I.

FISIK

1. Keadaan umum : KU cukup, GCS 456, kontak mata (+) dan terlihat fokus, ketika menatap
pandangan mata tajam

2. Tanda vital : TD : 110/70 N : 100x/menit S : 36,50c P : 20x/menit

mmHg

3. Ukur : TB : 172 cm BB : 53 kg Turun √ Naik

4. Keluhan fisik : √ Tidak Ya jelaskan: tidak ada

5. Pemeriksaan fisik :
Kepala dan leher : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid, ada rambut uban, tidak ada ketombe
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera putih
Telinga : kotor,, tidak mengalami penurunan pendengaran
Hidung : agak kotor, tidak mengalami masalah penciuman
Mulut dan gigi : gigi kekuningan,kotor, bau mulut tidak sedap
Dada dan thoraks : Suara nafas normal, bentuk thorak normal chest, pola pernafasan
reguler
Abdomen : bentuk : cembung, distended, suara bising usus normal 8 x/mnt, tidak
ada oedema, acites (-), terdapat bekas luka bakar di bagian kiri atas
dikarenakan percobaan bunuh diri
Ekstremitas : Kekuatan otot 5-5-5-5, ADL dengan bantuan minimal
Jelaskan : Keadaan fisik dalam batas normal
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

II. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Konsep diri :
a. Citra tubuh : pasien mengatakan ia ingin seperti Amar Khan, pasien berkata
“prosoku aku iku elek”
b. Identitas : pasien berkata “saya Agung Sugiarto asal dar Turen, lahir tanggal 13
Maret 1983, pasien mengakui dirinya laki-laki
 c. Peran : Peran di rumah: tidak dapat dikaji karena pasien berbicara ngelantur,
Peran di rumah sakit : Pasien mengatakan jika di RSJ pasien berperan sebagai insinyur
soekarno yang sedang dipenjara oleh penjajahan belanda
d. Ideal diri : pasien berkata “pingin dadi artis, pingin ditonton, pingin ditiru dan
pingin dipuji
e. Harga diri : pasien berkata “ malu saya merasa gila”. Pasien mengatakan malu
dengan kondisinya saat ini
Masalah Keperawatan : Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
2. Genogram : tidak dapat dikaji karena pasien tidak dapat menjelaskan dan pasien juga
berasal dari dinsos
3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : pasien mengatakan paling dekat dengan ayah
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Pasien mengatakan selama di
sekolah, pasien pernah ikut PMR, pramuka, carnaval dan lomba adzan
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : hanya saja pasien tidak bisa
berhubungan dengan orang lain ketika halusinasi mulai muncul, pasien terkadang
menyendiri
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial : Menarik Diri

4. Spiritual & kultural

a. Nilai dan keyakinan :
Pasien berkata “seng asli islam tapi kakean nonton film kafir jadi Kristen”
b. Konflik nilai / keyakinan / budaya :
c. Kegiatan ibadah :
Pasien berkata “mbiyen sembahyang lima waktu, saiki sembahyang lek samean kancani
hehehe”
Masalah Keperawatan : hambatan/Gangguan Spiritual
III. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien makan 3 kali sehari, nafsu makan cukup, makan bersama dengan teman-temannya,
makanan jarang tercecer, terkadang mengambil punya teman jika masih merasa lapar
√ Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB / BAK
Klien BAB dan BAK di kamar mandi, BAB 1 kali sehari, pasien dapat membersihkan sendiri
setelah BAB/BAK
√ Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi
Klien dapat mandi secara mandiri, mandi 2 kali sehari, terkadang menggunakan sabun dan
selalu gosok gigi, pasien masih diarahkan untuk mandi dan gosok gigi
√ Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian / berhias
Klien menggunakan baju sesuai dengan letaknya terkadang compang camping, ganti pakaian
1 kali sehari, terkadang pasien memakai baju terbalik tapi setelah itu dibalik jika diarahkan
√ Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

√ Tidur siang lama : 13.00 s/d 15.00 (terkadang cepat bangun dan mondar mandir)

√ Tidur malam lama : 00.00 s/d 03.00 (tidak nyenyak dan terbangun susah tidur, mondar mandir)

√ Aktivitas sebelum / sesudah tidur : 07.00 s/d 11.00 (senam, jalan-jalan, mengikuti TAK, mandi,
makan

6. Penggunaan obat
Pasien masih diarahkan untuk minum obat dan obat disiapkan oleh perawat
√ Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Klien diharapkan mendapatkan dukungan dari keluarga untuk pengobatannya
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan √
 Sistem Pendukung √

8. Aktivitas di dalam rumah

Tidak dapat terkaji karena pasien berbicara dengan ngelantur
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

9. Aktivitas di luar rumah

Tidak terkaji karena pasien berbicara ngelantur
Ya Tidak
Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan : tidak ada

Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur, Defisit perawatan diri

IV. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih

Teknik relokasi Bekerja berlebihan

 Aktivitas konstruktif √ Menghindar

Olah raga Mencederai diri

Lainnya …………………….. Lainnya ………………………………..

Jelaskan : pasien tidak berinteraksi dengan orang lain dan sering mengikuti halusinasinya serta
menghindar dari orang lain jika ditanya tentang halusinasinya saat pasien sudah asyik dengan
halusinasinya.

V. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

√ Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

pasien mengatakan saat di sekolah dulu banyak musuhnya

√ Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Pasien jarang bercakap-cakap dengan temannya di ruang Parkit karena sering menyendiri dan
mengikuti halusinasinya,

- Masalah dengan pendidikan, uraikan

Pasien lulusan SMK jurusan listrik

- Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Pasien pernah bekerja sebagai penjual Koran

- Masalah dengan perumahan, uraikan

Pasien tinggal dengan tantenya

√ Masalah dengan ekonomi, uraikan

Pasien mengatakan dulu pernah pengangguran dan diejek oleh teman temannya

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Tidak dapat terkaji karena pasien berkata ngelantur
 Masalah lainnya, uraikan
Tidak ada

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Koping Individu, Ketidakefektifan Koping Keluarga

VI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping √ Obat-obatan

Lainnya : Pasien belum mengetahui obat yang diminum

Masalah Keperawatan : Defisiensi pengetahuan

VII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : F. 20.1 (Schizophrenia Hebefrenic)

Terapi medik : Haloperidol 5 mg 1-0-1 ,
Clozapine 25 mg 1-0-1

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : 6. Gangguan Pola Tidur

Halusinasi
2. Gangguan Proses Pikir : Waham 7.
3. Isolasi Sosial : Menarik Diri 8.
4. Defisit Perawatan Diri 9.
5. Gangguan Konsep Diri : HDR