PENILAIAN PELAKSANAAN PUSKESMAS BERSIH TERTIB

1. Nama puskesmas : Tunjung Teja Pusk NONDTP = ...........

2. Alamat puskesmas : Jl KH Abdul Kabier Desa Malanggah Kec.TunjungTeja
3. Kabupaten/Kodya : Serang
4. Nama Pimpinan : Dwi Joko Purnomo,SKM
5. Tanggal penilaian :............................................
6. Nama Penilai :.............................................

1. BANGUNAN LUAR ( Bobot =16 )

VARIABEL UPAYA NILAI

NO BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI
KESLING
STANDART HASIL
1 2 3 4 5 6
a. Adanya pagar lingkungan yang
membatasi masyarakat dengan bangunan 4
1 Pagar 1 puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih 4
c. Adanya pintu masuk/keluar + kunci 2
a. Adanya taman dan tertata rapi ` 3
2 Halaman dan Taman 1 b. Halaman Taman tampak bersih 4
c. Terseda tempat sampah sementara 3
a. Teras alantai tidak retak 3
3 Teras 2 b. Bersih 3
c. Kedap air 4
a. Tidak retak 3
b. Permukaan rata 1
4. Dinding luar bangunan 4
c. Berwarna terang ( putih / krem ) 3
d. Bersih dari noda / corertan 3
a. Atap tidak bocor 3
b. Tinggi langit-langit min 2,5 M dari lantai 1
5 Atap & langit-langit 4
c. Bersih 3
d. Warna terang ( putih/krem ) 3

Saluran buangan air hujan a. Kondisi sarana baik ( mengalir ) 5

6 4
( drainage )
b. Disalurkan melalui saluran terbuka 5
SCORE I
H TERTIB

DTP = ...........

SCORE

7
 PENILAIAN PELAKSANAAN PUSKESMAS BERSIH TERTIB

1. Nama puskesmas : Tunjung Teja Pusk NON DTP

2. Alamat puskesmas : Jl KH Abdul Kabier Desa Malanggah

3. Kabupaten/Kodya : Serang

4. Nama Pimpinan : Dwi Joko Purnomo,SKM

5. Tanggal penilaian :............................................

6. Nama Penilai :.............................................

1. BANGUNAN LUAR ( Bobot =16 )

VARIABEL UPAYA NILAI SCORE

NO BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI
KESLING
STANDART HASIL
1 2 3 4 5 6 7
a. Adanya pagar lingkungan yang
membatasi masyarakat denganbangunan 4
puskesmas
1 Pagar 1 4
b. Pagar kuat dan bersih

c. Adanya pintu masuk/keluar + kunci 2

a. Adanya taman dan tertata rapi ` 3

2 Halaman dan Taman 1 b. Halaman Taman tampak bersih 4

c. Terseda tempat sampah sementara 3

a. Teras alantai tidak retak 3

3 Teras 2 b. Bersih 3

c. Kedap air 4

a. Tidak retak 3

b. Permukaan rata 1
4. Dinding luar bangunan 4
c. Berwarna terang ( putih / krem ) 3

d. Bersih dari noda / corertan 3

a. Atap tidak bocor 3

b. Tinggi langit-langit min 2,5 M dari lantai 1

5 Atap & langit-langit 4
c. Bersih 3

d. Warna terang ( putih/krem ) 3

Saluran buangan air hujan a. Kondisi sarana baik ( mengalir ) 5

6 4
( drainage ) 5
b. Disalurkan melalui saluran terbuka

SCORE I
II. BANGUNAN DALAM ( BOBOT =15 )
VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

R. Pendaftaran
R. Tata Usaha

Laboratorium

R Rawat Inap
Poli Umum
R. Ka.Pusk

R. Tunggu

Poli Gigi

Poli KIA

Poli Gizi
R. Rapat

Gudang
Pol KB

Apotik

Dapur
NILAI
KOMPONEN YANG DINILAI JUMLAH KETERANGAN

Toilet
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. DINDING Komponen dinding
a. Tidak retak 3 terbuat dari porselin
b. Permukaan Rata 1 khusus Laboratorium
c. Berwarna terang ( putih/ krem ) 3
d. Bersih dari noda & coretan 1
e. Terbuat dari porselin ( min 1,5 M ) 2
Jumlah
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2. PINTU JENDELA , KACA & VENTILASI

a. Dalam keadaan baik 3
b. Pintu dapat mencegah masuknya serangga/ kecoak 2
c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah 3
d. Ventilasi tersedia berfungsi dan menjamin rasa nyaman 2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
SCORE 2
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT
a. Tidak bocor 3
b. Tinggi langit-lait min 2,5 M dari lantai 1
c. Bersih 3
d. Warna terang ( putih / krem ) 3
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
SCORE 3
4. LANTAI
a. Rata dan tidak retak 3
b. Bersih 3
c. Kedap air ( keramik ) 4
Jumlah
Bobot
SCORE 4
5.1 PENATAAN RUANGAN & PENERANGAN
a. Penerangan cukup untuk membaca pada sudut yang paling gelap 5
b. Penataan rungan rapi 5
Jumlah
Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
SCORE 5
NILAI SCORE (1+2+3+4+5)
Keterangan : Score =Jumlah dikalikan Bobot
III SARANA / FASILITAS SANITASI

BOBOT ( 43 )

1 2 3 4 5 6 7

a. Tersedianya air bersih dalam jumlah cukup ( 1,5 - 1,8 ³ )

1 Penyediaan Air 10 b. Memenuhi syarat kwalitas air bersih

c. Distribusi air menggunakan jaringan pipa

a. Tersedianya kamar mandi dan WC untuk karyawan ( 1:10)

tidak licin dan kedap air
b. Kamar mandi & WC karyawan terpisah , pria dan wanita

c. Tersedianya kamar mandi & WC untuk pengunjung

2 Kakus/kamar mandi 9
d. Bersih

e. Saluran pembuangan air kotor dibuang ke septitank &peresapan

f. Rasio kamar mandi/kakus dgn tmpt tdr (1:5) Pusk.DTP

a. Adanya sarana SPAL

3 SPAL 8 b. Air kotor dari kamar mandi & ruang pelayanan dialirkan keSPAL

c. Saluran air limbah tertutup dan kedap air

a. Adanya tempat pengumpul sampah di tiap ruang pelayanan

b.Bak sampah kedap air & tertutup

4 Sampah 10 c.Adanya pemisahan sampah infeksius dan non infeksius

d. Pengosongan sampah setiap hari ( 1 kali 24 jam )

e. Penanganan sampah infeksius menggunakan incenerator

5. Washtafel 6 a. Tersedianya washtafel bersih

b. Berfungsi dengan baik

c. Tersedia pd tmpt pelayanan KIA,Lab,Poli Gigi , Poli Umum , UGD

d. Tersedia zat anti septik

e. Ada lap pengering bersih

SCORE III
IV MANAJEMEN DALAM KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN ( BOBOT =22)
1 2 3 4 5 6 7
a. Adanya organisasi pokja PPBT

b. Ada pedoman PPBT

c. Ada penjabaran Pokja PPBT

1 Pengelolaan PPBT 10 d. Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan

e. Ada arsip laporan PPBT ke dinkes tiap 6 bln

f. Ada pembinaan PPBT dari dinkes

g. Tersedianya alat-alat kebersihan ketertiban Puskesmas

a. Memakai seragam bersih & rapih

b. Tidak merokok
2 Penampilan petugas 4
c. Memakai atribut lengkap

d. Bersikap ramah

a. Adanya daftar hadir

3 Disiplin petugas 4 b. Ada uraian tugas setiap petugas

c. Adanya buku tamu

a. Ada nama Puskesmas

b. Ada papan nama ruangan di pintu masuk

4 Ketertiban 4
c. Alur unit pelayanan

d. Ada petugas piket

SCORE IV

RUANG TAMBAHAN 4 a. Adanya ruang rapat tersendiri 4

V BOBOT =4 b. Adanya mushola 4

c. Ada ruang/tempat untu kegiatan olah raga 2

SCORE V

TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI/SCORE ( I+II+III+IV+IV)

Mengetahui Serang , ..........................................20........

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Serang Petugas penilai/Pemeriksa

1................................................................

Nip............................................................

dr.Hj. Sri Nurhayati 2................................................................

Nip. 195911251988022001 Nip. .......................................................

3. ..............................................................

Nip............................................................