Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
A. IDENTITAS
Nama pasien : An. A.G
Umur :4 Tahun
Tempa/ Tanggal Lahir : Subusalam, 26 – 05- 2013
Suku bangsa : Batak
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : Subusalam
Nama Ayah/ ibu : Tn. G
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA
Jenis Kelamin : Laki- laki
Gol Darah :O
B. KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran, demam dan kejang.
Genogram :
: Laki- laki
: perempuan
: pasien
: tinggal serumah
F . RIWAYAT SOSIAL
Makanan yang disukai / tidak disukai : makanan yang disukai semua jenis
makanan dan makanan yang tidak disukai tidak ada
Selera makan : sebelum sakit baik, 3 x sehari
Setelah sakit menggunakan NGT
Alat bantu makan : NGT
Pola makan/ jam : 3 x / hari
Pola tidur : pasien dalam keadaan Coma dan bedrest total
Personal hygiene mandi : seka
Eliminasi BAB dan BAK : BAK : cateter
BAB : pempers
I. PEMERIKSAAN FISIK
K/U : Lemah
TTV ; TD : 126/ 90 mmhg
Hr : 148 x/i
Rr : 20 x/i
T : 39 °c
SPO2 : 100 x/i
TB / BB : 110 cm /14 kg
Lingkar kepala : 47 cm
Mata : konjungtiva anemis, pupil isokor ( 3mm/ 3 mm), adanya
konjungtivitis.
Hidung : simetris, tidak ada polip , sekret ada
Mulut : tidak ada pembengkakan gusi, muntah sesekali.
Telinga : simetris, tidak ada kelainan dan adanya sekret , adanya
luka di telinga kanan.
Tengkuk ; tidak ada kelainan
Thorak : simetris, suara paru ronchi suara tambahan stridor ,
perkusi sonor, tidak ada pembengkkan / masa
Jantung : HR : 163 x/i
Bj1 ˃ Bj II
Td ; 126/ 90 mmhg
Perut : simetris, distensi, peristaltik 10 x/i
Punggung : tidak ada kelainan
Ekstremitas : kelemahan anggota gerak bawah dan atas
Kulit : hangat dan kering
Genitalia : normal
J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb : 11,3 g/dl
Haematrokrit : 32 %
Eritrosit : 3,9
Leukosit : 12, 3
Albumin : 3, 64 g/dl
Trombosit : 312
Kalsium : 8,8 ml/dl
Natrium : 124 mmol/L
Kalium : 4, 5 mmol/L
Klorida : 86 mmol/ L
Ph : 7, 552 mmhg
Pco2 : 40, 90 mmhg
Po2 : 164 mmhg
Bicarbonat ( HCO3) : 36, 3 mmol
Total Co2 : 37, 6 mmol
Kelebihan basa ( BE) ; 13,4
SPO2 : 99, 0 %
K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Ekg : sinus takikardi
Ct – scan : hidrosefalus
Rontgen : pneumonia
L. DATA TAMBAHAN
Terapi :
IVFD NACL 0,9 % 42 cc /jam
Ivfd kaen 3b 42 cc/jam
Drip midazolam 2 cc/ jam
Drip amikacin 100 mg / 12 jam
Inj. Cefriaxone 650 mg/ 12 jam ( IV)
Inj. Ranitidine 15 mg/ 8 jam ( IV )
Inj. Novalgin 200 mg/ 8 jam ( IV )
Inj. Dexametason 3 mg / 8 jam ( IV )
Drip penitoin 30 mg/ 12jam
OAT : isoniazid 1 x 140 mg
: rifampicin 1 x 210 mg
: pirazinamid 1 x 450 mg
: etambutol 1 x 350 mg
Vit b6 1 x 1
Sulcrafat syr 4 x 1 cth
Cendolyter 1 gtt/jam
Vigamox ed 6 x gtt 1 ods
Cloramfenicol ed 2 x gtt 1 ods
DIET TF 35 cc / 3 jam
ANALISA DATA
No Data Problem Etiology
1 DS: tidak ada keluhan Gangguan perfusi Peningkatan
DO: jaringan serebral tekanan
- K/u lemah intrakranial
- Kes : coma
- GCS: E1M1V1 = 3
- Pupil isokor ( 3 mm / 3 mm)
- Akral hangat
- Konjungtiva pucat
- TD : 126/ 90 mmHg
- HR : 148 x/mnt
- RR : 34 x/mnt
- T : 39 °c
- Muntah
- Hb : 11, 3 g/dl
- Ph : 7, 552 mmhg
- Pco2 : 40, 90 mmhg
- Po2 : 164 mmhg
- Bicarbonat ( HCO3) : 36, 3
mmol
- Total Co2 : 37, 6 mmol
- Kelebihan basa ( BE) ; 13,4
- SPO2 : 99, 0 %
DS : Tidak ada keluhan Ketidakefektifan Akumulasi sekret
DO: bersihan jalan
- K/ U : lemah nafas
- Batuk
- Bunyi nafas ronkhi
- Terdapat sekret
- Ventilator
DS: Tidak ada keluhan Resiko Syok Infeksi
DO: Demam
- Temp : 39 ° C
- Leukosit : 12, 3 106/ mm3
- Posisi head up : 30 °
- Distensi ( + )
- Hr : 148
- Akral hangat
- Ritme : cepat , lemah
- Mata cekung
- Haematrokrit : 32 %
- Ivfd Nacl 0,9 % 42 cc / jam (
koreksi hiponatremia )
- Luka Operasi Vp shunt
kering
- Dc ( + )
- Konjungtivitis
- CRT ˃ 3 detik