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G Model

MONRHU-417; No. of Pages 4 ARTICLE IN PRESS


Revue du rhumatisme monographies xxx (2017) xxx–xxx

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

Évaluation de l’activité de la polyarthrite rhumatoïde


Evaluation of disease activity in rheumatoid arthritis
Cécile Gaujoux-Viala a,∗,b
a
Service de rhumatologie, CHU de Nîmes, place Pr-Robert-Debré, 30029 Nîmes cedex 9, France
b
EA2415, université de Montpellier, 34093 Montpellier cedex, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : Le traitement de la PR a radicalement changé sur les 15 dernières années avec l’apparition des biothérapies
Accepté le 30 août 2017 et de nouvelles stratégies thérapeutiques mais également l’émergence de nouveaux concepts : contrôle
Disponible sur Internet le xxx serré (tight control) et traitement par objectif (treat to target). En particulier, la nécessité de l’utilisation
d’un instrument de mesure objectif et précis de l’activité de la maladie a été démontrée. Le DAS a été
Mots clés : le premier score composite d’activité de la PR. Le DAS28, un score simplifié avec moins d’articulations
Évaluation à évaluer (28 vs 44), a ensuite été développé. Ces deux scores nécessitent un calculator (algorithme
Activité
complexe) et un bilan biologique récent. C’est pourquoi d’autres scores composites ont vu le jour – le
Polyarthrite rhumatoïde
Critère de réponse
SDAI – et sa version modifiée – le CDAI (sans biologie). Le DAS28 est le score le plus utilisé et permet
Rémission outre l’évaluation du statut du patient, l’analyse de la réponse EULAR. La prise en charge thérapeutique
des patients PR se base actuellement sur l’obtention d’une réponse au plus tard à 3 mois et l’atteinte
de l’objectif au plus tard à 6 mois. L’objectif est clairement défini comme étant la rémission surtout
dans la PR récente bien que plusieurs définitions coexistent : de la plus stricte (rémission ACR-EULAR
2011 booléenne ou SDAI) à la rémission DAS28 CRP, la plus permissive.
© 2017 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

a b s t r a c t

Keywords: The management of RA has changed radically over the last 15 years, with the introduction of new drugs
Evaluation and treatment strategies and with the emergence of new concepts: tight control and treat to target. In
Disease activity particular, the necessity to evaluate disease activity using an objective and accurate instrument has been
Rheumatoid arthritis demonstrated. The first composite index developed for assessing disease activity in RA patients was the
Response criteria
Disease Activity Score (DAS or DAS44). Then, another group developed a simplified version based on
Remission
28 joints instead of 44, the DAS28. However, the DAS44 and DAS28 are based on complex equations,
and their determination requires a calculator. This drawback led to the development of simpler indices,
the Simplified Disease Activity Index (SDAI) and its modified version, the Clinical Disease Activity Index
(CDAI). The DAS28 is currently the most widely used index and is integrated in EULAR response criteria.
The objectives of medical treatment in RA may be formulated as to obtain a therapeutic response at least
at 3 months and to reach the goal at least at 6 months. The ultimate goal is to reach a state of remission,
especially in early rheumatoid arthritis. However, several definitions of remission coexist: from the most
stringent (ACR-EULAR 2011 definition of remission Boolean or SDAI) to the more permissive, DAS28CRP.
© 2017 Société Française de Rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie inflammatoire de la qualité de vie. Ces conséquences peuvent être évitées ou mini-
qui touche les articulations siège de synovites avec pour consé- misées par une stratégie thérapeutique adaptée et en particulier
quences des atteintes structurales, des incapacités et une altération le traitement par objectif (treat to target) et le contrôle serré [1].
De telles stratégies nécessitent donc l’évaluation de l’activité de la
maladie et de la réponse au traitement avec un outil de mesure
∗ Correspondance. objectif et standardisé. À la différence de l’hypertension ou du dia-
Adresse e-mail : cecile.gaujoux.viala@chu-nimes.fr bète, l’activité de la PR ne peut pas être évaluée par un seul critère

http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2017.08.004
1878-6227/© 2017 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Gaujoux-Viala C. Évaluation de l’activité de la polyarthrite rhumatoïde. Revue du rhumatisme monographies
(2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2017.08.004
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√ √
Tableau 1 × (NAD28) + 0,28 × (NAG28) + 0,36 × ln(CRP + 1) + 0,014 × (EVA
Les différents scores d’évaluation de l’activité de la PR.
santé globale) + 0,96.
DAS44 DAS28 SDAI CDAI Utiliser la CRP pour calculer le DAS28 est intéressant à plusieurs
NAD Indice articulaire 0–28 0–28 0–28 titres. Tout d’abord, la CRP est une protéine produite par le foie et
de Ritchie (0–78) très sensible au changement de l’état inflammatoire à court terme
NAG 0–44 0–28 0–28 0–28 [4]. Deuxièmement, elle est moins sensible que la VS à tout un tas
EVA activité globale 0–10 0–10 0–10 0–10 de paramètres extérieurs tels que l’âge, le sexe, l’anémie, le taux de
patient
fibrinogène, l’hypergammaglobulinémie, le facteur rhumatoïde etc.
EVA activité globale 0–10 0–10
médecin Troisièmement, la CRP est utilisée en pratique clinique courante et
Biologie VS VS (ou CRP) CRP sa mesure peut être standardisée dans un laboratoire central pour
NAD : nombre d’articulations douloureuses ; NAG : nombre d’articulations gonflées. les essais cliniques multicentriques. Enfin, la VS est progressive-
ment abandonnée dans plusieurs hôpitaux et CHU français.
Les équations du DAS28 CRP (3 et 4 variables) ont été initiale-
qu’il soit clinique ou biologique. C’est pourquoi dans les années ment définies pour « donner une bonne estimation du DAS28 VS à
1990, des outils de mesure composites basés sur des éléments cli- l’échelon du groupe » [5]. Les mêmes critères d’activité et les mêmes
niques et/ou biologiques ont été développés. Ces outils diminuent seuils dérivés du DAS28 VS ont été appliqués au DAS28 CRP.
le risque d’erreur de mesure et permettent une évaluation objective Plusieurs éléments émergent de la littérature actuelle. Le
des patients en pratique courante. DAS28 CRP a été validé en fonction de la progression structurale
et fonctionnelle avec un profil de validation similaire à celui du
1. Les différents scores d’activité DAS28 VS [6]. Malgré cela, plusieurs études ont montré que bien
que le DAS28 VS et le DAS28 CRP soient bien corrélés, cela ne signi-
1.1. Disease Activity Score (DAS or DAS44) fie pas que les scores concordent. Dans toutes les études, l’activité
de la PR tend à être sous-estimée lorsque l’on utilise le DAS28 CRP
Le DAS est le premier outil composite développé pour mesurer [7]. La VS est bien connue pour être affectée par le sexe, l’âge, les
l’activité de la PR [2] (Tableau 1). Il a été développé en 1990 dans taux d’immunoglobuline, le facteur rhumatoïde, l’anémie. . . alors
une étude prospective de 3 ans de 113 patients avec une PR récente que la CRP est moins affectée par ces facteurs. C’est pourquoi la
(durée < 1 an) [2]. La maladie était considérée comme active si un relation entre VS et CRP peut varier selon différents éléments :
traitement de fond était initié ou stoppé en raison d’une effica-
cité insuffisante. L’activité de la maladie était considérée comme • l’âge ;
basse si présence d’un des critères suivants : arrêt du traitement • le ratio homme/femme ;
de fond pour cause de rémission, poursuite du traitement de fond • l’activité de la maladie (qui a une influence sur l’anémie) ;
sans modification depuis plus d’un an ou absence de traitement de • le ratio de patients souffrants de Sjögren qui présentent souvent
fond pendant plus d’un an.
une hypergammaglobulinémie.
Le DAS44 comporte l’indice articulaire de Ritchie (0–78), le
nombre d’articulations gonflées sur 44 articulations (NAG44),
la vitesse de sédimentation (vs) et la santé globale (échelle Plusieurs solutions peuvent être envisagées : définir de nou-
visuelle analogique EVA de 0 à 100). Le DAS44 est calculé veaux seuils propres au DAS28 CRP [8–10] ou modifier le calcul/la

par la formule suivante : DAS = 0,53938 × (indice articulaire de formule du DAS28 CRP comme proposé par certains auteurs [11,12].
Ritchie) + 0,06465 × (NAG44) + 0,330 ln(vs) + 0,00722 × (EVA santé L’autoévaluation par le patient paraît concordante avec
globale). l’évaluation du médecin pour le NAD, mais plus difficile pour le

Où signifie racine carrée et ln logarithme népérien. NAG [13].
Le DAS44 va de 0,23 à 9,87, et la distribution de ses valeurs est
normale. Une activité élevée est définie par un DAS44 > 3,7, une
1.3. Simplified Disease Activity Index (SDAI)
activité modérée par un DAS44 entre]2,4–3,7], une faible activité
par un DAS44 ≤ 2,4 et une rémission par un DAS44 < 1,6.
Le SDAI a été publié en 2003 pour avoir un outil plus simple
Il existe également une version du DAS44 à 3 variables sans la
que le DAS [14]. Le SDAI est obtenu par la somme de 5 facteurs :
santé globale.
NAD28 + NAG28 + CRP (en mg/dL) + EVA activité globale 0–10 éva-
luée par le patient + EVA activité globale 0–10 évaluée par le
1.2. DAS28 médecin. Ainsi il n’y a pas de calculateur nécessaire. Le SDAI va de
0,1 à 86 et n’est pas normalement distribué [15]. Cet outil de mesure
Le DAS28 a été développé par une méthode similaire d’activité a été modifié en 2005. Une activité élevée est définie par
à celle utilisée pour le DAS44 [3]. Le DAS28 comporte le un SDAI > 26, une activité modérée par un SDAI entre]11–26], une
nombre d’articulations gonflées sur 28 articulations (NAG28), faible activité par un SDAI ≤ 11 et une rémission par un SDAI ≤ 3,3
le nombre d’articulations douloureuses sur 28 articulations [16].
(NAD28), la vitesse de sédimentation (vs) et la santé globale
(EVA de 0 à 100). Le DAS28 est calculé par la formule
√ √ 1.4. Clinical Disease Activity Index
suivante : DAS28 = 0.56 × (NAD28) + 0.28 × (NAG28) + 0.70 ×
ln(ESR) + 0,014 × (EVA santé globale).
Le DAS28 va de 0,49 à 9,07 et il a une distribution normale. Le CDAI, dérivé du SDAI a été publié en 2005 [17]. Il uti-
Une activité élevée est définie par un DAS28 > 5,1, une activité lise les mêmes éléments que le SDAI à l’exception du taux de
modérée par un DAS28 entre]3,2–5,1], une faible activité par un CRP : NAD28 + NAG28 + EVA activité globale 0–10 évaluée par le
DAS28 ≤ 3,2 et une rémission par un DAS28 < 2,6. patient + EVA activité globale 0–10 évaluée par le médecin. Aucun
Il existe également une version du DAS28 à 3 variables sans la élément biologique n’est donc nécessaire pour calculer le CDAI. Il
santé globale. va de 0 à 76. Une activité élevée est définie par un CDAI > 22, une
Il a été ensuite développé une version utilisant la CRP. Le activité modérée par un CDAI entre]10–22], une faible activité par
DAS28 CRP est calculé par la formule suivante : DAS28 CRP = 0,56 un CDAI ≤ 10 et une rémission par un CDAI ≤ 2,8.

Pour citer cet article : Gaujoux-Viala C. Évaluation de l’activité de la polyarthrite rhumatoïde. Revue du rhumatisme monographies
(2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2017.08.004
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1.5. Routine Assessment of Patient Index Data (RAPID3) Tableau 2


Critères de réponse EULAR.

RAPID3 [18] est une mesure issue du Multi-Dimensional Health DAS actuel DAS28 actuel Amélioration du DAS par rapport à J0
Assessment Questionnaire (MDHAQ) [19], pour la pratique clinique
> 1,2 > 0,6 et < 1,2 ≤ 0,6
courante. Il comporte 3 auto-questionnaires : fonction physique,
≤ 2,4 ≤ 3,2 Bon répondeur
douleur et évaluation globale par le patient, chacun évalués de
> 2,4 et ≤ 3,7 > 3,2 et ≤ 5,1 Répondeur modéré
0–10. Le scoring initial prévoyait de diviser le total par 3 pour avoir > 3,7 > 5,1 Non répondeur
un score de 0 à 10 [18]. Cependant, le score 0–30 RAPID3 néces-
site seulement 5 s pour être calculé contre 10 s pour le ramener
Tableau 3
de 0–10 (en divisant par 3) [20]. Quatre niveaux de sévérité (plus
Les différentes définitions de rémission.
qu’activité) ont été définis qui sont corrélés significativement au
DAS28 et CDAI : élevé = > 12, modéré = 6,1–12, faible = 3,1–6 et DAS44 DAS28 CDAI SDAI Booléenne
rémission = ≤ 3 [18]. DAS44 < 1,6 DAS28 < 2,6 CDAI ≤ 2,8 SDAI ≤ 3,3 ≤ 1 articulation gonflée +
RAPID3 est capable de distinguer les patients sous traitement ≤ 1 articulation
actif des patients sous placebo dans plusieurs essais cliniques de douloureuse +
≤ 1 mg/dL de CRP +
différentes biothérapies [21].
≤ 1/10 sur EVA globale du
patient
2. Définition de la réponse thérapeutique
La rémission ACR/EULAR 2011 correspond à la rémission SDAI et/ou à la rémission
booléenne [27].
L’efficacité des traitements est généralement déterminée au
cours des essais cliniques, en comparant la moyenne des change-
ments des critères d’activité de la PR observés dans chaque groupe. 3. Définition de la rémission
Cependant, une différence significative n’indique pas réellement le
nombre de patients qui ont répondu au traitement, ce qui est une Le but ultime du traitement de la PR est la rémission (absence
des données les plus importantes pour la gestion des patients en d’activité de la maladie) [26,27] (Tableau 3). Bien que des pro-
pratique clinique courante. grès aient été faits pour trouver une définition consensuelle de
rémission, il persiste plusieurs versions : la rémission ACR/EULAR
2011 qui peut être booléenne (maximum une articulation gon-
2.1. Critères de réponse ACR
flée + maximum une articulation douloureuse + maximum 1 mg/dL
de CRP + maximum une EVA globale du patient à 1/10) ou basée
La réponse ACR20 correspond à ≥ 20 % d’amélioration du
sur le SDAI qui sont très strictes et difficiles à obtenir [28] ou en
nombre d’articulations douloureuses et du nombre d’articulations
utilisant des critères plus permissifs comme le DAS28.
gonflées + ≥ 20 % d’amélioration dans 3 des paramètres suivants :
L’EVA globale du patient ≤ 1/10 semble poser problème dans la
douleur, évaluation globale de l’activité par le patient, évaluation
définition booléenne. En effet, même en cas d’absence de signes
globale de l’activité par le médecin, fonction (HAQDI) et para-
inflammatoires objectifs, un nombre non négligeable de patients a
mètres inflammatoires biologiques (VS ou CRP) [22]. La réponse
une EVA globale > 1/10 [29]. Ceci a conduit certains auteurs à utiliser
ACR20 donne des résultats discriminants dans les essais cli-
le terme de quasi-rémission booléenne qui exclut de sa définition
niques contrôlés randomisés des nouveaux traitements [23] et les
l’EVA globale du patient [30].
réponses ACR50 et ACR70 vont être ensuite développées pour iden-
Concernant le DAS28, plusieurs études laissent penser que
tifier des thérapies plus efficaces.
DAS28 VS et DAS28 CRP ne donnent pas les mêmes résultats,
La plus grande faiblesse des critères de réponse ACR est qu’il
notamment sur la rémission [9] : le DAS28 CRP étant encore plus
s’agit d’une amélioration relative, par rapport à l’inclusion et qu’ils
permissif dans sa définition de rémission alors que le DAS28 VS
ne donnent pas d’information sur l’état de santé « absolu », atteint
était déjà l’outil retrouvant le plus de patient en rémission.
des patients PR. Des patients avec 20 % d’amélioration dans une
Cependant, l’activité de la PR ne doit pas être considérée comme
PR modérée ne sont pas vraiment comparables à des patients avec
un phénomène « on/off » et l’activité de la maladie peut fluc-
20 % d’amélioration dans une PR très active. Pour cette raison, leur
tuer. Ainsi il pourrait être préférable d’exprimer un état d’activité
emploi est réservé aux essais cliniques et aux études observation-
d’une manière cumulative sur une certaine période ou la moyenne
nelles. Ils ne sont pas utiles pour la gestion des patients en pratique
d’activité sur cette période plutôt que de classer à un instant donné
quotidienne.
un patient en rémission oui/non [31].
En pratique clinique, visualiser l’évolution de l’activité de la PR
2.2. Critères de réponse EULAR au cours du temps avec les seuils de faible activité et de rémission
pourrait être très utile.
Il est intéressant que les critères de réponse individuelle De plus, si la rémission est l’objectif chez toutes les PR débu-
puissent prédire la persistance de la réponse, voire la rémission. tantes, elle n’est pas forcément le critère adapté pour tous les
C’est pourquoi un critère de réponse devrait intégrer un change- patients PR (possibilité de viser la faible activité). Il a été montré
ment significatif et un certain niveau de faible activité atteint par que l’influence de l’activité sur la progression structurale dépend de
le patient. Ils paraissent plus robustes que les critères de réponse caractéristiques à l’inclusion telles que les auto-anticorps anti-CPP,
basés exclusivement sur le pourcentage d’amélioration comme les le statut érosif et les paramètres biologiques inflammatoires [32].
critères de réponse ACR20/50/70 [24]. Enfin, d’autres facteurs comme la douleur musculosquelettique non
Les critères de réponse EULAR basé sur le DAS et DAS28 inflammatoire, la douleur, la dépression, la fatigue. . . peuvent jouer
(Tableau 2) ont été largement validés et comparés avec les critères un rôle non négligeable [33].
de réponse ACR dans plusieurs essais thérapeutiques randomisés En conclusion, les différents scores composites d’activité de
[25]. Ils présentaient les mêmes performances pour discriminer le la PR sont valides et ont montré des propriétés psychométriques
traitement actif, du placebo. De plus, les critères de réponse ACR similaires [34]. En pratique clinique courante, l’important est que
et EULAR étaient associés de manière similaire à l’amélioration l’activité inflammatoire de la PR soit contrôlée par un outil de
globale et la progression structurale. mesure, score composite standardisé et validé, aussi souvent que

Pour citer cet article : Gaujoux-Viala C. Évaluation de l’activité de la polyarthrite rhumatoïde. Revue du rhumatisme monographies
(2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2017.08.004
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possible, aussi complètement que possible et que le contrôle de [13] Barton JL, Criswell LA, Kaiser R, et al. Systematic review and metaanalysis of
la maladie soit maintenu le plus longtemps possible [26]. Cette patient self-report versus trained assessor joint counts in rheumatoid arthritis
[review]. J Rheumatol 2009;36:2635–41.
mesure de l’activité de la maladie aide le rhumatologue à la déci- [14] Smolen JS, Breedveld FC, Schiff MH, et al. A simplified disease activity
sion thérapeutique. Le DAS28 est l’outil le plus utilisé car il est bien index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice. Rheumatology
connu des rhumatologues, utilisé dans les études cliniques, facili- 2003;42:244–57.
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tant le transfert de la « médecine basée sur des preuves » à la mise en arthritis: comparison of the simplified disease activity index (SDAI) and the
pratique quotidienne, et facile à utiliser bien qu’il nécessite un bilan disease activity score including 28 joints (DAS28) in daily routine. Arthritis
biologique récent. De plus, étant une mesure « absolue » de l’état Rheum 2005;53:56–60.
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d’activité, il permet d’évaluer le statut et l’évolution de l’activité
matoid arthritis: defining criteria for disease activity states. Arthritis Rheum
de la maladie soit la réponse thérapeutique de manière indivi- 2005;52:2625–36.
duelle. Concernant l’objectif rémission, la rémission ACR-EULAR [17] Aletaha D, Nell VP, Stamm T, et al. Acute phase reactants add little to composite
disease activity indices for rheumatoid arthritis: validation of a clinical activity
2011 paraît plus ambitieuse et à privilégier en cas de PR récente.
score. Arthritis Res Ther 2005;7:R796–806.
Cependant, un indice composite ne doit jamais s’interpréter de [18] Pincus T, Swearingen CJ, Bergman M, et al. RAPID3 (Routine Assessment
manière isolée : le rhumatologue doit apprécier chacune de ses of Patient Index Data 3), a rheumatoid arthritis index without formal joint
composantes, en prenant en compte l’histoire du patient et un exa- counts for routine care: proposed severity categories compared to disease
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Pour citer cet article : Gaujoux-Viala C. Évaluation de l’activité de la polyarthrite rhumatoïde. Revue du rhumatisme monographies
(2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2017.08.004