I|P Investigación y Políticas
Nov-2012 Programa CLACSO-CROP de Estudios sobre Pobreza / Serie documentos breves
Investigación y Políticas es una publicación del Programa
CLACSO-CROP con el objetivo de dar sugerencias para políticas
públicas vinculadas con la problemática de la pobreza en America
Latina y el Caribe. Las opiniones y puntos de vista expresados en
este documento son del autor/a y no reflejan necesariamente los
del Programa CLACSO-CROP. Este texto puede ser reproducido
total o parcialmente siempre y cuando se cite el autor y la fuente.
© CLACSO-CROP, 2008.
A quí se presenta un conjunto de consideracio-
nes y recomendaciones referidas a un modo
posible de definir políticas públicas en el sector salud
del Estado Plurinacional de Bolivia, basadas en una
investigación sobre las disputas sociales entorno a las
posibles reformas del sistema de salud, que han teni-
do como producto final el artículo Intentos de Refor-
ma del Sistema Salud en Bolivia: Nuevas Batallas en
el Campo Político. El referente inicial de esas luchas
fue la propuesta del Gobierno central publicada en
septiembre de 2010, que tiene el propósito de instau-
rar un Sistema Único de Salud (SUS) con el que todos
los ciudadanos bolivianos quedarían asegurados, pu-
diendo acceder de manera gratuita a los servicios de
salud del sector público.
Más allá de la preeminencia de la pobreza en
Bolivia y de los escasos recursos públicos asignados
al sector salud, lo que dificulta que cualquier política
en este ámbito pueda realizarse es que aquello que se
quiere implementar y que involucra a un conjunto de
instituciones que tienen una participación histórica en
el sector, no puede no consensuarse a pesar de la hege-
monía del partido de Gobierno. Teniendo presente este
condicionamiento se partió de la siguiente pregunta
general: ¿cómo se establecen las disputas sociales res-
pecto a las reformas del sistema de salud en el estado
boliviano generadas a partir de la propuesta del SUS
promovida por el Gobierno central, tratándose de un
sector fragmentado y descentralizado? Se plantearon,
entonces, los siguientes objetivos específicos: a) Ana-
lizar por temáticas los discursos de los diferentes acto-
res institucionales involucrados en la restructuración
del sistema de salud en Bolivia en el proceso de im-
plementación del SUS y; b) Determinar la lógica de las
posturas de cada uno de los actores institucionales y su
relación entre sí, que permita dar cuenta de la estructu-
ra del campo político en el sector salud y de la disputa
por la manera válida de hacer reformas en el sistema de
salud, en un contexto histórico-político determinado.
* Licenciado en Sociología de la Universidad Mayor de San Andrés. Actualmente estudiante de la Maestría en Estudios
Psicoanalíticos de la Universidad Católica Boliviana “San Pablo”. Contacto: ramirez.sp@gmail.com
Intentos de Reforma del Sistema Sa-
lud en Bolivia: Nuevas Batallas en el
Campo Político
Sergio Patricio Ramírez Álvarez*
La investigación que se realizó fue cualitati-
va y de tipo exploratorio. Los actores considerados
fueron el Ministerio de Salud y Deportes, el Servicio
Departamental de Salud de La Paz, los sindicatos que
aglutina la Central Obrera Boliviana, el Colegio Médi-
co de Bolivia y el Colegio Médico de La Paz. Se rea-
lizaron entrevistas a informantes clave y una revisión
documental. A partir de las entrevistas, se establecie-
ron las posturas de los actores referentes a las siguien-
tes temáticas: el actual sistema de salud y los seguros
vigentes, la percepción del SUS y la probabilidad de
que se implemente, la descentralización y la posibi-
lidad de la creación de un fondo único de salud, y
la seguridad social, particularmente respecto a la Caja
Nacional de Salud (CNS).
En respuesta a la pregunta planteada, se con-
cluyó que los posicionamientos y las disputas en el
sector salud se estructuran según la lógica del campo
político en Bolivia: muy aparte de que la realización
de un proyecto sea económicamente factible o no, hay
un proceso de legitimación marcadamente conflictivo
(que en el momento de la investigación fue posible
trazarlo a partir de los discursos de las instituciones
que forman parte del sector). Si bien los actores pue-
den coincidir en que el actual sistema de salud es des-
integrado y tiene varias deficiencias e insuficiencias,
la manera en que consideran debe ser reformado di-
fiere notoriamente entre uno y otro de tal modo que
cada cual trae la problemática a su propio terreno. No
se trata de un conjunto de opiniones, sino de enuncia-
dos que parten de posiciones logradas históricamente
y que en determinados momentos conflictivos impli-
can tomas de posición y de movilización que llegan a
afectar directamente a las actividades de los servicios
en salud.
Con excepción del Gobierno central, los acto-
res consideran que el problema fundamental es la falta
de recursos económicos. De manera general perciben
al SUS como algo que actualmente es insostenible, un
retroceso en la descentralización, y que conllevaría con-
flictos institucionales de gestión e incluso hasta de prác-
tica médica. El Ministerio de Salud afirma que el SUS
es económicamente factible y no encuentra los inconve-
nientes que mencionan las instituciones involucradas.
En la investigación realizada no se aborda ex-
plícitamente el tema de la pobreza. El planteamiento del
SUS, sin embargo, puede entenderse como síntoma de
la pobreza en Bolivia, como un intento radical para cu-
brir las grandes necesidades que tiene la población de
servicios médicos, tanto de cobertura como de calidad.
Si bien no se ha hecho una evaluación del
sistema de salud como tal, ni tampoco algún tipo de
balance acerca de los recursos de los que se dispone o
se podría disponer para establecer la factibilidad para
la implementación del SUS, es posible inferir algunas
implicancias políticas a partir del estudio realizado
referidas a la posibilidades de definir políticas respec-
to a las reformas del sistema de salud.
Lo primero que se puede afirmar de cara a una
política pública en salud es que el SUS es un proyecto
demasiado ambicioso en relación al sistema de salud
vigente. La meta de “salud gratuita para todos” pue-
de llegar a ser una consigna válida y compartida por
los subsectores que conforman el sistema de salud, así
como por los diferentes actores institucionales y la po-
blación en general. A pesar de ello, y de un ideal de
bienestar que puede tener un amplio apoyo, las refor-
mas del sistema de salud no pueden tener como prin-
cipio un mandato por ley sino aquello que la economía
del Estado permite. En este sentido el SUS podría ser
revisado y reelaborado tomando en cuenta, además,
metas que puedan ser fijadas a corto, mediano y largo
plazo, que partan de las condiciones del actual sistema
de salud, de los diferentes tipos de recursos con los que
se cuenta y de los seguros en actual funcionamiento.
Lo siguiente es que cualquier reforma en el sis-
tema de salud tiene que ser negociada y consensuada
con los actores institucionales, tal como se hizo en an-
teriores gestiones y en otros ámbitos. Si bien el partido
de Gobierno tiene un amplio respaldo social y ha lo-
grado cierta hegemonía, el capital político y la capaci-
dad de movilización tanto de los sindicatos como del
Colegio Médico no es desestimable y puede más bien
puede causar conflictos como en anteriores ocasiones.
Tomando en cuenta esos puntos, las políticas
públicas en salud no necesariamente tienen que bus-
car grandes reformas en este momento: las restriccio-
nes económicas, sociales y políticas constriñen mucho
las posibilidades. Las urgencias en salud son muchas,
y se puede trabajar a partir de lo que se tiene sin entrar
en más confrontaciones aparte de las que ya se presen-
tan; eso es lo que permite evidenciar una lectura del
sector salud como parte del campo político.
Las políticas en salud pueden orientarse a
mejorar lo ya alcanzado en las últimas décadas, parti-
Programa CLACSO-CROP de Estudios sobre Pobreza
Estados Unidos 1168 C1101AAX, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
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Editor responsable: Pablo Gentili, Secretario Ejecutivo de CLACSO
cularmente el Seguro Universal Materno Infantil que
-después de haber sido consensuado- funciona a nivel
nacional y ha logrado ya resultados importantes. Am-
pliar la cobertura y las prestaciones de este seguro es
una alternativa viable y menos conflictiva.
Si bien la investigación realizada permite ase-
verar que las disputas en el sector salud son parte del
campo político -con determinadas especificaciones-,
y que es esa instancia en la que las políticas publi-
cas deben legitimarse, es difícil ser conclusivo no sólo
respecto al desenlace de la implementación del SUS,
sino que al ser inestable el campo político en Boli-
via, debido a las eventualidades que pueden implicar
virajes bruscos en los que el centro de la disputa se
modifique, se pueden llegar a reconfigurar los pará-
metros de las luchas sociales. Esto quiere decir que
las problemáticas coyunturales pueden sobreponerse
a los temas de fondo, dilatándose así la discusión res-
pecto a las reformas estructurales del sector.
Al mismo tiempo, la trama de tensiones pro-
pias del campo político en la que muchas veces que-
dan entrampados tanto propios como extraños -y en el
que las posturas ideológicas se intensifican- hace que
los condicionamientos económicos sean tomados en
cuenta en un nivel secundario o sólo como componen-
tes discursivos. Es en este sentido que las recomenda-
ciones de cara a las políticas públicas encuentran una
limitación intrínseca a la propia investigación: una
lectura del sector salud como parte del campo político
sólo permite tener algunas referencias de qué políticas
públicas se pueden privilegiar más allá de la factibili-
dad económica. Se requiere por tanto de estudios para
averiguar las posibilidades de elaborar nuevas políti-
cas públicas en salud a partir de la capacidad estricta-
mente económica del Estado boliviano.
Mejorar los servicios a partir de reformas en
el sistema de salud es una forma de reducir la pobre-
za. En una sociedad como la boliviana, sin embargo,
incluso las políticas en salud -por más beneficiosas
que puedan llegar a ser- deben legitimarse en lo que
aquí se conceptualiza como campo político. Es leyen-
do este espacio de lucha, aunque sin dejar de tomar
en cuenta los condicionamientos económicos, que se
puede proyectar una reforma en el sistema de salud
boliviano que sea realizable.