Agentes analgésicos-antipiréticos y antiinflamatorios; farmacoterapia de la gota

Muchos de los antiinflamatorios no esteroideos tradicionales (traditional NSAID, tNSAID) actúan

mediante inhibición de las enzimas sintasas de prostaglandina G/H llamadas comúnmente
ciclooxigenasas. Se piensa que la inhibición de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) media en gran medida
las acciones antipirética, analgésica y antiinflamatoria de los tNSAID, en tanto que la inhibición
simultánea de la ciclooxigenasa-1 (COX-1), explicaría en gran medida (aunque no de manera
exclusiva) los efectos adversos en las vías gastrointestinales.
Los inhibidores selectivos de la COX-2 son una subclase de NSAID de la cual también aquí se hará
una descripción. Se exponen las características de la aspirina, que acetila irreversiblemente la
ciclooxigenasa, junto con algunas subclases estructurales de tNSAID, incluidos derivados del ácido
propiónico (ibuprofén, naproxén), derivados del ácido acético (indometacina) y ácidos enólicos
(piroxicam), todos los cuales compiten en forma irreversible con el ácido araquidónico (AA) (que
sirve de sustrato) en el sitio activo de la COX-1 y la COX-2.
Inflamación. El proceso inflamatorio constituye la reacción a un estímulo nocivo. Puede ser
desencadenado por muy diversos agentes lesivos (como infecciones, anticuerpos o lesiones físicas).
La capacidad de desencadenar una reacción inflamatoria resulta esencial para la supervivencia, al
estar en contacto el organismo vivo con patógenos ambientales y lesión; en algunas situaciones y
enfermedades, la reacción inflamatoria será intensa y sostenida, sin beneficio manifiesto, y aun
conlleva graves consecuencias adversas. Sea cual sea el estímulo inicial, la reacción inflamatoria
clásica consiste en calor, dolor, rubor y tumefacción (hinchazón).
Las respuestas inflamatorias surgen en tres fases cronológicas precisas, cada una al parecer mediada
por mecanismos diferentes: 1) una fase aguda que se caracteriza por vasodilatación local transitoria
y mayor permeabilidad capilar; 2) una fase subaguda tardía caracterizada por infiltración de
leucocitos y células fagocíticas, y 3) una fase proliferativa crónica en que hay degeneración y fibrosis
hísticas.
Antiinflamatorios no esteroideos (NSAID)
Incluyen la clase de inhibidores selectivos de la COX-2, poseen propiedades antiinflamatorias,
analgésicas y antipiréticas. El ácido acetilsalicílico (aspirina) también inhibe las enzimas COX, pero
por un mecanismo molecular diferente del de los inhibidores de sitios activos, reversibles y
competitivos, y suele diferenciarse de las propiedades de los NSAID.
Al acetaminofén, antipirético y analgésico, pero que en gran medida no posee actividad
antiinflamatoria, ha sido separado “convencionalmente” del grupo, a pesar de que comparte la
actividad de los NSAID con otras acciones que tienen trascendencia en su actividad clínica in vivo.
Historia. La historia del ácido acetilsalicílico (aspirina) es un ejemplo interesante del traslado de un
compuesto del folclor herbolario a la terapéutica contemporánea. Se atribuyó a Hipócrates el empleo
de la corteza y las hojas del sauce para aplacar la fiebre, pero esta propiedad fue corroborada más
claramente por el reverendo Edmund Stone en una carta que en 1763 envió al presidente de la Royal
Society, de Inglaterra. Se atribuyeron propiedades similares a las pócimas hechas de Spiraea ulmaria,
de la cual se tomó el nombre de aspirina. La salicina fue cristalizada en 1829 por Leroux, y Pina aisló
en 1836 el ácido salicílico.
En 1899, Hoffmann, químico de los laboratorios Bayer, intentó mejorar el perfil de efectos adversos
del ácido salicílico (que su padre tomaba dificultosamente contra la artritis).
Mecanismo de acción y efectos terapéuticos de los NSAID
Los efectos clínicos de estos medicamentos son explicables en términos de inhibición de la síntesis
de prostaglandinas, pero se han identificado diferencias notables en la respuesta clínica de una
persona a otra y en una misma persona. Los antiinflamatorios no esteroideos, en concentraciones
altas, también aminoran la producción de radicales superóxido, inducen la apoptosis, inhiben la
expresión de moléculas de adherencia, disminuyen el nivel de sintasa de óxido nítrico, disminuyen la
cantidad de citocinas proinflamatorias (como TNF-α, interleucina-1); modifican la actividad de
linfocitos y alteran otras funciones de la membrana celular.
Inhibición de la síntesis de prostaglandinas por los NSAID. Los principales efectos terapéuticos de
los NSAI provienen de su capacidad de inhibir la producción de prostaglandinas. La primera enzima
en la vía de síntesis de dichos intermediarios es la sintasa de prostaglandina G/H, llamada también
ciclooxigenasa o COX, enzima que transforma el ácido araquidónico (AA) en los productos
intermediarios inestables PGG2 y PGH2, y que culmina en la producción de tromboxano A2 (TXA2)
y diversas prostaglandinas.
En dosis terapéuticas, la aspirina y otros NSAID disminuyen la biosíntesis de prostaglandina en el ser
humano y existe una correlación razonablemente satisfactoria entre la potencia de tales productos
como inhibidores de ciclooxigenasa, y su actividad antiinflamatoria.
Se conocen dos formas de ciclooxigenasa, la forma 1 (COX-1) y la forma 2 (COX-2). Se han descrito
variantes de la COX-1 que conservan su actividad enzimática a pesar del corte y empalme (ayuste),
una de las cuales se denomina “COX-3”. La COX-1 es predominantemente una isoforma constitutiva
que aparece en casi todas las células y tejidos normales, en tanto que las citocinas y los mediadores
de inflamación que acompañan a esta última inducen la producción de COX-2.
La COX-2 también se expresa en forma constitutiva en algunas zonas de riñones y encéfalo, y su
actividad es inducida en las células endoteliales por fuerzas de cizallamiento laminar. Como dato
importante, la isoforma constitutiva dominante en las células del epitelio gástrico es COX-1, pero no
COX-2, y constituye la principal fuente para la formación de prostaglandinas citoprotectoras.
La aspirina y los NSAID inhiben las enzimas COX y la producción de prostaglandina; no inhiben las
vías de lipooxigenasa del metabolismo de AA, y por tanto, no suprimen la formación de leucotrieno.
La aspirina, por un mecanismo covalente, modifica a la COX-1 y la COX-2 e inhibe de manera
irreversible la actividad de ciclooxigenasa; se trata de una diferencia importante respecto de los demás
NSAID, porque la duración de sus efectos depende de la rapidez de recambio de las ciclooxigenasas
en diferentes tejidos donde actúa.
Dolor. En general, los NSAID se clasifican como analgésicos leves. Los fármacos de esta categoría
son particularmente eficaces cuando la inflamación ha sensibilizado los receptores de dolor a
estímulos mecánicos o químicos que normalmente no son dolorosos.
Fiebre. La regulación de la temperatura corporal obliga a que exista un equilibrio finísimo entre la
producción y la pérdida de calor; el hipotálamo regula el “nivel termostato” en el cual se conserva la
temperatura corporal; dicho punto de control aumenta en la fiebre y los NSAID motivan que retorne
a lo normal.
La fiebre puede reflejar infección o ser consecuencia de lesión hística, inflamación, rechazo de injerto
o un cáncer. La aspirina y los NSAID suprimen dicha respuesta al inhibir la síntesis de la PGE2. Las
prostaglandinas, en particular PGE2, al actuar a través de su receptor EP3 generan fiebre si se
introducen en goteo en los ventrículos cerebrales o se inyectan en el hipotálamo.
Efectos terapéuticos. Todos los antiinflamatorios no
esteroideos, incluidos los inhibidores selectivos de la
COX-2, son fármacos antipiréticos, analgésicos y
antiinflamatorios, con excepción del acetaminofén, que
es antipirético y analgésico pero que tiene actividad
antiinflamatoria mínima.
Interacciones medicamentosas
Uso concomitante de NSAID y aspirina en dosis bajas.
Los estudios epidemiológicos sugieren que dicha
combinación intensifica en grado notable la posibilidad
de reacciones adversas en las vías gastrointestinales, en
comparación con cualesquiera de las clases de NSAID
solas.
Otras interacciones medicamentosas. Los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina
(angiotensin-converting enzyme, ACE) tienen el efecto
de evitar, por lo menos parcialmente, la degradación de
cininas que estimulan la producción de
prostaglandinas.
Farmacocinética y farmacodinámica. Gran parte de los
NSAID se absorben de manera rápida y completa en
las vías gastrointestinales y alcanzan concentraciones
máximas en 1 a 4 h. La aspirina comienza a acetilar
plaquetas a los pocos minutos de llegar a la circulación
presistémica. La presencia de alimentos tiende a
retrasar la absorción sin modificar la concentración
máxima.
Salicilatos
La aspirina sigue siendo el agente analgésico,
antipirético y antiinflamatorio de mayor consumo y es
el patrón de referencia para valorar los demás
fármacos. Es el analgésico casero de uso más común,
pero a pesar de su fácil obtención, no se ha apreciado
en la debida dimensión la posibilidad de abuso y de
efectos tóxicos graves; sigue siendo causa de intoxicación letal en niños.
Relaciones entre estructura y actividad. Por lo común, los salicilatos actúan gracias a su contenido de
ácido salicílico, aunque algunos de los efectos peculiares de la aspirina se deben a su capacidad de
acetilar proteínas.
Propiedades farmacológicas en las dosis terapéuticas
Analgesia. Los tipos de dolor que suelen aliviar los salicilatos son los de poca intensidad, originados
en estructuras integumentarias y no en vísceras, particularmente cefalalgia, mialgia y artralgia.
Antipiresis. Los salicilatos por lo general contrarrestan con rapidez y eficacia los aumentos de la
temperatura corporal. Sin embargo, las dosis moderadas que ejercen dicho efecto también
incrementan el consumo de oxígeno y el metabolismo. En dosis tóxicas los salicilatos tienen un efecto
pirético que ocasiona sudación, lo cual intensifi ca la deshidratación que ocurre en la intoxicación con
compuestos de este tipo.
Respiración. Los salicilatos incrementan el consumo de oxígeno y la producción de CO2
(particularmente en el músculo estriado), en dosis terapéuticas completas; esos efectos son
consecuencia del desacoplamiento de la fosforilación oxidativa.
Equilibrio acidobásico y electrolítico y efectos renales. En dosis terapéuticas, los salicilatos ocasionan
cambios netos en el equilibrio acidobásico y el perfil de electrólitos. La alcalosis respiratoria, que es
el fenómeno inicial (véase antes en este capítulo), es compensada por el incremento de la excreción
de bicarbonato por los riñones y conlleva una mayor excreción de sodio y potasio; de esa manera,
disminuyen los niveles de bicarbonato en plasma y el pH sanguíneo vuelve a sus cifras normales.
Efectos en el aparato cardiovascular. Se utilizan ampliamente dosis pequeñas de aspirina (menos de
100 mg/día), por sus efectos cardioprotectores. Con dosis terapéuticas altas (mayores de 3 g/día),
como se acostumbra contra la fiebre reumática aguda, la retención de sodio y agua puede hacer que
aumente (incluso 20%) el volumen circulante de plasma y disminuya el valor hematócrito (por un
efecto de dilución).
Efectos gastrointestinales. La ingestión de salicilatos puede ocasionar molestias epigástricas, náusea
y vómito. Dichos productos también generan a veces úlceras gástricas, exacerbación de síntomas
ulceropépticos (pirosis y dispepsia), hemorragia gastrointestinal y gastritis erosiva.
La hemorragia gástrica inducida por la aspirina a veces no causa dolor y, si no se identifica, como es
frecuente, puede culminar en anemia ferropénica. La ingestión diaria de 4 a 5 g de aspirina, como
dosis antiinflamatorias, produce en promedio una pérdida de 3 a 8 ml/día de sangre con las heces, en
comparación con aproximadamente 0.6 ml/día en personas no tratadas con ella.
Efectos en el hígado. Los salicilatos ocasionan a veces lesión hepática, con mayor frecuencia en
personas que los reciben en dosis altas y que pueden originar concentraciones plasmáticas mayores
de 150 μg/ml.
Efectos uricosúricos. Los efectos de los salicilatos en la excreción de ácido úrico dependen en gran
medida de sus dosis. Las dosis pequeñas (1 o 2 g/día) pueden disminuir la excreción de ácido úrico e
incrementar las concentraciones plasmáticas de dicho metabolito; las dosis intermedias (2 o 3 g/día)
por lo común no alteran la excreción de este ácido; dosis altas (más de 5 g/día) inducen uricosuria y
menores niveles de urato en plasma.
Efectos en la sangre. En personas sanas la ingestión de aspirina prolonga el tiempo de hemorragia.
Por ejemplo, basta una dosis de 325 mg para que se duplique el tiempo promedio de sangrado en
personas normales durante un lapso de cuatro a siete días.
Efectos en trastornos reumáticos, inflamatorios e inmunitarios en el metabolismo del tejido conectivo.
Los salicilatos suprimen los signos clínicos e incluso reducen el trastorno histológico en la fiebre
reumática aguda, pero no modifican las lesiónes hísticas consecutivas, como las lesiones del corazón
ni la afección de otras vísceras. Además de su efecto en la biosíntesis de prostaglandinas, el
mecanismo de acción de los salicilatos en enfermedades reumáticas incluye también efectos en otros
procesos celulares e inmunitarios en tejidos de mesénquima y conectivos.
Efectos en el sistema endocrino. La administración prolongada de salicilatos disminuye la captación
y la eliminación de yodo por el tiroides, pero aumentan el consumo de oxígeno y la rapidez con que
desaparecen la tiroxina y la triyodotironina de la circulación.
Farmacocinética. Absorción. Los salicilatos se absorben con rapidez por vía oral, en parte en el
estómago, pero principalmente en la porción superior del intestino delgado. En el plasma se
identifican concentraciones apreciables en menos de 30 min; después de una sola dosis se alcanza
una cifra máxima en aproximadamente 1 h y luego el nivel disminuye poco a poco.
Distribución. Después de su absorción, los salicilatos se distribuyen en todos los tejidos corporales y
líquidos transcelulares, en particular mediante procesos pasivos que dependen de pH.
Biotransformación y excreción. Los salicilatos son biotransformados en muchos tejidos, aunque este
fenómeno ocurre primordialmente en estructuras como el retículo endoplásmico y las mitocondrias
del hígado. Los salicilatos se excretan por la orina en la forma de ácido salicílico libre (10%), ácido
salicilúrico (75%), los glucurónidos fenólico (10%) y ácilico (5%) y el ácido gentísico (menos de
1%).
Derivados del paraaminofenol: acetaminofén
El acetaminofén (paracetamol, N-acetil-p-aminofenol; TYLENOL, otros compuestos) es el
metabolito activo de la fenacetina, el analgésico derivado del alquitrán. El acetaminofén puede
utilizarse eficazmente en vez de la aspirina como agente analgésico-antipirético; sin embargo, son
mucho más débiles sus efectos antiinflamatorios. Está indicado para aliviar el dolor en sujetos con
osteoartritis no inflamatoria, pero no constituye un sustitutivo idóneo de la aspirina ni de otros NSAID
en trastornos inflamatorios crónicos como la artritis reumatoide.
En dosis excesivas y a muy breve plazo puede originar daño intenso del hígado, y va en aumento el
número de casos de intoxicación accidental o deliberada con este producto. El uso prolongado de
menos de 2 g/día de acetaminofén no se acompaña típicamente de disfunción hepática.
Propiedades farmacológicas. El acetaminofén genera efectos analgésicos y antipiréticos similares a
los de la aspirina. Las dosis terapéuticas únicas o repetidas de acetaminofén no ejercen efecto alguno
en los aparatos cardiovascular o respiratorio, en las plaquetas, ni en la coagulación. No aparecen
cambios acidobásicos ni efectos uricosúricos, ni el medicamento origina irritación, erosión o
hemorragia gástrica, como suele observarse después de administrar salicilatos.
Farmacocinética y metabolismo. Por vía oral, el acetaminofén muestra excelente biodisponibilidad.
A 30 a 60 min de ingerido surgen las concentraciones máximas en plasma, donde la semivida es de
unas 2 h después de dosis terapéuticas.
Usos terapéuticos. El acetaminofén es un sustitutivo apropiado de la aspirina, como analgésico o
antipirético; es de particular utilidad en sujetos en quienes está contraindicada la aspirina (p. ej., los
que muestran úlcera péptica, hipersensibilidad a la aspirina o niños con trastornos febriles). La dosis
usual del acetaminofén por vía oral es de 325 a 1 000 mg (650 mg por vía rectal); y la cantidad total
al día no debe exceder de 4 000 mg (2 000 mg/día en los alcohólicos crónicos).
Efectos tóxicos y adversos frecuentes. Por lo regular el acetaminofén es bien tolerado en las dosis
terapéuticas recomendadas, si bien surgen a veces erupciones y otras reacciones alérgicas.
Tratamiento de la sobredosis de acetaminofén
La sobredosis de acetaminofén constituye un estado de emergencia médica. En 90% de sujetos con
concentraciones plasmáticas del medicamento mayores de 300 μg/ml a las 4 h o de 45 μg/ml a las 15
h de haberlo ingerido, se observa daño hepático grave.
Derivados del ácido acético: indometacina, sulindac y etodolac
Indometacina
Propiedades farmacológicas. El fármaco que estudiamos es un notable antiinflamatorio y posee
propiedades antipiréticas-analgésicas similares a las de los salicilatos.
Farmacocinética y metabolismo. La indometacina muestra excelente biodisponibilidad por vía oral.
Después de ingerida, se alcanzan concentraciones máximas en 1 o 2 h. Se liga en 90% a las proteínas
plasmáticas y tejidos.
Interacciones medicamentosas. La administración simultánea de probenecid produce aumento de la
concentración plasmática total de indometacina y de sus metabolitos inactivos, pero no se sabe si para
que eso ocurra se necesita ajustar las dosis.
Usos terapéuticos. La gran frecuencia con que ocurre intolerancia limita la posibilidad de utilizar por
largo tiempo la indometacina como analgésico (INDOCIN).
Efectos adversos comunes. Las molestias gastrointestinales son frecuentes y pueden ser graves. Surge
a veces diarrea y en ocasiones conlleva lesiones ulcerosas de los intestinos. Una contraindicación para
el uso de la indometacina es la enfermedad ulceropéptica primaria.
Sulindac
Propiedades farmacológicas. El sulindac tiene menos de la mitad de la potencia de la indometacina.
Por ser un profármaco, in vitro es inactivo o relativamente débil, porque no se metaboliza hasta
generar su metabolito activo sulfuro.
Farmacocinética y metabolismo. Cerca de 90% del fármaco se absorbe por vía oral en el ser humano.
En 1 a 2 h de la ingestión se alcanzan las concentraciones máximas del fármaco en el plasma, en tanto
que las del metabolito sulfuro aparecen unas 8 h después de su administración oral. El sulindac
experimenta dos importantes biotransformaciones. Se oxida en sulfona para reducirse de manera
reversible en sulfuro, que es el metabolito activo.
Usos terapéuticos. El sulindac (CLINORIL) se ha utilizado predominantemente para tratar artritis
reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante y gota aguda. Sus efectos analgésicos y
antiinflamatorios son similares a los de la aspirina. La dosis más común para adultos es de 150 a 200
mg dos veces al día.
Efectos adversos comunes. La incidencia de efectos tóxicos es menor que con la indometacina, pero
frecuentemente surgen reacciones adversas al sulindac. En 20% de los pacientes se observan los
típicos efectos gastrointestinales, pero en opinión de los expertos, son menos intensos con las dosis
de uso más frecuente, que con la indometacina. Incluso en 10% de los pacientes aparecen los efectos
adversos en el SNC que se han señalado con la indometacina. En 5% de los pacientes aparecen
erupciones y prurito.
Etodolac
El etodolac es otro derivado de ácido acético que posee mediana selectividad por la COX-2.
Farmacocinética y metabolismo. Por vía oral, el etodolac se absorbe de manera rápida y completa.
Usos terapéuticos. Con una sola dosis de etodolac ingerido (200 a 400 mg) (LODINE) se obtiene
analgesia posoperatoria que dura típicamente 6 a 8 h. El etodolac también resulta eficaz para tratar la
osteoartritis y la artritis reumatoide y parece tener propiedades uricosúricas. Se cuenta con un
preparado de liberación sostenida (LODINE XL) que puede administrarse una sola vez al día.
Efectos adversos comunes. Al parecer, el etodolac se tolera relativamente bien. Cerca de 5% de los
enfermos que han ingerido el fármaco hasta durante un año, interrumpe su administración a causa de
efectos adversos como intolerancia gastrointestinal, erupciones y efectos en el sistema nervioso
central.
Fenamatos
Los fenamatos constituyen una familia de antiinflamatorios no esteroideos obtenidos originalmente
en el decenio de 1950, derivados del ácido N-fenilantranílico. Incluyen ácidos mefenámico,
meclofenámico y flufenámico.
En terapéutica no ofrecen ventajas netas respecto a los antiinflamatorios no esteroideos tradicionales
(tNSAID) y a menudo tienen efectos adversos gastrointestinales. En el tratamiento a corto plazo del
dolor en lesiones de partes blandas, dismenorrea y en artritis reumatoide y osteoartritis, se han
utilizado predominantemente el ácido mefenámico (PONSTEL, PONSTAN, DYSMAN) y el
meclofenamato sódico (MECLOMEN). No se recomiendan en niños ni en embarazadas.
Propiedades químicas. El ácido mefenámico y el meclofenamato son ácidos fenilantranílicos N-
sustituidos.
Propiedades farmacocinéticas. Los fármacos de esta categoría se absorben con rapidez y su acción es
breve.
Efectos adversos comunes y precauciones. Aproximadamente 25% de quienes usan los fenamatos
terminan por mostrar efectos adversos gastrointestinales con las dosis terapéuticas. Alrededor de 5%
de los individuos muestra al final una elevación reversible del nivel de transaminasas hepáticas.
Tolmetín, cetorolaco y diclofenaco
Tolmetín: es un agente antiinflamatorio, analgésico y antipirético introducido para uso humano en
Estados Unidos en 1976. En las dosis recomendadas (200 a 600 mg tres veces al día) su eficacia es
casi equivalente a la de dosis moderadamente grandes de aspirina.
Farmacocinética y metabolismo. El tolmetín se absorbe en forma rápida y completa, con fuerte unión
a proteínas plasmáticas y una semivida breve.
Usos terapéuticos. La dosis máxima recomendada es de 2 g/día, que se administra en forma típica en
fracciones, con alimentos, leche o antiácidos, para aplacar las molestias abdominales. Sin embargo,
si se ingiere el medicamento junto con los alimentos disminuyen sus concentraciones máximas en
plasma y su biodisponibilidad.
Efectos adversos comunes. En 25 a 40% de personas que ingieren tolmetín aparecen efectos adversos,
y 5 a 10% de ellas terminan por abandonar su uso.
Cetorolaco: es un analgésico potente, pero de actividad antiinflamatoria apenas moderadamente
eficaz.
Propiedades farmacológicas. El cetorolaco genera mayor analgesia generalizada que actividad
antiinflamatoria. A semejanza de otros tNSAID, inhibe la agregación plaquetaria y estimula la
aparición de úlceras gástricas.
Usos terapéuticos. El cetorolaco se ha utilizado (en la forma de sal trometamínica TORADOL,
ULTRAM) como sustitutivo de los opioides por lapsos breves (menos de cinco días) para tratar el
dolor intenso o moderado, administrado por las vías intramuscular, intravenosa u oral. Las dosis
típicas van de 30 a 60 mg (vía intramuscular); 15 a 30 mg (vía intravenosa) y 5 a 30 mg (vía oral).
Efectos adversos comunes. Entre los efectos adversos de las dosis orales usuales están somnolencia,
mareos, cefalalgia, dolor gastrointestinal, dispepsia, náusea y dolor en el sitio de inyección.
Diclofenaco
Propiedades farmacológicas. Este fármaco posee actividades analgésica, antipirética y
antiinflamatoria. Su potencia contra COX-2 es sustancialmente mayor que la de la indometacina, el
naproxén y otros antiinflamatorios no esteroideos tradicionales. Además, al parecer disminuye las
concentraciones intracelulares de ácido araquidónico libre en leucocitos, posiblemente al alterar su
liberación o captación.
Farmacocinética. El diclofenaco se absorbe rápidamente, con una fijación a proteínas extensa y una
semivida breve. Se advierte un notable efecto de “primer paso”, al grado que sólo la mitad del
diclofenaco tiene acción generalizada. En administración oral, el medicamento se acumula en el
líquido sinovial lo cual podría explicar por qué dura mucho más su efecto terapéutico que su semivida
plasmática.
Usos terapéuticos. en el tratamiento sintomático a largo plazo de la artritis reumatoide, la osteoartritis
y la espondilitis anquilosante. Se cuenta con tres presentaciones: una sal potásica de liberación
intermedia (CATAFLAM); otra forma de liberación tardía. La dosis diaria usual en las indicaciones
mencionadas es de 100 a 200 mg en varias fracciones. El fármaco es útil también para tratar por breve
tiempo el dolor agudo del aparato locomotor, el dolor posoperatorio y la dismenorrea. También se
expende en combinación con misoprostol, un análogo de PGE1 (ARTHROTEC).
Efectos adversos comunes. El diclofenaco tiene efectos adversos (particularmente gastrointestinales)
en 20% de los enfermos aproximadamente, y en 2% de éstos se interrumpe su administración a causa
de tales efectos. En 5 a 15% de los pacientes hay incremento pequeño del nivel de transaminasas
hepáticas en el plasma.
Derivados del ácido propiónico. El uso de los derivados de ácido propiónico en el tratamiento
sintomático de artritis reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante y artritis gotosa aguda;
también se les utiliza como analgésicos en tendinitis y bursitis agudas y en la dismenorrea primaria.
El ibuprofén es el tNSAID de mayor uso en Estados Unidos; fue el primer miembro de la familia de
NSAID del ácido propiónico que se utilizó en forma general y puede obtenerse sin receta en Estados
Unidos. El naproxén, que también se consigue sin receta, tiene una semivida más larga pero variable,
de modo que puede administrarse dos veces al día (probablemente una sola vez en algunos
individuos).
Interacciones medicamentosas. Al igual que ocurre con otros antiinflamatorios no esteroideos, los
derivados del ácido propiónico pueden interferir en la acción de los agentes antihipertensores y
diuréticos, agravar el riesgo de hemorragia en su coadministración con warfarina, e incrementar el
riesgo de supresión de médula ósea con el metotrexato.
Ibuprofén
El ibuprofén se distribuye en comprimidos que contienen 200 a 800 mg; solamente los de 200 mg se
obtienen sin receta (ADVIL, MOTRIN, NUPRIN, BRUFEN, ANADIN ULTRA, otros compuestos).
Para tratar la artritis reumatoide y la osteoartritis cabe utilizar dosis de hasta 800 mg cuatro veces al
día, pero cantidades menores suelen ser adecuadas. La dosis usual contra el dolor leve o moderado,
como el de la dismenorrea primaria, es de 400 mg cada 4 a 6 h, según se necesite. Se ha hecho una
revisión de las características del ibuprofén.
Farmacocinética. El ibuprofén se absorbe rápidamente, se fi ja con avidez a proteínas y pasa por una
fase de metabolismo en el hígado (90% del producto se metaboliza en sus derivados hidroxilado o
carboxilado) y los metabolitos se excretan por los riñones. La semivida es de unas 2 h.
Efectos adversos comunes. Se considera que el ibuprofén es mejor tolerado que la aspirina y la
indometacina y se ha utilizado en personas con el antecedente de intolerancia gastrointestinal a otros
antiinflamatorios no esteroideos.
Naproxén
Farmacocinética. Después de su ingestión, el naproxén se absorbe totalmente. La presencia de
alimento reduce la rapidez de absorción, pero no su magnitud. En cuestión de 2 a 4 h aparecen las
concentraciones máximas en el plasma, y en poco menos tiempo cuando se usa naproxén sódico.
Cerca de 30% del fármaco es objeto de 6-desmetilación y gran parte del metabolito y el propio
naproxén se excretan en la forma de glucurónido u otros conjugados.
Efectos adversos comunes. Los típicos efectos gastrointestinales adversos del uso del naproxén
surgen casi con la misma frecuencia que con la indometacina, aunque tal vez con menor intensidad.
Flurbiprofén y Oxaprozín
Las propiedades farmacológicas, indicaciones terapéuticas y efectos adversos del flurbiprofén
(ANSAID) son similares a los de los demás derivados antiinflamatorios del ácido propiónico.
Ácidos enólicos (oxicámicos). Los derivados oxicámicos son ácidos enólicos que inhiben la COX-1
y la COX-2 y poseen actividad antiinflamatoria, analgésica y antipirética.
Piroxicam
Propiedades farmacológicas. El piroxicam resulta eficaz como antiinflamatorio.
Farmacocinética y metabolismo. El piroxicam se absorbe en forma completa por vía oral, y pasa por
la recirculación enterohepática; en cuestión de 2 a 4 h se alcanzan las concentraciones máximas en
plasma. La presencia de alimento en el estómago puede retrasar su absorción. Han sido variables las
cifras de semivida en plasma, que en promedio es de unas 50 horas. Una vez absorbido, el piroxicam
se liga extensamente (99%) a las proteínas plasmáticas.
Usos terapéuticos. El piroxicam (FELDENE) para el tratamiento de la artritis reumatoide y la
osteoartritis. Es lento su comienzo de acción y es tardía la fase en que se alcanza el estado estable,
razones por las que no es muy útil para obtener analgesia inmediata, pero se le ha utilizado en la gota
aguda.
Meloxicam. La dosis recomendada de meloxicam es de 7.5 a 15 mg una vez al día en la osteoartritis
y de 15 mg una vez al día en la artritis reumatoide.
Nabumetona
Propiedades farmacológicas. La nabumetona es un profármaco; por ello, es un inhibidor débil de la
COX in vitro, pero un inhibidor potente de dicha ciclooxigenasa in vivo.
Farmacocinética y metabolismo. La nabumetona se absorbe rápidamente y en el hígado se transforma
en uno o más metabolitos activos, en particular el ácido 6-metoxi-2-naftilacético, que es un potente
inhibidor no selectivo de la COX.
Efectos adversos. El consumo de nabumetona conlleva dolor cólico en el hemiabdomen inferior y
diarrea, pero la incidencia de úlceras en las vías gastrointestinales parece ser menor que con otros
tNSAID.