AUTORIZACION DE INGRESO

USUARIO RESPONSABLE QUE AUTORIZA

NOMBRE ANIBAL QUEZADA

MOTIVO REPARACION, RE-ENSAMBLAJE, RE-INSTALACION DE COMPONENTES EN GRUA PUENTE 60 TON EXCELLIFT STAHL OC

TIPO DE VISITAS CONTRATISTA PROVEEDOR X VISITA ADMINISTRATIVA

REQUISITOS OBLIGATORIOS POR * DNI * DNI * DNI

TIPO DE VISITA * SCTR * Inducción (cartilla) * Inducción (cartilla)
* Aptitud medica * Seguro contra accidentes. * Acompañante.
* Antecedentes policiales * Acompañante.
* Inducción * Guía de remisión
DATOS Y AUTORIZACIONES
La presente declaración de datos se ajusta la verdad, de probarse lo contrario acepto ser excluido automaticamente de l
POLIGRUAS conformidad.
EMPRESA

VIGENCIA INGRESO DESDE: 2/12/2018 HASTA: 2/12/2018

INGRESA A ILO1 SISTEMAS DE POTENCIA S.E. STA. ISABEL

ILO21 CHILCA UNO X CAVERNA MAQS.
S.E. MOQUEGUA OFICINAS LIMA CAMP. HUALLAMAYO

FECHA EMISION
FECHA QUE VENCE FECHA QUE VENCE
APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION CODIGO MANEJO Nº DOCUMENTO CERTIFICADO DE
SCTR SALUD SCTR PENSION
APTITUD MEDICA

EDGARDO ARELLANO AGUILAR Asesor Técnico 46190417

RUDY CLINTON ALBINO HERRERA Asesor Técnico 70773646
DONAYRE LOPEZ JOSE LUIS Asesor Técnico 06609204
 EQUIPOS VEHICULOS
Tipo de Equipo Marca /Modelo N° serie Marca/Modelo Placa Color Año Tipo de
combustible

Nota: Si el vehiculo transporta: combustibles, aceites y

 FECHA DE AUTORIZACION 2/12/2018

4400109297
VISITA OPERATIVA

* DNI
* Inducción (cartilla)
* Seguro contra accidentes.
* Acompañante.

maticamente de la base de datos de proveedores de Enersur. Lo que doy fe con firma electronica en señal de

CAMP. UCHUHUERTA
PRESA HUALLAMAYO
PRESA UCHUHUERTA

Equipos de Comunicación
FECHA EMISION FECHA EN QUE Otros equipos (cámara
(Celulares) Consignar
ANTECEDENTES RECIBIO LA CHARLA digital, Laptop) Consignar
Nro. Serie, marca,
POLICIALES INDUCCION Nro. de Serie, marca, modelo
modelo
HICULOS
Autorización Tarjeta de Soat Brevete
SSO propiedad (autos y camionetas A1 /
camiones y buses A2)

stibles, aceites y lubricantes, residuos, quimicos o gases; LLAMAR AL AREA DE SSO para que valide su ingreso