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ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا MUTUELLE GENERALE DES

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

M U T E G

IMPRIMES NORMALISES « P « DES PRESTATIONS
IMPRIMES NORMALISES
« P «
DES PRESTATIONS
M U T E G IMPRIMES NORMALISES « P « DES PRESTATIONS Siège Social : 
M U T E G IMPRIMES NORMALISES « P « DES PRESTATIONS Siège Social : 
M U T E G IMPRIMES NORMALISES « P « DES PRESTATIONS Siège Social : 
M U T E G IMPRIMES NORMALISES « P « DES PRESTATIONS Siège Social : 
ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا MUTUELLE GENERALE DES

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P »

 

I N T I T U L E

P01-

Fiche individuelle d’adhésion (concerne les Actifs)

P02

Fiche d’adhésion (Individuelle) portant Autorisation de prélèvement de cotisations au titre des prestations Mutuelle (concerne les Retraités)

P03

Fiche d’adhésion (Individuelle) portant Autorisation de prélèvement de cotisations titre des prestations Mutuelle (concerne les Veuves et MSR)

P04

Demande d’attribution Forfait Lunetterie

P05

Demande d’attribution de la Prime Layette

P06

Demande d’attribution de la Prime Circoncision

P07

Demande d’attribution d’une Aide Sociale pour acquisition d’un Appareillage

P08

Demande d’attribution d’une Aide Sociale pour couverture des frais d’accouchement

P09

Demande d’attribution d’une Aide Sociale pour Dentisterie

P10

Demande d’attribution d’une Aide Sociale pour Imagerie Médicale

P11

Demande d’attribution d’une Aide Sociale pour Analyses Médicales

P12

Demande d’attribution d’aide pour la prestation chirurgie médicale

P13

Demande de prise en charge de la Prestation « Imagerie Médicale »

P14

Demande de prise en charge de la Prestation « Analyses Médicales »

P15

Demande de prise en charge de la Prestation « Chirurgie »

P16

Demande d’examen médical

P17

Demande d’attribution d’une Aide Sociale pour Rééducation Fonctionnelle

P18

Demande d’attribution d’une Aide Sociale pour Médicaments non remboursables par la CNAS

P19

Demande d’attribution d’un appareil d’oxygène

P20

Questionnaire au médecin traitant pour malades chroniques

P21

Demande d’attribution du Secours-décès

P22

Demande d’attribution de l’Allocation des Frais Funéraires

P23

Demande d’attribution de l’Aide aux Orphelins Mineurs

P24

Demande d’attribution de l’Aide aux Orphelins Majeurs

P25

Demande d‘attribution de l’Aide aux Invalides

P26

Demande d’attribution de l’Aide de Départ à la Retraite

P27

Demande d’attribution de l’Aide aux Handicapés

P28

Demande d’attribution d’aide pour personnes du 4ème âge

P29

Demande d’attribution du Forfait Cure Thermale

P30

Demande de remboursement des 20 % complémentaires à la Sécurité Sociale relatif à l’acquisition d’un appareillage (pris en charge à 80 % par la CNAS)

P31

Demande d’attribution d’un Prêt Mariage

« Adhérent en activité »

P31 Bis

Demande d’attribution d’un Prêt Mariage « Adhérent en retraite »

P32

Demande d’attribution d’un Prêt CAS (Commission Aide Sociale) - Adhérent en Activité -

P32 Bis

Demande d’attribution d’un Prêt CAS (Commission Aide Sociale) - Adhérent en retraite -

P33

Demande d’attribution d’un Prêt social Exceptionnel - Adhérent en activité -

P33 Bis

Demande d’attribution d’un Prêt Social Exceptionnel – Adhérent en Retraite -

P34

Demande d’attribution d’un Prêt Logement AADL – Adhérent en activité -

P34 Bis

Demande d’attribution d’un Prêt Logement AADL Adhérent en retraite -

P35

Demande d’attribution d’un Prêt Logement Socio-participatif -Adhérent en activité -

P35 Bis

Demande d’attribution d’un Prêt Logement Socio-participatif - Adhérent en retraite -

P36

Demande d’attribution d’un Prêt Social « Cession bien de l’Etat » - Adhérent en activité -

P36 Bis

Demande d’attribution d’un Prêt Social « Cession bien de l’Etat » - Adhérent en retraite -

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P »

 

I N T I T U L E

P37

Demande d’attribution d’un Prêt Logement : Aidé / Evolutif / Rural - Adhérent en activité -

P37 Bis

Demande d’attribution d’un Prêt Logement : Aidé / Evolutif / Rural - Adhérent en retraite -

P38

Demande d’attribution d’un Prêt Construction

- Adhérent en activité -

P38 Bis

Demande d’attribution d’un Prêt Construction

- Adhérent en retraite -

P39

Demande d’attribution d’un Prêt Logement FNPOS - Adhérent en activité -

P39 Bis

Demande d’attribution d’un Prêt Logement FNPOS - Adhérent en retraite -

P40

Demande d’attribution d’un Prêt Construction Logement Coopérative Immobilière - Adhérent en activité -

P40 Bis

Demande d’attribution d’un Prêt Construction Logement Coopérative Immobilière - Adhérent en retraite -

P41

Demande d’attribution d’un Prêt Logement relevant de la Promotion Immobilière-Vente Sur Plan- / actifs

P41 Bis

Demande d’attribution d’un Prêt Logement relevant de la Promotion Immobilière-Vente Sur Plan - / retraités

P42

Demande d’Attribution d’un Prêt - Adhérent Contractuel -

P43

Demande de Rétrocession des droits d’intérêts/CNEP de la MUTEG

P44

Autorisation de prélèvement sur salaire

P44 bis

Engagement sur l’honneur

P44 ter

Complément de dossier Prêt. Destiné aux adhérents âgés de 50 ans et plus

P45

Demande d’établissement de carte d’adhérent / Attestation de mise à jour par le Délégué

P46

Demande de changement d’adresse

P47

Réclamation

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Imprimé P01

FICHE INDIVIDUELLE D’ADHESION

Partie réservée à l’employeur
Partie réservée à l’employeur

Structure de rattachement …………………………………………………………………………… Matricule de Paie :

Matricule de Paie : N° Sécurité Sociale : Agence CNAS de :
Matricule de Paie : N° Sécurité Sociale : Agence CNAS de :
Matricule de Paie : N° Sécurité Sociale : Agence CNAS de :
Matricule de Paie : N° Sécurité Sociale : Agence CNAS de :
Matricule de Paie : N° Sécurité Sociale : Agence CNAS de :
Matricule de Paie : N° Sécurité Sociale : Agence CNAS de :

N° Sécurité Sociale :

Matricule de Paie : N° Sécurité Sociale : Agence CNAS de :

Agence CNAS de :

………………………………………………………………………… wilaya de : ………………………………

Date d’adhésion :

………./………./……………

Statut de l’adhérent : Permanant

Désignation du bureau de gestion …

Unité / Service …………………

Contractuel

……………………….Code

du BG

Code Service

 ………………………. Code du BG Code Service Le chef de service du personnel VISA & SIGNATURE
 ………………………. Code du BG Code Service Le chef de service du personnel VISA & SIGNATURE

Le chef de service du personnel

VISA & SIGNATURE

Partie réservée à l’employé
Partie réservée à l’employé

Je Soussigné(e) M…

Nom …………………………………………………….…

Prénom ………………………………………….……

………

Date d’entrée à l’entreprise

……./……./………

Nom de jeune fille ………………………….…………………

Date de naissance

………/……

/……………….

Fonction : ……………………………

Situation familiale : Célibataire

N° Tel : (…….) ………

……………….

Marié(e)

Divorcé(e)

Email :…………………….@

Veuf(ve)

Adresse : ………………………………………………………………………………. ……………
Adresse :
……………………………………………………………………………….
……………
……………………………………………………………
Code postal ………………
Clé
Numéro du compte CCP
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Renseignements sur les ayant droits

Conjoints

Nom Prénom Né(e) Situation 1 Enfants Prénom Né(e) Situation 2
Nom
Prénom
Né(e)
Situation 1
Enfants
Prénom
Né(e)
Situation 2

Les personnes à charge (Au sens de la sécurité sociale)

Nom Prénom Né(e) Situation 3 Lien de parenté 4
Nom
Prénom
Né(e)
Situation 3
Lien de parenté 4

Déclare avoir pris connaissance du statut et règlement intérieur de la MUTEG et exprime par la présente mon adhésion à cette institution.

Je certifie exacte les renseignements figurant ci-dessus et m’engage à faire connaître à la MUTEG tout changement intervenant dans ma situation socioprofessionnelle.

intervenant dans ma situation socioprofessionnelle. Signature de l’adhérent Pièces à joindre  Une copie

Signature de l’adhérent

Pièces à joindre

Une copie du 1 er bulletin de paie sur lequel figure la première cotisation mutuelle.

Un chèque barré CCP.

Une copie de la carte de sécurité sociale.

Une fiche familiale.

(1) : Marié(e), Divorcé(e), Décédé(e) (2) : Scolarisé(e), Handicapé(e)…

(3) Retraité(e), Sans emploi, Handicapé(e) (4) Père, Mère, frère, Sœur

Imprimé P02 ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا MUTUELLE

Imprimé P02

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FFIICCHHEE DDAADDHHEESSIIOONN ((IINNDDIIVVIIDDUUEELLLLEE))

PPOORRTTAANNTT AAUUTTOORRIISSAATTIIOONN DDEE PPRREELLEEVVEEMMEENNTT DDEE CCOOTTIISSAATTIIOONNSS AAUU TTIITTRREE DDEESS PPRREESSTTAATTIIOONNSS MMUUTTUUEELLLLEESS

Je soussigné,

Nom et prénom :

Date et lieu de naissance :

Adresse personnelle :

Commune :

Wilaya

:

Code

Postal :

N° de CCP :

N° de la Sécurité Sociale

Postal : N° de CCP : N° de la Sécurité Sociale (12 chiffres) Date de mise

(12 chiffres)

Date de mise à la retraite : …………………………………….

N° de matricule délivré par la CNR :

Ancien matricule de Paie :

Montant de la pension (DA) :

Au titre de mon adhésion à la MUTEG, j’autorise le Chef d’Agence de la Caisse Nationale des

Wilaya

les

cotisations fixées à Un pour Cent (1%) au titre de la cotisation MTG (MUTEG) et Cent Cinquante Dinars (150 DA) au titre de la cotisation DAD du montant de ma pension de retraite, et à verser au compte de la MUTEG CCP N° 7958087 Clé 15.

Retraités (CNR) de de

à

débiter

à

compter

du

,

FAIT À

LE,

Cadre réservé à l’A.P.C pour la légalisation de la signature

réservé à l’A.P.C pour la légalisation de la signature Signature de l’adhérent , * NB :

Signature de l’adhérent,

* NB : 1)- La cotisation DAD (150 DA) ne concerne que les pensions directes. Les ayants droit ne sont pas concernés par cette cotisation. 2)- Tout refus de signature de la présente fiche, entraînera systématiquement la perte du statut d’adhérent à la MUTEG et par conséquent, le bénéfice des prestations servies par celle-ci.

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Imprimé P03

FFIICCHHEE DDAADDHHEESSIIOONN ((IINNDDIIVVIIDDUUEELLLLEE))

PPOORRTTAANNTT AAUUTTOORRIISSAATTIIOONN DDEE PPRREELLEEVVEEMMEENNTT DDEE CCOOTTIISSAATTIIOONNSS AAUU TTIITTRREE DDEESS PPRREESSTTAATTIIOONNSS MMUUTTUUEELLLLEESS

Je soussigné,

Nom et prénom :

Date et lieu de naissance :

Adresse personnelle :

Commune : Wilaya : Code Postal : N° de CCP N° de la Sécurité Sociale
Commune :
Wilaya
:
Code
Postal :
N° de CCP
N° de la Sécurité Sociale
(12 chiffres)
Matricule de réversion CNR
date:
Lien de parenté avec l’adhérent décède(e) :
Conjoint
Père
Mère

Nom et Prénom de l’adhérent décédé (e) :…………………………………………………….

Date de mise à la retraite : ….…/….…/…….

Date de décès :……. /….…/……

N° Matricule de l’adhérent décédé :

….… / …… N° Matricule de l’adhérent décédé : Au titre de mon adhésion à la

Au titre de mon adhésion à la MUTEG, j’autorise le Chef d’Agence de la Caisse Nationale des

Retraités

(CNR)

de

Wilaya

de

à

débiter

à

compter

du

les

cotisations fixées à Un pour Cent (1 %) du montant de ma pension de reversion, au crédit du compte de la MUTEG CCP N° 7958087 Clé 15 .

Cadre réservé à l’A.P.C pour la légalisation de la signature

FAIT À

LE,

Signature de l’adhérent ,

de la signature F AIT À LE , Signature de l’adhérent , * NB : Systématiquement

*

NB :

Systématiquement la perte du statut d’adhérent à la MUTEG, et par conséquent le bénéfice des prestations servies par celle-ci.

entrainera

Tout

refus

de

signature

de

la

présente

fiche,

Imprimé P04 ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا MUTUELLE

Imprimé P04

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DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN FORFAIT LUNETTERIE

Je soussigné (e),

Nom :……………………………………………………

Nom de jeune fille :……………………………………………… Date et lieu de naissance :……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….……………………………………………………… Wilaya : …………………………………………………………….………. N° de téléphone :…………………………………………………………………. Matricule de paie :………………………………….…………………… Ancien Matricule:………………………………………………………. Matricule de pension CNR : ……………………………………………………………………………………………………………… N° MUTEG :……………………………………………………………… BG :………………………………………………………………………………………………

Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) : ……………………………………………………………………………………………………

Prénoms :…………………………………………………………………….

N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demande d’attribution d’un forfait lunetterie

Cas des ayants droit :

Nom et Prénom :……………………………………………………………………………………………….

Lien de parenté :

Date de naissance:…… ……………………

: Date de naissance :…… …………………… Conjoint Enfant /………… …………

Conjoint

Enfant /………… ………… /……………………………….
Enfant
/…………
…………
/……………………………….

Fait à………………………….le ………… /………/……

L’Adhérent

Dossier Administratif à joindre avec la Demande :

Imprimé MUTEG (P04).

Prescription médicale originale.

L’original : du Bon, ou de l’ordonnance, ou de la facture.

Copie du chèque CCP.

Copie de la dernière fiche de paie (Adhérent actif).

Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves).

Fiche familiale (lorsqu’il s’agit d’un ayant droit).

Enfants majeurs de moins de 25 ans :

- Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge.

Cadre réservé à l’Administration

Date de traitement :……………………………………

N° de Bordereau :…………………………………………

Imprimé P05 ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا MUTUELLE

Imprimé P05

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

DEMANDE D’ATTRIBUTION DE LA PRIME DE LAYETTE

Je soussigné (e),

Nom :……………………………………………………

Nom de jeune fille :……………………………………………… Date et lieu de naissance :………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….……………………………………………………… Wilaya : …………………………………………………………….………. N° de téléphone :…………………………………………………………………. Matricule de paie :………………………………….…………………… Ancien Matricule:………………………………………………………. Matricule de pension CNR : ……………………………………………………………………………………………………………… N° MUTEG :……………………………………………………………… BG :………………………………………………………………………………………………

Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) : ……………………………………………………………………………………………………

N° de Compte CCP:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Prénoms :…………………………………………………………………….

Demande l’attribution de la prime de layette suite à la naissance de mon enfant

Dénommé (e) : …………………………………………………………………………………. , né(e) le : …… /……… /……………………………

Dossier Administratif à joindre à la demande :

Fait à……………………

…………….le

………… …………………………

L’Adhérent

Imprimé MUTEG (P05).

Extrait d’acte de naissance,

Copie du chèque CCP.

Copie de la dernière fiche de paie (Adhérent actif).

Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves).

Cadre réservé à la MUTEG

Date de traitement :………………………………………………….N°Bordereau de Paiement :…………………………………………

Imprimé P06 ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا MUTUELLE

Imprimé P06

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

DEMANDE D’ATTRIBUTION DE LA PRIME DE CIRCONCISION

Je soussigné (e)

Nom :……………………………………………………

Nom de jeune fille :……………………………………………… Date et lieu de naissance :……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….……………………………………………………… Wilaya : …………………………………………………………….………. N° de téléphone :…………………………………………………………………. Matricule de paie :………………………………….…………… Ancien Matricule:…………………………………………………………………. Matricule de pension CNR : ……………………………………………………………………………………………………………… N° MUTEG :……………………………………………………………… BG :………………………………………………………………………………………………

Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) : ……………………………………………………………………………………………………

N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Prénoms :…………………………………………………………………….

Demande l’attribution de la prime de circoncision concernant mon fils

Dénommé :………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Date de naissance :………………………………

/

……………….

/

……………………………

Date de circoncision :…… ……………………./

………………/

………………………………

Dossier Administratif à joindre avec la Demande :

Fait à………………….le……

L’Adhérent

/………/…………………………

Imprimé MUTEG (P06).

Certificat Médical de circoncision (acte datant de moins de 6 mois),

Fiche familiale.

Copie du chèque CCP.

Copie de la dernière fiche de paie (Adhérent actif).

Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves).

Cadre réservé à l’Administration

Date de traitement :………………………………………………….N°Bordereau de Paiement :………………………………………………

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا MUTUELLE GENERALE DES

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا

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Imprimé P07

Je soussigné (e),

DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UNE AIDE SOCIALE POUR L’ACQUISITION D’UN APPAREILLAGE

Nom :……………………………………………………

Nom de jeune fille :……………………………………………… Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse personnelle :…………………………………………………………………………… ……………….……………………………………………………… Wilaya : …………………………………………………………….………. N° de téléphone :…………………………………………………………………. Matricule de paie :…………………………………………Ancien Matricule:………………………………………BG :…………………………

Matricule de pension CNR : ………………………………………………………… N° MUTEG :…………………… Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) :

N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………

Prénoms :………………………………………………………………

Demande l’attribution d’une aide pour l’acquisition d’un : (cocher la case concernée) ---------------------

Tensiomètre

la case concernée) --------------------- Tensiomètre Glucomètre Aérosol Autre à préciser :

Glucomètre

Aérosolconcernée) --------------------- Tensiomètre Glucomètre Autre à préciser :

--------------------- Tensiomètre Glucomètre Aérosol Autre à préciser :

Autre à préciser : …………………………………………………………

.

Cas d’un ayant droit :

Vêtements Compressifs

. Cas d’un ayant droit : Vêtements Compressifs Matelas anti escarres ……………… Accompagné de

Matelas anti escarres

………………

Accompagné de l’avis de la CNAS.

……………… Accompagné de l’avis de la CNAS . Nom et Prénom :

Nom et Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lien de parenté :

Date de naissance : ……….…/…

Conjoint

Enfant: Date de naissance : ……… . …/… Conjoint …… . /……… Ayant Droit Fait à

……./………

: ……… . …/… Conjoint Enfant …… . /……… Ayant Droit Fait à ………………………… .le

Ayant Droit

. …/… Conjoint Enfant …… . /……… Ayant Droit Fait à ………………………… .le …………

Fait à………………………….le ………… /………/………

L’Adhérent

Dossier Administratif à joindre avec la Demande :

Imprimé MUTEG (P07).

Prescription médicale originale délivrée par un médecin spécialiste.

L’original : du bon ou de la facture.

Copie du chèque CCP.

Copie de la dernière fiche de paie (Adhérent actif).

Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves).

Fiche familiale (lorsqu’il s’agit d’un ayant droit). Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans :

Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge.

Cadre réservé à l’Administration

Date de traitement :……………………………………

N° de Bordereau :…………………………………………

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا MUTUELLE GENERALE DES

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا

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Imprimé P08

Je soussigné (e),

DEMANDE D’ATTRIBUTION D’AIDE SOCIALE POUR COUVERTURE DES FRAIS D’ACCOUCHEMENT

Nom :……………………………………………………

Nom de jeune fille :……………………………………………… Date et lieu de naissance :………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….………………………………………………………

Wilaya : …………………………………………………………….………. N° de téléphone :………………………………………………………………….

Matricule de paie :………………………………….………… Ancien Matricule:………………………………………………… Matricule de pension CNR : ……………………………………………………………………………………………………………… N° MUTEG :……………………………………………………………… BG :………………………………………………………………………………………………

Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) : ……………………………………………………………………………………………………

N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………

Prénoms :…………………………………………………………………….

…………….

Demande l’Attribution de l’Aide Sociale pour couverture des frais d’Accouchement

Lien : Adhérente

couverture des frais d’Acc ouchement Lien : Adhérente Conjoint Nom et Prénom :

Conjoint

des frais d’Acc ouchement Lien : Adhérente Conjoint Nom et Prénom :

Nom et Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Date de naissance : …………/…

……/………

Fait à………………………….le ………… /………/……

L’Adhérent

Dossier Administratif à joindre à la demande :

Imprimé MUTEG (P08).

L’originale du certificat d’accouchement.

L’original du bulletin de séjour.

L’original : du Bon, ou de la facture.

Fiche familiale.

Copie du chèque CCP.

Copie de la dernière fiche de paie (Adhérent actif).

Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves).

Cadre réservé à l’Administration

Date de traitement :……………………………………

N° de Bordereau :…………………………………………

Imprimé 09 ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا MUTUELLE

Imprimé 09

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا

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DEMANDE D’ATTRIBUTION

D’UNE AIDE SOCIALE POUR DENTISTERIE

Je soussigné (e),

Nom :……………………………………………………

Nom de jeune fille :……………………………………………… Date et lieu de naissance :……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….………………………………………………………

Wilaya : …………………………………………………………….………. N° de téléphone :………………………………………………………………….

Prénoms :…………………………………………………………………….

Matricule de paie :………………………………….………… Ancien Matricule:………………………………………………… Matricule de pension CNR : ……………………………………………………………………………………………………………… N° MUTEG :……………………………………………………………… BG :………………………………………………………………………………………………

Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) : ……………………………………………………………………………………………………

N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………

…………….

Demande d’Attribution d’une Aide Sociale pour :

Prothèse Dentaire Cas d’un ayant droit :

pour : Prothèse Dentaire Cas d’un ayant droit : Lien de parenté : Conjoint Dentier Appareil

Lien de parenté :

Conjoint

Dentier Appareil ODF Enfant ayant droit
Dentier
Appareil ODF
Enfant
ayant droit

Nom et Prénom :………………………………………………………………………

Date de naissance :…… ……/…………

/……………………………….

Fait à………………………….le ………… /………/……

L’Adhérent

Dossier Administratif à joindre avec la Demande :

Imprimé MUTEG (P09).

Prescription médicale originale.

L’original : de l’ordonnance, ou de la facture.

Feuille de maladie avec avis de la CNAS.

Fiche familiale récente (cas d’un ayant droit).

Copie du chèque CCP.

Copie de la dernière fiche de paie (Adhérent actif).

Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves).

Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans :

Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge.

Cadre réservé à l’Administration

Date de traitement :……………………………………….

N° de bordereau :……………………………………………

I MPRIMÉ P10 ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا MUTUELLE

IMPRIMÉ P10

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UNE AIDE SOC IALE POUR IMAGERIE MEDICALE

DEMANDE D’ATTRIBUTION

D’UNE AIDE SOCIALE

POUR IMAGERIE MEDICALE

DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UNE AIDE SOC IALE POUR IMAGERIE MEDICALE

Je soussigné (e)

Nom :…………………………………………………… Nom de jeune fille :………………………………………………

Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… … N° de téléphone …………………………… Matricule de paie :………………………………….…………………… Ancien Matricule:……………………………………………………….

Matricule de pension CNR : ………………………………………………………N° SS :………………………………………… N° MUTEG :……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

Organisme employeur ……………………………………………………………………………

………… N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Prénoms :…………………………………………………………………….

Date de naissance :

BG :……………………………………

Cas d’un ayant-droit :

Nom et Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lien de parenté :

Date de naissance :………………

ConjointLien de parenté : Date de naissance : ……………… …… Enfant

……

: Date de naissance : ……………… Conjoint …… Enfant

Enfant

……………………………………….…………………………………………

……………………………………………

FAIT À……………………….…………….le ……………………. …… …………

Dossier Administratif à joindre avec la Demande :

Signature de l’Adhérent

Imprimé MUTEG (P10).

La prescription médicale ou lettre d’orientation.

L’original du Compte rendu médical.

L’original : du bon, ou de la facture.

Copie de la dernière fiche de paie (pour Adhérent actif).

Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves).

Fiche familiale (lorsqu’il s’agit d’un ayant droit).

Photocopie du chèque CCP.

Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans:

Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge.

Cadre réservé à l’Administration MUTEG.

Date de traitement :………………………………………….

N°de bordereau :………………………………………………

I MPRIMÉ P11 ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا MUTUELLE

IMPRIMÉ P11

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UNE AIDE SOCIALE POUR ANALYSES MEDICALES

DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UNE AIDE SOCIALE POUR ANALYSES MEDICALES

DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UNE AIDE SOCIALE POUR ANALYSES MEDICALES

Je soussigné (e)

Nom :…………………………………………………… Nom de jeune fille :………………………………………………

Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… … N° de téléphone …………………………… Matricule de paie :………………………………….…………………… Ancien Matricule:………………………………………………………. Matricule de pension CNR : ………………………………………………………N° SS :………………………………………… N° MUTEG :……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

Organisme employeur ………………………………………………………………………Unité:……………………………… N° de Compte CCP:………………………………………………………………………

Prénoms :…………………………………………………………………….

Date

de naissance :

Cas d’un ayant droit :

Nom et Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lien de parenté :

Date de naissance :………………

ConjointLien de parenté : Date de naissance : ……………… …… Enfant

……

: Date de naissance : ……………… Conjoint …… Enfant

Enfant

……/…………………………………….…………

/…………………………

……………………………………………

FAIT À……………………….…………….le ………… /…… …/………

Dossier Administratif à joindre avec la Demande :

Signature de l’Adhérent

Imprimé MUTEG (P11).

La prescription médicale.

Original du bilan médical du Laboratoire.

L’original : du bon, ou de la facture.

Copie de la dernière fiche de paie (pour Adhérent actif).

Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG légalisée (adhérents retraités ou veuves).

Fiche familiale (lorsqu’il s’agit d’un ayant droit).

Photocopie du chèque CCP.

Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans :

Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge.

Cadre réservé à l’Administration MUTEG.

Date de traitement :………………………………………….

N°de bordereau :………………………………………………

Imprimé P12 ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا MUTUELLE

Imprimé P12

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

DEMANDE D ’AIDE DE LA PRE STATION << C H I R U RG I
DEMANDE
D
’AIDE DE LA PRE
STATION
<< C H I R U RG I E >>

Je soussigné (e)

Nom :……………………………………………………

Nom de jeune fille :………………………………………………

Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… … N° de téléphone ……………………………

Matricule de paie :………………………………….…………………… Ancien Matricule:……………………………………………………….

Matricule de pension CNR : ………………………………………………………N° SS :…………………………………………

N° MUTEG :……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

Organisme employeur ………………………………………………………………………… BG :……………………………………………………

Prénoms :…………………………………………………………………….

Date

de naissance :

Renseignements concernant le malade :

Adhérent

Conjoint

Ayant Droit

Nom et Prénom :……………………………………………………… Né (e) le : ……………………….

Dossier à fournir :

Faità :…………………

………le……………………….

Signature de l’adhérent

Imprimé MUTEG (P12).

L’original de la Prescription médicale, ou de la lettre d’orientation

L’original du Compte rendu opératoire détaillé.

Certificat de séjour (sauf pour interventions ambulatoires)

L’original de la facture

Photocopie du chèque CCP.

Copie du dernier bulletin de paie (Adhérent actif).

Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves)

Fiche familiale pour les ayants droit. Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans :

Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge.

Fiche familiale

Cadre réservé à l’Administration MUTEG.

Date de traitement :………………………….

N°de bordereau :…………………………….

IMPRIME P13 ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا MUTUELLE

IMPRIME P13

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

DDEEMMAANNDDEE DDEE PPRRIISSEE EENN CCHHAARRGGEE DDEE LLAA PPRREESSTTAATTIIOONN

<<<< IIMMAAGGEERRIIEE MMEEDDIICCAALLEE >>>>

Assuré

Nom et Prénoms : …………………………………………………………………………………………………………

Né (é) le : …………………………………………………………………………………………………………………….

Adresse personnelle : ……………………………………………………………………………………………………

N° Téléphone : ……………………………………………Employeur :………………………………………………

Adresse de l’Employeur : ………………………………………………………………………………………………

Matricule de paie : ……………………………………… Ancien Matricule : ………………………………………

N° Sécurité Sociale : ……………………………………… N° MUTEG : …………………………………………

Centre d’imagerie choisi : …………………………………………

Renseignements concernant le malade :

Adhérent

Conjoint

Ayant-droit

Nom et Prénoms : …………………………………………………………………………………………………………

Né (é) le : …………………………………………………………………………………………………………………….

Nom et qualité du Prescripteur : ………

……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

, le Dossier à fournir : 1/- Cas d’un Adhérent : 

,le

Dossier à fournir :

1/- Cas d’un Adhérent :

Formulaire MUTEG (P13).

Prescription médicale.

Fiche Navette.

Copie du dernier bulletin de paie (Adhérent actif),

Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG légalisée (adhérents retraités ou veuves)

2/- Cas du conjoint et enfants mineurs :

Signature de l’Adhérent,

Fiche familiale

3/- Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans :

Fiche familiale,

Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge.

IMPRIME P14 ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا MUTUELLE

IMPRIME P14

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

DDEEMMAANNDDEE DDEE PPRRIISSEE EENN CCHHAARRGGEE DDEE LLAA PPRREESSTTAATTIIOONN

<<<< AANNAALLYYSSEESS MMEEDDIICCAALLEESS >>>>

Assuré

Nom et Prénoms : …………………………………………………………………………………………………………

Né (é) le : …………………………………………………………………………………………………………………….

Adresse personnelle : ……………………………………………………………………………………………………

N° Téléphone : ……………………………………………Employeur :………………………………………………

Adresse de l’Employeur : ………………………………………………………………………………………………

Matricule de paie : ……………………………………… Ancien Matricule : ………………………………………

N° Sécurité Sociale : ……………………………………… N° MUTEG : …………………………………………

Laboratoire choisi : …………………………………………

Renseignements concernant le malade :

Adhérent

Conjoint

Ayant-droit

Nom et Prénoms : …………………………………………………………………………………………………………

Né (é) le : …………………………………………………………………………………………………………………….

Nom et qualité du Prescripteur : ………

……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

, le Dossier à fournir : 1/- Cas d’un Adhérent : 

,

le

Dossier à fournir :

1/- Cas d’un Adhérent :

Imprimé MUTEG (P14).

Prescription médicale.

Fiche Navette.

Copie du dernier bulletin de paie (Adhérent actif).

Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG légalisée (adhérents retraités ou veuves)

2/- Cas du conjoint et enfants mineurs :

Signature de l’Adhérent,

Fiche familiale

3/- Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans :

Fiche familiale, Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge.

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا MUTUELLE GENERALE DES

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

IMPRIME P15

DDEEMMAANNDDEE DDEE PPRRIISSEE EENN CCHHAARRGGEE DDEE LLAA PPRREESSTTAATTIIOONN

<<<<CCHHIIRRUURRGGIIEE>>>>

Assuré

Nom :……

Nom de jeune fille :……………………………………………………………………………………

Né (é) le : ………………………………………………….N° Téléphone : …………………………………….

Prénoms :……………………………………

……………………………………………

Adresse personnelle : ……………………………………………………………………………………………………

Employeur : ……………………………………………….BG :………………………………………………….…

Matricule de paie : ……

………………………………

Ancien Matricule :

……………

…………………….

N° MUTEG : ……………………………………….…….N° Sécurité Sociale : ………………………………

Renseignements concernant le malade :

Adhérent

Conjoint

Ayant-droit

Nom et Prénoms : …………………………………………………………………………………………………………

Né (é) le : …………………………………………………………………………………………………………………….

Clinque choisie : ………

…………………………………………………………………………………………………

Montant à la charge de la MUTEG : …………………………………………………………………………………

Cette aide couvre 75 % des frais comprenant: Bilans préopératoire et pré-anesthésie+séjour +acte chirurgical à concurrence de 80.000 DA ou 130.000 DA (cancer, prothèse hanche et genou).

80.000 DA ou 130.000 DA (cancer, prothèse hanche et genou). Dossier à fournir : 1/- Cas

Dossier à fournir :

1/- Cas d’un Adhérent :

Fait à

,

le

Signature de l’Adhérent,

Formulaire MUTEG (P15).

Prescription médicale.

Fiche Navette.

Copie du dernier bulletin de paie (Adhérent actif).

Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG légalisée (adhérents retraités ou veuves).

2/- Cas du conjoint et enfants mineurs :

Fiche familiale.

4/- Cas des Enfants majeurs de moins de 25 ans :

Fiche familiale,

Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge.

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا MUTUELLE GENERALE DES

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

IMPRIME P16

DEMANDE D’EXAMENS COMPLEMENTAIRES

NOM / PRENOM DU MALADE : …………………………………………………………………………

AGE : ……………………………………………

Examen(s) demandé(s) :

radiologique

ou

biologique

…………………………………………………………………………………………………

………………

Diagnostic Clinique ou Diagnostic présumé : …………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Renseignements cliniques et para cliniques les plus importants : ……

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

Fait à : …………………………………………

le: …………………

Le médecin traitant (signature et griffe)

Document à joindre avec le dossier de demande d’aide ou de prise en charge médicale

I MPRIMÉ P17 ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا MUTUELLE

IMPRIMÉ P17

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UNE AIDE SOCIALE POUR REEDUCATION FONCTIONNELLE

DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UNE AIDE SOCIALE POUR REEDUCATION FONCTIONNELLE

DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UNE AIDE SOCIALE POUR REEDUCATION FONCTIONNELLE

Je soussigné (e)

Nom :…………………………………………………… Nom de jeune fille :………………………………………………

Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… … N° de téléphone …………………………… Matricule de paie :………………………………….…………………… Ancien Matricule:………………………………………………………. Matricule de pension CNR : …………………………….…………N° SS :………………………………………… N° MUTEG :……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Organisme employeur ………………………………………………………………………… BG :…………………………………………………… N° de Compte CCP:………………………………………………………………………

Prénoms :…………………………………………………………………….

Date

de naissance :

Cas d’un ayant droit :

Nom et Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lien de parenté :

Date de naissance :………………

ConjointLien de parenté : Date de naissance : ……………… …… Enfant

……

: Date de naissance : ……………… Conjoint …… Enfant

Enfant

……/…………………………………….…………

/…………………………

……………………………………………

FAIT À……………………….…………….le ………… /…… …/………

Dossier Administratif à joindre avec la Demande :

Signature de l’Adhérent

Imprimé MUTEG (P17).

Prescription médicale.

Copie de prise en charge CNAS.

L’original : du Bon, ou de l’ordonnance, ou de la facture,

Fiche familiale (lorsqu’il s’agit d’un ayant droit),

Copie de la dernière fiche de paie (pour Adhérent actif),

Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (Adhérents retraités ou veuves)

Copie du chèque CCP.

Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans :

Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge.

Cadre réservé à l’Administration MUTEG.

Date de traitement :………………………………………….

N°de bordereau :……………………………………………

I MPRIMÉ 18 ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا MUTUELLE

IMPRIMÉ 18

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UNE AIDE SOCIALE POUR MEDICAMENTS NON REMBOURSABLES PAR LA CNAS
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UNE AIDE SOCIALE
POUR MEDICAMENTS NON REMBOURSABLES
PAR LA CNAS

Je soussigné (e)

Nom :…………………………………………………… Nom de jeune fille :………………………………………………

Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… … N° de téléphone …………………………… Matricule de paie :………………………………….…………………… Ancien Matricule:……………………………………………………….

Matricule de pension CNR : ………………………………………………………N° SS :………………………………………… N° MUTEG :……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Organisme employeur ………………………………………………………………………… BG :…………………………………………………… N° de Compte CCP:………………………………………………………………………

Prénoms :…………………………………………………………………….

Date

de naissance :

Cas d’un ayant droit :

Nom et Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lien de parenté :

Date de naissance :………………

Lien de parenté : Date de naissance : ……………… Conjoint …… Enfant ……/……………… …
Lien de parenté : Date de naissance : ……………… Conjoint …… Enfant ……/……………… …

Conjoint

……

Enfant

……/………………………………….…………

/…………………………

…………………………………………….

FAIT À……………………….…………….le ………… /…… …/………

Signature de l’Adhérent

Dossier Administratif à joindre avec la demande :

Imprimé MUTEG (P18).

Copie de l’ordonnance médicale dont le montant doit être supérieur ou égal à 1000 DA,

Notification de rejet par la CNAS.

Joindre les vignettes non remboursables au verso de l’ordonnance.

Copie du chèque CCP.

Copie du dernier bulletin de paie (Adhérent actif).

Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves),

Fiche familiale (pour les Ayants droit)

Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans :

Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge.

Cadre réservé à l’Administration MUTEG.

Date de traitement :………………………………………….

N°de bordereau :………………………………………………

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا MUTUELLE GENERALE DES

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Imprimé P19

Je soussigné (e)

ELECTRIQUES ET GAZIERES Imprimé P19 Je soussigné (e) DEMANDE D’AIDE D’ACQUISITION D’UN APPAREIL D’OXYGENE
ELECTRIQUES ET GAZIERES Imprimé P19 Je soussigné (e) DEMANDE D’AIDE D’ACQUISITION D’UN APPAREIL D’OXYGENE
ELECTRIQUES ET GAZIERES Imprimé P19 Je soussigné (e) DEMANDE D’AIDE D’ACQUISITION D’UN APPAREIL D’OXYGENE

DEMANDE D’AIDE D’ACQUISITION D’UN APPAREIL D’OXYGENE

DEMANDE D’AIDE D’ACQUISITION D’UN APPAREIL D’OXYGENE Nom

Nom :…………………………………………………… Nom de jeune fille :………………………………………………

Prénoms :…………………………………………………………………….

Date

de naissance :

Adresse personnelle :…………………………………………………………………………… N° de téléphone ……………………………… Matricule de paie :………………………………….…………………… Ancien Matricule:………………………………………………………. Matricule de pension CNR : ………………………………………………………N° SS :………………………………………… N° MUTEG :……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Organisme employeur ………………………………………………………………………… BG :…………………………………………………… N° de Compte CCP:………………………………………………………………………

Demande l’attribution d’une aide relative à un appareil d’oxygène (75%) à concurrence de 100 000 DA

Renseignements sur le malade:

Adhérent

Conjoint

Ayant Droit

Nom :……………………………………………………………………………….Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………

Date de naissance :

Documents à joindre au dossier :

Fait à……………………………………………le……………………………….….

L’Adhérent

Imprimé MUTEG (P19).

L’originale de la prescription médicale délivrée par un Spécialiste.

L’original : du bon ou de la facture.

Copie du chèque CCP.

Copie du dernier bulletin de paie (Adhérent actif).

Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG légalisée (Adhérents retraités ou veuves).

Fiche familiale.

Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans:

Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge. Cadre réservé à l’Administration MUTEG

Date de traitement :……………………………………………………

N° de Bordereau :…………………………………………………….

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا MUTUELLE GENERALE DES

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

IMPRIME P20

Au Docteur …………………….……………………

Nom du malade : …………………………………….……………

Adhérent N° :……………………………………………………

Nom Adhérent :…………………………………………………

Malade :

 

AdhérentAdhérent

Conjoint

Enfant

Docteur,

Nous avons l’honneur de vous demander de bien vouloir nous fournir les renseignements nécessaires, concernant votre patient(e) nommé(e) ci-dessus, quant à la nécessité de lui d’accorder d’autres prises en charge, ou aides médicales pour d’autres examens complémentaires. Vous voudrez bien remplir le questionnaire ci-dessous, avec toute la célérité qui s’impose, afin de contribuer au traitement du dossier de votre patient. Nous vous remercions pour votre collaboration, veuillez recevoir docteur nos salutations les plus distinguées.

Q U E S T I O N N A I R E

La responsable de Structure SPS:

Le(a) malade souffre t-il (elle) d’une maladie chronique ?

OUI NON
OUI
NON

Si oui laquelle : ………………………………………………………………………………………………

Si non indiquez quelle autre maladie et sa durée probable :………………………………….

Quel est le type de l’examen :

radiologique

ou (et)

biologique

Fait à : ………………………

Le: …………………

Le médecin traitant (signature et griffe)

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا MUTUELLE GENERALE DES

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Imprimé P21

Je soussigné (e)

DEMANDE D’ATTRIBUTION DU SECOURS-DECES

Nom :……………………………………………………

Prénoms :………………………………………

Nom

le :

……………………….Né(e)

de jeune fille :………………………………………………

……

À : ………………………………………………………………………………….

Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….…………………………………………………………………………………………………

Code Wilaya :………………………… ………………………………… N° de téléphone :………………………………………… ……………………………

Domiciliation Bancaire :

N° de Compte Bancaire avec RIB

………………………………………………………… ………………………………………………………

……………………

:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

N° de Compte CCP :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

En qualité de :

Conjoint

Ascendant à charge

Tuteur

Demande l’attribution du secours décès accordé par la MUTEG dans le cadre du fonds de solidarité secours décès.

Renseignements concernant le (la) défunt (e) adhérent (e) :

Nom :……………………………………………………………………

……………………………………….

Prénom :……………………………………………………………………………………………

Date de naissance :……………

/………………/………………

Date de décès :…………

/………………/…………

Matricule de paie ou de pension :………………………………………………………………N° MUTEG : ………………………………………………….

Situation familiale de l’adhérent décédé :

Documents à joindre au dossier :

Célibataire

Marié (e)

Divorcé (e)

Veuf (Vve)

Fait à………………………………………….……le……………………………….……………

Le bénéficiaire.

Imprimé MUTEG (P21).

Acte de décès

Acte de mariage

Une fiche familiale.

Copie du dernier bulletin de paie (Adhérent actif),

Attestation de revenu CNR du défunt avec la mention Cotisation MUTEG+DAD pour les adhérent retraité.

Copie de la Frédha

Copie d’un chèque CCP ou chèque bancaire.

Copie de la pièce d’identité du bénéficiaire.

Acte de naissance N° 12 pour le défunt célibataire.

Imprimé P22 ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا MUTUELLE

Imprimé P22

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

DEMANDE D’ATTRIBUTION DE L’ALLOCATION

FRAIS

FUNERAIRES

Je soussigné (e),

Nom :……………………………………………………

Nom de jeune fille :……………………………………………… Date et lieu de naissance :………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….………………………………………………………

Wilaya : …………………………………………………………….………. N° de téléphone :………………………………………………………………….

Matricule de paie :………………………………….………… Ancien Matricule:………………………………………………… Matricule de pension CNR : ……………………………………………………………………………………………………………… N° MUTEG :……………………………………………………………… BG :………………………………………………………………………………………………

Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) : ……………………………………………………………………………………………………

N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………

Prénoms :…………………………………………………………………….

…………….

Demande l’Attribution de l’allocation frais funéraires suite au décès du :

Nom et Prénom :………………………………………………………………………

Lien de parenté :

Date de naissance :…… ……/…………

Conjointde parenté : Date de naissance :…… ……/………… Enfant /………………………………. Fait à

: Date de naissance :…… ……/………… Conjoint Enfant /………………………………. Fait à

Enfant

/……………………………….

Fait à………………………

……………….le

L’Adhérent

………… /………/……

Dossier Administratif à joindre avec la Demande :

Imprimé MUTEG (P 22).

Extrait d’acte de décès.

Fiche familiale.

Copie du chèque CCP.

Copie du dernier bulletin de paie (Adhérent actif).

Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG légalisée (Adhérents retraités).

Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans :

Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge. Cadre réservé à l’Administration MUTEG :

Date de traitement :……………………………………

N° de Bordereau :…………………………………………

Imprimé P23 ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا MUTUELLE

Imprimé P23

ةيزاغلا و ةيئابرهكلا تاعانصلا لامعل ةماعلا ةيدضاعتلا

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

DEMANDE D’ATTRIBUTION

DE L’AIDE AUX ORPHELINS

MINEURS

Je soussigné (e),

Nom :……………………………………………………

Nom de jeune fille :……………………………………………… Date et lieu de naissance :………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….………………………………………………………

………….………. Matricule de pension : ……………………………………………………………………………………………………………… N° MUTEG :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Wilaya : …………………………………………………………………

N° de téléphone :…………………………………………………….

Prénoms :………………………………………………………………………….

………………… N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

En qualité de : Veuve avec enfant (s) à charge

Demande l’attribution de l’aide aux orphelins et déclare sur l’honneur, avoir à charge le(s) enfant (s) suivant (s) :

Nom &Prénom Né (e) le Scolarisé
Nom &Prénom
Né (e) le
Scolarisé

Fait à………………………….le ………… /………/……

L’Adhérent (signature légalisée)

Dossier administratif à joindre avec la demande :

Imprimé MUTEG (P23) légalisé.

Une Fiche familiale.

Certificat de scolarité pour les enfants âgés de 18 à 21 ans.

Notification de la pension de réversion.

Copie spécimen de chèque.

Fiche d’Adhésion (P03).

* NB/ Chaque début