NAMA : MEGA SILVIA PUTRI

KELAS : 2.02
NIM : 430116065

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS HEPATITIS

TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama : Tn.A
Umur : 67 tahun
Pendidikan : SD
Agama : islam
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : ds.sindang wangi
Tanggal pengkajian : 25-juli-2011
Dx medis : Hepatitis B
2. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Kesehatan masa lalu
a. Klien pernah mengalami penyakit tipoid -/+ 2 tahun yang lalu, dan
sekarang sudah sembuh.
b. Klien pernah di operasi dengan keluhan batu ginjal -/+ 8 tahun yang
lalu di rawat di RSUD Majalengka selama 4 (empat) hari.
2) Riwayat masuk RS
Klien datang melalui UGD pada jam 09.30 WIB tanggal 23-07-2011
dengan keluhan nyeri tekan kuadran kanan atas abdomen dengan skala
3,klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, di sertai mual sehingga
tidak nafsu makan, lemas, nyeri bertambah bila posisi duduk dan
berkurang bila klien berbaring tidur. Klien merasa nyeri sejak 3 hari yang
lalu.
3) Keluhan utama
 Klien merasa nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen, dengan
skala 3.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien dan keluarga menyatakan tidak ada yang mempunyai penyakit
menular (hepatitis) dan tidk ada yang mempunyai penyakit turunan.

4. Data biologis
NO Aspek yang dinilai Di rumah Di rumah sakit
1 Pola makan dan minum
~ Makan 3x sehari 3x sehari
~ Jenis Nasi, sayur, lauk, Nasi, sayur, lauk,
buah – buahan buah-buahan
~Pantangan Pedas, asam, manis Pedas, asam, manis
~Nafsu makan Baik Menghabiskan ¼
porsi
~Minum 5 – 6 gelas 4 - 6 gelas
~Jenis Air putih Air putih, susu bubuk
~ Pantangan Susu kental Susu kental
~ keluhan Tidak ada keluhan Mual, tidak nafsu
makan
2 Eliminasi 1x sehari 1x sehari
Kebiasaan BAB Lembek Lembek
Konsistensi Kuning Kuning kadang seperti
Warna teh
Bau Khas feaces Khas feaces
Kebiasaan BAK 4 – 6 x sehari 4 – 6 x sehari
Warna Kuning Kuning kadang spt teh
Bau Khas amoniak Khas amoniak

3 Pola aktifitas sehari – hari Dapat melakukan Klien hanya terbaring

aktifitas sebagai di tempat tidur
petani aktifitas dibantu
keluarga
4 Pola istirahat tidur Kadang – kadang +/_ ( 13.00 – 14.30

~ Tidur siang WIB )

+/_ ( 7 – 8 jam/ 21.00 – +/_ ( 7 – 8 jam/ 21.00 –
~ Tidur malam 04.00 WIB ). 04.00 WIB )
~ Gangguan Tidak ada Kadang nyeri ulu hati,
kembung.
5 Pola kebersihan
~ Mandi 2x sehari 2x sehari
~ Sikat gigi 2x sehari 1x sehari
~ Keramas 2x sehari Tidak pernah
~ Gunting kuku 1x seminggu Tidak pernah
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : lemas
Kesadaran : compos metis
T=120/80 mmhg
P=92x/mt
R=20/mt
S=36,7ºC
Berat badan : 44kg TB=53cm
b. Kepala
Bentuk : simetris tidak da benjolan.tidak ada nyeri tekan.
Rambut : hitam keputih putihan, agak kusut, kulit bersih, tidak tampak
adanya lesi (luka) dan benjolan.
Leher : simetris tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran vena
jugolaris, reflek menelan baik.
c. Mata : mata kanan dan kiri tampak simetris,
Penglihatan : normal, tidak ada diplopia, tidak ada ptosis, pupil
isokhor, sclera ikterik, konjungtiva an anemis, klien bisa
membaca papan nama perawat pada jarak +/- 30 cm
d. Telinga: pendengaran baik, simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada serumen.
e. Mulut dan fharing
Bentuk mulut : simetris, mukosa bibir kering.
Stomatitis : tidak ada
Gigi : gigi taring sudah tidak ada
Lidah : kotor agak kekuning-kuningan
palatum : lunak tidak ada pembesaran
 Tonsil : tidak ada pembesaran
Getah bening : tidak ada pembesaran
Tiroid : tidak ada pembesaran
f. Dada
Thorax : bentuk simetris, pergerakan simetris, tidak ada nyeri.
Pernafasan : frekuensi nafas 20x/mnt, bunyi vasikuler
Jantung : bunyi normal (refular), frekuensi 92x/mnt
g. Abdomen
Bentuk : pembesaran kuadran kanan atas. Nyeri tekan pada
kuadran kanan atas (skala 3) 0,1,2,3,4,5

Bising usus : 9x/mnt

Turgor kulit : keriput
Pembesaran hepar teraba 3 jari(hepatomegali)
Limfa tidak teraba
Klien kelihatan meringis kesakitan bila bagian hepar di tekan
h. Genetalia dan Rektum
Klien mengatakan tidak ada kelainan pada daerah genetalia dan rectum
i. Ekstermitas Atas : Kekuatan otot kurang di tandai dengan klien lemah
dalam aktifitas.
Bawah : Kekuatan otot kurang,di tandai dengan klien lemah
dalam melakukan aktifitas
6. Data psikologis
A. Status emosi : Stabil terbukti klien waktu dikaji bersikap sabar dan
tenang
B. Konsep diri
a. Peran : Di keluarga klien berperan sebagai ayah dan sebagai
kepala keluarga
b. Identitas diri : Klien menyadari dirinya laki- laki dan bernama A
c. Gambaran diri : Klien menyukai semua tubuhnya
d. Harga diri : Klien menyatakan dirinya senang bergaul.
 C. Gaya komunikasi : Verbal klien dapat bicara dengan lancer. Non verbal,
Terbukti dengan klien sering meringis bisa ditekan
bagian oedema.
D. Pola interaksi : Di rumah klien berinteraksi dengan keluarga dan
tetangga sekitar rumahnya, selama di rumah sakit klien
berinteraksi dengan baik.
E. Pola untuk mengatasi masalah : Dalam mengatasi masalah klien dibantu oleh
keluarganya.
7. Data sosial
A. Pendidikan : SD
B. Hubungan sosial : Baik, terbukti dengan adanya pihak keluarga yang
menjenguk dan menjaganya dengan saabar dan cukup
banyak orang yang menjenguknya
C. Gaya hidup : Sederhana, klien dalam kesehariannya bisa makan-
makanan yang sederhana, tidak terbiasa dengan makanan
panas, apalagi merokok dan alcohol.
8. Data spiritual
Keyakinan Agama : beragama islam
Kebiasaan beribadah : Dirumah klien selalu melakukan shlat lima waktu dan
di rumah sakit klien tidak ketinggalan mengerjakan
sholat lima waktu dan selalu berdoa
9. Data penunjang
Hasil laboratorium tanggal 24 – 07 – 20011
a. Kimia darah
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Gukosa normal 115 mg% 70 – 120 mg %
Glukosa 2 jam PP 120 mg %
Kneatinin 0, 84 mg 0,5 – 1,1 mg %
Ureum 38, 3 10 – 50 mg %
SGOT 120 u/I < 22 u/I
SGPT 40 u/I < 21 u/I
HBSAg (+) (-)
Billirubin Serum 2,9 mg / ml 2,5 mg / ml
 b. Hematologi
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 9,6 103 / nm3 < 4,0 – 10,0 >

HGB 12,7 9 / dl < 12,0 – 16, 0 >
PLT 182 103 / mm < 150 – 450 >

c. Pengobatan

No Nama obat Pemberian Dosis Indikasi

1. Acran Intra Vena 2x1 1. Pencegahan dan

pengobatan tukak
2. Amoxan 500 mg Intra Vena 2x1 lambung
2. Infeksi saluran
pencernaan, saluran
ANALISA 3. Clast Oral 3x1 pernafasan,
perkemihan.
4. Becombion Oral 2x1 3. Peptik, gastro
duodenitis, mual dan
muntah
5. Neurosanbe 500 Intra Vena 1 amp / kolf 4. Enterkolitis,
sariawan, kerusakan
perenkim hati,
anoreksia.
6. D 5% Intra Vena 500 mg 5. Pencegahan dan
Parental pengobatan
kekurangan vitamin
D12, B1, B6.-
DATA

No Data Penyebab Masalah

1. DS: -klien mengeluh nyeri bila Infasi virus Gangguan rasa
di tekan bagian kuadran kanan ↓ nyaman nyeri
 atas abdomen Hepar
-klien mengatakan nyerinya ↓
seperti ditusuk-tusuk Hati mengadakan perlawanan
↓
DO: klien meringis bila di Hipertopi
tekan bagian kuadran kanan ↓
atas abdomen. Pembuluh darah dan saraf-
-ada pembesaran pada saraf tertekan
kuSadran kanan atas ↓
-skala nyeri 3 Suplai oksigen menurun
TTV: ↓
T=120/80 mmhg Metabolisme anaerob
P=92x/mt ↓
R=20/mt Pengeluaran asam laktat
S=36,7ºC ↓
Nyeri
2. Fungsi hepar terganggu Nutrisi kurang
DS: -klien mengeluh kurang ↓ dari kebutuhan
nafsu makan Fungsi metabolic
-terasa mual bila makan -karbohidrat
DO: -klien menghabiskan ¼ -protein
porsi makan -lemak
-BB 44kg terganggu
-TB 153cm ↓
-Dx Hepatitis B Gangguan system pencernan
-SGOT 120u/L (mual, lemah/lesu)
-SGPT 40u/L
3 DS: klien mengeluh lemas Fungsi untuk merubah Intoleran aktivitas
tidak bisa melakukan aktivitas glukosa dan monosakarida
seperti biasanya. terganggu
↓
DO:klien terlihat lemas Karbohidrat
-klien terlihat dibantu oleh ↓
 keluarga dalam melakukan Energi
aktivitas ↓
kelemahan

Diagnosa keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d hepatomegaly
2. Nutrisi kurang dari kebetuhan, b.d mual
3. Intoleran aktivitas b.d penurunan energi

Nama : Tn. A
Ruang rawat : Ruang X

INTERVENSI

No Tgl/jam Dx Tujuan intervensi Rasional Paraf

1 25-07- Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Observasi 1. untuk
11 nyaman nyeri b.d tindakan TTV stiap mengetahui
11.00 Hipertropi keperawatan 6jam keadaan umum
hepar(Hepatomegali) selama 3x24 jam, pasien
di tandai dengan : rasa nyeri teratasi 2. Kaji sifat 2. untuk
DS: - klien mengeluh dgn kriteria: dan skala nyeri mengetahui
nyeri bila ditekan pada -klien merasa keadaan nyeri
bagian kuadran kanan sedikit nyaman 3. Latih klien yg di rasakan
 atas -skala nyeri melakukan 3. teknik
-klien mengatakan berkurang teknik relaksasi dengan
nyerinya seperti menjadi 2 Relaksasi dgn nafas dalam
ditusuk-tusuk nafas dalam dapat
DO: klien meringis 4. atur posisi mengurang
bila di tekan bagian klien relaksasi nyeri
kuadran atas senyaman 4. mengurangi
abdomen. mungkin dan tegangan otot,
-ada pembesaran pada pertahankan mngurangi
kuadran kanan atas tirah baring kebutuhan
abdomen. ketika pasien metabolic dan
-skala nyeri 3 mengalami melindungi hati.
Gangguan rasa
nyaman pada
abdomen. 5. Dengan
5. alihkan mengalihkan
perhatian klien perhatian klien
terhadap nyeri tidak berfokus
dgn ngobrol, pada nyeri
baca Koran 6. mengurangi
6. kolaborasi intabilitas
dgn dokter utk traktur
pemberian gastrointestital
analgetik dan nyeri serta
gangguan rasa
nyaman pada
abdomen.
dx 25-07- Gangguan pemenuhan Setelah 1. kaji setatus 1. untuk
2 11 kebutuhan nutrisi b.d dilakukan nutrisi klien mengetahui
mual ditandai dgn : tindakan keadaan klien
11.00 Ds: keperawatan 2. timbang 2. untuk
Klien mengeluh selama 3x24 jam berat badan memantau berat
kurang nafsu makan nutrisi terpenuhi tiap hari badan
 dgn kriteria: 3. awasi 3. untk
Do: -klien tdk pemasukan mengetahui
-klien menghabiskan mengeluh mual jumlah kalori banyak
¼ porsi makan -nafsu makan sedikitnya
-BB 44kg meningkat 4. berikan makanan yamg
-Tb 153 cm -klien makanan masuk
menghabiskan 1 sedikit dalam 4. untuk
porsi makanan frekuensi menghindari
sering mual dan refluk
5. berikan lambung
keperawatan
mulut sebelum 5.
makan menghilangkan
rasa tak enak,
6. anjurkan dan dapat
makan pada meningkatkan
posisi duduk nafsu makan
tegak 6. menurunkan
rasa penuh pada
abdomen dan
7. berikan dapat
pemasukan yg meningkatkan
mengandung pemasukan
kalori tinggi
dan 7. untuk
karbohidrat mmenuhi
8. kolaborasi kebutuhan
dengan ahli tubuh
diet dalam
memenuhi
kebutuhan 8. berguna
pasien membuat
 program diet
untuk
9. kolaborasi memenuhi
dengan doktek kebutuhan klien
dalam
pemberian 9. mengurangi
vitamin anti mual dan
ametik memenuhi
kebutuhan serta
membantu
dalam proses
pemyembuhan
3 25-07- Intoleransi aktifitas Setelah di 1. kaji aktifitas 1. Mengetahui
11 b.d penurunan energi lakukan tindakan klien kebutuhan
11.00 ditandai dengan: selama 3x24 aktififitas klien
ds : klien mengeluh jam,aktifitas 2. untuk
lemas, tidak bisa terpenuhi dengan pemenuhan
melakukan akivitas kriteria:-klien bisa 2. bantu aktifitas klien
seperti biasa melakukan aktifitas klien 3.
do:- klien terlihat aktifitas walaupun meningkatkan
lemas ada pengawasan istirahat dan
-klien terlihat di dari keluarga dan 3. tingkatkan ketenangan
bantu keluarga dalam perawat tirah untuk
melakukan aktivitas baring/duduk menyediakan
energi dan
melancarkan
peredaran
darah.
4. menghindari
resiko
kerusakan
jaringan
4. ubah posisi 5. tirah baring
 klien tiap 2jam lama akan
sekali menurunkan
kemampuan
5. berikan
latihan tentang
gerak sendi
pasip

Nama : Tn. A
Ruang rawat : Ruang X

IMPLEMENTASI

No Tgl/jam Implementasi Paraf

Dx 1 25-07-03 T1 : mengobservasi TTV
R1 :
10.00 T: 120/80 mmHg
P: 92x/mnt
R: 20x/mnt
S: 86,7ºC

T2: mengkaji sifat dan skala nyeri

R2:
-sifat nyeri tekan seperti ditusuk
 -skala nyeri 3 (nyeri mengganggu)

T3: mengatur posisi klien dgn posisi yang nyaman.

R3:klien tidur dgn satu bantal.
Klien mengatakan sedikit nyaman

T4: melatih klien untuk melakukan teknik relaksasi

dgn nafas dalam
R4: klien mengerti dan mau melakukan relaksasi dgn
nafas dalam

T5: menganjurkan kepada klien untuk mengalihkan

perhatian dgn cara banyak ngobrol dgn keluarga
ataupun dgn penunggu pasien yang lainnya, supaya
tdk terfokus pada nyeri.
R5: klien mengatakan mau melakukan sambil
tersenyum
10.20 T6: kolaborasi dgn dokter untuk pemberian obat anti
nyeri dan anti biotic
-memberikan obat acran 1 amp dan amoxan melalui
IV
R6: klien mau diberikan obat lewat selang infuse
-tidak da efek samping yang disarankan misalnya
alergi, mengantuk dan pusing

Dx2 25-07-03 T1: mendiskusikan jenis makanan yang disukai

R1:
10.30 -klien menyukai nasi, sayur dan kupat tahu
-klien kurang suka terhadap makanan yang disajikan
RS
 T2: Menganjurkan pd klien untuk duduk pada saat
makan dan minum
R2: klien mengerti sambil menganggukan kepala dan
mau melaksananakan nya

T3: menganjurkan pada klien untuk makan sedikit

tapi sering
11.00 R3: klien mengerti dan mau melakukan nya

T4: kolaborasi dgn dokter untuk pemberian obat

mual.
11.20 -memberikan obat clast melalui oral setengah jam
sebelum makan.
R4: Klien mau diberikan obat

T5: menyajikan makanan yang hangat dan menarik

12.40 R5:
-klien mau makan makanan yang disajikan
-klien hanya menghabiskan ¼ porsi makanan yang
disajikan.

T6: mengkaji apakah klien masih mual, berkurang

13.30 atau bertambah, dan apakah masih ada kembung
R6: klien mengtakan masih mual, namun kembung
tidak ada

T7: mengganti cairan infuse D 5%, 20 tetes/mnt, di

oplos dgn neurosambe 5000 satu amp/kolf.
R7: cairan infuse terpasang 20 tetes/mnt dgn
neurosambe 5000 satu amp/kolf
 Dx 25-07-11 T1 : menganjurkan untuk lebih banyak beraktifitas
3 R1 : klien tampak tidur

10.30 T2 : menganjurkan kepada keluarga pantau dan

WIB awasi klien serta bantu klien dalam melakukan
aktifitas
R2 : keluara klien mau melakukannya
12.40WIB
T3 : menganjurkan beraktifitas sesuai dengan
kemampuan
R3 : klien mampu beraktifitas dengan melakukan
berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi sambil di
bantu keluarga dan perawat