utilizados, gerando fenômeno característico dos sistemas de saúde,
a indução da demanda pela oferta.
Importa ainda observar que, comparando o montante total de recursos gastos em saúde
pelo município com o que ele recebeu por meio da repartição do ICMS Solidário no cri-
tério Saúde, nota-se que a importância relativa dos recursos oriundos do ICMS é pouco
significativa ante o valor total de recursos dispendidos na Saúde.
Vale dizer que, embora a repartição do ICMS não traga acréscimos significativos para
os municípios, em se tratando de Saúde, área de demandas elevadas e fontes escas-
sas, consideramos que todo aporte de recursos deve ser preservado e não pode ser
desprezado.
5 PESTANA, Marcus; MENDES, Eugênio Vilaça. Pacto de gestão: da municipalização autárquica à regionalização cooperativa. Belo Horizonte:
Secretaria de Estado de Saúde, 2004. p. 26 a 28.
6 ALFRADIQUE, M.E. & MENDES, E.V. As internações por condições sensíveis à atenção ambulatorial no SUS: nota prévia. Belo Horizonte,
mimeo, 2002. Apud PESTANA, Marcus; MENDES, Eugênio Vilaça. Pacto de gestão: da municipalização autárquica à regionalização
cooperativa. Belo Horizonte: Secretaria de Estado de Saúde, 2004. 80 p.
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REFERÊNCIAS
ICMS Solidário 2016
ALFRADIQUE, M.E. & MENDES, E.V. As internações por condições sensíveis à aten-
ção ambulatorial no SUS: nota prévia. Belo Horizonte, mimeo, 2002. Apud PESTANA,
Marcus; MENDES, Eugênio Vilaça. Pacto de gestão: da municipalização autárquica à
regionalização cooperativa. Belo Horizonte: Secretaria de Estado de Saúde, 2004. 80 p..
Disponível em: <http://www.saude.mg.gov.br/images/documentos/livro_marcus_pes-
tana.pdf>. Acesso em: 18 ago. 2015.
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MINAS GERAIS. Lei 21.694, de 9 de abril de 2015. Dispõe sobre a revisão do Plano
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