OTITIS MEDIA AGUDA
Universidad Mesoamericana
Dr. Otto Renè Berdùo Sanjuàn
 DEFINICIONES, Y CLASIFICACIONES
Se define otitis media como la presencia de exudado
(seroso, mucoso, purulento o mixto) en la cavidad
media del oído. La duración de este exudado, junto a
la presencia o no de síntomas agudos, permite la
clasificación de cada una de las formas clínicas de la
otitis media (tabla I).
Otitis media con exudado (OME) u otitis media
subaguda. También conocida en nuestro país con el
concepto equívoco de otitis media serosa. Es la
presencia de exudado en la cavidad del oído medio
de manera asintomática o con síntomas muy leves.
Si el exudado persiste más de 3 meses, la
enfermedad pasa a llamase otitis media crónica no
supurada (OMC).
Otitis media aguda (OMA). Se define como la
presencia sintomática de exudado (generalmente,
pero no obligadamente, purulento) en el oído medio.
Existen dos formas clínicas de OMA: OMA esporádica
y OMA de repetición. Ésta a su vez se divide en OMA
persistente, OMA recurrente e inclinación a OMA.
OMA persistente es cuando se presenta un nuevo
episodio de OMA antes de una semana de finalizado
la curación de un episodio anterior, por lo que se
considera que ambos episodios son el mismo. OMA
recurrente si el nuevo proceso agudo ocurre después
de una semana, por lo que se suponen como
episodios diferenciados. A su vez, si hay tres o más
episodios de recurrencia en 6 meses o cinco en 12
meses, se considera como propensión o inclinación
(prone en la literatura inglesa) a la OMA.
Esta clasificación tiene su correspondiente traducción
en el tratamiento.
La OMA es un proceso anormal de predominio
infeccioso, caracterizado por la inflamación del oído
medio o de alguna de sus partes por causa de la
obstrucción de la trompa de Eustaquio, que le impide
cumplir sus funciones de equilibrar presiones, drenar
fluidos y defender el conjunto funcional; se define
como otitis media aguda cuando el cuadro clínico no
tiene evolución de más de tres semanas.
Existen diferentes y variados factores de riesgo,
desde la infancia hasta la edad adulta y la
ancianidad, para adquirir esta enfermedad. En la
infancia pueden ser la suspensión pronta de
alimentación con leche materna (déficit inmunológico
y uso temprano y prolongado de biberón),
inmunosupresión y alteraciones craneofaciales; más
tarde, la condición de fumador activo o pasivo,
infecciones recurrentes de la vía aérea superior,
alergias y reflujo gastroesofágico, entre otras.
 EPIDEMIOLOGIA
La otitis media es una patología muy común en la
infancia, con un promedio de dos a tres episodios
anualmente y casi siempre acompañada de una
infección respiratoria alta, generalmente, un resfrío.
El rinovirus, causante del resfrío común, infecta la
trompa de eustaquio que conecta el oído medio con
la parte posterior de la nariz, causando edema y
compromiso en la regulación de la presión, función
propia de la trompa. La otra función principal es el
drenaje de fluido desde los tejidos de otros lados del
cráneo. En el recién nacido la trompa es más
horizontal, haciendo más difícil el drenaje, además
de estar formada 100% por cartílago, con tejido
linfoideo que se extiende desde el tejido adenoidal
desde la parte posterior de la nariz
La otitis es un problema de salud pública de grandes
dimensiones en Colombia. Su manejo,
infortunadamente, se ha convertido en un ejercicio
simplemente asistencial que no incide sobre la
disminución de la prevalencia porque no hay una
política clara de salud pública en cuanto a promoción
y prevención de la enfermedad.
La pobreza en todas sus dimensiones como ocurre
en Colombia, el abandono sanitario, la guerra, las
enfermedades respiratorias asociadas, el alto número
de niños y ancianos con desnutrición e
inmunodeficiencia y los factores ambientales nocivos,
son algunas de las causas que precipitan la aparición
de otitis y como consecuencia la discapacidad
auditiva con todas sus complicaciones.
Existen otros factores epidemiológicos como el
género -se observa mayor prevalencia en el sexo
masculino- y factores genéticos, climáticos,
asociaciones con algunas patologías virales
endémicas o epidémicas, hacinamiento y ciertos
hábitos alimentarios.
La prevalencia de la OMA varía geográficamente
según países, áreas y departamentos o provincias.
Es bien conocida la alta incidencia de OMA en niños
que van a piscinas en lugares de recreo y
vacaciones.
 FACTORES CAUSALES DE LA
CRONICIDAD.
1.- Disfunción de la trompa de Eustaquio.
2.- Perforación de la membrana timpánica
3.- Afección del oído medio con metaplasia escamosa
4.- Obstrucción persistente de la ventilación del
oído medio o de la mastoides debido a una mucosa
del oído engrosada, pólipos, tejido de granulación o
timpanosclerosis.
5.- Areas de secuestro óseo en la mastoides.
6.- Factores constitucionales que alteren los
mecanismos de defensa del huésped.
 ETIOLOGÍA
Patógenos. La etiología más frecuente descrita en la
literatura internacional es: Streptococcus
pneumoniae, 30-35%; Haemophilus influenzae , 20-
25%; Moraxella catarrhalis, 10-15%; Streptococcus
pyogenes, 3 - 5 % ; Staphylococcus aureus, 1-3%, y
otros (anaerobios, E. coli o Pseudomonas
aeruginosa) 1-3%.
En un porcentaje del 20-30% el aislamiento es
estéril, discutiéndose si es por etiología vírica o por
anaerobios. Estudios realizados en España confirman
esta etiología, excepto para Moraxella catarrhalis que
se aísla sólo en el 1-3% de los casos de OMA.
Resistencias. En España, la resistencia de
neumococo a penicilina (resistentes también a
amoxicilina y amoxicilina-ác. clavulánico) es del 50-
60%, 1/3 de las cuales son altamente resistentes. La
resistencia a cefalosporinas orales puede incluso ser
más alta, mientras que a cefalosporinas parenterales
de 3ª generación es del 10-20%. La resistencia
global a macrólidos se encuentra alrededor del 30%,
siendo esta resistencia más elevada entre las cepas
con resistencia a penicilina. El número de cepas de
Haemophilus influenzae con resistencia a amoxicilina
por producción de betalactamasas se encuentra
estable en los últimos años, sobre el 30%.
 PATOGENIA
La patogenia principal de la otitis media es la
alteración de la fisiología de la trompa de Eustaquio,
generalmente por agentes infecciosos..
La causa de la OMA en los niños está directamente
relacionada con la inmadurez de la trompa de
Eustaquio, que es corta, horizontal y de amplia luz;
además, también existe inmadurez del sistema
inmunológico en el paciente pediátrico.
En el adulto, la enfermedad se manifiesta por
disminución de la presión de los gases que se
difunden hacia el espacio vascular, lo cual crea una
presión negativa y extravasación de líquido seroso
que se acumula en la caja timpánica; su acumulación
abundante produce elevación de la presión
hidrostática y desencadena perforación timpánica.
La patogenia de la otitis media es multifactorial y
comprende factores como infección, función de la
trompa de Eustaquio, estado inmunológico, alergia,
ambiente e incluso factores sociales, es probable que
los factores más importantes relacionados con la
mayor incidencia de otitis media en los lactantes y
niños pequeños es que este grupo etario tiene una
trompa de Eustaquio inmadura desde el punto de
vista funcional y estructural al igual que el sistema
inmunológico, cuando están expuestos a infecciones
del tracto respiratorio superior, la otitis media es una
de las complicaciones en la mayoría de los niños,
entonces, la patogenia de la otitis media cumple
probablemente la siguiente secuencia de eventos: el
paciente presenta un episodio precedente (causado
generalmente por una infección viral del tracto
respiratorio superior) que provoca congestión de la
mucosa respiratoria de todo el tracto respiratorio,
incluidos la nariz, la nasofaringe, la trompa de
Eustaquio y el oído medio; la congestión de la
mucosa de la trompa de Eustaquio causa obstruccion
de la porción más angosta de la trompa, el itsmo,
esta obstruccion determina una presión negativa en
el oído medio y después la aparición de un derrame
en él, las secreciones de la mucosa del oído medio
no tienen salida y se acumulan en éste, el derrame
puede ser relativamente asintomático, sin embargo
durante el curso de una infección del tracto
respiratorio superior, el virus causante de la infección
primaria y las bacterias potencialmente patógenas
que colonizan la nasofaringe pueden ingresar en el
oído medio a través de la trompa de Eustaquio y
causar una otitis media, en niños con episodios
recurrentes de otitis media aguda u otitis media con
derrame, la anormalidad anatómica o fisiológica de la
trompa de Eustaquio parece ser uno de los factores
mas importantes, en el niño con una anomalía
subyacente de este tipo puede estar sujeto a
episodios recurrentes de otitis media y liquido
persistente en el oído medio.
La función anormal de la trompa de Eustaquio parece
ser el factor más importante en la patogenia de la
enfermedad del oído medio, la infección se debe a
reflujo, aspiración o insuflación de bacterias
nasofaríngeas hacia la trompa de Eustaquio y el oído
medio
 DIAGNÓSTICO
Otitis media aguda. Otalgia (en el niño pequeño
expresada como irritabilidad no justificada, y
frecuentemente como llanto nocturno tras varias
horas de sueño) más alteraciones timpánicas u
otorrea de presentación aguda. La fiebre no debe
incluirse como un síntoma diagnóstico de OMA, para
evitar sobrediagnosticar esta forma a expensas de
OME. Se puede diagnosticar una OMA en ausencia de
dolor cuando existe un enrojecimiento timpánico muy
importante con signos de ocupación de cavidad
media (neumatoscopia o timpanometría positivas) o
un abombamiento de color amarillo-purulento. Tabla
II.
Síntomas acompañantes, pero también inespecíficos
como la fiebre, son el catarro y los vómitos.
Cualquiera de las formas de OMA de repetición debe
cumplir estos criterios para su diagnóstico, ya que
sólo se diferencian de la forma esporádica en la
frecuencia de los episodios.
Otitis media con exudado (serosa). Es la presencia
no dolorosa de exudado en la cavidad media del oído
diagnosticado por otoscopia simple, por
neumatoscopia o timpanometría. Puede existir
hipoacusia causada por la ocupación de la cavidad y
en el niño pequeño pequeños tirones de orejas sin
gesto de dolor.
En la otoscopia se observa una membrana
timpánica hipervascularizada u opaca (fase
hiperhémica), dilatada y con gas en su interior, que
limita la otoscopia neumática (fase de transudado),
abombamiento de la membrana timpánica (fase
exudativa), o incluso se puede visualizar salida de
material purulento a través de una perforación
timpánica (fase supurativa). Una vez rota la
membrana timpánica desaparece por completo el
dolor, y la supuración se convierte entonces en el
motivo de consulta.
 COMPLICACIONES
ÓTICAS
• Perforación de la membrana timpánica, que al
cicatrizar puede dejar una placa esclerótica. En el
caso de no cierre se requiere intervención quirúrgica.
• Otitis media supurativa crónica, que requiere
cultivos para identificar la etiología; esta secreción
crónica puede originar otitis externa o dermatitis del
conducto auditivo externo o del pabellón auricular.
• Hipoacusia conductiva o neurosensorial.
• Laberintitis serosa aguda, por toxinas bacterianas
que pasan del oído medio al oído interno
posiblemente por la ventana redonda. Complicación
excepcional en la actualidad. El tratamiento inicial es
siempre médico y sólo en los casos de mala
evolución se planea el tratamiento quirurgico
• Mastoiditis aguda con invasión de las celdillas
mastoideas. Es la complicación más frecuente.
• Absceso de Bezold.
• Colesteatoma.
• Como resultado de alguna complicación o de la
asociación de complicaciones se puede desencadenar
un desenlace irreversible, como el retraso del
desarrollo intelectual y cognoscitivo por la pérdida
auditiva y la alteración del lenguaje.
. Parálisis facial. Es la segunda complicación más
frecuente, aunque rara en la actualidad. Debe
tratarse siempre con miringotomía si el tímpano está
cerrado y antibioterapia i.v. según la intensidad del
cuadro y de la clínica general .
Complicaciones no graves. La complicación más
frecuente de la OMA es la OME y más frecuente que
ésta la hipoacusia. La hipoacusia es transitoria y de
caracter benigno, pero en niños pequeños en edad
de verbalización puede ocasionar retraso del
lenguaje y de la escolarización. Si hay una hipoacusia
permanente, están indicados los tubos de
timpanostomía, aunque en ciertas circunstancias
pueden sustituirse por miringotomías repetidas.
Una actitud correcta puede ser la vigilancia del
lenguaje (no olvidar la variabilidad de su desarrollo y
la influencia de los antecedentes familiares), la
apreciación auditiva de los padres y el progreso
escolar. Si todo esto es correcto, no debe
preocuparnos demasiado la persistencia de OME.
Otras complicaciones son las retracciones timpánicas
(atelectasia), que si es importante puede causar
adherencia timpánica con perdida de la membrana,
perforación timpánica seca, otorrea crónica (otitis
media crónica supurada) y colesteatoma.
INTRACRANEALES
-Absceso epidural, subdural o cerebral
-Meningitis otógena
-Tromboflebitis del seno lateral
-Meningitis. Es un complicación excepcional y se
suele producir por vía hematógena.
-Absceso cerebral. Se produce por extensión de la
infección local. Pueden ser extradurales o subdurales
y ambos son una complicación excepcional.
 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
Es uno de los pilares del tratamiento de la OMA; se
basa en analgesia, por ejemplo acetaminofén (de
acuerdo al peso y edad, cada 6 horas) asociado con
descongestionantes sistémicos y tópicos; éstos
realmente no contribuyen directamente a la
resolución de la OMA, pero sí reducen los síntomas
de las vías respiratorias altas.
ANTIBIOTICOTERAPIA
Es de vital importancia que el médico general tenga
en cuenta los factores que contribuyen al aumento
de la resistencia bacteriana, antes de formular a su
paciente. Éstos son:
1.Incumplimiento del tratamiento por parte del
paciente.
2.Germen causal sin identificación adecuada.
3.Germen sin erradicar.
4.Interrumpir, sin autorización médica, el tratamiento
señalado.
5.V iajeros con transmisión de cepas resistentes de
un lugar a otro.
6.Transferencia de la resistencia a través de
plasmidos.
Las actuales opciones de tratamiento antibiótico son:
-Amoxicilina: si hay dolor, fiebre y manifestaciones
propias de la OMA como abombamiento timpánico en
la otoscopia neumática. Debe suministrarse en dosis
de 80-100 mg/kg por día y por vía oral, durante 7
días. Las presentaciones comerciales son tabletas de
500 mg o suspensión de 125 mg y 250 mg. Cuando
hay recurrencia o falla del tratamiento inicial se debe
administrar alguno de los siguientes esquemas:
-Amoxicilina-clavulanato: preparaciones comerciales
(como el Clavulin) traen 125 mg de amoxicilina en
dosis diarias de 80-100 mg/kg de peso de amoxicilina
y 31,25 mg de ácido clavulánico en 5 mL de la
suspensión y cada tableta de 500 mg contiene
amoxicilina 500 mg y clavulanato 125 mg. La dosis
en adultos es de 1 tableta de 500 mg cada 8 horas
por 7 días. En el paciente pediátrico de 6-12 años, 5
mL de la suspensión de 250 mg cada 8 horas (20
mg/kg/día).
-Cefuroxime 30 mg/kg, 2 veces al día, vía oral por 7
días.
-Ceftriaxona (un antibiótico cefalosporínico de amplio
espectro), 1-2 g ó 50 mg/kg/día, IM por 3 días.
En niños que sean alérgicos a la penicilina, algunas
de las alternativas son: cefuroxime u otra
cefalosporina de segunda generación o azitromicina.
No existe en este momento un tratamiento único o
universal para la OMA. Una propuesta ecléctica de
tratamiento se contempla en la tabla III.
Factores de riesgo. Consideramos factores de
riesgo una otalgia intensa o una fiebre elevada, los
antecedentes familiares de hipoacusia por OMA en la
infancia o los antecedentes personales de OMA de
repetición. Los factores de riesgo para contraer una
OMA por neumococo con resistencia a los antibióticos
son: tratamiento antibiótico en los días o semanas
previas (no hay consenso en este sentido), asistencia
a guardería especialmente en niños menores de 2
años o asistencia a guardería de un hermano.
Fracaso terapéutico. Si existe fracaso terapéutico
a las 48-72 horas con amoxicilina a altas dosis, se
recomienda pasar a amoxicilina ác. clavulánico o
cefuroxima-axetilo por la posible presencia de
Haemophilus influenzae productor de
betalactamasas.
Nosotros recomendamos en este caso también
cefixima o ceftibuteno por su excelente actividad
frente a este cepas. Una alternativa no habitual es
ceftriaxona. No están indicadas las gotas óticas en la
OMA.
Duración. La duración habitual del tratamiento de la
OMA es de 10 días. Algunos autores piensan que
este criterio está influido por el tratamiento de la
amigdalitis estreptocócica. Hay estudios que
demuestran resultados satisfactorios con tratamiento
de 5 días o menos, por lo que se recomienda un
tratamiento de 5 a 7 días para aquellos casos no
complicados. Los tratamientos cortos de 5-7 días son
preferibles en niños mayores con OMA esporádica y
los tratamientos largos en niños pequeños y
lactantes o con historia de OMA persistente.
Recaídas. Si existe una recaída temprana al
suspender la antibioterapia, OMA persistente, se
considera no un fracaso del tratamiento, sino un
tratamiento corto o insuficiente aunque se haya
administrado durante 10 días. En este caso se
aconseja repetir la misma antibioterapia pero
prolongando la duración 2-3 semanas.
Si la recaída entre dos episodios ocurre durante
tiempo prolongado (se establece más de 7 días), se
define como OMA recurrente y se trata como un
episodio esporádico más. Sin embargo, si la recaídas
se repiten tres o más veces en 6 meses se aconseja
instaurar profilaxis.
Profilaxis. La profilaxis más recomendada de la
OMA es con Amoxicilina a 20 mg/kg/dosis, una dosis
al día durante los meses de invierno. Recientemente
se ha sugerido subir la dosis de Amoxicilina a 40
mg/kg/dosis siguiendo la elevación de la dosis del
tratamiento con Amoxicilina. Azitromicina 10 mg/kg
en una dosis única semanal puede considerarse
como una alternativa válida al uso de Amoxicilina 20
mg/kg/día. Estas recomendaciones no están
reconocidas aún por la comunidad científica.
No obstante, existe una fuerte oposición al uso de la
profilaxis por ser una práctica con alto riesgo de
selección de microorganismos resistentes. En este
sentido, algunos autores han propuesto como
alternativa sustituir la dosis diaria por el tratamiento
precoz con dosis estándar de todo proceso catarral.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/
8.pdf
http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Trau
ma-ojos-orl/Otitis_media_aguda.pdf
http://orl.com.mx/articulos-de-interes/otitis-
media/otitis-media-cronica.html

Documento elaborado con fines estricta y exclusivamente

docentes para el curso de ciencias clinicas VI semestre de la
carrera de medicina de la universidad mesoamericana
quetzaltenango por dr. Otto Rene Berduo Sanjuan.