FICHA ÚNICA DEL AFILIADO

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Jefe y Fundador: FERNANDO BELAUNDE TERRY
Secretaría Nacional de Administración y Estadística
Fecha de Afiliación: No Carnet
Fecha de Actualización:

Uso Exclusivo Secretaría Nacional de Administración y Estadística

Cod. País Cod. Reg. Cod. Dpt. Cod. Pro. Cod. Dist. Corr. Estadística

INFORMACIÓN PERSONAL:
Apellido Paterno Apellido Materno o del Esposo Nombres

Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Sexo

M F

DIRECCIÓN DOMICILIARIA: o
Vía Nombre de la Calle N Dpto. Mz. Lote

Urb., AA.HH., Coop., Asoc., Fundo Distrito Provincia

Departamento País Correo Electrónico Teléfono Fax

REGISTRO ELECTORAL:
o
Documento de Identidad N de Mesa Distrito Provincia

Departamento País

INSTRUCCIÓN:
Primaria Secundaria Técnica Tec. Superior Superior Bachiller Titulado Post Grado

INFORMACIÓN PARA LA ORGANIZACIÓN FUNCIONAL:

LABORAL:
Sector Centro de Trabajo Dirección Laboral
Pub. Priv. N
o
Ofic. Mz. Lt.
Ocupación Cargo Sindicalizado Teléfono
(SI) o (NO)
ESTUDIANTIL:
Centro de Estudios Dirección N
o
Mz. Lt.

Distrito Provincia Departamento

PROFESIONAL: o
Profesión Especialidad o Capítulo N Coleg. Filial

SOCIAL:
Entidad, Asoc., Coop., Club, Otros Dirección No Ofic. Mz. Lt.

Distrito Provincia
INFORMACIÓN PARTIDARIA:
Cargo Dirigencial Nac. Dptal. Prov. Dist. Lugar Período

Personero o Pre Candidato o Candidato Lugar Período

INFORMACIÓN POLÍTICA:
Cargo Lugar Período

INFORMACIÓN DISCIPLINARIA:
Sanción Nac. Dptal. Prov. Dist. Lugar Año

Declaro solemnemente pertenecer a Acción Popular fundado por Fernando Belaunde Terry. Acepto
libremente su ideología, Declaración de Principios y Bases Programáticas, y expreso mi determinación
de trabajar por el Partido, apoyar su acción política, cumplir con su Estatuto y Reglamentos. Asimismo
laborar con lealtad y disciplina dentro de su organización geográfica y funcional.

Fecha

Firma del Solicitante Huella Digital Firma del Registrador