FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

DALAM KONTEKS KELUARGA

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama KK : Tn. Kiswan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 53th
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Kepala Keluarga
Jumlah anggota keluarga : 3 Orang
Alamat : JL. Komplek TNI AD No.11 RT 004 RW 01,
Cipayung
2. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50th
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMEA
Agama : Islam
Pekerjaan : Berdagang
Alamat : Istri
Tanggal Pengkajian : 20 Desember 2017

3. TIPE KELUARGA : Keluarga Usila

1
4. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
Keluarga Ny. M dalam Tahap VI yaitu keluarga dengan anak dewasa. Tahap ini
dimulai Anak pertama meninggalkan rumah berakhir sama rumah menjadi
kosong.
Tugas Perkembangan:
a. Memperluas siklus keluarga dengan memasukan anggta keluarga baru dari
perkawianan anak- anaknya.
b. Melanjutkan untuk memperbaharui & menyesuaikan kembali hubungan
perkawinan
c. Membantu orang tua lansia yang sakit-sakitan dari suami maupun istri.

5. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat kesehatan saat ini:
Pasien mengatakan terkadang kaki masih suka kesemutan dan kram saat sholat
ataupun duduk. Pasien mempunyai riwayat hipertensi, dm,
b. Riwayat kesehatan masa lalu:
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat dirumah sakit ataupun
dioperasi. Pasien mengatakan hanya rutin kontol ke dokter satu bulan sekali
untuk meminta obat dan kontok gula darah.
c. Riwayat kesehatan keluarga: dari orang tua pasien memiliki hipertensi dan
diabetes
d. Data psikososial dan spiritual
Pasien mengatakan menjalankan ibadah sholat 5 waktu. Pasien menerima
penyakit yang dialaminya, pasien berdoa untuk kesembuhan penyakitnya dan
melakukan pengobatan sesuai anjuran dokter.
e. Pola kebiasaan sehari-hari
1) Nutrisi
a) Frekuensi makan : 2-3x sehari
b) Nafsu makan : (√) baik
(√) tidak, alasan : (mual,muntah, sariawan)
c) Jenis makanan dirumah : nasi, ikan
d) Makanan yang tidak disukai/alergi/ pantangan : tidak ada alergi
Berat badan : 55 Kg Tinggi badan : 147 Cm %IBW : 26,10

2
 e) Jelaskan hal-hal yang terkait dengan pola makan dan kebutuhan nutrisi.
Pasien termasuk Gemuk, pasien sudah mengurangi pola makannya
dengan mengurangi porsi makannya, dengan porsi nasi dikurangi.

2) Eliminasi
a) BAK
 Frekuensi : >5x sehari karena setiap hari meminum obat
furosemide
 Warna : Kuning jernih
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
Alat bantu kesehatan dan obat-obatan yang digunakan : tidak ada
b) BAB :
 Frekuensi : 1x /hari
 Waktu : (√) pagi ( ) siang
( ) malam ( ) tidak tentu
 Warna : Coklat
 Bau : Khas
 Konsistensi : Padat
 Keluhan : tidak ada
 Alat bantu kesehatan dan obat-obatan yang digunakan : tidak ada

3) Personal Hygiene
a) Mandi
 Frekuensi : 3-4x /hari
 Memakai sabun : (√) ya ( ) tidak
b) Oral Hygiene
 Frekuensi : 2x /hari
 Waktu : (√) pagi (√) sore ( ) setelah makan
c) Cuci rambut
 Frekuensi : 1x /hari
 Memakai shampoo : ( ) ya (√) tidak (menggunakan sabun)

4) Istirahat dan tidur

3
  Lama tidur : 8 jam/hari (20:00 s/d 04:00)
 Tidur siang : (√) ya ( ) tidak

5) Pola Aktivitas dan Latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : berdagang
Waktu bekerja : ( √ ) pagi ( ) sore ( ) malam
 Olahraga : (√ ) pagi ( ) sore ( ) malam
 Jenisnya : Jalan-Jalan keliling kampung
 Frekuensi : Setiap hari
 Kegiatan waktu luang : Untuk bersantai dan berbincang dengan suami
 Keluhan dalam beraktivitas :
( ) Pergerakan tubuh ( ) Mandi
( ) Mengenakan pakaian ( ) Bersolek
( ) Sesak nafas setelah aktivitas
( ) Lain-lain : Tidak ada
6) Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a) Merokok : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Frekuensi : Tidak
Jumlah : Tidak
Lama pemakaian : Tidak
b) Minuman berakohol : ( ) Ya (√ ) Tidak
Frekuensi : Tidak
Jumlah : Tidak
Lama pemakaian : Tidak
c) Ketergantungan Obat : ( ) Ya ( √) Tidak
Frekuensi :-
Jumlah :-
Lama pemakaian :-

4
6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda Vital
TD: 140 / 80 mmHg
Nadi: 90 kali/menit
Pernafasan: 20 kali/menit
Suhu: 36,5⁰C
b. Pemeriksaan Fisik
1) Inspeksi :
Jari tengah klien sebelah kanan terlihat bengkok tidak bisa digerakkan
2) Palpasi :
Klien tidak ada benjolan atau massa dibagian kepala, belakang telinga,
hidung.
3) Perkusi:
Saat perut pasien diperkusi perut pasien datar, tidak ada pembesaran pada
hati. Tidak ada kembung
4) Auskultasi: Tidak ada ronchi di paru, b.u normal (20x)

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Ada, melakukan pemeriksaan tes gula darah (GDS)

8. KEMAMPUAN KELUARGA DALAM MELAKUKAN TUGAS

PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
a. Kemampuan mengenal masalah:
Klien mampu mengenah masalah penyakit hipertensi, dm, tetapi saat ditanya
cara penanganan dm pasien meminum obat secara rutin dan pasien tidak tahu
harus berbuat apa, klien mengatakan hanya didiam kan saat merasa
kesemutan.
b. Kemampuan mengambil keputusan dalam penanganan masalah:
Klien sering kontrol ke klinik untuk memeriksa hipertensi, gula/dm setiap
bulan.
c. Kemampuan merawat anggota yang sakit:
Keluarga klien mengurus anggota klien apabila klien sedang sakit, dengan
membawa ke puskesmas atau rumah sakit terdekat. Dan sebaliknya apabila

5
 ada anggota keluarga yang sakit, klien maupun suami atau anaknya ikut serta
dalam merawat.
d. Kemampuan memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota
keluarga yang mengalami masalah:
Klien maupun keluarga klien selalu memberi dukungan agar cepat sembuh
kepada yang sakit, dan terus mendoakan yang sakit agar cepat sembuh.

e. Kemampuan memanfaatkan pelayanan kesehatan untuk penanganan masalah

kesehatan:
Klien selalu datang sendiri ke puskesmas atau rumah sakit apabila merasa
tidak enak badan untuk menanyakan masalah kesehatannya.
f. Pemanfaatan sumber-sumber yang ada di masyarakat dalam penanganan
masalah kesehatan:
Klien selalu mengikuti kegiatan acara-acara apabila puskesmas megadakan
penyuluhan.

9. PERAN KELUARGA DALAM PENANGANAN MASALAH KESEHATAN

ANGGOTA KELUARGA

Peran keluarga dalam penanganan masalah kesehatan dengan berobat ke

puskesmas atau rumah sakit terdekat, dan meminum obat tradisional seperti minum
air timun untuk mengatasi hipertensinya.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA
Data Fokus (Subjektif & Objektif) Masalah
Ds : Klien mengatakan sering kesemutan dan pegal pada 1. Kurang pengetahuan
kakinya dengan kondisi
Do : - TD : 140/80 mmHg, Nadi : 90x/mnt, RR : penyakitnya
20x/mnt, Suhu : 36,5⁰C
- Klien saat ditanya bagaimana cara penanganan
saat merasa pegal atau kesemutan di kaki, pasien
hanya mendiamkannya saja dan tidak tahu

6
 penanganannya.
- Hasil gula darah 101, asam urat 6,5

B. DIAGNOSA
1. Kurang pengetahuan akan penanganan pegal atau kesemutan pada DM
C. RENCANA KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosa Tujuan&Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Keperawatan
1 21/12/17 1. Kurang Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda vital
pengetahuan tindakan keperawatan klien
akan selama 1x24 jam di 2. Kaji gula darah,
penanganan harapkan kesemutan kolesterol serta asam urat
pegal/kesem hilang. klien
utan pada Kritria Hasil : 3. Ajarkan klien terapi
DM -Rasa kesemutan yang senam kaki dm
dirasakan klien hilang.

D. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal Jam No Dx Tindakan keperawatan Respon/Hasil Nama Perawat
(Subjektif & 0bjektif )
21-12- 11.00 1 1. Mengkaji tanda-tanda vital klien Marwah
2017 Hasil: TD: 130/90 mmHg, N:
72x/mnt,

21-12- 13.30 1 2. Mengkaji gula darah, kolesterol Marwah

2017 serta asam urat klien

7
 22-12- 10.45 1 1. Mengkaji tanda-tanda vital pasien Marwah
2017

22-12- 11.00 1 2. Memberikan Penkes serta Marwah

2017 mendemonstrasikan Terapi
senam kaki DM

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Jam No. Perkembangan Klien (SOAP) Nama
Dx Perawat
22-12- 13.00 1 S : Klien mengatakan sudah bisa mengontrol Marwah
2017 rasa kesemutan dan pegal di kakinya.
O : TD; 130/90 mmHg, Nadi: 72x/mnt,
Suhu: 36⁰c, RR : 18x/mnt
A : Kurang pengetahuan akan penanganan
kesemutan pada DM teratasi
P : Intervensi dihentikan

8
9