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Ministério da Saúde
DNS/DAM
Programa Nacional de Cirurgia
CIRURGIA
DA
BRANCO
LIVRO
Livro Branco
da Cirurgia
Programa Nacional Setembro de 2002
de Cirurgia
República de Moçambique
Ministério da Saúde
DNS/DAM
Programa Nacional de Cirurgia
Livro Branco
da Cirurgia
Coordenador geral:
Dr. Gonzalo Martín Becerril
Colaboradores:
Drs. Ivo Garrido, Juan Carballedo, Manuel R. Simão
Setembro de 2002
Maputo, Moçambique
5
Livro Branco da Cirurgia
Prólogo
Paralelamente temos a convicção que, pelo manancial de informação nele contido, a con-
sulta do LIVRO BRANCO será útil para outros Programas e Acções do Ministério da Saúde.
Para que este projecto se tornasse realidade foi decisivo o apoio da CIC - Moçambique
e da Cooperação Espanhola, para quem vai o nosso reconhecimento.
Finalmente esperamos e desejamos que o LIVRO BRANCO seja revisto pelo menos de 5
em 5 anos, no sentido de se actualizarem os dados nele contidos.
Prefácio
Este trabalho está dedicado ao meu pai, que desde criança ensinou-me que o conhecimento é a base da
independência e esta, o caminho da liberdade.
U ma longa viagem tem sido, realmente, a produção deste “Livro Branco da Cirurgia”
(LBC), e como a viagem de Ulisses à Ítaca, o caminho acabou por se converter na essência
deste trabalho.
E é assim que este LBC, que parecia predestinado a ser um retrato definitivo da situa-
ção da assistência cirúrgica neste país, veio ter vocação de caminhante e acabou sendo
um estimulante exercício de exploração no qual têm sido abertas muitas novas portas,
ficando outras ainda por se abrirem, tendo sido documentadas, como resultado deste
trabalho, graves situações e levantadas questões decisivas que servem mais que para
dar respostas, sugerir debates.
Este cenário convida-nos a todos, ao MISAU, ao próprio PNC, aos doadores e a todo o
pessoal envolvido de alguma maneira nas actividades cirúrgicas, a participar nesta aven-
tura cujo objectivo se restringe à melhoria da Cirurgia em Moçambique
Tudo começou em 1997, com a criação do Programa Nacional de Cirurgia (PNC) pelo
MISAU, integrando-o no Departamento de Assistência Médica da Direcção Nacional de
Saúde, com a reorganização do Departamento de Cirurgia do HCM, e com a nomeação
do Dr. Ivo Garrido para a Director do mesmo e responsável pelo PNC.
Foi a Agência Espanhola de Cooperação Internacional (AECI), dentro dos seus compro-
Prefácio
missos de cooperação bilateral com o governo moçambicano e através do Conselho
Inter-hospitalar de Cooperação (CIC), quem deu, o estímulo económico e técnico ne-
cessários para que todas as inquietudes surgidas no seio do PNC começassem a dar
frutos.
Todos os que participámos neste processo, considerámos que a prioridade inicial seria
ter um conhecimento actual e objectivo da situação da assistência cirúrgica a nível
nacional, para assim podermos estabelecer prioridades de trabalho futuro.
Prefácio
era muito melhor em outras especialidades hospitalares, já que tanto o MISAU como as
organizações colaboradoras têm vindo a prestar uma quase exclusiva atenção à assis-
tência primária.
Também não haviam referências semelhantes em outros países da região. E foi assim
que nasceu a ideia do Livro Branco.
Para todos aqueles que partilharam comigo a ansiedade desta viagem de mais de dois
anos, o meu agradecimento por me terem estimulado tanto, e os meus parabéns, por
eles serem também protagonistas do LBC.
Sei que este grande esforço só nos levou ao fim do princípio, e é por isso que me sinto
nestes momentos mais como um Sísifo, empurrando eternamente a sua pedra sem che-
gar nunca ao cume, que como um Ulisses, descobrindo que na própria viagem está o
destino.
Mas no fundo, não me quero deixar entregar ao cansaço e luto por pensar que sempre
existirão novas Ítacas.
Índice
Prólogo .................................................................................................. 5
Prefácio ................................................................................................. 7
Abreviaturas ....................................................................................... 11
Sumário executivo / Executive summary ................................... 13/19
Introdução .......................................................................................... 25
Metodologia ....................................................................................... 29
Recolha de Informação ................................................................ 29
Informatização .............................................................................. 36
Análise e Conclusões ................................................................... 38
Reflexão sobre os resultados ...................................................... 41
Apresentação do trabalho ........................................................... 43
Resultados .......................................................................................... 45
Dados Gerais ................................................................................. 48
Infra-estruturas ............................................................................. 49
Equipamentos e Instrumental .................................................... 50
Pessoal .......................................................................................... 51
Estatísticas .................................................................................... 52
Abastecimentos ............................................................................ 53
Serviços complementares ............................................................ 54
Limpeza e Esterilização ............................................................... 55
Manutenção .................................................................................. 56
Critérios de qualidade ................................................................. 57
Anexos ................................................................................................ 97
Estudo de Custos de Cirurgia” - Sumário Executivo ................. 97
Como utilizar o CD ..................................................................... 101
11
Livro Branco da Cirurgia
Abreviaturas
PORTUGUÊS ENGLISH
Abreviaturas
MISAU Ministério da Saúde Ministry of Health
PD Países Desenvolvidos Developed Countries
PNC Programa Nacional de Cirurgia National Programme of Surgery
PS Posto de Saúde Health Post
RC, RCM ou RCA Rendimento Cama, Mensal Monthly and Yearly Bed Turnover
ou Anual Rate
SIS Sistema de Informação Health Information System
de Saúde
SO Sala de operações Operating Room
TMP Tempo Médio de Permanência Mean Lenght of Stay
TOC Taxa de Ocupação de Camas Bed Occupation Rate
URG Urgências Casualties
US Unidade Sanitária Health Unit
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Livro Branco da Cirurgia
Sumário executivo
O Livro Branco da Cirurgia (LBC) foi concebido como ponto de partida do Programa
Nacional de Cirurgia (PNC) com o OBJECTIVO de se conhecer o estado actual da
assistência cirúrgica em Moçambique, para assim poder-se decidir com critério e
implementar eficazmente as acções a curto e médio prazos, optimizando os recursos
materiais e humanos disponíveis actualmente e planificando os investimentos futuros
em termos de custo/benefício.
Sumário Executivo
plementares, pessoal, actividades (estatística) e critérios de qualidade.
O HCM não está incluído nas bases de dados, nem em muitos dos análises onde as
suas características (pouco representativas da realidade do resto do país) deformariam
muito os resultados. Porém está considerado nos análises de alguns dos dados bási-
cos, onde a sua exclusão limitaria o significado dos resultados.
Sumário executivo
Dados Gerais
São factores limitantes pela sua escassez tanto as camas cirúrgicas (1/5 das existentes
em países desenvolvidos PD), como as mesas operatórias (1/4 das existentes em PD) e
o pessoal especializado (1/10 do existente em PD).
Sumário Executivo
Além disso, estes recursos estão distribuídos irregularmente (mais no Sul, especial-
mente no HCM).
As distâncias e tempos de transferência de doentes são máximos dos HP aos HC, e dos
CS (sedes distritais) aos HR, pelo que estás US deviam ter o maior protagonismo no
sistema de referência.
Infra-estruturas
Metade dos BO do país tem deficiências importantes (10% sem água, 18% sem energia
24 h., 27% sem casa-de-banho, 50% não reabilitados nos últimos 7 anos, etc.).
Equipamentos e instrumental
As US maiores (HC, HP e HG) têm o mínimo necessário para o tipo de cirurgia que se faz
actualmente, embora seja insuficiente se pretenderem fazer uma cirurgia mais complexa.
15
Livro Branco da Cirurgia
Sumário executivo
As US mais pequenas (HR, CS e PS) estão muito pouco dotadas, pelo que permitem
apenas a realização da cirurgia mais básica.
Em geral (até 80% das US), não se trabalha com kits, embora existam instrumentos
suficientes para os preparar.
Pessoal
Existem poucos operadores (1/20 dos existentes em PD), com uma concentração no HCM.
Existe um salto qualitativo entre HC-HP (com cirurgiões) e US mais pequenas (só com
técnicos).
Actividade (estatísticas)
1/4 das US nem tem registos, e o resto apresentam dados estatísticos pouco fiáveis.
Sumário Executivo
Realizam-se uma média anual de 150 operações de GC por cada 100.000 habitantes (1/
15 das realizadas em PD), das quais só 59% são electivas (80% nos PD).
Realizam-se 150 consultas externas e 75 de urgência por dia em todo o país (provável
sub-registo).
Não existe uma diferença significativa entre o nível de complexidade das operações nas
diferentes categorias de US, mas não é possível fazer-se um estudo sério de diagnósti-
cos e operações por falta de dados e de um sistema próprio de codificação.
Abastecimentos
São um grave factor limitante da actividade cirúrgica (para todas as categorias de US),
por apresentar habituais roturas de stocks.
Só 12% das US dispõem sempre de todos os materiais básicos (lâminas, luvas, fios,
etc.) e 0% dos materiais avançados (algálias, sondas, etc.).
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Livro Branco da Cirurgia
Sumário executivo
Serviços complementares
Limpeza e esterilização
A maioria das US tem autoclave (85%) ou estufa ou ebulidor (83%), mas quase todos
estão obsoletos e não dão a mínima garantia de qualidade.
Existem graves deficiências de biosegurança do pessoal dos BO (90% sem óculos pro-
tectores, 50% sem depósitos de objectos pontiagudos).
Manutenção
3/4 das US não dispõem de serviços próprios de manutenção (geralmente estão centraliza-
dos nas capitais provinciais).
Garantia de qualidade
Sumário Executivo
A grande maioria das US (90%) não tem nenhuma capacidade de gestão própria de
recursos.
Sumário executivo
4. Não existe nenhum controle sobre o sistema sanitário cirúrgico nem uma
estratégia planificada para a melhoria do mesmo.
- abastecimentos irregulares; e
Sumário Executivo
A partir das conclusões chegadas neste estudo, o Programa Nacional de Cirurgia dá ao
MISAU uma série de PROPOSTAS FINAIS para a melhoria da cirurgia em Moçambique:
*** Capacitar o PNC para liderar todos estes processos, garantindo a sua presença real
nas estruturas centrais e provinciais do MISAU e outorgando a capacidade de ges-
tão própria (orçamento).
Executive summary
The “White Book of Surgery” (LBC: “Livro Branco da Cirurgia”) was produced as a start-
ing point for the “National Programme of Surgery” (PNC: “Programa Nacional de Cirurgia”),
with the OBJECTIVE of knowing the present state of surgical practice in Mozambique
and to create a tool for reasonable decision making. This tool will help to implement
efficient short-term actions in order to optimise the available human and material re-
sources, and to plan future cost/effective investments.
To achieve this objective, the results of a nation wide survey was analysed, including all
aspects of the “System of Surgery” in the whole country and for all categories of “health
units” (US: Unidades Sanitárias).
1. To better define the scope of the survey, the US were divided into 2 levels of
surgical assistance:
* US with “operating theatre” (BO: Bloco Operatório) (that includes the 41 hospi-
tals of the country), and
** US without BO, just with minor surgical activities (that includes 405 health cen-
Executive summary
tres and posts).
Information about the different aspects of the system were defined and collected:
infrastructures, equipment and instruments, supplies, ancillary services, human re-
sources, activities (statistics) and quality criteria.
2. Data was collected retrospectively from 2000 and 2001 for each of the 2 levels.
There were studied the 41 included hospitals and 320 of the health centres and posts
(79% of the included ones), managing to collect more than 100.000 data, which were
entered into 2 computer data bases (Hospitals and Health Centres). This is one of the
main products of the LBC.
The Maputo Central Hospital (HCM) is not included in either the database or in most of
the analysis, as its particular characteristics would distort the national results (HCM is
not representative of the rest of the country). Nevertheless, it was considered in some
particular analysis, where its exclusion would be most distorting.
Executive summary
The ANALYSIS OF RESULTS shown is divided into the different aspects of the sur-
gical system:
General data
Lack of surgical beds (1/5 of existing in developed countries, PD), operating tables (1/4
of existing in PD) and specialised personnel (1/10 of existing in PD) are limiting factors
of surgical activity.
In addition, these resources are irregularly distributed (they are more concentrated in
Executive summary
Referral distance and time are highest from Provincial Hospitals (HP) to Central Hospitals
(HC), and from Main Health Centres (CS-I) to the District Hospitals (HR), and that’s why
these two categories should have more weight in the referral system.
Infrastructures
Half of the country’s health units with BO have some severe deficiencies:
A third of health units with BO do not have the minimum requirements to perform safe surgery.
Executive summary
The biggest US (HC, HP e HG) have a minimum for the kind of surgery they usually
perform, but this wouldn’t be enough if the complexity of operations increased.
Smaller US (HR, CS e PS) are underresourced, so only the most basic surgery is possible
at this level
Up to 80% of US work without the necessary kits, although there are enough instruments
to prepare them.
Human resources
There are few (1/20 of existing in PD) surgeons (including the surgical technicians, who
operate at district hospital level), with the highest concentration at HCM.
There is a qualitative gap between HC-HP level (with surgeons) and smaller US (only
with technicians).
Nursing personnel in the BO is not enough for the job (2.5 nurses and 3.1 assistants),
especially at HR level (1.3 and 1.6).
Executive summary
Activities (statistics)
25% of US do not have clinical records, and the rest do not show reliable data.
There is a low utilisation of surgical beds: Bed Occupation Rate (TOC) is 49%, with a Bed
Turnover Rate (RC) of 20 patients/year. Utilisation of operating tables is low as well: 1
operation per table daily. HR have the worst values.
150 major operations per 100.000 inhabitants are performed yearly (1/15 of performed
in PD), representing the elective ones, only 59% of the total (around 80% in PD).
There are 150 OPD surgical consultations and 75 surgical emergencies occurring daily in
the whole country (probably, they are not all recorded).
There is not any significant difference of operation complexity among the different
categories of US, but it was not possible to do a reliable survey of diagnostics and
operations, due to the lack of data and a system of codification.
Supplies
They are a serious limiting factor of surgical activities (for all the categories of US), as
they go frequently out of stocks.
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Livro Branco da Cirurgia
Executive summary
Only 12% of US were permanently stocked with all the basic supplies (sterile gloves,
sutures, blades,...) and 0% with all the advanced supplies (NG tubes, catheters,...).
Ancillary services
The lack of ancillary services seriously limits the capacity and quality of surgery, espe-
cially at HR level.
Only 22% of US have permanently all the basic services like basic laboratories or
radiography. Intermediate (ultrasound,...) and advanced (pathologist,...) are not
permanently available in any US.
85% of US have autoclave, 83% have either a stove or boiler (83%), but majority of them
is out of date and therefore does not guarantee an optimum of quality.
Maintenance
Executive summary
In 75% of US, internal maintenance services are not available (they are centralised in
provincial capitals).
Guarantee of quality
In just 1/2 of US, the clinical notes (patient records) are complete, and in just 1/4 of US,
pre-operating examination of the patients is performed. Less than 1/5 of BO perform a
correct circulation.
Most of the US receive supervision, but it’s usually not surgery-oriented and gives no “feed-back”.
From results, this study shows many conclusions, which could be summarised in the
following FINAL CONCLUSIONS:
Executive summary
3. The limited available resources are underused (few operations, low TOC
and RC, and poor equipment and personnel performance).
4. There is neither a control over the surgical system, nor a planned strategy to
improve it.
Executive summary
Given those conclusions, the PNC provides the Ministry of Health (MISAU) with some
PROPOSALS to improve the quality of surgery in Mozambique:
* Optimise the present material and human resources, to avoid imbalances and
low performance, placing the HP as referral system axis.
** Define the surgical assistance capabilities (quantity, quality and complexity level)
that each category of US has to reach, and define the material, human and fi-
nancial resources that each US should get to comply with those functions.
*** Qualify the PNC to lead all these processes, guaranteeing its real presence in
central and provincial administrations, and granting it some degree of self-man-
agement of resources.
****Discuss and approve (MISAU and PNC) and Execute (PNC) a “Surgery Devel-
opment Plan (5-10 years)” with objectives, activities and methods of monitor-
ing. Its main items should be: personnel management, guarantee of supplies
and maintenance, and implementation of a national system of surgery (with
regulations, standard proceedings, training, supervision,...).
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Livro Branco da Cirurgia
Introdução
Foi o então Chefe da DNS/DAM, Dr. Manuel R. Simão, quem elaborou um primeiro
documento onde se apresentavam as ideias de partida e se pediam sugestões aos cole-
gas para acabar de definir as linhas básicas de actuação e as possíveis fontes de finan-
ciamento do recém criado PNC.
O PNC pretende uma abordagem ampla dos problemas da cirurgia, pelo que define as
seguintes linhas de actuação:
Introdução
Na hora de definir as actividades concretas dentro de cada uma dessas linhas, apare-
ceu o primeiro obstáculo, que foi a falta de informação que se tinha sobre o estado
real da assistência cirúrgica em todo o país, ponto de partida crucial para o estabele-
cimento de prioridades de acção.
O Livro Branco da Cirurgia (LBC) foi pensado com o objectivo de paliar esta carência, tentando fornecer
ao PNC e ao MISAU uma informação actualizada, fiável e objectiva sobre os diferentes aspectos (infra-
estruturas, equipamentos, instrumentais, abastecimentos, pessoal, estatística, supervisão,...) que defi-
nem as características da assistência cirúrgica actual em Moçambique.
Durante os mais de dois anos que tem durado o processo de produção do mesmo, os seus
objectivos iniciais (definição detalhada, estática e definitiva da situação da Cirurgia em
Moçambique como ponto de partida do PNC) têm mudado ligeiramente para um conceito
mais dinâmico (criação dum estímulo de avaliação contínua da realidade que permita ao
MISAU e ao próprio PNC monitorizar as necessidades reais e definir as prioridades).
Esta mudança foi necessária logo no início do trabalho, ao enfrentar-se a realidade das
unidades sanitárias do país: a impossibilidade de uma recolha de dados tão exaustiva e
fiável como era desejada, pela própria incapacidade do sistema.
Mas o que poderia ter sido o empobrecimento da qualidade do trabalho, passou a ser o
motor do mesmo, e assim, a fragilidade que mostrou o sistema sanitário abriu-nos os
olhos à realidade da imensa maioria das US e converteu-se em referência necessária
das conclusões.
Por tanto, passou a ser um trabalho que ia dar respostas às perguntas e aos muitos
preconceitos existentes; a ser uma fonte inesgotável de novas questões.
Introdução
O CD, com um formato de página web (html), para além de todo o material contido no
livro, contem a informação seguinte:
****Anexos completos.
Para aliviar os textos, tem sido utilizadas abreviaturas sistematicamente, pelo que re-
comenda-se consultá-las quando for necessário.
Introdução
29
Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
Com o objectivo de fazer um trabalho o mais eficazmente possível, visando dar uma
informação fiável, completa e organizada, e encaminhado à tomada de decisões em
níveis superiores, a metodologia foi planeada em várias fases:
1. Recolha de informação
5. Apresentação do trabalho
Recolha de informação
O primeiro passo foi definir o alcance da informação que ia ser recolhida. Pensou-se
que seria óptimo ter dados de todas as US de todo o país.
Mas uma reflexão mais profunda das vantagens e desvantagens desta vontade inicial,
avaliando a dificuldade extrema de chegar às mais de 1000 US que tem o país, muitas
delas remotas e de difícil acesso e com mínima ou nula actividade cirúrgica, fez mudar
a estratégia e decidiu-se excluir a grande maioria dos PS.
Metodologia
cia), que pelo seu tamanho, localização ou actividade, mereceram ser incluídos. Assim
houve uma selecção inicial de 491 US.
Este número seria ainda reduzido, pelos diferentes motivos que se explicam mais adi-
ante, às 361 US que são apresentadas neste estudo [Figura 1].
Foram definidos dois tipos diferentes de US pelo tipo de actividade cirúrgica que rea-
lizavam, e que, por tanto, requeriam modelos de inquérito diferentes:
30
Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
* Aquelas com capacidade de grande cirurgia (com bloco operatório, camas cirúrgi-
cas e pessoal cirúrgico mínimo), que incluíam todos os hospitais (HC, HP, HG e
HR), e alguns CS (em processo de re-categorização como HR).
** Aquelas com capacidade apenas de pequena cirurgia, sem bloco operatório nem
internamento cirúrgico e sem pessoal especializado, que incluíam os CS e alguns dos PS.
Foram excluídos:
- A maioria dos PS, pela escassa actividade cirúrgica e pela dificuldade de acesso;
- O HCM, por ser uma instituição autónoma, complicada de estudar e pouco repre-
sentativa da realidade do país;
- As US militares, por não pertencerem ao MISAU, embora sejam utilizadas por civis;
Depois de um amplo debate interno sobre o tipo de dados que devíamos recolher, fo-
ram desenhadas (Janeiro 2000) as fichas adequadas a estes dois tipos diferentes de US,
Metodologia
e foram produzidos dois modelos: a Ficha grande (FG ou completa), para as US com
capacidade para grande cirurgia, e a Ficha pequena (FP ou reduzida), para as US com
capacidade para pequena cirurgia.
Modelos completos das Fichas (que incluem instruções para o seu preenchimento)
aparecem nos “Anexos” do CD.
Cada ficha incluía dados básicos e adequados ao tipo de actividade realizada em cada
um dos sectores cirúrgicos das US (bloco operatório, esterilização, enfermaria, urgên-
cia e consultas), considerando os seguintes aspectos:
- Infra-estruturas;
- Equipamento e Instrumentos;
31
Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
- Pessoal;
- Abastecimentos (“consumíveis”);
- Meios diagnósticos;
- Critérios de qualidade.
Metodologia
seriam formados centralmente em cada região, pelo próprio coordenador do LBC, que
também supervisionaria depois o trabalho realizado.
Metodologia
• Dar ao mesmo, uma guia de marcha que lhe permita fazer o trabalho em todas as
US da província.
O PNC (com financiamento do CIC) pagaria subsídios a cada responsável por cada ficha
correctamente preenchida.
A incapacidade administrativa de muitas das DPS fez com que os trabalhos demoras-
sem imenso tempo e que finalmente, na maior parte dos casos, uma importante parte
das despesas (combustível, ajudas de custo,...) fosse assumida pelo PNC-CIC.
Foram escolhidos responsáveis para todas as províncias do Sul e Centro, e a sua forma-
ção foi feita de Junho a Julho de 2000, na Beira (para os responsáveis de Sofala, Zambézia,
Tete e Manica) e em Maputo (para os responsáveis de Maputo, Gaza e Inhambane).
O cirurgião de cada província ficaria como assessor técnico para qualquer dúvida que
surgisse, e deveria visionar o preenchimento da ficha. Cada coordenador regional do PNC
deveria resolver qualquer problema logístico, legal, etc., que pudesse aparecer no processo.
Finalmente, o coordenador do LBC faria uma supervisão final em cada província, para
garantir a fiabilidade do trabalho.
Metodologia
Na região Norte, em resposta à proposta do seu coordenador regional, fez-se uma es-
tratégia diferente. Em vez de um responsável por província, foram formados (Nampula,
Junho 2000) todos os técnicos de cirurgia e alguns médicos da região, com a responsa-
bilidade de cada um fazer a recolha de dados nos seus respectivos distritos.
Resultou em fracasso, com a entrega de poucas fichas, no geral mal preenchidas e com
grande demora de tempo. Finalmente, depois de se terem perdido 6 meses de trabalho,
decidiu-se fazer a mesma estratégia que nas outras regiões, para a qual tiveram de ser
formadas novas pessoas como responsáveis ou, no caso de Nampula, enviar o respon-
sável de Inhambane, que tinha feito um bom trabalho.
33
Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
Em todo este processo, e para tentar dar maior seriedade e disciplina às DPS e respon-
sáveis na recolha, foram enviadas desde a própria DNS, duas cartas diferentes exigindo
a rapidez dos trabalhos. Mesmo assim, a resposta foi bastante pobre.
Em Maputo Cidade, o responsável foi o Tec. Alberto Nhavoto, que fez um trabalho razo-
ável. Depois de diferentes revisões e vários adiamentos de prazo, foram entregues no 1º
trimestre de 2001 todas as fichas propostas: 2 FG (HG) e 13 FP (todos CS-U, sem PS).
Em Maputo Província, o responsável foi o Enf. Joaquim de Amaral, que fez um trabalho
excelente. Foram aceites em Dezembro 2000 todas as fichas propostas: 2 FG (HR e CS)
e 42 FP (todos os CS e 5 PS).
Em Gaza, o responsável foi o Tec. Jacinto, que fez um trabalho muito pobre, parcial e de
baixa qualidade, com graves demoras e repetidos enganos. Foram aceites (as últimas já
fora-de-prazo, em Novembro 2001) todas as 5 FG propostas (HP e HR) e só 15 das 22 FP
Metodologia
propostas (todos os CS e 9 PS).
A DPS prestou aparente colaboração, mas o responsável queixou-se de falta de apoio desta.
Em Inhambane, o responsável foi o Enf. Atanásio, que fez um bom trabalho (entregue
no 1º trimestre de 2001), que infelizmente não acabou bem, já que parte das fichas foi
perdida em dois envios (um em mão, pelo motorista, que diz ter entregue a um servente
qualquer no HCM, e outro por correio, que também nunca chegou). Foi necessário re-
petir duas das três FG já enviadas e ficaram muitas FP perdidas. Finalmente estão dis-
poníveis: as 3 FG propostas (HP e 2 HR) e 38 das 61 FP propostas (parte dos CS e 4 PS).
Metodologia
Em Sofala, o responsável foi o Enf. Viegas, quem depois de um mau começo (não cum-
priu nada do prometido durante mais de 6 meses), conseguiu finalmente fazer um tra-
balho razoável, embora para isso tivesse sido necessário diminuir o número de US e
prolongar os prazos (até Junho 2001).
Por haverem muitos CS na província, a maioria com pouca actividade cirúrgica, das 65
FP seleccionadas inicialmente (todos os CS e 2 PS), diminuiu-se para 56, das quais
apresentam-se apenas 53 (as outras 3 não eram acessíveis pelas cheias no momento da
recolha). As 5 FG da província (HC e HR) estão disponíveis.
De alguns dos CS, os dados foram obtidos a partir as sedes distritais correspondentes,
por falta de acesso pelas cheias.
Em Manica, o responsável foi o Enf. Mainguissana, que fez um excelente trabalho. Fo-
ram entregues em Dezembro 2000 todas as fichas propostas: 2 FG (HP e HR) e 24 FP
(todos os CS e 10 PS).
Em Tete, o responsável foi a Enf. Rossana, que fez um bom trabalho, com óptima dis-
posição. Foram entregues no 1º trimestre de 2001 todas as fichas propostas: 4 FG (HP,
HR e CS) e 30 FP (CS e 9 PS). Houveram 3 CS finalmente excluídos por estarem dentro
de US maiores ou por estarem fechados.
Na Zambézia, o responsável foi o Enf. Kondelaque, que fez um trabalho razoável. Fo-
ram entregues no 1º trimestre de 2001 grande parte das fichas propostas: todas as 5 FG
(HP, HR e CS) e 25 FP (CS e 3 PS).
A colaboração da DPS foi mínima, mas graças ao apoio do Dr. Marchesini, que esteve
sempre presente, foi possível acabar o trabalho.
Metodologia
Como nas outras províncias do Norte, foi preciso insistir muito à DPS para receber
alguma colaboração.
Em Cabo Delgado, o trabalho foi encarregue ao Enf. Mário que não só, quase nada fez,
como também ficou com o dinheiro destinado ao trabalho, tendo sido posteriormente
afastado do LBC. Foi preciso enviar a Dra. Núria para completar o trabalho. Como em
Nampula, também foi preciso diminuir as iniciais 52 FP (todos os CS), para apenas 32.
Houveram problemas de comunicação com a DPS, enquanto esteve presente o Enf. Mário.
Em Niassa, com o sistema descentralizado, não foi feito nada durante todo o ano 2000.
Finalmente foi formado o Dr. Ussene (Novembro 2000), que delegou funções ao Enf.
Macanica. O trabalho foi feito apenas parcialmente, mesmo depois da visita (Junho
2001) à Lichinga do coordenador do LBC. Foram alegados problemas logísticos, os quais
a DPS não conseguiu resolver durante quase um ano.
Houveram muitas promessas, mas pouca ajuda por parte da DPS, que nunca chegou a
esclarecer os problemas apresentados.
Metodologia
No total, das mais de 1100 US do país, foram seleccionadas inicialmente 41 para FG
(todos os hospitais, menos o HCM) e 450 para FP (eliminando a grande maioria dos PS
e alguns CS-III, sem alguma actividade cirúrgica).
Desta selecção, são apresentadas neste trabalho as 41 FG e 320 FP, o que supõe 100%
dos hospitais e 79% das US com pequena cirurgia [Figura 1].
Metodologia
Para garantir a mínima credibilidade dos dados foram estabelecidos diferentes filtros
de controle:
- No segundo nível (central) de controle, todas as fichas foram revisadas pelo respon-
sável nacional do LBC, tendo corrigido os erros, as dúvidas e os dados incompletos
na presença de cada um dos responsáveis provinciais, que colaborou com a experi-
ência acumulada durante o trabalho. Foi preciso adaptar à realidade encontrada
sobre o terreno, algumas partes das fichas que tinham sido originalmente mal de-
senhadas (dados repetidos, impossíveis de recolher, inúteis, etc.) por falta de co-
nhecimento de alguns detalhes do sistema de saúde.
- Depois do lançamento dos dados na base electrónica, todos os dados foram nova-
mente conferidos (nível informático), eliminando aqueles menos fiáveis.
Foram preparadas 2 bases de dados diferentes (uma para cada tipo de ficha: grande e
pequena), criadas com formato (.mdb) de Microsoft Access.
Cada base de dados (colecção de dados ordenados e de rápido acesso) contém informa-
Metodologia
ção sobre os serviços cirúrgicos que presta cada um dos dois níveis definidos (FG e FP).
Metodologia
- Numéricos, onde o dado contido será um número (exemplo: “Nº total anual de consultas”).
- Sim/Não, onde o dado só se preenche como “Sim” ou “Não”, podendo também, ser
marcado ou não no campo (exemplo “Disponibilidade habitual de luvas” ou “Falta
habitual de reagentes”).
- De escolha múltipla, onde o dado deve ser escolhido entre uma lista limitada (exemplo
“Categoria profissional”).
Alguns dos campos são de avaliação subjectiva e devem ser considerados como tal, pelo
que embora tivessem sido dados alguns critérios de avaliação, pelo facto de estarem
sujeitos à apreciação pessoal, podem mostrar resultados dificilmente quantificáveis.
38
Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
São campos de escolha múltipla, onde os critérios dados foram: “bom” quando o esta-
do da estrutura avaliada garante uma função própria do mesmo; “regular” quando tem
alguns defeitos que devem ser reparados, mas que não impedem uma função mínima;
e “mau” quando tem defeitos importantes, que impedem até as funções mínimas e cuja
reabilitação é considerada uma prioridade.
Outros campos de avaliação subjectiva são do tipo Sim/Não (como alguns dos Comen-
tários pré-definidos: “Espaço insuficiente”) ou do tipo de texto (como os Comentários
livres).
As possibilidades de análise que dão um volume tão grande de informação numa base
de dados estruturada são praticamente infinitas.
Por um lado, foi preciso fazer uma selecção dos aspectos a estudar (“consultas à base
de dados”). Por isso, foram consultados vários membros do PNC, tendo-se formulado
uma lista definitiva dos aspectos sobre os quais interessava investigar.
Por outro lado, a base de dados passou a ser apenas um simples meio para conhecer a
Metodologia
realidade cirúrgica do país, passou a ser uma fonte de informação viva. Isto é, para além
dos resultados obtidos neste estudo, podem ser feitas outras inúmeras consultas à
base de dados, que poderão dar uma nova face à realidade cirúrgica deste país. De
facto, isto é um convite a todos os interessados a utilizar a base de dados como ferra-
menta para novos estudos.
Finalmente, deve-se considerar que este trabalho foi realizado ao longo de mais de dois
anos, o que num sistema dinâmico como é o da saúde pública, significa que alguns
dados podem estar já desactualizados, pelo que novamente são convidados os interes-
sados (DNS/DAM, DPS, próprios hospitais, doadores, etc.) a manter actualizada esta base
de dados. De facto, esta é a filosofia deste trabalho.
39
Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
A análise dos dados foi feita, para todos os aspectos estudados, mediante operações
estatísticas simples (somatórios, médias, etc.) sem entrar em outras mais complexas
(significação estatística, etc.).
Têm sido feitas consultas de dois tipos a cada uma das duas bases de dados:
- Directas: como a maioria das apresentadas, nas quais se acham os resultados (esta-
tísticas, gráficos, etc.) a partir de um único “campo”. Alguns exemplos são: a per-
centagem nacional de hospitais com ecógrafo (só se considera o campo de verifica-
ção “Possuir ecógrafo”) ou a média de procedimentos cirúrgicos realizados anual-
mente nos CS de Sofala (só se considera o campo numérico “Quantidade de proce-
dimentos”, acoutado para uma província).
- Relacionais: como a minoria das apresentadas, mais precisas, mas de difícil interpre-
tação, nas quais se acham os resultados a partir da relação entre vários campos.
Um exemplo deste tipo de consulta é o número de pessoal cirúrgico por número de
procedimentos realizados (consideram-se os campos numéricos “Número de pes-
soal” e “Número de procedimentos”). Isto dá uma melhor ideia do rendimento da
US que a consulta simples de “Número de procedimentos”. A desvantagem é que o
número de relações que podem ser criadas são infinitas, a maioria delas inúteis,
pelo que é necessária uma cuidadosa selecção. São poucas as consultas relacionais
mostradas neste trabalho, mas conforme se definam as necessidades na tomada de
decisões, outras consultas poderão ser sempre feitas.
Em ambos tipos de consultas (directas e relacionais) e para as duas bases de dados (FP
e FG), foram procurados os resultados sob dois pontos de vista diferentes:
Metodologia
- Por categorias de US, comparando HC, HP, HG, HR e CS para a base de dados de
hospitais (FG), e CS (por tipos) e PS para a base de dados de centros de saúde (FP);
Metodologia
Tendo sido o processo descrito (FG / FP, consulta directa / relacional, critério geográfico
/ de categoria) realizado para cada uma das áreas de recolha de dados:
- Por sectores (no caso dos hospitais) dos serviços cirúrgicos: Bloco operatório, Esteri-
lização, Enfermaria, Urgência e Consultas (no caso dos centros de saúde foi consi-
derado um único sector: Pequena Cirurgia / Consulta cirúrgica);
Esta sequência no tratamento dos dados conduz-nos a resultados, que são apresenta-
dos tanto numericamente, de forma individual ou em tabelas, como em gráficos de diferen-
tes tipos (barras, linhas, mapas, etc.).
Insiste-se em que os resultados obtidos dessas consultas, sejam considerados básicos para definir o perfil
Metodologia
geral da assistência cirúrgica em Moçambique e para dar alguns argumentos técnicos às tomadas de
decisões a nível político.
Nunca se pretendeu fazer uma descrição de problemas pontuais, menores ou locais, mas com o volume de
informação disponível nas bases de dados também seria possível mediante estudos posteriores, chegar-se
a um nível “micro” de avaliação.
41
Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
A partir dos resultados obtidos, são apresentadas as conclusões quer por áreas de re-
colha de dados, quer de forma global, dando especial importância às mais evidentes, às
que definem melhor as características da assistência cirúrgica neste país e às que têm
um maior peso para a tomada de decisões políticas.
Também são indicadas como tal, as conclusões que não parecem tão claras, que não
estão suficientemente documentadas e precisam de mais estudos, ou que podem ser
contraditórias. Igualmente são orientadas as linhas de futuros trabalhos.
Finalmente, junto às conclusões, são apresentadas propostas, que são ideias do pró-
prio PNC para paliar os problemas detectados mediante este estudo no sistema de
saúde pública no campo da Cirurgia.
Logicamente estas propostas têm sido feitas sob um ponto de vista técnico, pelo que a
conveniência da sua implementação deve ser antes avaliada considerando outros fac-
tores (políticos, económicos, etc.).
Se bem que foram tomadas todas as precauções para garantir a fiabilidade dos dados
(instruções e exemplos detalhados nas próprias fichas, formação e seguimento dos res-
ponsáveis provinciais, várias revisões das fichas preenchidas, etc.), a informação dispo-
nível deve ser avaliada com cautela, tendo em conta os preceitos seguintes sobre este
estudo:
- Uma alta fiabilidade a nível “macro” (números e estatísticas globais), por forma a
que as conclusões tenham uma base de realidade comprovada (pode-se falar com
Metodologia
segurança, por exemplo, da eficácia dos abastecimentos numa certa província);
- Uma fiabilidade irregular a nível “micro” (dados concretos de certas US), por forma
a que não se tomem decisões locais e pontuais somente com base nos dados apre-
sentados neste estudo (não se deveriam, por exemplo, tomar decisões sobre a
movimentação de pessoal numa certa província, sem antes se conferir os dados
aqui apresentados);
- A grande maioria dos dados estão actualizados para 2000 (alguns para 1999 e ou-
tros para 2001), pelo que é preciso considerar possíveis mudanças posteriores à
recolha dos dados.
42
Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
- Existe discrepância entre as várias fontes consultadas (MISAU, DPS, US, etc.) quan-
to aos nomes oficiais das próprias US (exemplo: Mandlakaze, Mandjacaze, Madjacaze
Sede, etc.). Sempre se teve o cuidado, de se escolher como critério, o nome mais
oficial e actualizado, não tendo sido sempre possível consegui-lo.
Isto não foi necessariamente um fracasso, pelo contrário permitiu conhecer melhor a
realidade do país, o que foi fundamental para a discussão de propostas e para as con-
clusões finas, tendo fornecido uma experiência importante para encarar problemas si-
milares no futuro.
43
Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
Embora este processo de selecção, seja o que dê valor a este trabalho, não quer isto
dizer que entre os dados não analisados não existam questões de interesse, que devam
ser oportunamente estudadas no futuro.
Apresentação do trabalho
Foi por isto que se decidiu editar um CD com toda a informação, que complementaria o
livro impresso de dimensões e conteúdos reduzidos.
Poucos anexos aparecem, mas foi incluído o Sumário Executivo do “Estudo de Custos
Metodologia
de Cirurgia”, trabalho já apresentado ao MISAU, realizado dentro das actividades do
PNC e que complementa o LBC, chegando a conclusões parecidas, sob um ponto de
vista estritamente económico.
Para além de toda a informação disponível do LBC, o CD inclui também: a versão com-
pleta do “Estudo de Custos de Cirurgia”, uma “Apresentação do PNC”, como programa da
DNS/DAM com objectivos e actividades concretas em curso, e uma “Apresentação do CIC/
AECI”, explicando o papel destes como colaboradores do PNC.
44
Livro Branco da Cirurgia
Metodologia
• as próprias bases de dados (como arquivo .mdb do Access), com vários sistemas de
busca rápida de fichas;
• todos os anexos; e
As Instruções para o manejo do CD-ROM estão como link (“Como utilizar este CD”) na
página de começo do mesmo. Neste livro as instruções encontram-se nos Anexos.
Metodologia
45
Livro Branco da Cirurgia
Resultados
Para cada aspecto estudado foram feitos os gráficos correspondentes e uma interpreta-
ção aos mesmos foi dada pelo PNC, dividida em: Nacional, Por categorias, Por regiões
e províncias e Comentários.
Os dados nacionais ficam no meio, separados por um espaço, tendo a cada lado os
dados por categorias e grupos funcionais (nos gráficos de categorias) ou os dados pro-
vinciais e regionais (nos gráficos geográficos).
O ESTUDO POR CATEGORIAS DE U.S. foi feito, no caso dos hospitais, para cada uma das
categorias actuais de US com capacidade de grande cirurgia (com Bloco Operatório, por
tanto): HC, HP, HG, HR e HR(CS). Dentro da categoria de HR(CS) só estão incluídos os
3 CS que estão em processo de re-categorização como HR.
Destacar que dos 3 HG, 2 não fazem urgências, por estarem na cidade de Maputo (trans-
ferem ao HCM), que exerce grande influência sob os serviços cirúrgicos desta categoria.
No caso dos centros e postos de saúde, o estudo foi feito para cada uma das categorias
actuais de US sem capacidade de grande cirurgia: CS-U (Centros de Saúde Urbanos),
CS-I (CS tipo I), CS-II (CS tipo II), CS-III (CS tipo III) e PS (Postos de Saúde).
Foram estudados só as US que realizam algum tipo de pequena cirurgia. Isto fez com
que muitas das pequenas US do país fossem eliminadas do estudo [Figura 1].
O facto de ser um estudo amplo mas parcial deve ser tido muito em conta na hora da
avaliação dos resultados, por provocar um certo sesgo podendo-se chegar à conclusões
erradas.
46
Livro Branco da Cirurgia
Resultados
Assim, têm sido evitados ao máximo os dados “totais” (somatórios), uma vez que seri-
am sempre menores aos reais (sobretudo no estudo geográfico e nas categorias mais
pequenas, por terem sido eliminadas do estudo mais US).
É, por isto que, é conveniente comparar os dados nacionais e geográficos achados com
os dos PS estudados, porque estes podem representar essa grande maioria de US não
incluídas neste estudo, e que em geral, têm as piores condições em tudo (são
maioritariamente PS, e constituem o maior número de US do país).
Como no caso das categorias, a divisão por regiões proporciona resultados mais claros
que por províncias, onde aparecem resultados muitas vezes irregulares.
No estudo geral, não está incluído o HCM, por ser uma instituição autónoma, compli-
cada e de características tão diferentes que não é representativa do país.
A inclusão ou não do HCM em cada gráfico, deve-se ter em conta, porque poderá provo-
car um sesgo importante na interpretação dos resultados (especialmente por provínci-
as e regiões), já que uma grande parte da actividade cirúrgica de Maputo e da região Sul
realiza-se no HCM.
No estudo por províncias, no termo “Maputo” foram incluídas tanto a província como a
cidade. Isto foi feito porque uma grande proporção de doentes dos HG da cidade de
Maputo vem da província, não existindo nesta nenhum HP. Desta maneira, “Maputo”
não está representado no grupo de HC-HP.
47
Livro Branco da Cirurgia
Resultados
Para evitar o sesgo que isto provocaria na interpretação de alguns dos resultados, nos
gráficos que incluem Camas, Altas e Operações, tem sido incluída (convenientemente
assinalado na legenda) a Ortopedia para todas as categorias (também HP e HC).
No caso dos centros e postos de saúde, lembrar que os dados que aparecem como “médias”
sempre são médias por US (de cada província ou região) e não médias do total dessa
província ou região.
Resultados
DEVIDO AO GRANDE VOLUME DA INFORMAÇÃO PRODUZIDA NO CAPÍTULO DE “RESULTA-
DOS”, NESTA EDIÇÃO IMPRESSA SÓ APARECEM OS RESULTADOS MAIS DESTACÁVEIS, JUN-
TO COM OS GRÁFICOS E MAPAS MAIS IMPORTANTES.
UMA VERSÃO COMPLETA DOS “RESULTADOS” PODE SER CONSULTADA NA EDIÇÃO ELEC-
TRÓNICA (CD), ANEXADA A ESTE LIVRO.
Como nos outros capítulos do livro, a informação está classificada nos diferentes aspectos do
sistema de cirurgia.
48
Livro Branco da Cirurgia
Resultados
Dados gerais
Existem poucas Camas cirúrgicas, com uma baixa Taxa por população (1/5 do que em
PD) e com poucas camas cirúrgicas nas totais [Figura 2].
Destaca um Efeito HCM (distorção dos resultados pela inclusão do HCM no gráfico:
tem quase 1/4 das camas totais do pais e 1/3 das cirúrgicas) e uma Centralização provin-
cial (quase 1/2 das camas totais e quase 2/3 das cirúrgicas, estão nas capitais das pro-
víncias) [Figura 3].
O Pessoal qualificado é insuficiente (médicos por cama hospitalar são 1/10 dos médi-
cos em PD) [Figura 5].
Resultados
Infra-estruturas
1/2 dos BO e das ENF tem um estado geral de conservação deficiente [Figura 8a] e até
1/3 dos BO não tem nem as mínima condições de trabalho [Figura 8b].
- Razoável relação espaço/cama declarada nas ENF, que é menor na realidade, por
existirem camas não declaradas e por falta de espaços comuns nas ENF (armazéns,
lavagem, esterilização, pensos,...).
- 1/2 dos BO e das ENF não foram reabilitados nos últimos 7 anos.
Resultados
50
Livro Branco da Cirurgia
Resultados
Equipamentos e Instrumental
O Instrumental parece o mínimo suficiente nos BO e nas ENF, algo deficiente nas URG
e quase inexistente nas CE.
Poucos BO (25-80% depende que tipo de kit) e quase nenhuma ENF e URG trabalham
com kits. Embora a quantidade de instrumentos não é excessiva, pelo geral seria sufici-
ente para formar kits.
Batas, Lençóis e Pijamas estão em número suficiente nos hospitais mais grandes (HC-
HP-HG) e são insuficientes nos HR.
Resultados
51
Livro Branco da Cirurgia
Resultados
Pessoal
Dá-se um salto quantitativo (número de cirurgiões) entre o HCM e o resto dos hospi-
tais, no entanto que existe um salto qualitativo (de cirurgiões a técnicos) entre os HC-
HP e os HR [Figura 12].
A idade média do pessoal cirúrgico é elevada, sem diferenças entre categorias profissi-
onais. A vida média profissional parece curta (poucos anos de trabalho efectivo) devido
a uma formação tardia e a um abandono precoce.
O pessoal de enfermagem nas ENF é também escasso (média por ENF cirúrgica de 1
chefe, 5 enfermeiros e 5 serventes), o qual implica sobrecarga horária e diminuição da
qualidade do trabalho. Alem da escassez, existe uma multiplicação de tarefas (40% de- Resultados
les trabalham simultaneamente na URG ou nas CE) que ainda piora a situação.
52
Livro Branco da Cirurgia
Resultados
Estatísticas
Pelo menos, 1/4 das US tem registos incompletos dos doentes (esta cifra é semelhante
em todas as categorias de US), sendo a qualidade dos registos existentes baixa.
As médias nacionais dos principais indicadores são: TMP (8.7 dias), TOC (49%), RCA (20
doentes) e Mortalidade (3.4%) [Figura14].
As médias de camas e altas cirúrgicas por US são: 40 camas cirúrgicas (18% das totais)
e 90 altas mensais.
Realizam-se por volta de 16 operações / cama / ano, e 1 operação / mesa / dia [Figura 16].
Não é possível fazer um estudo sério de diagnósticos e operações devido à falta gene-
ralizada de dados fiáveis e à não existência dum sistema de codificação (pelo que os
dados existentes são pouco comparáveis).
Resultados
Abastecimentos
Por itens, destaca que 46% das US não tem permanentemente lâminas de bisturi, 44%
não tem luvas, e 32% não tem fios de sutura básicos (Seda e Catgut).
Resultados
54
Livro Branco da Cirurgia
Resultados
Serviços complementares
Embora as cifras são sempre pobres, existe uma certa degradação por categorias de US
[Figura 20].
Resultados
55
Livro Branco da Cirurgia
Resultados
Limpeza e Esterilização
Existe uma clara degradação dos mínimos de higiene e esterilização por categorias de US.
Resultados
56
Livro Branco da Cirurgia
Resultados
Manutenção
A capacidade de manutenção básica própria é muito escassa (entre 17% e 37% das US,
segundo o tipo de serviço disponível) e geograficamente está centralizada (só tem valo-
res aceitáveis as US provinciais: HC e HP) [Figura 23].
Resultados
57
Livro Branco da Cirurgia
Resultados
Critérios de qualidade
Só 1/2 das US mantém critérios de qualidade mínimos nos BO e nas ENF [Figuras 24a 24b]:
A incapacidade para a gestão própria de recursos é quase absoluta (só 10% das US
conseguem gerir alguns recursos).
Realiza-se bastante supervisão (80% das US recebem), mas com mínimo conteúdo ci-
rúrgico, pouco controlada e sem “feed-back” às US.
Resultados
Livro Branco da Cirurgia
CONCLUSÕES E PROPOSTAS
Dr. Ivo Paulo Garrido Dr. Gonzalo Martín Becerril
Direcção do PNC (Drs. Ivo Garrido e Simão) e Colaboradores do CIC (Drs. Juan e Gonzalo)
iii
Livro Branco da Cirurgia
600
UNIDADES SANITÁRIAS EXISTENTES, SELECCIONADAS e ESTUDADAS
300
150
N…de US
0
CS-U CS-I CS-II CS-III PS MOÇ
Existentes 55 75 78 371 559 1,138
Seleccionadas 55 75 78 175 20 403
Estudadas 43 71 56 131 19 320
Figura 1
CAMAS
Camas hospitalares totais (todos os serviços) por 100.000 habitantes
Figuras e mapas
Camas cirúrgicas (Ortopedia incluído) por 100.000 habitantes
Percentagem de camas cirúrgicas sobre as totais
300 50
200 25
P ercentagem
C amas por 100.000 habitantes
100 0
0 -25
Mínimo desejável para Estado de Ceará
Moçambique Espanha
Moçambique (Brasil)
Camas totais 44.8 53.4 155.9 251.9
Camas cirúrgicas 11.3 13.4 30.9 84.2
% Camas cirur. 25.2 25.0 19.8 33.4
Figura 2
iv
Livro Branco da Cirurgia
3,500 50
HOSPITAIS
(nº de hospitais, nº total de camas
e nº total de camas cirúrgicas)
2,800
40
Dados por categorias de US
HCM só incluído na coluna "HCM"
(não incluído nas médias nacionais nem por categorias)
2,100
C amas totais e c irúrgic as
30
(Ortopedia inc luída)
1,400
20
700
-700 0
HCM HC HP HG HR HR (CS) MOÇ HC-HP HG-HR
Camas 1,441 1,078 1,901 615 2,359 144 6,097 2,979 3,118
Camas Cirur. 458 316 518 57 505 42 1,438 834 604
Hospitais 1 2 7 3 26 3 42 10 32
Figura 3
125 100
CAMAS
Figuras e mapas
80
C amas por 100.000 habitantes
75
(Ortopedia inc luída)
25
40
20
-25
-50 0
Map Gaza Inh Sof Mani Tete Zamb Namp C D Nia MOÇ Sul Cent Nort
Camas 112.0 56.9 43.8 79.0 37.1 42.5 22.6 21.5 28.8 33.7 44.8 77.6 39.9 25.3
Camas Cirur. 27.8 10.1 11.2 20.4 9.6 10.6 6.1 5.8 7.0 10.6 11.3 18.3 10.4 6.9
% Camas Cir. 24.9 17.7 25.6 25.9 25.9 25.0 27.2 27.1 24.5 31.5 25.2 23.5 26.0 27.2
Figura 4a
v
Livro Branco da Cirurgia
10,6
TETE NAMPULA
42,5 21,5
10,6 5,8
ZAMBÉZIA
22,6
6,1
51 - 75 13 - 18
76 - 100 19 - 24
INHAMBANE
43,8 101 - 125 25 - 30
11,2
GAZA
56,9
75
PESSOAL POR CAMA
(média de pessoal de cada categoria por cada 100 camas)
Figuras e mapas
Dados por categoriasde US
HCM só incluído na coluna "HCM"
(não incluído nas médias nacionais nem por categorias)
50
P es s oal / 100 c amas
25
0
HCM HC HP HG HR HR (CS) MOÇ HC-HP HG-HR
Médicos/100Camas 16.7 5.8 4.2 5.9 2.2 1.4 3.8 4.7 2.9
Técnicos/100Camas 11.7 7.8 9.8 11.9 4.5 4.9 7.5 9.1 6.0
Enferm./100Camas 33.9 43.4 28.4 22.8 17.1 27.1 26.1 33.8 18.7
Serventes/100Camas 67.4 58.1 29.8 42.6 19.2 20.8 31.8 40.0 23.9
Figura 5
vi
Livro Branco da Cirurgia
9
DISTÂNCIA AO CENTRO DE REFERÊNCIA SUPERIOR
Dados por categorias de US
(horas de carro nas épocas seca e de chuvas) HCM não incluído
(horas de avião para os HC)
3
Horas de c arro
0
HCM HC HP HG HR HR (CS) MOÇ HC-HP HG-HR
Seca 2.0 5.7 0.9 3.4 2.1 3.5 4.9 3.1
Chuva 2.0 7.0 1.2 5.2 2.5 4.9 5.9 4.6
Figura 6
0,6
NAMPULA
TETE 0,3
0,5
ZAMBÉZIA
0,3
SOFALA
MANICA 0,7 0 - 0,25
0,3
0,26 - 0,50
0,51 - 0,75
0,76 - 1,00
MESAS CIRÚRGICAS
MAPUTO
POR POPULAÇÃO
1,2
(Nº de mesas operatórias de GC
por cada 100.000 habitantes)
Figura 7
vii
Livro Branco da Cirurgia
100
ESTADO GERAL DAS INFRAESTRUTURAS
(% de US com deficiente estado geral do BO e da ENF,
% de US que não dispõem de condições mínimas para a actividade cirúrgica, e % de
US nas que não foi reabilitado nem o BO nem a ENF depois de 1995)
75
Dados por categorias de US
HCM não incluído
50
25
P erc entagem
0
HCM HC HP HG HR HR (CS) MOÇ HC-HP HG-HR
Estado ENF 50 43 67 65 67 61 44 66
Estado B.O. 50 57 0 52 67 50 56 48
SEM Mínimos 0 29 0 54 0 39 22 44
Ano Reab. ENF 0 43 0 54 0 47 44 48
Ano Reab. B.O. 0 43 33 42 67 44 44 44
Figura 8a
Figuras e mapas
NIASSA
100%
33%
TETE NAMPULA
50% 17%
75% 33%
ZAMBÉZIA
50%
40%
SOFALA
MANICA 60% Estado B.O. Sem mínimos
50%
0 - 20% 0 - 20%
40%
0%
21 - 40% 21 - 40%
41 - 60% 41 - 60%
61 - 80% 61 - 80%
INHAMBANE
33% 81 - 100% 81 - 100%
0%
GAZA
60%
4
RENDIMENTO DE EQUIPAMENTOS DO BLOCO OPERATÓRIO
(médias por US de Aspiradores e de Electrocoaguladores por Mesa operatória,
de Cabos de electrocoagulação por Electrocoagulador, e
de Operações por Autoclave) 400
3
Dados por categorias de US
HCM não incluído
200
Nº Operaç ões
0
1
Quantidade
0 -200
HCM HC HP HG HR HR (CS) MOÇ HC-HP HG-HR
Aspiradores/Mesa 1.0 1.9 1.8 2.2 1.4 1.9 1.6 2.1
Electrocoag./Mesa 1.1 1.0 0.8 1.0 0.4 1.0 1.0 0.9
Cabos/Electrocoag. 1.8 2.3 2.3 1.9 2.0 2.0 2.1 1.9
Operações/Autoclave 380 380 139 229 10 266 380 189
Figura 9
3
Figuras e mapas
2
Dados por categorias de US
HCM não inclu do
Nº Ins trumentos / Operaç ão
0
HCM HC HP HG HR HR (CS) MOÇ HC-HP HG-HR
Instr./Operaç. 0.6 0.2 1.0 0.5 8.0 0.5 0.3 0.6
Figura 10
ix
Livro Branco da Cirurgia
150
INSTRUMENTAL NO BLOCO OPERATÓRIO (2)
(média da quantidade disponível por US
de cada um dos instrumentos do BO)
Dados por categorias de US
HCM não incluído
100
50
Nº Ins trumentos
0
HCM HC HP HG HR HR (CS) MOÇ HC-HP HG-HR
Cabos bisturi 70 35 31 18 16 24 43 19
Porta-agulhas 89 43 31 21 16 28 53 22
Pinças disecção 384 50 69 49 34 66 124 49
Pinças hemostáticas 364 73 103 84 79 97 138 85
Tesouras tecidos 185 27 51 19 22 31 62 22
Tesouras fios 98 16 31 11 14 18 34 13
Afastadores pequenos 45 21 21 16 14 18 26 16
Afastadores grandes 19.0 12.9 6.3 9.3 2.0 9.6 14.2 8.3
Figura 11
12
PESSOAL DO BLOCO OPERATÓRIO
(médias por BO de pessoal: Operador especialista, clínico geral e técnico;
Figuras e mapas
Anestesista -inclui todas as categorias- e
Instrumentista -inclui todas as categorias-)
9
Dados por categorias de US
HCM só incluído na coluna "HCM"
(não incluído nas médias nacionais nem por categorias)
6
Nº P es s oal
0
HCM HC HP HG HR HR (CS) MOÇ HC-HP HG-HR
Especialista 27.0 6.5 1.4 1.0 0.1 0.3 0.7 2.6 0.2
Clínico geral 10.0 0.5 0.3 0.0 0.4 0.0 0.3 0.3 0.3
Técnico 0.0 0.5 0.4 1.7 1.1 0.7 1.0 0.4 1.1
Anestesistas 22.0 9.5 4.6 2.7 1.3 1.3 2.3 5.7 1.4
Instrument. 9.5 5.7 2.3 1.3 1.3 2.5 6.6 1.4
Figura 12
x
Livro Branco da Cirurgia
800 20
ACTIVIDADE DO PESSOAL ESPECIALIZADO
(Nº de operações anuais por operador e por anestesista e
Nº de Operadores por 100 camas cirúrgicas)
600
400
200
Operaç ões
0 -10
HCM HC HP HG HR HR (CS) MOÇ HC-HP HG-HR
Operações/Operador 89 253 533 122 240 23 285 393 207
Operações/Anestesista 150 200 250 122 306 17 247 231 243
Operações/Enferm. 200 200 139 297 17 228 200 243
Operador/100Camas 8.1 4.7 2.9 14.0 9.4 7.1 6.0 3.6 9.7
Figura 13
15 100
Dados por categorias de US ESTATÍSTICA CIRÚRGICA
HCM só incluído na coluna "HCM" (médias dos indicadores estatísticos
Figuras e mapas
(não incluído nas médias nacionais nem por categorias) cirúrgicos de cada US)
75
10 50
25
TOC
TMP, R C , e Mortalidade
5 0
-25
0 -50
HCM HC HP HG HR HR (CS) MOÇ HC-HP HG-HR
TMP 7.1 12.3 12.3 6.4 8.1 5.6 8.7 12.3 7.7
RC 1.9 1.7 2.7 1.5 1.8 1.7 1.8 1.6
Mortalidade 5.7 3.3 2.2 0.9 4.2 0.8 3.3 2.5 3.5
TOC 70 80 70 58 41 33 49 72 42
Figura 14
xi
Livro Branco da Cirurgia
400
6,000
100
4,000
0
2,000
Totais
-100 0
Map Gaza Inh Sof Mani Tete Zamb Namp CD Nia MOÇ Sul Cent Nort
GC por 100.000 h 279 135 268 183 59 285 91 105 46 157 151 237 140 98
PC por 100.000 h 524 17 9 102 70 27 5 8 3 23 80 240 39 9
Total GC 5,324 1,582 3,274 2,606 649 3,677 2,936 3,359 657 1,335 25,399 10,180 9,868 5,351
Total PC 9,996 201 108 1,456 774 348 157 244 47 198 13,529 10,305 2,735 489
Figura 15a
Figuras e mapas
157
55%
TETE NAMPULA
285 105
42% 58%
ZAMBÉZIA
91
51%
MAPUTO
OPERAÇÕES
58%
279 DE GRANDE CIRURGIA
74%
(Nº de operações de grande cirurgia por cada
100.000 hab. e % de operações electivas das totais) Figura 15b
xii
Livro Branco da Cirurgia
75 100
OPERAÇÕES DE GRANDE CIRURGIA
(médias anuais por cada Cama cirúrgica e mensais por cada Mesa de GC, e
% de operações electivas sobre as totais)
Dados por categorias de US
75
Ortopedia incluída (não na % electiva)
HCM só incluído na coluna "HCM"
(não incluído nas médias nacionais nem por categorias)
50
50
P erc entagem
Operaç ões por C ama (anual) e
25
por Mes a (mens al)
25
0 -25
HCM HC HP HG HR HR (CS) MOÇ HC-HP HG-HR
Por Cama 8.8 12.0 15.4 17.1 20.0 1.6 16.5 14.1 18.1
Por Mesa 21 29 37 16 29 1 29 34 23
% Electivas 65 51 60 85 53 81 58 56 59
Figura 16
100
DIAGNÓSTICOS DE ALTA
(% dos diagnósticos mais frequentes)
Figuras e mapas
60
40
Perc entagem
20
0
HC HP HG HR HR (CS) MOÇ HC-HP HG-HR
Abd. Agudo 0 4 0 5 2 3 2 4
Fracturas 0 2 7 9 8 5 1 8
Pat. Benigna Pele 15 4 4 2 10 5 8 3
Politrauma/Trauma abd. 1 4 2 10 5 6 3 9
Hidrocelo 2 6 12 8 2 6 4 8
Queimaduras 10 8 0 7 10 7 9 6
Hérnia 8 21 40 15 38 18 16 20
Figura 17
xiii
Livro Branco da Cirurgia
0%
TETE NAMPULA
25% 0%
0% 0%
ZAMBÉZIA
40%
0%
41 - 60% 41 - 60%
61 - 80% 61 - 80%
INHAMBANE
0% 81 - 100% 81 -100%
0%
GAZA
0%
MAPUTO
ABASTECIMENTOS MÍNIMOS
0%
25%
0%
(% de US que dispoem sempre de todos
os materiais básicos e avançados)
Figura 18
Figuras e mapas
NIASSA
33%
33%
TETE NAMPULA
25% 33%
50% 33%
ZAMBÉZIA
20%
40%
SOFALA
MANICA 20% Serv. Básicos Sem mínimos
50%
0 - 20% 0 - 20%
60%
0%
21 - 40% 21 - 40%
41 - 60% 41 - 60%
61 - 80% 61 - 80%
INHAMBANE
0% 81 - 100% 81 - 100%
67%
GAZA
0%
MAPUTO SERVIÇOS
60%
25% COMPLEMENTARES MÍNIMOS
75%
(% de US que dispoem sempre dos serviços básicos e
% de US sem os mínimos serviços) Figura 19
xiv
Livro Branco da Cirurgia
50 150
P erc entagem
0 100
-50 50
P erc entagem
-100 0
HC HP HG HR HR (CS) MOÇ HC-HP HG-HR
Básicos 100 71 33 4 0 22 78 6
Intermédios 50 0 0 0 0 2 11 0
Avançados 50 0 0 0 0 2 11 0
SEM mínimos 0 43 67 54 33 49 33 53
Figura 20
NIASSA
67%
67%
TETE NAMPULA
100% 100%
100% 83%
ZAMBÉZIA
80%
80%
41 - 60% 41 - 60%
61 - 80% 61 - 80%
INHAMBANE
67% 81 - 100% 81 - 100%
100%
GAZA
80%
0%
TETE NAMPULA
100% 100%
100% 50%
ZAMBÉZIA
100%
60%
41 - 60% 41 - 60%
61 - 80% 61 - 80%
INHAMBANE
100% 81 - 100% 81 - 100%
33%
GAZA
80%
MAPUTO
BIOSEGURANÇA
100%
100%
75%
(% de B.O que não dispõem de óculos e
que dispõem sempre de obj. pontiagudos)
Figura 22
600
SERVIÇOS DE MANUTENÇÃO (1)
(% de US que dispõem de manutenção própria: Especializada, Electricidade,
Carpintaria, Mecânica, Alvaneria, Canalização e Pintura)
500
Figuras e mapas
400
Dados por categorias de US
HCM não incluído
300
P erc entagem ac umulado
200
100
0
HC HP HG HR HR (CS) MOÇ HC-HP HG-HR
Pintura 100 29 0 8 33 17 44 9
Canalização 100 71 33 19 67 37 78 25
Alvaneria 0 57 0 12 33 20 44 13
Mecânica 0 57 0 12 33 20 44 13
Carpintaria 100 57 67 19 33 34 67 25
Electricidade 100 86 67 12 33 34 89 19
Especializada 100 57 0 8 0 20 67 6
Figura 23
xvi
Livro Branco da Cirurgia
67%
TETE NAMPULA
0% 50%
75% 67%
ZAMBÉZIA
40%
40%
41 - 60% 41 - 60%
61 - 80% 61 - 80%
INHAMBANE
0% 81 - 100% 81 - 100%
67%
GAZA
40%
MAPUTO
CRITÉRIOS DE QUALIDADE
60%
25% CLÍNICA GERAL
75%
(% de US que fazem sempre avaliação preperatória na
cirurgia electiva e % de US que fazem reuniões clínicas)
Figura 24a
100%
33%
TETE NAMPULA
100% 100%
25% 83%
ZAMBÉZIA
80%
0%
41 - 60% 41 - 60%
61 - 80% 61 - 80%
INHAMBANE
100% 81 - 100% 81 - 100%
33%
GAZA
100%
MAPUTO
CRITÉRIOS DE QUALIDADE
20%
100% BLOCO OPERATÓRIO
50%
(% de US que fazem sempre controle de esterilização e
% de US que fazem sempre circulação limpo sujo) Figura 24b
Livro Branco da Cirurgia
FIGURAS E MAPAS
63
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
por sectores
A base destas conclusões parte da análise dos hospitais, embora tenha sido conside-
Depois de cada grupo de Conclusões, o PNC sugere uma série de Propostas (em itáli-
co), orientadas no sentido de melhorar as deficiências do sistema demonstradas na
análise dos resultados. Em algumas das Propostas, aparecem como interrogações os
Constrangimentos, que são factores que podem complicar a viabilidade das propostas.
64
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
Metodologia
O próprio processo de produção deste trabalho, desde a sua ideia inicial até a publica-
ção como “Livro Branco da Cirurgia”, tem sido tão dinâmico e conflituoso, que deu ao
Programa Nacional de Cirurgia uma série de experiências que devem ser tomadas mui-
to em conta como parte das próprias conclusões do mesmo.
Mas também peca na elaboração de estatísticas por parte das US (são incompletas e
com numerosos erros), como na análise das mesmas (não existe a maquinaria no MISAU
para receber estatísticas, analisá-las, tirar conclusões e fazer propostas às Direcções
correspondentes do MISAU, e dar o “feed-back” às DPSs e USs).
Isto permite concluir que o sistema de saúde público, não tem capacidade para produ-
zir nem sequer para manter actualizado um trabalho com as características do “Livro
Branco da Cirurgia”, não mostrando inclusive, capacidade para manter um nível míni-
mo de coordenação do sistema, o que dificulta muito qualquer iniciativa de melhoria.
3. O “Livro Branco da Cirurgia” foi concebido como uma fonte de dados dinâ-
mica, pelo que, é fundamental que seja actualizado frequentemente.
O objectivo do LBC é que seja consultado sistematicamente na tomada de decisões sobre
qualquer assunto de assistência sanitária, especialmente na área cirúrgica. E, para que seja
uma ferramenta útil neste sentido, deve ser actualizado.
65
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
5. Alguns dos dados recolhidos não são muito úteis (por serem pouco fiáveis,
difíceis de recolher ou por não ajudarem na tomada de decisões), pelo que,
podem ser eliminados em futuras actualizações ou na extensão do siste-
ma a outras especialidades.
Propostas
Conclusões e propostas
* Reorganizar (pelo MISAU) um SIS que inclua a assistência hospitalar, consul-
tando os clínicos para o desenho do mesmo.
Existe capacidade do PNC e vontade nos clínicos cirúrgicos do país para manter
um SIS cirúrgico, complementar ao do MISAU?
*** Criar um sistema de actualização permanente do LBC, que pode ser parte
do SIS cirúrgico. Outra opção (provavelmente menos viável) seria realizar
actualizações completas de 5 em 5 anos.
Tem a DNS, capacidade para criar e manter uma única base de dados integrada?
66
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
Dados gerais
Isto sugere 11,3 camas cirúrgicas por 100.000 habitantes (seria desejável um mínimo de
20, embora em países desenvolvidos andem à volta de 100). Existe uma clara degrada-
ção de Sul à Norte.
Para o total de camas do país, a proporção das cirúrgicas (nem chega a 25%, incluindo
a Ortopedia) é algo baixa, embora própria de um país subdesenvolvido (que tem mais
Conclusões e propostas
doentes materno-infantis).
O HCM tem melhores taxas para todas as categorias de pessoal, mas o privilégio é
especialmente exagerado no caso dos médicos.
Conclusões e propostas
Por sectores
Existe também uma diferença apreciável entre a região Sul e o Centro-Norte, devido às
maiores distâncias e piores estradas destas últimas (a diferença é ainda maior na época
das chuvas).
Conclusões e propostas
Os HP sofrem especialmente deste condicionamento. O facto de existirem poucas me-
sas cirúrgicas nos HP, pode ser um dos factores limitantes do número de operações
(não é o único factor, sendo o humano o mais determinante). Isto é, podem ter proble-
mas, se quiserem que a cirurgia electiva (de todas as especialidades) não fique cancela-
da pela chegada de casos de urgência.
Como nos outros aspectos, Maputo está claramente favorecida, com valores correspon-
dentes a mais do dobro da média nacional e 3 ou 4 vezes mais que certas províncias
6. Existem ainda hospitais que não têm as mínimas condições gerais (água,
energia, sistema de tratamento de lixo hospitalar,...) para funcionar como
tais. Quase a metade dos CS não tem água ou energia.
68
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
Propostas
*** Conseguir a curto prazo que 100% dos hospitais do país disponham de con-
dições mínimas (água e energia 24 h., infra-estruturas básicas, etc.).
Conclusões e propostas
Por sectores
Infra-estruturas
Conclusões e propostas
2. Não existe uma manutenção preventiva programada das infra-estruturas,
pelo que se espera maior degradação nos próximos anos.
O espaço disponível para camas na ENF parece razoável, mas na realidade não é assim, já que
por uma parte, geralmente existem mais camas das declaradas, e por outra parte, muitas ca-
mas estão em quartos que deveriam ter sido reservados para outras funções necessárias (sala
de tratamentos, esterilização, armazém, etc.) que agora são realizadas em espaços comuns.
Conclusões e propostas
Por sectores
Propostas
Conclusões e propostas
Por sectores
Equipamentos e Instrumental
No caso dos CS e PS, o nível de equipamento é bastante pobre (1/3 das US estudadas,
não têm marquesa para operações, nem candeeiro cirúrgico).
Conclusões e propostas
2. Os aparelhos de esterilização são suficientes em número, mas estão mui-
to obsoletos e não garantem uma qualidade de esterilização mínima.
Como se faz pouca cirurgia (especialmente nas US mais pequenas), os aparelhos de
esterilização (autoclaves e estufas) estariam sub-utilizados se servissem só o BO, mas
como são utilizados para toda a US, em muitos casos são utilizados mais do que o seu
estado de conservação permite.
Quase metade dos CS e PS utilizam panelas de pressão (a lenha, do PAV) para a esteri-
lização cirúrgica, o que é bastante insatisfatório.
Pela maior actividade operatória dos HP e por não estarem melhor equipados que as
outras categorias no concernente ao número de instrumentos, os HP são os que obtêm
melhor rendimento do seu instrumental, sendo às vezes escasso para as necessidades
(nos HP, o instrumental é factor limitante da quantidade de cirurgia).
72
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
Conclusões e propostas
Por sectores
Propostas
Conclusões e propostas
de kits e uma optimização no rendimento de equipamentos.
Tem o PNC, capacidade (técnica e política) para implementar novas rotinas de tra-
balho a nível nacional?
Conclusões e propostas
Por sectores
Pessoal
todo pessoal superior especializado do país) e o resto das US. Embora este seja um
factor que desequilibra gravemente o sistema, não significa, necessariamente, que seja
precisa uma redistribuição imediata de recursos humanos, uma vez que, devem-se con-
siderar outros factores como a função formativa do HCM (único hospital do país que
tem condições para fazer a formação pós-graduada).
Seria de se esperar também, um maior gradiente etário por categorias de US, supondo
que o pessoal com menor experiência comece em hospitais mais pequenos e depois
progrida para os maiores. Este gradiente não existe pela falta de uma política de distri-
buição por méritos (CV, promoção interna, etc.) do pessoal especializado.
Conclusões e propostas
Por sectores
Os HP, que como foi visto, deviam levar a responsabilidade cirúrgica de toda a provín-
cia, têm uma equipa humana especializada muito escassa (nem chega a 2 por hospital)
pelo que, são incapazes de realizar uma função além do simples atendimento de urgên-
cia e da electiva básica.
Os cirurgiões dos HP estão a operar o mesmo tipo de casos que os técnicos nos HR, e
por estarem isolados e permanentemente de escala de urgência, não realizam tarefas
de formação, coordenação, etc. a nível provincial.
Conclusões e propostas
camas cirúrgicas e consultas por operador) é muito irregular por categorias de US (má-
ximo rendimento nos HP e mínimo no HCM e nos HR). Em geral, está muito abaixo das
necessidades do país e faz com que as taxas estatísticas (ocupação, rendimento das
camas, etc.) sejam pobres. Isto é difícil de mudar. No entanto, continua a distribuição
de 1 operador (permanentemente de urgência) por cada US.
Existe relativamente mais pessoal de enfermagem que serventuário, o que não é nor-
mal, muito menos num sistema com poucos recursos humanos formados.
Conclusões e propostas
Por sectores
Propostas
* Conseguir num prazo de 5-10 anos dotar todos os hospitais do país com 2
“operadores” (cirurgiões ou técnicos, segundo a categoria da US) e suficien-
tes equipas humanas cirúrgicas (BO e ENF) completas. Isto deve fazer-se
com um cronograma de prioridades (HP devem ter 2 cirurgiões urgentemente).
Conclusões e propostas
Por sectores
Conclusões e propostas
É possível criar novas categorias de “operadores” (rotações dos pós-graduados nos
HP, clínicos gerais com capacidade cirúrgica, etc.)?
Quando será possível ter 2 cirurgiões por província (indispensável para implementar
esta proposta)?
Tem vontade o MISAU, de incluir estas funções de coordenação nos contratos dos
cirurgiões ou ainda só interessa a função assistencial?
Tem o PNC autoridade e capacidade financeira para realizar este tipo de iniciativas?
Conclusões e propostas
Por sectores
******** Realizar formação contínua cirúrgica para o pessoal que faz a pequena
cirurgia nas US ambulatórias e começar uma supervisão directa (como parte
do conceito de “sistema provincial”).
Conclusões e propostas
Por sectores
Estatísticas
1. A maioria das US não tem dados cirúrgicos fiáveis, completos e bem orga-
nizados, pelo que, qualquer estudo da situação actual ou da evolução dos
últimos anos estará sujeito a erro.
1/4 dos hospitais e 3/4 das US ambulatórias estudadas nem conseguem manter com-
pletos os livros de registo.
Conclusões e propostas
cipalmente a urgente.
A taxa de operações anuais por população (150 por 100.000 habitantes) é muito baixa
(15 vezes mais baixa que a dos países desenvolvidos), com uma alta percentagem (40%)
de operações urgentes.
Estes dados indicariam que embora hajam poucas camas cirúrgicas, deveriam haver
ainda menos, uma vez que se as utilizam pouco. Logicamente, isto não é assim, e o
problema está no mínimo acesso da população aos serviços cirúrgicos.
Por outra lado, o Tempo Médio de Permanência (TMP) é de quase 9 dias, o que parece eleva-
do para a patologia operada no país (maioria de urgências traumáticas e electivas simples).
Os HR são os que têm os valores mais baixos, indicando uma grande sub-utilização.
80
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
Bastante mais que a metade das operações realizadas em HC e HP, poderiam ter sido
realizadas (com uma esperada diminuição da qualidade, mas provavelmente não mui-
ta) com os recursos humanos e materiais dos HR.
Na totalidade do país (soma de todos os hospitais, sem contar com o HCM) realizam-se
diariamente, apenas 150 consultas externas e 75 consultas de urgência hospitalares.
A proporção de consultas cirúrgicas (sobre o total) nos centros de saúde nem chega a
10%. Em média, só se fazem diariamente por US ambulatória 1 procedimento cirúrgico
e 3 pensos (com certeza, existirá um sub-registo destas).
Propostas
Tem o PNC capacidade para liderar este trabalho que parece complicado e precisa
de muito debate?
81
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
*** Incluir no SIS cirúrgico dados que permitam fazer cálculos de custos e esti-
mativas de necessidades (abastecimentos, recursos humanos, etc.) para
cada US.
Conclusões e propostas
Tem o MISAU, capacidade para eliminar os outros factores limitantes do aumento
de rendimento das US (roturas de stock de consumíveis, falta de manutenção de
equipamentos, falta de pessoal básico, etc.)?
Conclusões e propostas
Por sectores
Abastecimentos
Conclusões e propostas
Por sectores
Propostas
Quem vai criar estas ferramentas de gestão e como vão ser integrados os diferentes
serviços de cada US?
Conclusões e propostas
necessidades anuais de cada US.
Existe coordenação entre as diferentes direcções do MISAU para que as roturas não
nunca possam ocorrer?
Conclusões e propostas
Por sectores
Serviços complementares
feitas) e de baixa qualidade (muitas operações são feitas com condições sub-óptimas)
Conclusões e propostas
Por sectores
Propostas
Conclusões e propostas
trativa para responder à esta demanda a nível nacional?
86
Livro Branco da Cirurgia
Conclusões e propostas
Por sectores
Limpeza e Esterilização
Nas US ambulatórias, existe uma maioria que esteriliza em panelas de pressão a lenha.
Conclusões e propostas
Conclusões e propostas
Por sectores
Propostas
Conclusões e propostas
pecialmente nos BO) e Criar um sistema de supervisão do cumprimento dos mesmos.
Conclusões e propostas
Por sectores
Manutenção
Propostas
Conclusões e propostas
Por sectores
Critérios de qualidade
Menos de 1/5: faz correcta circulação de limpo-sujo no BO, tem biblioteca cirúrgica, e
faz trabalhos de investigação clínica.
Conclusões e propostas
adequada de sectores cirúrgicos (BO, ENF, CE, URG); os BO não trabalham com kits;
não se toma em conta a biosegurança;
Conclusões e propostas
Por sectores
Propostas
Conclusões e propostas
finais
Agora, neste capítulo, essas conclusões são resumidas e agrupadas em um único bloco
geral que pretende atingir um dos objectivos principais do Livro Branco: ter uma ideia
global da situação actual e sugerir as principais linhas de trabalho para a melhoria da
Cirurgia em Moçambique.
Conclusões finais
volvimento sociocultural.
Portanto, será de se esperar que estas necessidades mínimas aumentem no futuro com
o desenvolvimento do país (maior acesso aos serviços de saúde, novas patologias, etc.),
pelo que, se não se aumentarem os recursos, as prestações serão cada vez mais
insuficientes.
Por categorias, os HR são os mais desfavorecidos, mas existem também grandes dife-
renças entre US da mesma categoria.
Foi aprovado recentemente um Diploma Ministerial sobre hospitais, que deverá ser a
base para a definição detalhada das funções dos mesmos.
4. Não existe nenhum controle sobre o sistema sanitário cirúrgico nem uma
estratégia planificada para a melhoria do mesmo.
Não existe um SIS cirúrgico nem uma estandardização de procedimentos.
Não existe uma estratégia clara de desenvolvimento do sistema sanitário cirúrgico: reabi-
litação de estruturas, aumento de equipamentos, formação de recursos humanos, etc.
- abastecimentos irregulares; e
Propostas finais
Tem o MISAU autoridade para tomar as decisões necessárias para conseguir isto e
capacidade para implementá-las?
Conclusões e propostas finais
Está disposto o MISAU, a abrir um debate sério, com todos os implicados (direc-
ções nacionais e provinciais, hospitais, programas de especialidades,...) para che-
gar a um consenso realista?
*** Capacitar o Programa Nacional de Cirurgia para liderar todos estes proces-
sos, garantindo a sua presença real nas estruturas centrais e provinciais do
MISAU e outorgando a capacidade de gestão própria (orçamento).
Anexos
* O pessoal operador (cirurgiões e técnicos de cirurgia) faz apenas uma operação por
dia, incluindo urgentes e electivas. As taxas de ocupação (TOC) nos hospitais rurais
e nas enfermarias de ortopedia são baixas (60% nos dois casos) e os internamentos
muito prolongados (mais de 10 dias nos dois níveis).
98
Livro Branco da Cirurgia
Anexos
** Os custos duma consulta e duma hora de operação são 2,5 vezes maiores num HP
do que num HR. O factor chave desta diferença é o pessoal envolvido na produção
destes serviços (os cirurgiões dos HP ganham 23 vezes mais que os técnicos dos
HR). O custo de um dia de internamento nos dois níveis é parecido devido à menor
rentabilidade das enfermarias dos HR. A análise comparativa dos custos reais com
os teóricos, indica que os últimos são mais elevados que os reais devido a que nas
US não existem os recursos mínimos para realizar um serviço qualitativamente acei-
tável. Mas, aumentando as actividades em 50%, mesmo garantido os recursos míni-
mos, os custos unitários tornar-se-iam mais baixos do que os reais devido à
rentabilização dos recursos fixos (pessoal, equipamento e infra-estruturas), actual-
mente extremamente subaproveitados.
****As 5 operações mais frequentes num HP (43% do total) custam, em média, 1,5
milhões de meticais (92 USD), enquanto num HR (66% do total) não alcançam os
730 contos (44 USD). A diferença destes custos é devido ás diferenças salariais do
pessoal operador.
Anexos
1. Do ponto de vista dos serviços prestados, as conclusões apontam que mesmo sendo
escassos, os recursos humanos são subaproveitados, e que a gestão de consumíveis
e medicamentos tem grandes deficiências. Os resultados parecem sugerir também
que os técnicos de cirurgia são a opção economicamente mais eficiente para esten-
der a cirurgia à periferia. Portanto, uma redefinição das responsabilidades das US,
incluindo os recursos humanos e uma melhoria na gestão dos consumíveis (medi-
camentos, material médico, gazes medicinais, etc.) são condições necessárias para
a melhoria dos serviços cirúrgicos.
Anexos
Para um correcto acesso a toda a informação contenda neste CD são precisos os se-
guintes mínimos de equipamento informático:
- PC Pentium II.
- Programa explorador de Internet (tipo “MS Explorer”).- Pacote MS Office 97, com
Word, Excel e Access.
- Ecrã com resolução de 800 x 600. Todo o desenho do CD está optimizado para esse
tamanho (embora pode ser visto com resoluções maiores) e para o tamanho de
texto “Smaller” (Menu “View/Text Size/Smaller”).
A informação aqui contenda é apresentada a partir dum formato de página web, pelo
que deve ser lida com um explorador de Internet (incluído nos sistemas operativos
Anexos
habituais), a partir do arquivo de entrada (“LivroBrancoCirurgia.htm”) do CD, o qual
arranca-se automaticamente ao introduzir o CD.
102
Livro Branco da Cirurgia
Anexos
Desta página de começo abrem-se, por meio de links, 4 troncos principais de informa-
ção, cada um deles identificado com uma cor diferente:
Todas as páginas hierarquizadas estão tituladas e tem links para voltar ao tronco de
origem (clickar em ícone de “Início”) e links para avançar ou retroceder páginas seguin-
do a hierarquia proposta (clickar nas setas).
Algumas das páginas consideradas mais importantes estão traduzidas ao inglês, sendo
identificadas pelo ícone com a bandeira inglesa. O click sobre este da acesso à tradução.