LOS MECANISMOS DE LA TERAPIA MANUAL
EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
MUSCULOESQUELÉTICO:
UN MODELO INTEGRAL
Joel E. Bialosky a, *, Mark D. Bishop a, Don D. Price
b, Michael E. Robinson c, Steven Z. George a
Universidad de Florida, Departamento de
Fisioterapia, Gainesville, FL 32610-0154, Estados
Unidos
Universidad de Florida, Departamento de
Odontología, Gainesville, FL 32610-0154, Estados
Unidos
Universidad de Florida, Departamento de Psicología
Clínica y de la Salud, Gainesville, FL 32610-0154,
Estados Unidos
Resumen
Estudios previos sugieren que la terapia manual
(MT) es efectiva en el tratamiento del dolor
musculoesquelético; sin embargo, los mecanismos
a través de los cuales MT ejerce sus efectos no
están establecidos. En este artículo presentamos un
modelo integral para dirigir futuros estudios en MT.
Este modelo proporciona la visualización de
posibles mecanismos individuales de MT que la
literatura actual sugiere como pertinente y
proporciona un marco para la consideración de la
interacción potencial entre estos mecanismos
individuales.
Específicamente, este modelo sugiere que una
fuerza mecánica de MT inicia una cascada de
respuestas neurofisiológicas del sistema nervioso
periférico y central que son responsables de los
resultados clínicos. Este modelo proporciona una
dirección clara para que los estudios futuros puedan
proporcionar una metodología apropiada para dar
cuenta de múltiples mecanismos potenciales
pertinentes.
1. Introducción
La evidencia disponible sugiere que la terapia
manual (MT) es efectiva en el tratamiento de los
trastornos musculoesqueléticos, incluido el dolor
lumbar (Licciardone et al., 2003; Childs et al., 2004),
túnel carpiano síndrome (Rozmaryn et al., 1998;
Akalin et al., 2002), osteoartritis de rodilla
(Deyle et al., 2000) y osteoartritis de cadera
(MacDonald et al., 2006). Por otra parte, estudios
recientes han proporcionado aún más fuerte
evidencia cuando los participantes se clasifican en
subgrupos (Childs et al., 2004; Cleland et al., 2006).
A pesar de la literatura que apoya su efectividad, los
mecanismos de MT no están establecidos a una
llamada de los Institutos Nacionales de la Salud
(NIH) para abordar específicamente esta deficiencia
(Khalsa et al., 2006).
Una mejor comprensión de los mecanismos de MT
es necesaria para Muchas rasones. En primer lugar,
la evidencia reciente sugiere resultados exitosos en
MT dependen de la identificación de individuos que
probablemente respondan en lugar de la
identificación de una lesión específica.
Posteriormente, clínica las reglas de predicción
basadas en grupos de signos y síntomas han sido
propuesto para identificar respondedores a MT
(Flynn et al., 2002; Cleland et al., 2007). Si bien es
útil para dirigir la práctica clínica, una explicación
falta de por qué tales patrones de signos y síntomas
predice resultados clínicos exitosos.
Posteriormente, el biológico plausibilidad de las
actuales reglas de predicción clínica puede no ser
establecida llevando a la preocupación por las
asociaciones de azar en lugar de la causalidad.
Resaltando esta preocupación, solo una regla de
predicción clínica (Flynn) et al., 2002) ha sido, según
nuestro conocimiento, validado con un seguimiento
estudio (Childs et al., 2004). Una comprensión de
los mecanismos detrás de MT podría ayudar a
identificar a las personas que probablemente
responder a MT al permitir hipótesis a priori en
cuanto a factores predictivos para futuras reglas de
predicción clínica y una mejor comprensión de los
factores que se determinan como predictivos.
Un segundo beneficio de la identificación de los
mecanismos MT es la potencial para una mayor
aceptación de estas técnicas por el cuidado de la
salud proveedores. A pesar de la literatura que
apoya la efectividad de MT en condiciones
musculoesqueléticas específicas, profesionales de
la salud a veces proporcionan o remiten para MT a
un valor inferior al esperado tasa (Jette y Delitto,
1997; Li y Bombardier, 2001; Obispo y Wing, 2003).
La falta de un mecanismo de acción identificable
para MT puede limitar la aceptabilidad de estas
técnicas, ya que pueden ser visto como menos
científico. El conocimiento de los mecanismos
puede promover uso más apropiado de MT por los
proveedores de atención médica.
La intención de este manuscrito es presentar una
amplia modelo para guiar futuros estudios de
mecanismos MT. Para nuestros propósitos, MT
incluye una variedad de técnicas utilizadas en la
práctica clínica para el tratamiento del dolor
musculoesquelético que se dirige al sistema
esquelético, tejido blando y sistema nervioso (Tabla
1).
2. Necesidad de un modelo integral
MT probablemente funciona a través de
biomecánica y / o neurofisiológica mecanismos. Una
limitación de la literatura actual es el hecho de no
reconocer el potencial de un efecto combinado de
estos mecanismos. Por ejemplo, estudios anteriores
han señalado individuo biomecánico (Gal et al.,
1997; Coppieters and Butler, 2007) y efectos
neurofisiológicos (Vicenzino et al., 1998; Suter et al.,
1999; Dishman y Bulbulian, 2000; DeVocht et al.,
2005) asociado con MONTE; sin embargo, la
interacción potencial de estos efectos es
frecuentemente pasado por alto. Los efectos
combinados pueden ser importantes para
considerar como los parámetros biomecánicos de
un MT dado pueden producir respuestas
neurofisiológicas dependientes de la dosis. Por
ejemplo, la respuesta hipoalgésica asociada
(McLean et al., 2002) y la respuesta EMG (Colloca
et al., 2006) tienen una dependencia observada de
la fuerza y el perfil de fuerza / tiempo de una
determinada MT. Además, los estudios previos a
menudo se centran en un único mecanismo
neurofisiológico sin tener en cuenta explicaciones
contrapuestas. Por ejemplo, los cambios
neuromusculares como la disminución de la
actividad EMG en reposo (DeVochtet al., 2005) y la
disminución de la inhibición muscular (Suter y cols.,
1999; Suter y McMorland, 2002) se han asociado
con MT y la teoría se debe a la estimulación de los
mecanorreceptores o productores un efecto
mediado por la médula espinal (Suter et al., 2000;
Suter y McMorland, 2002). Si bien ayuda a
establecer las bases para el estudio mecanicista de
MT, las conclusiones basadas en estudios
diseñados de esta manera pueden dejar de
considerar otros mecanismos potencialmente
pertinentes. Los factores psicológicos tienen una
asociación observada con la respuesta muscular en
individuos con dolor lumbar (Thomas et al., 2008) y
la MT tiene un efecto observado sobre estos
factores psicológicos (Williams et al., 2007).
Posteriormente, los resultados informados en los
estudios previos (Suter et al., 1999; Suter y
McMorland, 2002; DeVocht et al., 2005) podrían
explicarse por un efecto mediador supraespinal
descendente debido a cambios en factores
psicológicos como el miedo. La consideración de la
interacción entre los efectos neurofisiológicos
biomecánicos y potenciales múltiples requiere un
modelo integral para sintetizar la literatura actual y
dirigir investigaciones futuras.
3. Modelo propuesto
Proponemos el siguiente modelo que proporciona
una compilación de la literatura mecánica existente
de MT como un marco para la interpretación de la
investigación mecanicista actual y conductora futura
(Figura 1). Brevemente, este modelo sugiere que un
estímulo mecánico inicia una serie de posibles
efectos neurofisiológicos que producen los
resultados clínicos asociados con MT en el
tratamiento del dolor musculoesquelético.3.1.
Estímulo mecánico Los efectos biomecánicos están
asociados con MT ya que el movimiento se ha
cuantificado con MT parcial predispuestos (Gal et
al., 1997; Colloca et al., 2006) y MT sesgada con
nervios (Coppieters y Alshami, 2007; Coppieters y
Butler, 2007); sin embargo, la implicación directa en
los resultados clínicos es cuestionable. Primero,
solo los efectos biomecánicos transitorios son
respaldados por estudios que cuantifican el
movimiento (Gal et al., 1997; Colloca et al., 2006;
Coppieters y Alshami, 2007; Coppieters y Butler,
2007) pero un cambio posicional duradero (Tullberg
et al., 1998). ; Hsieh et al., 2002). En segundo lugar,
la evaluación biomecánica no es confiable. La
palpación para las fallas de posición y movimiento
ha demostrado poca confiabilidad (Troyanovich et
al., 1998; Seffinger et al., 2004) sugiriendo una
incapacidad para determinar con precisión un área
específica que requiere MT. En tercer lugar, las
técnicas de MT carecen de precisión, las técnicas
de sesgo negativo no son específicas de un solo
nervio (Kleinrensink et al., 2000) y las fuerzas
técnicas sesgadas se disipan en un área grande
(Herzog et al., 2001; Ross et al., 2004). Además, se
observan diferentes parámetros cinéticos entre los
médicos en la realización de la misma técnica
(Hessellet al., 1990; Ngan et al., 2005) y la elección
de la técnica no parece importar tanto como
identificar a un individuo que probablemente
responda (Kent et al. al., 2005; Cleland et al., 2006).
Finalmente, los estudios han reportado mejoras en
los signos y síntomas fuera del sitio de aplicaciones
tales como el tratamiento del dolor cervical con MT
dirigido a la toracicinaspina (Cleland et al., 2005;
Cleland et al., 2007) y lapialondilitis laterale con MT
dirigida a la columna cervical ( Vicenzino et al.,
1996). Colectivamente, la literatura sugiere un
efecto biomecánico de MT; sin embargo, no se han
identificado cambios estructurales duraderos, los
médicos no pueden identificar con fiabilidad las
áreas que requieren MT, las fuerzas asociadas con
MT no son específicas de un lugar determinado y
varían entre médicos, la elección de la técnica no
parece afectar los resultados, y las respuestas de
signos y síntomas ocurren en áreas separadas de la
región de aplicación. La efectividad de MT a pesar
de la
incoherencias asociadas con un supuesto
mecanismo biomecánico sugiere que mecanismos
adicionales pueden ser pertinentes. Después,
sugerimos que, como se ilustra en el modelo, una
mecánica la fuerza es necesaria para iniciar una
cadena de respuestas neurofisiológicas que
producen los resultados asociados con MT.
3.2. Mecanismo neurofisiológico
El modelo propuesto explica las complejas
interacciones de tanto el sistema nervioso central y
periférico que componen el experiencia de dolor Los
estudios mecanísticos actuales de MT en humanos
son con frecuencia incapaz de observar
directamente la central o periférica sistema
nervioso. Posteriormente, en ausencia de
observación directa, se extraen conclusiones de
neurofisiológicos asociados respuestas que
indirectamente implican mecanismos específicos.
Estudios han medido respuestas asociadas de
hipoalgesia y simpatía actividad después de MT
para sugerir un mecanismo de acción mediado por
el gris periaquaductal (Wright, 1995) y la
disminución de suma temporal después de MT para
sugerir un mecanismo mediado por el asta dorsal de
la médula espinal (George et al., 2006) modelo hace
uso de respuestas asociadas directamente
medibles a implican mecanismos neurofisiológicos
específicos cuando las observaciones directas
no son posibles El modelo categoriza
neurofisiológico mecanismos como los que
probablemente se originan en un mecanismo
periférico, mecanismos de la médula espinal y / o
mecanismos supraespinales.
3.3. Mecanismo periférico
Las lesiones musculoesqueléticas inducen una
respuesta inflamatoria en la periferia que inicia el
proceso de curación e influencias procesamiento del
dolor Mediadores inflamatorios y periféricos
los nociceptores interactúan en respuesta a la lesión
y MT puede directamente afectar este proceso Por
ejemplo, Teodorczyk-Injeyan et al. (2006) observó
una reducción significativa de las citocinas
sanguíneas y séricas en individuos que reciben MT
sesgada conjunta que no se observó en aquellos
que reciben MT falsa o en un grupo de control.
Adicionalmente, cambios en los niveles sanguíneos
de b-endorfina, anandamida, N-
palmitoiletanolamida, serotonina (Degenhardt et al.,
2007) y endógena cannabinoides (McPartland et al.,
2005) se han observado siguiendo MT. Finalmente,
se ha demostrado que el MT sesgado de tejido
blando altera inflamación aguda en respuesta al
ejercicio (Smith et al., 1994) y niveles de sustancia
P en individuos con fibromialgia (Field et al.,2002).
En conjunto, estos estudios sugieren un posible
mecanismo de acción de MT en el dolor
musculoesquelético mediado por la sistema
nervioso para el cual los estudios mecanísticos
pueden desear cuenta.
3.4. Mecanismos espinales
MT puede ejercer un efecto sobre la médula espinal.
Por ejemplo, MT tiene se ha sugerido que actúa
como un irritante en contra para modular el dolor
(Boal y Gillette, 2004) y MT parcial predispuesto a
"bombardear" el sistema nervioso central con la
entrada sensorial del músculo propioceptores
(Pickar y Wheeler, 2001). "Posteriormente, una
espina dorsal el mecanismo mediado por cuerda de
MT debe ser considerado y es contabilizado en el
modelo. Evidencia directa de tal efecto proviene de
un estudio (Malisza et al., 2003b) en el que MT
sesgado en conjunto se aplicó a la extremidad
inferior de las ratas después de la capsaicina
inyección. Una respuesta de la médula espinal se
cuantificó mediante resonancia magnética funcional
durante el toque ligero a la pata trasera. Se observó
una tendencia hacia disminución de la activación del
asta dorsal de la médula espinal después el MT. El
modelo usa respuestas neuromusculares asociadas
después de MT para proporcionar evidencia
indirecta de una médula espinal mecanismo
mediado. Por ejemplo, MT se asocia con
hipoalgesia (Vicenzino et al., 2001; Mohammadian
et al., 2004; George et al., 2006), descarga aferente
(Colloca et al., 2000; Colloca et al., 2003), actividad
de grupo de motoneuron (Bulbulian et al., 2002;
Dishman y Burke, 2003) y cambios en la actividad
muscular (Herzog et al.,1999; Symons et al., 2000),
todos los cuales pueden implicar indirectamente un
efecto mediado por la médula espinal.
3.5. Mecanismos supraespinales
Finalmente, la literatura sobre el dolor sugiere la
influencia de estructuras supraespinales en
respuesta al dolor. Estructuras como la corteza
cingular anterior (ACC), amígdala, gris
periacueductal (PAG), y la médula rostral
ventromedial (RVM) se consideran instrumental en
la experiencia del dolor (Hsieh et al., 1995; Vogt et
al., 1996; Derbyshire y otros, 1997; Iadarola et al.,
1998; Peyronet al., 2000; Moulton et al., 2005; Guo
et al., 2006; Abeja y Dickenson, 2007; Oshiro et al.,
2007; Staud et al., 2007). Después, el modelo
considera posibles mecanismos supraespinales de
MT. Apoyo directo para un mecanismo de acción
supraespinal de MT proviene de Malisza et al.
(2003a) quien aplicó una parcialidad conjunta MT a
la extremidad inferior de las ratas después de la
inyección de capsaicina.
La RM funcional de la región supraespinal cuantificó
la respuesta de la pata trasera al toque ligero
después de la inyección. Una tendencia se observó
una disminución de la activación de la supraespinal
regiones responsables del procesamiento central
del dolor El modelo cuentas para medidas directas
de la actividad supraespinal junto con respuestas
asociadas tales como respuestas autonómicas
(Vicenzino) et al., 1998; Sterling et al., 2001;
Delaney et al., 2002; Moulson y Watson, 2006;
Zhang et al., 2006) y respuestas de opio (Vernon et
al., 1986; Kaada y Torsteinbo, 1989) a
indirectamente implica un mecanismo supraespinal.
Además, variables como el placebo, las
expectativas y los factores psicosociales pueden ser
pertinentes en los mecanismos de MT (Ernst, 2000;
Kaptchuk, 2002). Por la expectativa de ejemplo para
la efectividad de MT está asociada con resultados
funcionales (Kalauokalani et al., 2001) y un estudio
reciente revisión sistemática de la literatura ha
observado que MT sesgado conjunta se asocia con
mejores resultados psicológicos (Williams et al.,
2007). Para este documento, categorizamos
factores tales como efectos neurofisiológicos
relacionados con descendente supraspinal
inhibición debido a cambios asociados en el sistema
opioide (Sauro y Greenberg, 2005), producción de
dopamina (Fuente-Fernández et al., 2006) y el
sistema nervioso central (Petrovic et al., 2002;
Wager et al., 2004; Matre et al., 2006) que se han
observado en estudios no relacionados con MT.
4. Implementación del modelo integral
El modelo integral delinea mecanismos potenciales
asociado con el alivio del dolor de MT que permite a
los investigadores
identificar dominios de interés que sus estudios
están diseñados para
evaluar y mecanismos potenciales no considerados
adecuadamente.
El modelo está destinado a resaltar diferentes
posibilidades cuando se extraen conclusiones que
pueden explorarse más a fondo estudios
posteriores. Por ejemplo, los estudios han informado
hipoalgesia después de MT (Mohammadian et al.,
2004; George et al.,2006). George et al. (2006)
sugirieron una médula espinal mediada mecanismo
debido a la hipoalgesia asociada de la suma
temporal.
El modelo indica que mientras se monitorea una
médula espinal efecto mediador (suma temporal), el
potencial para no se consideraron los efectos
mediadores periféricos o supraespinales (Figura 2).
Un estudio reciente intentó replicar estos hallazgos
anteriores mientras se toma en cuenta la influencia
supraespinal potencial (Bialosky et al., 2008).
Específicamente, se produjo un efecto mediado por
la médula espinal medido a través de una respuesta
asociada de la suma temporal.
Además, un posible mecanismo supraespinal
(expectativa) fue manipulado asignando
aleatoriamente a los participantes a recibir un
conjunto de instrucciones indicando MT se esperaba
que cualquiera aumenta, disminuye o no tiene
efecto en su percepción del dolor. Los la vía modelo
de este estudio se visualiza en la Fig. 3.
Además de guiar la investigación, el modelo también
permite clínicos para visualizar los posibles
mecanismos múltiples probablemente involucrado
en los efectos clínicos de MT. El uso clínico de MT
es con frecuencia depende de un supuesto
mecanismo biomecánico en evaluación y
tratamiento Por ejemplo, una clínica el examen
puede enfocarse en localizar una articulación mal
alineada o una articulación hipomóvil o un tejido
blando. Una técnica MT puede ser entonces
utilizado como tratamiento para impartir un
movimiento específico a lo observado disfunción.
Los resultados clínicos se atribuyen luego al alivio
de la falla biomecánica. Tal práctica es común y
tiene plomo a muchos dólares de educación
continua y valioso tiempo de clínica gastado en
busca de la disfunción biomecánica de cuestionable
validez (Seffinger et al., 2004) y tratamientos de
cuestionable especificidad (Ross et al., 2004). El
modelo proporciona visualización de lo que la
literatura actual sugiere como mecanismos
pertinentes para MT y mientras reconoce un efecto
biomecánico permite clínicos a considerar otros
posibles mecanismos en el MT evaluación y
tratamiento de personas con trastornos
musculoesqueléticos dolor.
5. Limitaciones del modelo propuesto
El modelo está destinado a ser aplicable a todas las
formas de MT. Mientras la aplicación biomecánica
de sesgo parcial, tejido blando sesgado y los nervios
sesgados MT son diferentes, los relacionados
neurofisiológicos las respuestas son similares y
están adecuadamente abarcadas dentro del modelo
dado el estado actual de conocimiento. El modelo
propuesto proporciona una plataforma para probar
empíricamente las hipótesis relacionadas con
diferentes efectos biomecánicos y neurofisiológicos
específicos de tipos de MT, un área que
actualmente falta en la literatura. Los modelo
integral propuesto tiene la intención de explicar los
mecanismos de MT en el dolor musculoesquelético.
MT tiene un papel postulado en el tratamiento de
trastornos de otros sistemas del cuerpo como el
asma (Balon y Mior, 2004) y la presión arterial alta
(Plaugher y Bachman, 1993); Sin embargo, esos
efectos están más allá del alcance de la modelo
actual. Finalmente, este modelo está estrictamente
destinado a guiar preguntas de investigación sobre
los mecanismos de MT. Un cuerpo de la literatura ya
existe que sugiere la efectividad de MT. Los modelo
propuesto está destinado a complementar y
proporcionar explicaciones al cuerpo de literatura
existente sugiriendo la efectividad de MT.
6. Direcciones futuras
Una limitación en la literatura actual es la falta de
explicación de los mecanismos no específicos
asociados con MT en el tratamiento de dolor
musculoesquelético. Una cantidad de respuestas
neurofisiológicas asociados con MT también están
asociados con efectos no específicos tales como
placebo (Fig. 4). Los diseños actuales del estudio no
han sido adecuadamente representaron efectos no
específicos y, posteriormente, su papel en los
resultados clínicos asociados con MT son
desconocidos. Futuro estudios mecanísticos en MT
deberían considerar determinar la influencia de
efectos no específicos. El modelo presenta una guía
para el diseño futuros estudios mecanicistas para
que todas las posibilidades relevantes sean incluido.
El modelo se basa principalmente en respuestas
asociadas como cuerpo actual de la literatura
mecanística carece de estudios que observar
directamente las regiones de interés. A medida que
la tecnología mejora, el significa observar
directamente regiones específicas que se vuelven
posibles. Más estudios recientes en la literatura de
acupuntura han informado directa observación de la
médula espinal (Wang et al., 2006; Chen et al.,
2007) y centros supraespinales (Dougherty et al.,
2008; Fang et al., 2008) en respuesta al tratamiento.
Estudios similares son posibles en MT y permitirán
la observación directa de la respuesta del sistema
nervioso a MT con una posterior comprensión
mejorada de dónde las técnicas ejercen su efecto.
Se ha recomendado la colaboración
interdisciplinaria en el estudio de los mecanismos de
MT (Khalsa et al., 2006). El modelo integral
proporciona un marco para tales esfuerzos para
estudiar tanto las secciones específicas del modelo
como su interacción. Por ejemplo, un equipo de
investigadores podría trabajar en conjunto
incluyendo un terapeuta manual para proporcionar
tratamiento, un biomecánico para monitorear los
parámetros biomecánicos de la MT estudiada, un
endocrinólogo para monitorear mediadores
inflamatorios periféricos, un neurofisiólogo para
monitorear posibles mecanismos espinales y
supraespinales, y un psicólogo para controlar la
influencia de efectos no específicos tales como
expectativa, miedo y catastrofismo.
7. Conclusión
Los mecanismos detrás de la efectividad clínica de
MT no están establecidos. Las limitaciones de los
estudios mecanicistas anteriores son el estudio de
los mecanismos individuales sin tener en cuenta a
los demás y la falta de una explicación adecuada de
los efectos no específicos. Hemos propuesto un
modelo integral para consolidar la investigación
actual y guiar futuras investigaciones sobre los
mecanismos de MT.