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Ministerio de Salud N° A23_-2015-HNHU-DG Hospital Nacional “Hipdlito Unanue” onl, ~ Resolucion Directoral Lima \"} de Marzo de 2015 Visto, el Expediente N° 14-043449-007, conteniendo el Informe N° 023-2015-HNHU/OGC, mediante el cual el Jefe de la Oficina de Gestion de la Calidad remite el Plan de Gestion Administrativa 2015, para su aprobacion; CONSIDERANDO: Que, mediante Informe N° 023-2015-HNHU/OQGC de fecha 2 de febrero de 2014, el Jefe de la Oficina de Gestion de la Calidad remite el Plan de Gestion Administrativa 2016 de dicha Oficina a la Oficina de Planeamiento Estratégico para que proceda a su oficializaci6n, Que, mediante Resolucién Directoral N° 998-2013-HNHU-DG, se aprueba la Directiva Administrativa N° 001-2013-DG-OPE-V.01-HNHU, “Formulacién del Plan de Gestion Clinica y Administrativa 2014”, del Hospital Nacional Hipdlito Unanue; Que, por Resolucién Ministerial N° 099-2012/MINSA del 3 de febrero de 2012, se aprueba De el Reglamento de Organizacion y Funciones del Hospital Nacional Hipdlito Unanue, estableciendo viey en el articulo 8° que la Oficina de Planeamiento Estratégico, es la unidad organica encargada del soe ofl laneamiento estratégico y operativo, quien ademas tiene entre otras funciones, asesorar en el ‘Jestablecimiento y mejora continua de los procesos y procedimientos del Hospital para la organizacion del trabajo y los recursos, coordinar su automatizacion con fa Oficina de Estadistica e Informatica y reportar periédicamente los indicadores de los mismos para la toma de decisiones a nivel institucional, regional y nacional; Que, en el articulo 11° del Reglamento de Organizacién y Funciones de! Hospital Nacional Hipélito Unanue sefiala que la Oficina de Gestion de la Calidad, es la unidad organica encargada de implementar el Sistema de Gestion de la Calidad en el Hospital para promover la mejora continua de la atencién asistencial y administrativa al paciente con la participacién activa del personal y tiene asignado, entre otras, las siguientes funciones generales: c) implementar las estrategias, metodologias e instrumentos de la calidad y mejora continua en los servicios y d) Efectuar el monitoreo y evaluaci6n de los indicadores de contro! de la calidad en los diferentes servicios del Hospital e informar a la Direccién de Salud o Direccion de Red de Salud segun corresponda; Que, mediante la Resolucién Ministerial N° 526-2011/MINSA, de fecha 11 de julio de 2011, se aprobé las "Normas para la Elaboracién de Documentos Normativos del Ministerio de Salud’, la cual establece recomendaciones para la formulacion de Planes; la cual precisa’ “que todos fos proyectos de Planes deben tener un informe con a opinion favorable de la Oficina de Planeamiento y Presupuesto (...), prestando especial atencién a los objetivos, ef presupuesto y el financiamiento, antes de ser presentados a la Alta Direcci6n para su Aprobacién"; Que, mediante Nota Informativa N° 037-2015-OPE-HNHU, de fecha 26 de febrero de 2015, el Director Ejecutivo de la Oficina de Planeamiento Estratégico comunica que la Unidad de Planeamiento a su cargo ha opinado mediante Nota Informativa N° 033-2015-UP/UPE/HNHU, que el Plan de Gestion Administrativa de la Oficina de Gestion de la Calidad 2016, se encuentra apto para la emision de la resolucién directoral, Estando a Io informado por la Oficina de Asesoria Juridica en su Informe N° 146-2015- OAJIHNHU; Con el visado del Director Ejecutivo de la Oficina de Planeamiento Estratégico y del Jege de la Oficina de Asesoria Juridica; y, De conformidad con fo previsto en el Reglamento de Organizacion y Funciones del Hospital Nacional Hipdlito Unanue, aprobado por Resolucion Ministerial N° 099-2012/MINSA; SE RESUELVE: Articulo 4°.- Aprobar el Plan de Gestién Administrativa de la Oficina de Gestion de la Calidad 2015, el mismo que forma parte integrante de la presente resolucion. Articulo 2°.. Encargar a la Oficina de Planeamiento Estratégico del Hospital Nacional Articulo 3°.- El Jefe de la Oficina de Gestién de la Calidad queda encargada de implementar el Plan de Gestion Administrativa de dicha Oficina y de brindar la informacion que requiera la Oficina de Planeamiento Estratégico. Articulo 4°,- Disponer que la Oficina de Comunicaciones proceda a la publicacion de fa presente resoluci6n en la Pagina Web del Hospital. Registrese y comuniquese. astolen Mion (oR Hou {) Gee de Gaston co a caida Cees “Hospital Nacional Hipolito Unanue” Plan de Gestion Administrativa 2015 Oficina de Gestion de la Calidad del Hospital Nacional Hipdlito Unanue Oficina de Oo G ( Gestion de la | Calidad a oe Brees is PERU | Ministerio : Caan scenery de Salud EroreteA Corel eaeseiront =a DR. MARIO GLICERIO SUAREZ LAZO. Director General DR. RICARDO WATANABE CHOQUE Director Adjunto DR. DAVID ALVAREZ BACA Director Ejecutivo de la Oficina de Administracién DR. ADOLFO PINILLOS CHUNGA Director de la Oficina de Planeamiento Estratégico Hospital Nacional Hipélito Undnue 2 Plan de Gestion Administrativa Afio 2015 Sow BS¢ DR ibis are eee de Salud Ka Reh Na Coen eee EQUIPO DE TRABAJO DE LA OFICINA DE GESTION DE LA CALIDAD Dr. Jess Galo Huarancca Parrales Jefe de la Oficina de Gestion de la Calidad Dra. Dioly Catherine Guzman Quifiones Unidad de Auditoria de la Calidad Bach. Daniel Quevedo Tincopa Unidad de Garantia de la Calidad Bach. Elias Vilcachagua Roque Tec. Enf. Cynthia Marina Condori Chipana Unidad de Mejora Continua de la Calidad Sra. Mary Tejeda Leonardi Secretaria Hospital Nacional Hipdlito Unanue 3 Plan de Gestion Administrativa Anio 2015 iW Ttelese—iate) Cae ae eter de Salud oc PLAN DE GESTION ADMINISTRATIVA DE LA OFICINADE GESTION DELA ¢€ CALIDAD 2015 HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE INDICE Pagina PRESENTACION 5 1. FUNCIONES DE LA OFICINA DE GESTION DE LA CALIDAD 6 2. DIAGNOSTICO SITUACIONAL 6 2.1. Anélisis de las Actividades de la Oficina de Gestién de la Calidad 6. 2.2. Factores que limitan el normal funcionamiento de las actividades " 2.3. Factores que fortalecen la ejecucién de las actividades "1 3. RECURSOS ADMINISTRATIVOS 12 3.1. Recursos Humanos 12 3.2. Recursos Tecnolégicos 12 3.3. Condiciones de la Infraestructura 13 4. IDENTIFICACION DE PROBLEMAS 13 4.1. Problemas identificados en la oficina de gestion de la calidad 13 4.2, Matriz de priorizacion 14 5. PROPUESTAS DE ALTERNATIVAS DE SOLUCION 15 6, PROGRAMACION DE ACTIVIDADES DE CAPACITACION 16 7. PROGRAMACION DE ACTIVIDADES DE LA OFICINA 7 8, INDICADORES 2 Hospital Nacional Hipélito Undinue 4 Plan de Gestion Administrativa Afto 2015 Ministerio Bese eran ys de Salud Pera ge ated Lr PRESENTACION e La Oficina de Gestion de la Calidad dei Hospital Nacional Hipdlito Undnue; en cumplimiento de ta Circular N° 032-2014-OPE-HNHU, de fecha 21 de Noviembre 2014, presenta el “Plan de Gestion Administrativa de la Oficina de Gestién de la Calidad del Hospital Nacional Hipdlito Unanue 2015", documento de gestion, que sintetiza el objetivo de Implementar ei Sistema de la Calidad en los Servicios de Salud que oferta el Hospital Nacional Hipdlito Unanue, objetivo determinado en el Plan Estratégico Instituciona! vigente de! Hospital; asi como en el Sistema de Gestién de la Calidad en Salud y en los Objetivos Estratégicos del Pliego, el Acuerdo Nacional y los Objetivos de Desarrollo del Milenio Es preciso sefialar; que el presente Plan de Gestion Administrativa; se articula con los objetivos determinados en las Estrategias Nacionales del Ministerio de Salud DR. JESUS GALO HUARANCCA PARRALES JEFE DE LA OFICINA DE GESTION DE LACALIDAD Hospital Nacional Hipdlifo Undnue Plan de Gestion Administrativa Ario 2015 Pogo Wlaciatflente caw tere See einer swt nisterio Mi de Salud 7 FUNCIONES ESPECIFICAS DE LA OFICINA DE GESTION DE LA CALIDAD . Es la unidad orgénica encargada de implementar, el Sistema de Gestién de la Calidad en el Hospital para promover la mejora continua de la atencién asistencial y administrativa al paciente con la parlicipacién activa del personal; depende de Ia Direccién General y tiene asignadas las siguientes funciones generales: a) Proponer la inclusion de actividades e indicadores de calidad; en los planes institucionales en coordinacién con la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico. b)._ Incorporar el enfoque de calidad; en los planes estratégicos y operativos institucionales; asi como en la capacitacién y gestién de los recursos humanos en salud ©) _Implementar las estrategias, metodologias e instrumentos de la calidad y mejora continua en los servicios de salud asistenciales y administrativos, 4) Efectuar e! monitoreo y evaluacion de los indicadores de control de la calidad; en los diferentes servicios de! hospital e informar a la Direccién de Salud 0 Direccién de Red de Salud segin corresponda fe) Asesorar en el desarrollo de la autoevaluacién, el proceso de acreditacion y auditoria clinica, segin las normas que establezca el ministerio de Salud. f)_Asesorar en la formulacién de normas, guias de atencién y procedimientos de atencion al paciente. 9) Apoyar la capacitacion y sensibilizar al personal en los conceptos y herramientas de la calidad. hh) Promover la ejecucién de estudios de investigacién en calidad de servicios de salud. |) Desarrollar mecanismos de difusién de los resultados de la evaluacién de la calidad y de la captacién de la informacion del paciente. 2. DIAGNOSTICO SITUACIONAL 2.4 ANALISIS DE LAS ACTIVIDADES DE LA OFICINA DE GESTION DE LA CALIDAD La Oficina de Gestion de la Calidad; actualmente desarrolla sus actividades de Gestion de la Calidad: través de 03 areas funcionales, las cuales corresponden: Unidad de Auditoria de ta Calidad; donde se desarrolla el proceso de evaluacion de Auditoria de Calidad de Historias Clinicas; Auditoria de Registro de Lista de Verificacion de Cirugia Segura; Auditoria de Caso, Evaluacién y Aprobacién de Guias de Practica Clinica y Evaluacion de Procesos de Adherencia a Guias de Practica Clinica. * Unidad de Garantia de la Calidad; area donde se desarrollan todos los aspectos administrativos y operativos de los Procesos de Autoevaluacion y Acreditacion * Unidad de Mejora Continua de la Calidad; area donde se desarrollan todos los aspectos administrativos y operatives de los Procesos de Mejora Continua; Aplicacién de Encuestas de Satisfaccion del Usuario Externo, Clima Organizacional; Escucha al Usuario e Indicadores de Calidad. La Oficina de Gestién de la Calidad, trabaja articuladamente con las diferentes unidades orgénicas, cumpliendo una funcién importante en el desarrollo de actividades, que permitan mejorar la calidad de la atencién y la satisfaccién de los usuarios que hacen uso de los servicios de salud que oferta el Hospital Nacional Hipélito Undnue, en el marco de la Politica de Aseguramiento Universal en Salud impulsada por e! Hospital Nacional Hipélifo Unanue 6 feldel vl celscanron stew (E No) FreSiaar Ven) ele ey, ete Mos) Me En lo correspondiente a Actividades realizadas: ‘A Unidad de Auditoria de la Calidad ‘Auditoria de Calidad de Historias Clinicas.- Durante el afio 2014 se realizaron un total de 379 auditorias de consulta externa, 244 auditorias de hospitalizacién, 66 auditorias de emergencia, 20 auditorias de recuperacién y 60 auditorias de partograma; lo que hace un total de 769 historias clinicas evaluadas, lo que en su Conjunto representa el 67% de lo programado durante el afio 2014. Tabla N° 01.- Porcentaje de Cumplimiento de Auditorias de Calidad de Atencién 2014 — wey PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE | AUDITORIAS DE CALIDAD DE ATENCION 2014 | | | | | | | Base de Datos OGC-HNHU = ‘Tabla N° 02.-Namero de Auditorias de Calidad de Atencién . Numero de Auditorias de Calidad de Atencién realizada por afio 4800, 1000 )50- 769 -- Ndmero de Auditorias de 500 + Say ———————_| Calidad de Atencién realizada por afio 0 = B 2010 2011 2012 2013 2014 Base de Datos OGC-HNHU Auditoria de Caso: Durante el afio 2014; se realizaron un total de 12 auditorias. Tabla N° 03.- Numero de Auditorias de Caso realizadas po Numero de Auditorias de Caso realizadas por Afio 30 20 10 -Ntimero de Auditorias de Caso realizados por Afio 2 ne 3 s LES ELS PERU | Ministerio de Salud in y Aprobacién de Gui: .- Procesos de Autoevalu: Establ ién para la Acredit imiento : ipo de Establecimiento : de Practica CI 2014 se evaluaron y aprobaron un total de 58 Guias de Practica Clinica y 10 Gulas de Procedimientos. B. Unidad de Garantia de la Calidad .cién Hospitalaria, Durante el afio 2014 se cumplié con la elaboracién y desarrollo del Plan de Autoevaluacién para la Acreditacién del Hospital Nacional Hipdlito Unanue 2014, Indicador: Autoevaluacién: Puntaje Obtenido 56%. NAC. HIPOLITO UNANUE Direccionamiento Gestiin de reeursos humana ‘Gestion det calidad ‘ano del esgo de atencién 39 (Gestion de soguridad anto desastres Control dala gestion y prestacién “Reneién ambulaoria ‘eneién extramural ‘Hencion de hospitizacion ‘Alencién de emergencies ‘Neneién quririca Docencia¢ Investigacion ‘Apoyo diagnéstcoy tratamiento ‘sion y ata Reforencia y cowarraferoncia Costin de medicaments ‘Gestion do a intormacion ‘Desconiaminacion, Linpieza, Desinfocccién y Esterlizacion Manejo dt riesgo social Maneio de nuticién de pacientes “Gestion do insumos y materials [Gestion de equipos e infraestuctura Total 17] Hospital Nacional Hipolite Unanue Tabla N* 04.- Resultados de Autoevaluacién 2014 Base de Datos OGC-HNHU OFIGINA DE GESTION DE LA CALIDAD. (Pos gtx T ole VEta ioe uron bls lo Procedimientos.- Durante el afio Plan de Gestion Administrativa Afio 2015 Re S PERU | Ministerio fo(oesy-| Uf) C.- Unidad de Mejora Continua de la Calidad 4. Procesos de Mejora Continua foe Neto =suron iol ae. 8 Roepiin teres siaeiaeln MU ies Se ha cumplido con la elaboracién y desarrollo del Plan para la Evaluacién de la Satisfaccione del Usuario Externo del Hospital Nacional Hipdlito Unanue 2014. \dicadores: © Satisfaccién del Usuario Externo en Consulta Externa: Puntaje Obtenido 38.4%. © Satisfaccién del Usuario Externo en Emergencia: Puntaje Obtenido 30.’ © Satisfaccién del Usuario Externo en Hospitalizacin: Puntaje Obtenido 45.2%. Tabla N° 05.~CONSULTA EXTERNA Dimensiones Satisfecho (+) | Insatisfecho (-) FIABILIDAD 315, 68.49 |__CAPACIDAD DE RESPUESTA _ 24.0 | SEGURIDAD a7 EMPATIA a7 _| ASPECTOS TANGIBLES. 39.9 TOTAL DIMENSIONES 38.4 Fuente: Servqual. Tabla N° 06.-EMERGENCIA Dimensiones Satisfecho (+) | Insatisfecho (-) FIABILIDAD | 334 66.58 CAPACIDAD DE RESPUESTA 26.7 73.32 SEGURIDAD 305 | 69.49 | EMPATIA 31.4 68.6 ASPECTOS TANGIBLES 30.2 69.82 TOTAL DIMENSIONES 30.7 69.3, Fuente: Servqual Tabla N° 07.-HOSPITALIZACION Dimensiones Satisfecho (+) Insatisfecho (-) Fuel qual Tabla N° 08.- Resultados Compa entre los afios 2010 al 2014 FIABILIDAD. 44.61 55.39 CAPACIDAD DE RESPUESTA 34,91 65.09 SEGURIDAD 48.8 51.24 EMPATIA | | 494 | ASPECTOS TANGIBLES 45.3 54.6 TOTAL DIMENSIONES _ 45.2 54.8, rativos de Satisfaccién/Insatisfac in del Usuario Externo 2010 zou 2012 2013 2014 AREA Satisfecho_| insatisfecho | Satisfecho | Insatisfecho | Satisfecho | Insatisfecho | Satisfecho | Insatisfecho | Satisfecho | insatisfect % % % % % % % % % % Consultorio Baterne 33.7, 66.3 33. 87 50.5, 49.5, 33, ST 38.4 61.6 Emergencia_| 23:2 wa_| 33 Hosptazacién| + : aa Base de Datos OGC-HNHU Hospital Nacional Hipélito Unénue 9 Ministerio OFICINA DE'GESTION DE LA CALIDAD de Salud HOSPITAL NACIONALHIPOLITO UNANUE" 2. Clima Organizacional Se ha cumplido con la elaboracién y desarrollo del Plan para el Estudio de Clima Organizacional del Hospital Nacional Hipélito Unanue 2014. Indicador: Grado de Satisfaccién del Usuario Interno (CI Obtenido 72.54 %. . Tabla N° 09.-Resultados de Encuesta de Clima Organizacional 2014 e 1a Organizacional): Puntaje ENCUESTA DE CLIMA ORGANIZACIONAL 2014 [ CuMA RANGO DE VARIABLE / DIMENSION PunTuacion | PUNTUACION | ADVERSO [ELIMA ORGANIZACIONAL 28a 112 72.54 70.470 ‘CLIMA RANGO DE VARIABLES punrruacion | PUNTUACION | ADVERSO [CULTURA DE LA ORGANIZACION 8a 32 22.82 0383 DISERO ORGANIZACIONAL 9236 24.07 0.663 IPOTENGIAL HUMANO iia 44 25.64 0.556. DIMENSIONES: CULTURA DE LA ORGANIZACION| 8 a 32 22.82 0.383 Conflicto y Cooperacién 2a8 5.00 = 01504 Motivacin Baia 7.87 0.458 | Identidad 3aiz 9.95 i DISENO ORGANIZACIONAL_ 936 24.07 Remuneracién 2a8 3.76 froma de Decisiones 288 4.98 Comunicacién Organizacional Bai2 8.83 Estructura. 2a8 6.50 POTENCIAL HUMANO 11a 44 25.64 0.656 Recompensa 3ai2 6.41 0.654 Innovacion 4ai6 9.28 0.560 Liderazgo 2as 4.86 0.524 Confort 2as 5.39 0.435 Base de Datos OGC-HNHU | PUNTUAGION | 72.54 0.470 POR MEJORAR Hospital Nacional Hipéiito Unénue wow de Salud Bee NRT en eNO ey | PERU | Ministerio Peete ear yay 4: Reclamos y Sugerencias del Usuario Respecto a Implementacién del Proceso de informacién para la Calidad del 2014; se han evaluado los reportes de quejas y/o sugerencias presentadas por los Usuarios de los Servicios de Salud y recabadas de los Buzones de Quejas y Sugerencias, habiéndose evaluado lo correspondiente al Primer; Tercer Trimestre y Octubre del afto 2014. \dicadores de C: jad Laevaluacion de los Indicadores de Calidad durante el afio 2014; corresponden a: Grado de Satisfaccion del Usuario Interno (Clima Organizacional): 72.54%. Satisfaccién del Usuario Externo en Consulta Externa: 38.4% Satisfaccién del Usuario Externo en Emergencia: 30.7% Satisfaccién del Usuario Externo en Hospitalizacion: 45.2% Autoevatuacién: 56% 2.2 Factores que limitan el normal funcionamiento de las actividades realizadas 2.3 Factores que fortalecen la ejecucién de las act Falta de profesional médico auditor que fortalezca los procesos de auditoria de caso y seguimiento de implementacién de recomendaciones. Falta de profesional de la Salud con perfil de Licenciado en Enfermeria para impulsar los procesos de seguridad del paciente. Falta de software que integre las UPS que permitan tener informacion para la toma de decisiones oportunas. Areas administrativas que retrasan el desarrollo de las actividades programadas, Miembros del Comité de Auditoria de la Calidad que realizan labor asistencial y administrativa que les impide cumplir con la programacién de 4 horas semanales, para la realizacién de los procesos de auditoria correspondientes, horario dispuesto segiin normatividad Minsa para los Establecimientos de Salud Nive! IIl-1 Persistencia de jefes de departamentos y de servicios no comprometidos con los procesos de mejora continua Falta de actualizacion de guias de practica Clinica por servicios; de las patologias més frecuentes Falta de actualizacion de guias de procedimientos por servicios asistenciales. Persiste la existencia de incongruencia de informacion estadistica entre servicios hospitalarios-Oficina de Seguros-Estadistica Equipos de cémputo e impresoras que ya cumplieron su ciclo de operatividad Implementacién de acciones sin tomar en cuenta informacién proporcionada por la Oficina de Gestion de la Calidad. No implementacion de las recomendaciones realizadas por la Oficina de Gesti6n de la Calidad producto de las rondas de seguridad. idades ejecutadas Existencia de equipo de trabajo comprometido con los objetivos institucionales. Existencia de equipos de Mejora Continua de la Calidad por departamentos asistenciales. Designacién de profesionales médicos responsables de auditoria por departamentos asistenciaies Designacion del Comite de Auditoria de la Calidad de Atencién en Salud. Designacién de coordinadora de Auditoria de la Calidad de Atencién en Salud. Compromiso de ta Alta Direccién para el desarrollo de actividades inherentes a la Oficina de Gestion de ia Calidad. Hospit lal Nacional Hipdiito Undriue u fella Ne eet to eae orale eR uAa ners tegerehey alan YE PERU | Ministerio fol- mex fel 3. RECURSOS ADMINISTRATIVOS € 3.1. Recursos Humanos; Actualmente la Oficina de Gestion de la Calidad; viene desarrollando sus actividades con un total de 06 profesionales de la salud; 02 profesionales médicos (01 nombrado y 01 CAS); 01 Técnico de Enfermeria (Nombrado); 01 Bachiller en Comunicacién (CAS); 01 Secretaria (Nombrada) y 01 Técnica de Enfermeria(Contrato por Terceros); lo que hacen un total de 03 profesionales Nombrados, 02 profesionales contratados bajo la modalidad CAS y 01 profesional contratado bajo la modalidad de Servicios por Terceros. Las actividades laborales que realizan, generalmente estan abocadas a todo el proceso operativo y técnico administrativo reiacionado a la Gestion de la Calidad; a fin de lograr altos estandares de calidad en las prestaciones de salud que se brindada a la ciudadania en general; actividades desarrolladas a través de las Unidad de Auditoria de la Calidad; médica; Unidad de Garantia de la Calidad y Unidad de Mejora Continua de la Calidad respectivamente Es necesario fortalecer nuestra Oficina con 02 profesionales de la Salud; con competencias en Auditoria y Seguridad del Paciente; que se encarguen de llevar a cabo las actividades relacionadas a Auditoria de Caso y Seguridad de Paciente; asi como al Seguimiento de Recomendaciones. 3.2, Recursos Tecnoldgicos: En lo correspondiente a equipos informaticos, actualmente se cuenta con; 04 equipos de computo; 02 equipos operatives, pero que no tienen mantenimiento regular y 02 Equipos que ya cumplieron su ciclo de operatividad y por tanto deben ser reemplazados. Asi mismo; se cuenta con 02 computadoras portatiles; 01 operativa y la otra ya cumplieron su ciclo de operatividad y por tanto debe ser remplazada En lo correspondiente a equipos de impresién; contamos con 02 impresoras; que ya cumplieron con su ciclo de operatividad; las cuales deben ser cambiadas por 01 impresora multifuncional en razén a lo siguiente: * A fin de informar de manera clara y comprensiva los hallazgos, es importante presentartos a colores + Es necesario guardar informacion mediante el escaneo de documentos. Asi mismo; es importante manifestar; que toda Accién de Mejora o Proyecto de Mejora; debe ser tangible; por lo que es necesario contar con cémara fotografica ylo filmadora Hospital Nacional Hipolito Unanue R Plan de Gestion Administrativa Afio 2015 PERU | Ministerio de Salud Rgds Re sae eae La Ue ley Poca Clon en ete TUN ad 3.3, Condiciones de !a Infraestructura: La Oficina de Gestion de la Calidad; se € encuentra ubicada en la Zona de Area Administrativa; cuenta con un ambiente de 10 x 10 mts cuadrados; con amplia ventilacidn y luminosidad, con paredes y techo que no presentan grietas a pesar del trascurrir de los afios, piso de viniico en regular estado de conservacién. 4. IDENTIFICACION DE PROBLEMAS 4.1 PROBLEMAS IDENTIFICADOS 10. "1 12 13. 14 15. 16. 17. 18. Hospital Nacional Hipdlito Unanue B Falta de recurso humano para desarrollar las actividades de Auditoria Medica y Seguridad del Paciente. Proceso de Autoevaluacién con puntaje de No Aprobado para la Acreditacion Hospitalaria. Alto porcentaje de insatisfaccién del usuario externo por el proceso de atencion medica recibido en los diferentes servicios médicos de fa institucién. Clima Organizacional por Fortalecer; calificacion obtenida considerada "Por Mejorar’ Falta de compromiso por parte de Jefaturas de Departamentos para cumplit con la Normatividad que de sustento al Proceso de Autoevaluacién. Desabastecimiento de medicamentos e insumos medico quirurgicos; por mala programacién de requerimiento de los mismos por las areas usuarias. Falta en ta Historia Clinica de los respectivos informes de los resultados por examenes de Diagnostico por Imagenes y Patologia Clinica realizados a pacientes. Procesos de adquisicién de material médico quirirgico por la Unidad de Logistica: demasiado lentos, Incremento de la demanda de atencién de pacientes asegurados en los servicios de Consulta Externa, Emergencia, Hospitalizacién y Servicios Intermedios. Alto numero de quejas por parte de usuarios de los servicios de salud, Larga estancia hospitalaria en pacientes Hospitalizados, Periodos de observacién de pacientes mayor a 24 horas en los servicios de emergencia No realizacion del registro de pacientes a su ingreso en el Libro de Emergencias. Faita de personal que brinde informacién y orientacién en lo correspondiente a los servicios que se otorgan en la institucion No se cumplen con las medidas de Bioseguridad en los procesos de atencién que se otorga a la ciudadania en general Insuficiente e inadecuada infraestructura y equipamiento_biomédico; pera brindar una atencion de calidad a usuarios de los servicios de salud institucionales. Alta tugurizacion de pacientes en los servicios de consulta externa. Falta de actvalizacion de gutas de practica clinica y guias de procedimientos medico quirirgicos. Servicios hospitalarios que no realizan reporte de eventos adversos. Tiempo de espera prolongado para recibir atencién médica Tiempo de espera prolongado para cirugia programada Alto porcentaje de demanda insatisfecha; en la atencion de recetas médicas por parte de Farmacia Central Incongruencia de datos estadisticos entre la produccién departamentos asistenciales y estadistica Equipos informaticos y de impresion qi ee Ministerio de Salud foro ese ie tee eer Me sobs arte isle tia tel icon Tes rose taane nome Se ‘Owamauan |[Omnnnos [Gromer |mmammmmapnew|| Ss [oem [Serine [oem Yet ) a | an | eepemtearestmonse ne [Oto Gwome [Omnnai [Smee |fewenme | Tee | ean __Lenvenae __enscrmonm Lennar || Onacemoamn e Jol Smaccaseatertises "| Onenwore | Swans | Omammes POraamarme |] Ommceeome | Peete faderaient | Ou Dwowernse | Omenencioe — pOwrenmee || Oven cern =| waargeataectciu omen | Srinme” |[Srnmmn fonmmnmn |] teoneae | ae na a ae a eo Gwacetan [owencm —ffomemn owaerawm | Sroumen__I[srommenos _|[ocrneanan__|| Onacvomee eases | os Owen |[Omamimnce | Ovoreenme | Sorrarsasare : | Rerssnactaeen(enstac || Orcomaon |] Oncemens” Omen lfoorane |[ormronan | | °° [RI pn Snrmnom | onmze _|[encamcs l[emrseaun __ Ovnnrvee perenne [f Ome Sromnw [fOmermen — |[Omeonne —|f eorersiemne x] aasgeeaiatante” | Onno | Sumas omcewmme —[Onmrennm [[Onmaecrmmn | | 8 Sure _Yenowmoe lleurronner |] Onacreoaer ‘Qoamse Omnncies [Crome [Omens ‘| Grou, [Onmenar flonan l[ormrcmna | “2 | = Sees rm wuromre | Oneaseremies | Oemtmge Pomrame omacmme cal Smemnes — fOrmmenn l[ermrunan | wo] a= i ieee PS sromane siete _W[oumnreum [Leagan |} Omanmen ome Swarm [Ounce [omenun —fowaeman | nf reuteataeaegteeatt"™ | Oromo | Oramcnme” [mstmasee — |lonmrrne | eraecronrm | a] resseceerteatiactaes [Sum Goce [Oman — [Ovrom |p Oomasnme wf Seperate” | Some || Siesuen” Yemmersen —|[Sreoreanee | emmecnonee | envmaon | snrmae _Jenmancncs l[onsmaome__| Onaceeseer « fOrcenmeroa: flOnareoun |] Ommerscn «| 5" “Sr tanasnat Sram ‘Swocmonm || srmenmee || Oncrerwaen” a] eesti "lS conanee Omameee —l[Oremsmn |fOmmrenan | 20 — Seamer Onorrcs _[aereaun | Ontecener of meneame rene Grmweon — |[Oncereunae, |fmmeneenm | Sanne Snaecasoen a) Tees pe | Orconeene Snmerenem | fone Sram Oncor Hospital Nacional Hipdlito Unénue trativa Afio 2015 ey Sa ERU } Ministerio Pslen mito ee tee. Paar t aT tN eas ened de Salud 5. PROPUESTAS DE ALTERNATIVAS DE SOLUCION 10. "1 12, 13, 14. 16, 16. 7 18. 19 20. 24. Contratacién de profesionales de la salud; para desarrollar las actividades de Auditoria Médica y Seguridad det Paciente. Implementar las acciones y actividades respectivas; para levantar las observaciones realizadas durante la evaluacién de los Macroprocesos del proceso de autoevaluacién. Lograr una adecuada satisfaccién del usuario externo por el proceso de atencién medica recibido en los diferentes servicios médicos de la institucién. Fortalecer el clima organizacional institucional Lograr el compromiso por parte de jefaturas de departamentos para cumplir con la Normativided que de sustento al proceso de autoevaluacion Adecuado Abastecimiento de Medicamentos e Insumos Medico Quirtirgicos. Asegurar la entrega y colocacién en la Historia Clinica de los respectivos Informes de los resultados por exdmenes de diagnostico por imagenes y patologla clinica realizados a pacientes. Priorizar y acelerar los procesos de adquisicién de material médico quit Unidad de Logistica Evaluar el Sistema de Referencia y Contra referencia de Pacientes; a fin de contener la demanda de atencion de pacientes asegurados en los servicios de Consulta Externa, Emergencia, Hospitalizacién y Servicios Intermedios. Disminuir el ntimero de quejas por parte de usuarios de los servicios de salud Optimizar el tiempo de estancia hospitalaria de acuerdo a los estandares establecidos. Fortalecer la capacidad de respuesta del Servicio de Emergencia; @ fin de que los pacientes no permanezcan por més de 24 horas en las salas de observacién, Realizar el registro inmediato de pacientes a su ingreso en el Libro de Emergencias. Fortalecer la capacidad del Personal de Salud; a fin de que brinde informacion y orientacion en lo correspondiente a los servicios que se otorgan en la institucién. Cumplimiento estricto por parte del personal de salud; de realizar las medidas de Bioseguridad en los procesos de atencién que se otorga a la ciudadania en general Adquisicién de equipamiento biomédico; para brindar una atencién de calidad a usuarios de los servicios de salud institucionales. Mejorar el Flujo de Atencién de Pacientes en los Servicios de Consulta Externa Actualizacién de Guias de Practica Clinica y Guias de Procedimientos Medico Quirtrgicos eventos adversos en forma oportuna. Servicios hospitalarios realicen el reporte adverso en forma oportuna. Evaluacion de los procesos de atencién; para disminuir el tiempo de espera prolongado para recibir atencién médica y cirugias programadas. Datos estadisticos validados entre la produccién consignada por los departamentos asistenciales y estadistica respectivamente. Adquisicion de equipos informaticos y de impresién. irgico por la Hospital Nacional Hipdlito Unanue 1s Plan de Gestion Administrativa Afto 2015 $02 Ouy eAReNSUILUPY UORSED ap UeId snupun oModiy reuoroen feydsop{ saat oA cor 18 x X | fxn pevorr snes founsnes omesvony oxo vopse0 a1 ereasunoy L1H89 vane . 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Hospital Nacional Hipatito Unanue 7 Plan de Gestion Administrativa Afio 2015 $102 OuW eAReNSIUWUpY UONsED Ep UeId oo | + : i ‘ o ouoyu ey e2ed uproeu ‘os930ud j9p uproequat iu puorsezuebo| 280 b + awioyu uno op exofom sed uorouensoyu op weld ‘onueun owtodin revoroen) reydsou jap se2qup6i0] —_VAUYELSINIaY o90 | + b b b ’ cuolHl | sopepwun sei e peptiese19p| NOUS3D — 000008 uuons98 us eajuopi ejounrsisy et p20 | ce e © © a ouxoyu) | 9p enuguoe evofou fen {2 sosaoaud ap ojjouesog| sejeuoromnsu 290 b 1 euoyu ‘sosazosd 0} ua pepiie ‘9p anbojus jap uoiaexods00u Varo ¥7 30 NOUS3D 30 YNIOIIO VOINYOUO ava S10z VOd Ta Wav SSQVGIAILOW 30 NOIOVIVEDOUd 3d VAVYDONOUS TO.N ZL Ei haketuer a oleate PHIES ep Cla hale oie (ele) $102 OUy eAnENs/ULUpY UoN;SeD ep Wel or anugun owiplty feuoroen feydsoH} 990 suvo, unos opeMso; 9 980 “ ep Uemura 290. ‘sun | pepo op se1opespu so op vorsenen| cuom seuaisbng Fesianb| 200 cee 200 op open “pa snp “el wisi nowsa9 000008 200 wont 200 oun 980 oun . . owow | e199 vonse6e sepever asoahaut on ‘avano ¥7 30 NOUS3O 3a NWO -vaINyOXO avai] $10z GVONWS V1 30 NOUSSO SO NV Id 130 SVEUVI 5O NOOVNVEOOUA 30 ZRLVN ik naremier ancl oe ielaliasy ae Aarne? a eee ae Sd Cie va saeco tise ves ule. Fos ictanitcte seu Teerenont seus PROGRAMACION DE ACTIVIDADES DE LA OFICINA DE GESTION DE LA CALIDAD 2015 HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE e 7 5 ARORA, ARTDADES: X DENOMNACION, [ENE| FEB |MAR|ABRIMAY] JUN] JULTAGO|SET[OCTINOY| DIC] Fane Gani ae_Can eboracon cron de cet ce 1 ne |, [eaboaia fora! Mowaaly| | x / Gaia etoraco pore pl ostra e 3 |adoevecn de esablecrintsco| , [tema de Adonai . ase festa smal. [tome ce 1 stein al s [istctn et estudio cet ctina| «Cetin pra esti x monn [Clima Organizacional Jan do aaroncon para larson nba « cesutoe dl « fitmencénen tas a reitado do} «re a cna Opanzacenal x sudo acne Greasscena | * (me , feuieeae toner de | [eet tn has . ; 5 . fst overtone Sep fatnnce ve hnencon dela segue de ees Seguro ea mpomenactn el | lrvome ac 1s essa co Sstonase fegave,Netesciny. | 4 [seme co Reso, 8 |analisis de la ocurencia de Eventos | * |Notiicacién de Eventos| # me x * reson Sado spa, lowes 1 [nd tora pone x stata ce a Catad Atrn on peat Jace de as auras oo «_[oatog dean reatee| x x x x poretnoepat Jnpameriacin de poyecos yo cies de mejos enaactnats| 4 [Proyecto de Moja esbra 1lineas de accion del Sistema del * [por Servicio * & & - [Sncin dea asdad en Sa sn de tes y movmenton er [scents oncraparea inn] _ lriomes ste ta tos ea 11 |oe%Ge torpedo caper ene] 2 [le tps de cat x x x x Jnecesos de stenscn en consital [seiou'tempor de Epes [cr Iecein com aaron de uae] ection cet Sasictn oo galore Sora], fiero "este ey x [erenospatscinoneysnca | * |snrgercanceptseacbneans etn ety ye! (im ere a) Sane) Hospital Nacional Hipdlito Unénue 20 Plan de Gestion Administrativa Afio 2015 OFIGINA DE GESTION DE LA CALIDAD HOSPITAL NACIONAL” HIPOLITO UNANUE” 8.- INDICADORES La Oficina de Gestion de la Calidad; tiene 3 indicadores en el Plan Operativo Anual: 4. Grado de Satisfaccién del Usuario Interno Forma de Célculo: Valor obtenido en la encuesta para medir el grado de Satisfaccién del usuario interno en el afiox100/Maximo valor permitido en la aplicacién de la encuesta Datos histéricos: 2044 2012 2013 2014 64% sD 67% 72.54% 2. Autoevaluacién Forma de Calculo: Porcentaje que arroja el Aplicativo informatico para el registro y procesamiento de resultados. Datos histéricos: 2010 2011 2012 2013 2014 52% 55% 48% 8:0 56% 3. Satisfaccién del Usuario Externo en Consulta Externa Forma de Célculo: N° de usuarios que refieren estar satisfechos con la atencién recibida en consulta externa x 100/Total de usuarios encuestados en consulta externa Datos histéricos: a 2011 2012 2013 2014 33.7% 33% 50.5% 33% 38.4% 4, Satisfacci6n de! Usuario Externo en Emergencia Forma de Calculo: N° de usuarios que refieren estar salisfechos con la atencién recibida en emergencia x 100/Total de usuarios encuestados en emergencia Datos histéricos ] 2010 | 2011 2012 2013 2014 23.2% 33.3% 44.8% 35.5% 30.7% 5. Satisfaccién de! Usuario Externo en Hospitalizacién Forma de Célculo: N’ de usuarios que refieren estar satisfechos con la atencién recibida en Hospit 100/Total de usuarios encuestados en Hospitalizacion. Datos histéricos: 2011 2012 34.4% 51.8% Hospital Nacional Hipélito Unénue a

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