Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Onset :
Lokasi :
Durasi :
Frekuensi :
Skala Nyeri: ( Metode Wong Baker / FLACC / CPS)
O :
Diagnosis Fisioterapi
Problematik Fisioterapi
Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
Jam :
( ……………………………………………………………..)
Halaman :
TINDAKAN & EVALUASI - FISIOTERAPI
Tanggal Lahir :
No. Rekam Medis :
Hari NAMA /
PROBLEMATIK FISIOTERAPI INTERVENSI / TINDAKAN EVALUASI
Tgl / Jam PARAF
Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
Halaman :
TINDAKAN & EVALUASI - FISIOTERAPI
Hari NAMA /
PROBLEMATIK FISIOTERAPI INTERVENSI / TINDAKAN EVALUASI
Tgl / Jam PARAF
Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
BAGIAN II : PENGKAJIAN KEPERAWATAN ( DIISI OLEH PERAWA
Informasi dari Pasien
Keluarga Nama : ………………
Orang Lain Nama : ………………
Cara Masuk Normal Jalan Tanpa Bantuan
Abnormal, Jelaskan ... Jalan Dgn Bantuan
Normal Tempat
Abnormal,
Tidur Dorong
Jelaskan ... Lain - lain, ..
Asal Masuk RS Normal NonAbnormal,
rujukan Jelaskan ... Rujukan, dari .
Normal Abnormal, Jelaskan ... Diagnosa :
Penyebab datang Normal Non Trauma Jelaskan ...
Abnormal, Trauma, jenis :
Normal Abnormal, Jelaskan ...
Normal Abnormal, Jelaskan ...
Normal Abnormal, Jelaskan ...
Normal Abnormal, Jelaskan ...
STATUS SOSIAL EKONOMI Normal Abnormal, Jelaskan ...
Tinggal Bersama Normal Orang Tua
Abnormal, Jelaskan ... Keluarga ( Suami/ istri/ Anak )
Normal Sendiri
Abnormal, Jelaskan ... Panti asuhan / Jompo
Hubungan dengan Keluarga Normal Baik
Abnormal, Jelaskan ... Tidak Baik
Pekerjaan Normal PNSAbnormal, Jelaskan ... Pegawai Swasta
Cara Pembayaran Pasien Normal Pribadi
Abnormal, Jelaskan ... Perusahaan
SPIRITUAL
Agama Katolik Protestan
Budha Islam
Kebiasaan beribadah teratur Ya Tidak
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan :
Informasi Keterangan
Pulang KIE Obat Pulang Foto Radiologi
Pulang Paksa KIE Tanda Tangan persyaratan pulang paksa
Masuk Rumah Sakit Nama Ruang :
Dirujuk Ke RS :
Meninggal Jam :
MASALAH KEPERAWATAN
Ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trakeobronkial, adanya benda asing pada jalan napas, secret tertahan di Lakukan prosedur jaw trust, head thilt da
saluran napas Keluarkan benda asing, lakukan suction,
Risiko aspirasi b.d trauma wajah, mulut atau leher, penurunan tingkat kesadaran, peningkatan tekanan intragastrik Pasang OPA, NPA, ETT, stabilitas cervica
Berikan bantuan napas buatan, ventilasi m
Ketidakefektifan pola napas b.d nyeri, cedera pada spinal, kelelahan otot pernapasan , kerusakan otot rangka
Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nas
Monitor Sa O2
Gangguan pertukaran gas b.d perubahan kapasitas darah membawa oksigen, ketidak seimbangan membrane pertukaran kapiler
dan alveolus Monitor tanda-tanda vital secara periodik
Monitor tingkat kesadaran secara periodik
Penurunan Curah Jantung b.d perubahan kekuatan jantung dalam melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran jantung, Monitor EKG
penurunan isi sekuncup yg disebabkan oleh masalah elektrofisiologis Pasang infus, sampel darah, cek AGD
Hentikan pendarahan, KIE banyak minum
ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral, cardiopulmonary, renal, gastrointestinal, peripheral) b.d penurunan pertukaran sel, Berikan posisi semifowler
hipovolemia, penurunan aliran darah arteri.
Pasang dower kateter untuk monitor caira
Berikan cairan intravena, cairan koloid, d
Berikan cairan intravena, cairan koloid, d
kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif, kerusakan mekanisme regulasi
Kaji turgor kulit dan membrane mukosa m
Kelebihan volume cairan b.d mekanisme regulasi yang terganggu Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesu
Resiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan yang berlebihan melalui rute fisiologis, retensi berlebihan Pasang NGT
Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetik
Diare b.d penyalahgunaan laxative, proses infeksi, malabsorpsi
Retensi urin b.d obstruksi traktus urinarius, gangguan novaskuler, trauma, hipertrofi blader prostat. Lakukan perawatan luka dengan teknik s
Berikan kompres hangat
Nyeri akut, kronis b.d spasme otot dan jaringan trauma jaringan, ketidakmampuan fisik kronik Berikan posisi semifowler bila tidak ada k
Delegatif pemberian antipretik
Hipertermia b.d dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolism, trauma, proses perjalanan penyakit Monitor intake dan output cairan
Pasang pengaman, spalk, lakukan immo
Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskletall dan neuromuscular, kehilangan integritas struktiur tulang, penurunan Kaji tanda-tanda kompartemen pada dae
kekuatan dan ketahanan tubuh
Mengkaji kekuatan nadi perifer
Risiko infeksi b.d prosedure invasive, kerusakan kulit dan jaringan, trauma, imuno supresi. Mengobservasi tanda-tanda adanya kom
mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri
Konstipasi b.d diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan defekasi
Nama Perawat
V Proses Pikir
Arus Pikiran
w Produktivitas :
w Kontinuitas :
w Hendaya Berbahasa :
Isi Pikiran
w Preokupasi :
w Gangguan Pikiran :
VI Pengendalian Impuls :
Norma Sosial :
Penilaian Realitas :
& Kehidupannya :
IX Tilikan :
Wiraswasta Lainnya .
Asuransi Lainnya .
estan Hindu
m Lainnya .
k
bat, ..
akanan, ..
innya,.. ..
………………………..
(lanjut pengkajian Nyeri)
e ..
Panas
, sebutkan .
Perubahan Posisi Tubuh
ng Tinggi
lanjut Pengkajian Dekubitus)
Ya
Cognitif Fisik
Bahasa Lainnya, ...
SMA Akademi
nya, ..
sebutkan ..
, sebutkan ..
ebutkan .
Mendengar
baca Audio Visual / Gambar
Keterangan
Laboratorium EKG
RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal : Jam :