Vous êtes sur la page 1sur 2

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Epicentrum Walk Lt. 7 unit 716 B


Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552, 29941553. Fax (021) 29941317.
Email : info@kars.or.id Website : www.kars.or.id
Bank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta a.n Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Rek. 0011802402

FORMULIR
KUESIONER PELAKSANAAN SURVEI

 Maksud dan Tujuan :


Masukan dari rumah sakit sebagai umpan balik pelaksanaan survei untuk mempertahankan dan
meningkatkan pelayanan KARS, sesuai Nilai KARS : Integritas, Profesionalisme, Komitmen.
 Petunjuk pengisian :
1. Diisi oleh Pimpinan Rumah Sakit
2. Penilaian menggunakan skala
3. Coret yang tidak sesuai
4. Tambahan keterangan/penjelasan/komentar diisi pada catatan penjelasan
5. Kuesioner dikirim satu hari sesudah survei selesai, melalui email ke : survei@kars.or.id
 Rumah Sakit : RS. MUHAMMADIYAH JOMBANG
Alamat : JL. DR. SEOTOMO NO. 15 JOMBANG
Tanggal Survei : 19 – 20 DESEMBER 2017

 Petunjuk Pengisian
o 1 : Sangat Kurang
o 2 : Kurang
o 3 : Baik
o 4 : Sangat Baik

No Unsur penilaian 1 2 3 4
1 Komunikasi awal untuk permintaan s/d pelaksanaan survei KARS 
2 Masa tunggu antara perrmintan s/d pelaksanaaan survei 
3 Kepastian jadwal dan nama surveior KARS 
4 Komunikasi staf penghubung untuk kepastian jadwal dan perjalanan tim surveior 
5 Pengaturan perjalanan dan penyediaan akomodasi / transport local 
6 Kemudahan penjemputan sampai pertemuan dengan surveior 
7 Secara keseluruhan kepuasan tentang proses persiapan survei 
No PELAKSANAAN SURVEI 1 2 3 4
1 Ketepatan jadwal acara pembukaan, di siplin waktu tiap surveior 
2 Interkasi surveior dengan unsure manajemen, kelompok kerja, staf di lapangan 
3 Kemampuan surveior dalam bekomunikasi secara umum pada telusur juga terkait 
butir 4,5,8,9
4 Kemampuan surveior member penjelasan tentang standar, elemen penilaian, 
instrument akreditasi
5 Kemampuan surveior member penjelasan tentang aplikasi, rekomendasi, atau solusi 
untuk memenuhi standar elemen penilaian
6 Kejelian meminta bukti dokumen regulasi dan implementasi 
7 Ketajaman dan pelaksanaan observasi 
8 Sikap dan penampilan mendidik dan memotivasi peningkatan pelayanan bermutu dan 
aman
9 Perbedaan /gap “persepsi”jajaran RS dengan surveior tentang standar elemen 
penilaiandan implementasinya
10 Kesediaan, kejelasan, dan manfaat ddalam memberi kesan/umpan balik singkat 
dalam “exit conference”
11 Secara keseluruhan kepuasan tentang proses pelaksanaan survey 
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Epicentrum Walk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552, 29941553. Fax (021) 29941317.
Email : info@kars.or.id Website : www.kars.or.id
Bank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta a.n Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Rek. 0011802402

No ASPEK ETIKA SURVEIOR MANAJEMEN 1 2 3 4

1 Kode etik surveior secara umum 

2 Penilaian menyangkut butir-butir dalam kode etik surveior serta The Dos dan 
the DON’Ts (terlampir), beberapa atau keseluruhan butir sesuai keperluan

3 Cara berkomunikasi 

4 Penampilan 

5 Ketepatan waktu 

6 Penyampaian edukasi 

7 Perilaku selama proses survey 

No ASPEK ETIKA SURVEIOR MEDIS 1 2 3 4

1 Kode etik surveior secara umum 

2 Penilaian menyangkut butir-butir dalam kode etik surveior serta The Dos dan 
the DON’Ts (terlampir), beberapa atau keseluruhan butir sesuai keperluan

3 Cara berkomunikasi 

4 Penampilan 

5 Ketepatan waktu 

6 Penyampaian edukasi 

7 Perilaku selama proses survey 

No ASPEK ETIKA SURVEIOR KEPERAWATAN 1 2 3 4

1 Kode etik surveior secara umum 

2 Penilaian menyangkut butir-butir dalam kode etik surveior serta The Dos dan 
the DON’Ts (terlampir), beberapa atau keseluruhan butir sesuai keperluan

3 Cara berkomunikasi 

4 Penampilan 

5 Ketepatan waktu 

6 Penyampaian edukasi 

7 Perilaku selama proses survey 

Jombang, 26 Desember 2017


Direktur RS. Muhammadiyah Jombang

dr. Novi Kurniasari