Lampiran 1

KUESIONER PENELITIAN DEPARTEMEN ORTODONTI FKG USU

HUBUNGAN SUDUT INTERINSISAL DENGAN PROFIL JARINGAN LUNAK WAJAH
MENURUT ANALISIS HOLDAWAY PADA MAHASISWA FKG USU RAS
CAMPURAN ANTARA PROTO DENGAN DEUTRO-MELAYU

A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
NIM :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Hp :
Suku : Ayah :
Ibu :

B. RIWAYAT DENTAL DAN WAJAH

Perawatan Ortodonti : Sudah / Sedang / Belum Pernah
Trauma pada Wajah : Pernah / Tidak Pernah
Tindakan Bedah pada Wajah : Pernah / Tidak Pernah

C. PEMERIKSAAN INTRAORAL (diisi oleh operator)

Gigi geligi lengkap sampai M2 : Rahang Atas Ya / Tidak
Rahang Bawah Ya / Tidak
Relasi M1 : Klas I / Klas II / Klas III
Overbite dan Overjet : 2-4 mm / > 2-4 mm
Crowded / Malposisi yang berat : Ada / Tidak Ada
Kelainan ukuran dan bentuk gigi : Ada / Tidak Ada
Fraktur atau atrisi gigi insisivus : Ada / Tidak Ada

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No.Hp :

Menyatakan bersedia dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan untuk ikut turut serta
dalam penelitian yang berjudul “Hubungan Sudut Interinsisal dengan Profil Jaringan Lunak
Wajah Menurut Analisis Holdaway pada Mahasiswa FKG USU Ras Campuran Antara
Proto Dengan Deutro-Melayu” dan tidak akan menyatakan keberatan maupun tuntutan di
kemudian hari. Apabila di kemudian hari saya mengundurkan diri maka saya tidak dituntut
apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan apapun dari
pihak manapun juga.

Medan,
Pembuat pernyataan

(...........................)

Universitas Sumatera Utara

 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Salam Sejahtera,

Nama saya Melisa dan saya sedang melakukan penelitian untuk menyelesaikan skripsi
saya di Departemen Ortodonsia FKG USU.
Judul penelitian saya adalah “Hubungan Sudut Interinsisal dengan Profil Jaringan
Lunak Wajah Menurut Analisis Holdaway pada Mahasiswa FKG USU Ras Campuran
Antara Proto Dengan Deutro-Melayu”. Oleh karena itu, saya sangat mengharapkan bantuan
teman-teman, para junior serta senior yang sedang mengambil pendidikan di FKG USU, yang
tergolong ras campuran antara Proto-Melayu (Batak, Gayo, Sasak, Dayak, dan Toraja) dan
Deutro-Melayu (Aceh, Minangkabau, Sumatera, Rejang Lebong, Lampung, Jawa, Madura, Bali,
Bugis, Menado, Sunda, Betawi, Makassar, dan Melayu) untuk dapat berpartisipasi menjadi
subjek penelitian saya.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui besar sudut interinsisal (sudut yang
terbentuk antara gigi seri atas dan bawah) pada mahasiswa FKG USU ras campuran antara Proto-
Melayu dengan Deutro-Melayu, dan untuk mengetahui profil jaringan lunak wajah menurut
metode Holdaway pada mahasiswa FKG USU ras campuran antara Proto-Melayu dengan
Deutro-Melayu, serta mengetahui hubungan antara sudut interinsisal dengan profil jaringan
lunak wajah menurut analisis Holdaway pada mahasiswa FKG USU ras campuran antara Proto-
Melayu dengan Deutro-Melayu.
Alur penelitian ini adalah para calon subjek penelitian akan diseleksi berdasarkan kriteria
yang terdapat dalam penelitian ini. Jika memenuhi kriteria, para subjek penelitian akan dibawa
ke Pramita Lab untuk dilakukan ronsen foto. Sefalogram lateral (hasil ronsen foto kepala dari
arah samping) diperlukan untuk mendapatkan nilai sudut interinsisal (sudut yang terbentuk
antara gigi seri atas dan bawah) dan profil jaringan lunak wajah yang ditinjau secara sefalogram
lateral.
Manfaat dari penelitian ini adalah untuk membantu dalam penegakan diagnosa untuk
penyusunan rencana perawatan, hasilnya dapat dijadikan sebagai acuan bagi peneliti lain, dan

Universitas Sumatera Utara

sebagai sumbangan ilmiah bagi ilmu ortodonsia. Penelitian ini tidak menimbulkan efek samping
apapun pada subjek penelitian dan subjek penelitian tidak akan dikenakan biaya sama sekali.
Demikian sekiranya penelitian yang akan saya lakukan. Besar harapan saya apabila
teman-teman, para junior dan senior dapat membantu saya untuk menyelesaikan penelitian ini.
Bagi yang bersedia menjadi subjek penelitian ini atau ingin memberikan masukan, kritik, dan
saran yang berhubungan dengan pengembangan penelitian dan skripsi saya ini, silahkan
menghubungi saya pada nomor 08984832073. Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Salam Hormat,

(MELISA)
100600097

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

Hasil Pengukuran Sudut Interinsisal, Sudut Fasial, dan Sudut H

pada Mahasiswa FKG USU Ras Campuran
Antara Proto-Melayu dengan Deutro-Melayu

Sampel Sudut Interinsisal Sudut Fasial Sudut H

1 105 91 19
2 100 95 13
3 108 96 20
4 127 90 15
5 143 83 13
6 127 86 14
7 116 85 19
8 133 82 19
9 129 93 10
10 129 85 17
11 109 83 21
12 121 90 13
13 121 95 15
14 111 87 18
15 146 95 11
16 121 93 17
17 120 86 6
18 135 85 19
19 122 90 10
20 121 85 13
21 147 82 14
22 108 80 19
23 108 87 22
24 121 86 14
25 105 88 20
26 132 96 13
27 116 91 20
28 121 97 13
29 113 79 19
30 124 86 10

Universitas Sumatera Utara

Sampel Sudut Interinsisal Sudut Fasial Sudut H
31 109 88 20
32 128 89 17
33 110 93 15
34 118 85 15
35 134 90 15
36 117 98 15
37 110 99 16
38 117 87 20
39 113 82 19
40 121 88 16
41 123 88 13
42 118 89 19
43 120 88 12
44 114 91 12
45 117 88 16
46 128 89 13
47 138 87 14
48 120 83 19
49 131 101 13
50 113 80 22

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4
Hasil Perhitungan Statistik Deskriptif Sudut Interinsisal, Sudut Fasial, dan Sudut H
Pada Mahasiswa FKG USU ras campuran
Antara Proto-Melayu dengan Deutro-Melayu

DESCRIPTIVES VARIABLES=x y z
/STATISTICS=MEAN SUM STDDEV VARIANCE RANGE MIN MAX.

Descriptives

Descriptive Statistics

N Range Minimum Maximum Sum Mean Std. Deviation Variance

Sudut Interinsisal 50 47 100 147 6038 120.76 10.655 113.533

Sudut Fasial 50 22 79 101 4430 88.60 5.163 26.653

Sudut H 50 16 6 22 787 15.74 3.585 12.849

Valid N (listwise) 50

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5

Hasil Uji Normalitas Data

NPAR TESTS
/K-S(NORMAL)=x y z
/MISSING ANALYSIS.

NPar Tests

One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test

Sudut Interinsisal Sudut Fasial Sudut H

N 50 50 50
a,,b
Normal Parameters Mean 120.76 88.60 15.74

Std. Deviation 10.655 5.163 3.585

Most Extreme Differences Absolute .131 .106 .158

Positive .131 .106 .102

Negative -.056 -.072 -.158

Kolmogorov-Smirnov Z .926 .751 1.120

Asymp. Sig. (2-tailed) .357 .625 .162

a. Test distribution is Normal.

b. Calculated from data.

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6
Hasil Uji Korelasi Pearson’s

CORRELATIONS
/VARIABLES=x y z
/PRINT=TWOTAIL NOSIG
/MISSING=PAIRWISE.

Correlations

Correlations

Sudut Interinsisal Sudut Fasial Sudut H

**
Sudut Interinsisal Pearson Correlation 1 -.034 -.441

Sig. (2-tailed) .812 .001

N 50 50 50
*
Sudut Fasial Pearson Correlation -.034 1 -.322

Sig. (2-tailed) .812 .022

N 50 50 50
** *
Sudut H Pearson Correlation -.441 -.322 1

Sig. (2-tailed) .001 .022

N 50 50 50

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

Universitas Sumatera Utara