REGISTRO DIARIO DE CONSULTA Y POST-CONSULTA EN PUESTO DE SALUD Y CENTRO DE CONVERGENCIA 3P/S

Valido a partir del 2013

Formulario-SIGSA-S3PS-1.1/05-2012

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la información: 1/ Cargo: Firma: Mes: Año

11/ Marque con

9/ Edad Residencia 12/ Control Motivo de consulta y/o clasificación Tratamiento y/o medicamento formulado

4/ Comunidad lingüística
Si tiene derecho a IGSS
Consulta una X Si

6/ Orientaciòn Sexual

8/Profesión u oficio o
5/ Agrícola Migrante
No. Historia clínica

marque con una X

Día de la Consulta

10/ Discapacidad
FIRMA O

Viene Contra Referido

7/ Escolaridad

Planificación Familiar

Fue Contra Referido

Violencia Intrafamiliar
HUELLA DIGITAL

3/ Pueblo

condición

Viene Referido
2/ Sexo

A/ Semana de

Crecimiento y
Nuevo

Papanicolaou

Fue Referido
DE LA

Emergencia
Reconsulta

Desarrollo
Gestación
Puerperio
Nombres y apellidos del paciente

Prenatal
Primera
PERSONA QUE

Meses
Años
Código Cantidad Cantidad No

IVAA
Días
Municipio Comunidad y/o dirección exacta Descripción de diagnóstico/control Descripción Presentación RECIBE EL
CIE-10 Entregada Entregada
MEDICAMENTO

1/ Cargo: 2/ Sexo: 3/ Pueblo: 4/ Comunidad lingüística: 5/ Agrícola Migrante: 7/ Escolaridad: 8/ Profesión u oficio o 9/ Edad: 11/ Consulta: 12/ Control
Responsable de la Información: Si es pueblo 2 (Maya): 1 Pre Primaria condición: Estas casillas son excluyentes: Tipo de Consulta: Planificación Familiar:
1 Médico Local 12 ISA M = Masculino 1 Mestizo, Ladino 1 Achi’ 9 Jakalteka 17 Q'eqchi' Si es trabajador agrícola 2 Primaria 1. Ama de Casa 1. Si el paciente es menor de un mes, anotar la edad en días. Nuevo: paciente
Primera consulta:que asisteque
paciente por asiste
primeraa vez al servicio
consulta en el año.
por primera Reconsulta: paciente que asiste a seguimiento por
2 Médico EPS 13 Trabajador Social F= Femenino 2 Maya 2 Akateka 10 Kaqchikel 18 Sakapulteka migrante marque con 3 Básicos 2. Mujer Trabajadora Sexual 2. Si el paciente es menor de un año, anotar la edad en meses. vez al servicio por una enfermedad. reabastecimiento del método, manejo de efectos
3 Médico Ambulatorio 14 Personal de Vectores 3 Garífuna 3 Awakateka 11 K´iche´ 19 Sipakapensa una "X". 4 Diversificado 3. Hombre trabajador sexual 3. Si el paciente es mayor de un año, anotar la edad en años. Reconsulta: paciente que asiste al servicio por seguimiento por secundarios o cita de seguimiento al método,
4 Ch’orti’ 12 Mam 20 Tektiteka 5 Universidad una enfermedad. detallando en la casilla de descripción de diagnóstico
4 Médico Cooperación Internacional 15 Facilitador Institucional 4 Xinca 4. Persona Privada de Libertad
el motivo de la consulta.
5 Enfermera Graduada o Profesional 16 Facilitador Comunitario 5 Otros 5 Chalchiteka 13 Mopan 21 Tz’utujil 6/ Orientación Sexual: 6 Ninguno 5. Joven en riesgo social 10/ Discapacidad: Emergencia: paciente que asiste al servicio por urgencia
6 Enfermera Ambulatoria 17 Laboratorista 6 No indica 6 Chuj 14 Poqomam 22 Uspanteka 1. Heterosexual 7 Otro 6. Uniformados 1 Física médica. A/ Escriba el número de semana gestacional
7 Psiquiatra Profesional 18 Otros 7 Itza’ 15 Pocomchi’ 23 No indica 2. Bisexual 8 N/A 7. Migrantes 2 Mental (1, 2, 3, 4, ...… 42).
8 Psiquiatra Residente 8 Ixil 16 Q’anjob’al 3. Homosexual 8. Otros 3 Visual
Psiquiatría
9 EPS Psicología 4. Trans 9. N/A 4 Auditiva
10 Auxiliar de Enfermería 5. N/A 5 Otro
11 TSR
 11/ Marque con
9/ Edad Residencia 12/ Control Motivo de consulta y/o clasificación Tratamiento y/o medicamento formulado

4/ Comunidad lingüística
Si tiene derecho a IGSS
Consulta una X Si

8/ Profesión u oficio o
6/ Orientaciòn Sexual
5/ Agrícola Migrante
No. Historia clínica
Día de la Consulta

marque con una X

10/ Discapacidad
FIRMA O

Viene Contra Referido

7/ Escolaridad

Planificación Familiar

Fue Contra Referido

Violencia Intrafamiliar
HUELLA DIGITAL

3/ Pueblo

condición

Viene Referido
2/ Sexo

A/ Semana de

Crecimiento y
Nuevo

Papanicolaou

Fue Referido
DE LA

Emergencia
Reconsulta

Desarrollo
Gestación
Puerperio
Nombres y apellidos del paciente

Prenatal
Primera
Cantidad No PERSONA QUE

Meses
Años
Código Cantidad

IVAA
Días
Municipio Comunidad y/o dirección exacta Descripción de diagnóstico/control Descripción Presentación RECIBE EL
CIE-10 Entregada Entregada
MEDICAMENTO

1/ Cargo: 2/ Sexo: 3/ Pueblo: 4/ Comunidad lingüística: 5/ Agrícola Migrante: 7/ Escolaridad: 8/ Profesión u oficio o 9/ Edad: 11/ Consulta: 12/ Control
Responsable de la Información: Si es pueblo 2 (Maya): 1 Pre Primaria condición: Estas casillas son excluyentes: Tipo de Consulta: Planificación Familiar:
1 Médico Local 12 ISA M = Masculino 1 Mestizo, Ladino 1 Achi’ 9 Jakalteka 17 Q'eqchi' Si es trabajador agrícola 2 Primaria 1. Ama de Casa 1. Si el paciente es menor de un mes, anotar la edad en días. Nuevo:
Primerapaciente
consulta:que asisteque
paciente por asiste
primeraa vez al servicio
consulta en el año.
por primera Reconsulta: paciente que asiste a seguimiento por
2 Médico EPS 13 Trabajador Social F= Femenino 2 Maya 2 Akateka 10 Kaqchikel 18 Sakapulteka migrante marque con 3 Básicos 2. Mujer Trabajadora Sexual 2. Si el paciente es menor de un año, anotar la edad en meses. vez al servicio por una enfermedad. reabastecimiento del método, manejo de efectos
3 Médico Ambulatorio 14 Personal de Vectores 3 Garífuna 3 Awakateka 11 K´iche´ 19 Sipakapensa una "X". 4 Diversificado 3. Hombre trabajador sexual 3. Si el paciente es mayor de un año, anotar la edad en años. Reconsulta: paciente que asiste al servicio por seguimiento por secundarios o cita de seguimiento al método,
4 Ch’orti’ 12 Mam 20 Tektiteka 5 Universidad una enfermedad. detallando en la casilla de descripción de diagnóstico
4 Médico Cooperación Internacional 15 Facilitador Institucional 4 Xinca 4. Persona Privada de Libertad
el motivo de la consulta.
5 Enfermera Graduada o Profesional 16 Facilitador Comunitario 5 Otros 5 Chalchiteka 13 Mopan 21 Tz’utujil 6/ Orientación Sexual: 6 Ninguno 5. Joven en riesgo social 10/ Discapacidad: Emergencia: paciente que asiste al servicio por urgencia
6 Enfermera Ambulatoria 17 Laboratorista 6 No indica 6 Chuj 14 Poqomam 22 Uspanteka 1. Heterosexual 7 Otro 6. Uniformados 1 Física médica. A/ Escriba el número de semana gestacional
7 Psiquiatra Profesional 18 Otros 7 Itza’ 15 Pocomchi’ 23 No indica 2. Bisexual 8 N/A 7. Migrantes 2 Mental (1, 2, 3, 4, ...… 42).
8 Psiquiatra Residente 8 Ixil 16 Q’anjob’al 3. Homosexual 8. Otros 3 Visual
Psiquiatría
9 EPS Psicología 4. Trans 9. N/A 4 Auditiva
10 Auxiliar de Enfermería 5. N/A 5 Otro
11 TSR