Atitudinea medicului de familie în faţa unui copil cu sindrom diareic –

SL Dr. Cosmescu

Diareea acută
- este o problemă de sănătate publică in intreaga lume
- determina peste 2 milioane de decese pe an la grupa de vârstă 0 – 5
ani
- consecinte imediate → sdr. de deshidratare acuta si infectii sistemice
- episoadele diareice repetate determină malnutriţie

Definiţie:
- malabsorbţie temporară a apei, electroliţilor şi a unor principii
nutritive

Patogenie:
- tulburarea transportului apei si electrolitilor la nivelul tubului digestiv
- tulburarea proceselor de absorbtie si secretie

Fiziopatologie:
1. Cresterea secretiei de apa si electroliti si diminuarea absorbtiei
2. Reducerea ariei suprafetei intestinale
3. Factori osmotici: ex. supraalimentatia
4. Afectarea motilitatii intestinale in sensul hipo sau hipermotilitatii

Etiologie – cele mai frecvente cauze:

1. Infectii enterale:
- bacteriene ( 20 -50% ) : E. Coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter
pylori, Yersinia enterocolitica, Klebsiella, Clostridium, Pseudomonas,
V. Holeric, Stafilococul auriu s.a.
- virale ( 40 – 60% ): rotavirusuri, adenovirusuri, astrovirusuri s.a.
- parazitare: giardiaza, amoebiaza, ascariaza, infestatia cu
Cryptosporidium s.a.
2. Infectii parenterale:
- infectii sistemice
- ITU
- otita medie, otomastoidita
3. Greseli dietetice
- frecvente la sugar
- cantitative ( supraalimentatia ) si/sau calitative
4. Postantibioterapie
Tablou clinic
- scaune diareice = spt. obligatoriu, in absenta caruia nu se poate
afirma dg.: scaune apoase sau lichide, in numar mare, cu sau fara
anumite elemente patologice ( mucus, puroi, sange )
- varsaturi, frecvent alimentare
- anorexia
- febra
- dureri abdominale cu intensitate diferita in functie de etiologie:
severe in diareea cu Shigella, Campylobacter, E.coli , moderate in
diareea cu Salmonella si rotavirus si colicative in diareea cu Yersinia
- tenesmele cu sau fara prolaps de mucoasa anala in diareea cu Shigella,
Campylobacter, E.coli
- convulsiile apar in mod obisnuit la debutul dizenteriei
- eritemul fesier in caz de scaune acide

Forme clinice:
- pierderea de apa si electroliti duce la deshidratare acuta si tulburari
ale echilibrului acidobazic
- in functie de asocierea SDA, exista 3 forme clinice de diaree:
a) diaree acuta simpla sau usoara
– SDA 0-5 % ( SDA este echivalent cu pierderea a 0-5% din
greutatea corporala )
b) diaree acuta forma medie
– SDA 6-10 %
c) diaree acuta severa
- SDA > 10%
! Deosebirea acestor 3 forme clinice este foarte importanta deoarece impune
masuri terapeutice diferite.

Diagnostic
I. Dg. anamnestic:
a) alimentatia: erori dietetice sau aliment nou introdus
b) anotimp: vara – diaree bacteriana, iarna – diaree virala
c) context epidemiologic pozitiv: toxiinfectie alimentara
II. Dg. evolutiv:
- durata < 14 zile = diaree acuta
- durata > 14 zile = diaree cronica
III. Dg. clinic:
- tabloul clinic descris anterior
IV. Dg. etiologic:
a) diaree infectioasa
- virala: semne de infectie respiratorie asociate, debut brusc, varsaturi
diaree apoasa
- bacteriana: febra, scaune diareice frecvent cu mucus, puroi sau sange,
crampe abdominale, deficit nutritional, complicatii diverse
- parazitara: anorexie, varsaturi, afebrilitate, scaune apoase abundente,
chiar sanghinolente (amoebioza intestinala )
- din infectii parenterale ( otita, otomastoidita, ITU ) – tb. clinic este
dominat de spt. infectiei respective
b) diaree neinfectioasa:
- post tratament cu antibiotice
- erori dietetice
V. Dg. paraclinic:
1. coprocitograma: probabilitate crescuta de evidentiere a diareei
bacteriene → > 5 leucocite pe campul examinat = diaree bacteriana
invaziva
2. coprocultura → dg etiologic
3. examen coproparazitologic
4. ionograma, pH, gaze sanguine in SDA mediu si sever
5. culturi virale
6. examinare directa cu microscopul electronic al culturilor virale
7. examenul endoscopic al colonului – nu se recomanda uzual

Tratamentul cuprinde:
A. Tratamentul patogenic:
a) reechilibrarea hidroelectrolitica si acidobazica
- obligatoriu parenteral, numai in spital in formele severe de boala cu
SDA 10% sau in formele medii ce asociaza varsaturi
- in formele usoare si medii se face rehidratare orala cu solutii de
rehidratare de tip Gesol astfel:
♦ solutia de rehidratate va reprezenta max 2/3 din necesarul de
lichide/24 ore, restul fiind ceai sau glucoza 5%
♦ doza de 10-20 ml/Kg/ora in primele 4-6 ore
♦ ulterior, 50 ml de Gesol pentru fiecare scaun emis la copilul sub
2 ani si 100 ml la cel peste 2 ani
b) tratamentul antisecretor - HIDRASEC
B. Realimentarea
☺ sugar alimentat natural:
- san la cerere
- 50 ml de Gesol pt fiecare scaun emis in continuare
☺ sugar alimentat artificial ( sub 6 luni ):
- 50 ml de Gesol pt fiecare scaun emis in continuare
- realimentare cu 40-50% din ratie + preparat dietetic ( lapte praf
delactozat, sm, mo )
- revenire la alimentatia anterioara in 2-3 zile
☺ sugar peste 6 luni:
- realimentarea incepe la 4-6 ore dupa rehidratare
- + 50-100 ml ( peste 2 ani ) Gesol pt fiecare scaun emis + ceai cu 5%
glucoza
- preparate dietetice: orez pasat cu branza de vaci, supa de morcov cu
carne mixata + 1-2 mese cu lapte corespunzator varstei in formele
usoare
- dupa normalizarea scaunelor, se revine treptat la alimentatia
corespunzatoare varstei
C. Tratamentul etiologic
- tratamentul empiric cu antibiotice nu se recomanda de rutina, etiologia
fiind virala in majoritatea cazurilor ( 66% )
- tratamentul antibacterian cel mai folosit este cu cotrimoxazol sau
quinolone timp de 3-5 zile
- tratamentul specific cu Ab se face dupa izolarea germenului in
coprocultura si antibiograma
D. Tratamentul simptomatic ( neobligatoriu )
- antiperistaltice ( Loperamid ) numai in diareile neinfectioase
- diosmectita ( Smecta ) 1,5 g ( ½ de plic ) de 1-2 ori pe zi in aliment
sau in 50 ml ceai timp de 3 zile
- probiotice utile in diareea cu Clostridium difficile, diareea calatorilor
si diareea nespecifica la copil

Diareea cronica
Definitie: prezenta scaunelor diareice pe o perioada mai mare de 14 zile.
Pentru stabilirea etiologiei, se efectueaza:
I. Anamneza privind
a) simptome asociate: anorexie, varsaturi, dureri abdominale, tenesme,
astenia, febra, rasunetul nutritional → frecvent copilul este adus la
medic pentru oprirea cresterii ponderale
b) ordinea cronologica a aparitiei spt : spre ex diareaa severa ce apare la
introducerea alimentatiei naturale pledeaza pt un deficit congenital de
lactaza, s.a.
c) numarul si vol scaunelor
- cresterea volumului si a greutatii scaunului → enteropatii
d) consistenta scaunelor!!!
- foarte moi ( aspect de "balega de vaca" ) in sdr. de malabsorbtie
- pastoase, chitoase si fetide in mucoviscidoza
- apoase si acide in intoleranta la dizaharide
e) aspectul scaunelor
- omogene sau cu reziduuri alimentare
- gleroase sau cu false membrane (iritatia colica)
- cu striuri de sange sau sanghinolente si puroi ( colite inflamatorii sub
actiunea germenilor invazivi )
- grasoase, pastoase → evoca steatoreea din insuficienta pancreatica si
enteropatiile difuze
f) corelatia cu alimentatia in cazul intolerantei la prot laptelui de vaca
sau la zaharoza
g) pH-ul scaunelor: acid in caz de fermentatie si malabsorbtie glucidica
si alcalin in putrefactie si hipersecretie
h) variabilitatea scaunelor functie de entitatea clinica:
- pusee de scaune lichide, fetide ± glere = colon iritabil
- crize de fermentatie sau putrefactie pe fond de scaune abundente si
grase = sdr. celiac
- crize de diaree lichida = enterocolita
- prezenta de sange = rectocolita hemoragica, boala Crohn

II. Examenul clinic

a) dezvoltarea staturo-ponderala este cel mai important indicator →
regresul curbei cresterii indica o afectiune cronica ca in sdr de
malabsorbtie sau boala inflamatorie a intestinului
b) se mai apreciaza: tonusul muscular, tesutul cel subcutanat, aspectul
fanerelor si al tegumentelor, comportamentul copilului, starea psihica
c) asocierea unor spt extradigestive sau deosebite poate sugera dg:
- boala pulmonara cr → mucoviscidoza
- susceptibilitate crescuta la infectii → deficit imun
- abdomen marit de volum + malnutritie → celiachie
 - stagnare ponderala + varsaturi aparute in primele sapt de viata la
sugarul alimentat artificial → intoleranta la prot laptelui de vaca

III. Dg paraclinic
a) investigatii generale: HLG, sideremia, VSH, proteinemia,
electroforeza proteinelor, factorii de coagulare, lipidemia,
colesterolemia, Ca, Mg, folicemia
b) examenul scaunului pentru:
- coprocitograma – coloratia Wright pt PMN ( enterocolita bacteriana ),
eozinofile ( infectie, alergii )
- coprocultura → Shigella, Salmonella, Yersinia enterocolitica,
Campylobacter jejuni
- ex coproparazitologic → Giardia lamblia este frecvent incriminata in
diareea cronica la copil
- determinarea pH-lui ( pH acid sub 5,5 - pH alcalin > de 6 )
c) investigatii in functie de tipul de diaree

A. diareea apoasa cu pH acid

- teste de absorbtie a dizaharidelor → INTOLERANTA LA
DIZAHARIDE
B. diareea grasoasa cu pH alcalin
- testul sudorii – patologic cand NaCl > 60 mEq/l →
MUCOVISCIDOZA
- determinarea grasimilor in scaun
- testul la D-xyloza → absorbtia sa depinde de prezenta unei mucoase
intesinale intacte
- det. activitatii enzimelor pancreatice in sucul duodenal
- det. chimotripsinei fecale
- biopsia intestinala → leziuni nespecifice cu
ATROFIE VILOZITARA TOTALA sau subtotala
= BOALA CELIACA
- det imunologice → anomalii imunologice umorale si celulare → boala
celiaca
d) alte investigatii:
- endoscopia digestiva in special rectosigmoidoscopia si colonoscopia pt
boala Crohn, rectocolita hemoragica, polipoze, tumori
- tranzitul gastro-intestinal
- bilant radiologic → osteoporoza din sdr. de malabsorbtie
Tratamentul va fi individualizat , conform etiologiei.