Hepatitis Viral

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Editorial Ciencias Médicas
Cirión Martínez, Gladys Rafaela

Hepatitis viral / Gladys Rafaela Cirión Martínez.——
La Habana: Ecimed, 2012.
96 p. : il
-
-
Hepatitis Viral Humana
WC 536
Edición: Ing. Virgilia Salcines Batista

Diseño interior y cubierta: DI. José Manuel Oubiña González
Realización: Téc.Yisleidy Real Llufrío
Emplane: Amarelis González La O
© Gladys Rafaela Cirión Martínez y

Miguel Angel Herrera Pérez, 2012
© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2012
ISBN 978-959-212-769-2
Editorial Ciencias Médicas

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23 No. 654 e/ E y D, El Vedado, La Habana
CP- 10400, Cuba
Teléfono: 836 1893
E-mail: ecimed@infomed.sld.cu
Autores
Gladys Rafaela Cirión Martínez

Especialista de II Grado en Anatomía Patológica
Profesora Consultante
Profesora Auxiliar
MSc. Atención Integral a la Mujer
Miguel Angel Herrera Pérez

Profesor Auxiliar
MSc. Atención Integral a la Mujer
Al Comandante en jefe,
luz que ha motivado nuestro quehacer diario.
Al desarrollo de la Revolución,
inspiración de nuestro trabajo.
Ante todo, agradecemos
A la Revolución Cubana y a su principal líder, Fidel Castro Ruz,

porque sin este acontecimiento, nuestra procedencia de obreros y
campesinos no nos permitiría habernos graduado de médicos en
un régimen capitalista.
Al Profesor Bienvenido Gra Oramas por su participación en
nuestra formación como especialistas y por su posterior
enseñanza en el conocimiento de las hepatitis.
Al Profesor Israel Borrajero por sus sabias orientaciones en el
desarrollo de la especialidad.
Al profesor Walter Martínez Rodríguez, jefe de grupo provincial de
Anatomía Patológica y amigo, por las observaciones realizadas a
esta obra y sus bellas palabras expresadas en el prólogo.
Al colectivo de especialistas de Anatomía Patológica, en especial
a la doctora Candelaria Lores Echevarría por sus sugerencias de
redacción, a los residentes y técnicos del Departamento de
Anatomía Patológica del Hospital “Abel Santamaría Cuadrado”
por las posibilidades de tiempo que nos dieron para hacer este
trabajo, sus sugerencias, críticas y estimulo a continuar.
A los compañeros Eduardo Pentón Arias y Julio Cesar Aguilar
Rubido, investigadores del Centro de Ingeniería Genética y
Biotecnología por sus sabias recomendaciones en los tópicos de
hepatitis viral crónica por virus B.
A nuestros hijos y padres por asumir las tareas hogareñas y
problemas familiares para dedicar ese tiempo a la escritura del libro.
A Daniel Valdés González por su ayuda en el encuadernamiento.
A todos los amigos que de una forma u otra, estimularon y
elogiaron lo que hacíamos.
Muchas gracias
Prólogo
He leído el libro de los autores doctora Gladys Cirión Martínez,

Especialista de II Grado en Anatomía Patológica, profesora auxiliar, y
jefa de cátedra de la asignatura; y el doctor Miguel Angel Herrera Pérez,
Especialista de II Grado en Anatomía Patológica y profesor auxiliar; y
creo que es una obra de una gran utilidad práctica. Los estudiantes, los
profesores y el médico asistencial lo van a agradecer mucho. En los
primeros capítulos se revisa la histología hepática, luego se revisa la
histopatología de las hepatitis (virales) agudas y, finalmente, la de las
hepatitis crónicas. Cuando se repasa el libro, se “respira”, se hace tangible
el estilo de la autora principal.
Conocemos a la doctora Gladys desde sus días de interna vertical en

Anatomía Patológica; aprendimos más de ella cuando era vecina nuestra
en la casa cita en Alfredo Porta # 14; sabemos de su modestia, de su
abnegado decursar por la vida, de su infatigable trabajo, de su estilo
netamente troquelado, de su aferramiento a los clásicos, y de su avanzar
paso a paso, disciplinada y tesoneramente. Esta obra es la arcilla que los
autores fueron modelando, es la piedra que ellos a golpe de cincel y
martillo convirtieron en una pieza de arte.Aprovecho el “ellos” para dejar
implícito que sin su compañero en la vida, que por una gran suerte resultó
ser su coautor, esta obra no hubiera podido tener el acabado final
alcanzado.
De todos es conocido el desempeño del doctor Miguel Ángel como un

hábil dirigente administrativo, lo cual demostró ya en el pasado, como
Director Municipal de Salud, luego como Director del Hospital “Abel
Santamaría Cuadrado”, y ahora como Jefe del Laboratorio Provincial de
Citología, entre otras responsabilidades. Él ha aprovechado lo aprendido
como administrativo para ver con sentido práctico lo que, necesariamente,
les haría falta a los hepatopatólogos (si la palabra les parece demasiado
grande, para los cubanos, digamos patólogos verticalizados en hígado)
que apareciera en el libro.
Esta obra está dotada, además, con numerosas ilustraciones que dan fe de
que”especialmente en patología”una imagen vale más que 1000 palabras.
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“Cest le temp que tu as perdu pour ta rose qui fair ta rose si
importante” (lo que hace valiosa tu rosa, es el tiempo que le has dedicado)
decía Saint Exupery en boca de la zorra al despedirse del principito.
Los valores agregados por los autores, pónganse de ejemplo las bellas
ilustraciones o la bibliografía consultada que le darán al futuro lector la
fuente donde profundizar sus conocimientos, son los que harán del libro
una obra de consulta obligada para los dedicados a la patología hepática.
Para terminar, al igual que ellos, no puedo separar los autores de su

contexto social; una vez más vuelvo sobre el protagonismo de la mujer
en la Revolución, cabe preguntarse si una obra como esta pudo haber
sido escrita en una sociedad que no defendiera los derechos de la mujer,
como los defendiera nuestro Comandante en Jefe, caguairan, Don Quijote
cubano, Fidel Castro Ruz desde fecha tan temprana como la noche del 4
de septiembre de 1958 “en las inmediaciones del hospital de La Plata, en
la Sierra Maestra” cuando los argumentos en defensa de los derechos
de la mujer, esgrimidos por Fidel, fructificaron en la creación del legendario
pelotón “Mariana Grajales”.
No quisiera terminar sin decir que, hace ya mucho tiempo que se descubrió
la imprenta y mucho antes se había descubierto el papel, por lo tanto, no
es necesario transmitirse oralmente los conocimientos adquiridos y la
experiencia de generación en generación. Es necesario no tener miedo,
ejemplos como los de Gladys y Miguel Ángel deben ser imitados; los
profesionales y los alumnos están ávidos de libros de texto y de folletos
complementarios que le faciliten la aprehensión de los conocimientos.
Estoy seguro que el público lector dará muestras de agradecimiento, si

se les regala la ambrosia de un libro. Siempre habrá críticas, unas
favorables y otras desfavorables, pero dado el caso, recuerden que “solo
se apedrea el árbol que da frutos”.
Dr. Walter Marcial Martínez Rodríguez

Profesor Asistente en la Filial “Simón Bolívar” de la Facultad de Ciencias Médica
Jefe del Grupo Provincial de la especialidad
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Prefacio
La confección de este libro fue concebida en su primera intención para

la participación en un protocolo de investigación sobre el diagnóstico de
la hepatitis viral C.
Con la creciente necesidad del desarrollo de las vacunas por biotecnología

y la creación de un nuevo protocolo de investigación para una vacuna
terapéutica contra la hepatitis viral B, se consideró la ampliación del estudio
a una revisión de todas las hepatitis virales y sobre la base de la
clasificación de Ishak de 1995 para las hepatitis virales crónicas, con el
objetivo fundamental de poder estandarizar el diagnóstico en todos los
centros hospitalarios que participarían en el estudio y lograr una mejor
comprensión por parte de los especialistas que tienen la responsabilidad
del diagnóstico inicial de las biopsias de hígado en pacientes con diagnóstico
de hepatitis viral B y su estudio evolutivo al año. Se confeccionó un
sistema de dibujos mediante el programa Paint, con ilustraciones de las
principales alteraciones histológicas del hígado en las enfermedades
inflamatorias para permitir un mejor entendimiento de estas, facilitando
el diagnóstico histológico de la enfermedad.
El sistema de gradación cualicuantitativo de Ishak de 1995 para las hepatitis

virales crónicas se esquematizó y se le dieron los valores numéricos a las
alteraciones histológicas necroinflamatorias y de fibrosis para, de acuerdo
con la puntuación alcanzada, clasificarlas en: hepatitis crónica con actividad
mínima, hepatitis crónica con actividad ligera, hepatitis crónica con
actividad moderada y hepatitis crónica con actividad intensa.
Los dibujos representan todas las alteraciones histológicas que pueden

ser observadas en las hepatitis virales agudas y crónicas, para finalmente
resumir la intensidad de las lesiones de acuerdo con las alteraciones
histológicas en sus diferentes grados.
Concluido el trabajo, este ha sido utilizado por estudiantes, residentes y

especialistas de anatomía patológica y otras especialidades clínicas, los
que manifiestan y reconocen, las facilidades que proporciona este sistema
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de dibujos representativos de las alteraciones histológicas para el enten-
dimiento y el reconocimiento de estas en los tejidos obtenidos por biopsias
hepáticas, cuando se observan al microscopio para su diagnóstico.
Además, ha facilitado el trabajo en los diferentes proyectos investigativos
clínico-epidemiológico-morfológico y de las vacunas terapéuticas para
las hepatitis virales crónicas B y C.
Los autores
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Contenido
Introducción/ 1
Capítulo 1
Hígado normal/ 3
Capítulo 2
Lesión hepática/ 10
Degeneración y acumulación intracelular/ 10
Degeneración balonizante/ 10
Degeneración espumosa o plumosa/ 10
Esteatosis hepática/ 11
Apoptosis y necrosis/ 12
Apoptosis/ 12
Necrosis/ 13
Inflamación/ 16
Infiltrado inflamatorio portal en las hepatitis/ 17
Inflamación del parénquima/ 17
Infiltrado inflamatorio periportal/ 17
Folículos o agregados linfoides portales/ 17
Regeneración/ 17
Fibrosis/ 18
Fibrosis portal/ 19
Fibrosis septal/ 19
Fibrosis perisinusoidal/ 20
Fibrosis pericentral/ 20
Fibrosis difusa/ 20
Fibrosis focal/ 20
Capítulo 3
Tipos de hepatitis virales/ 36
Hepatitis viral aguda/ 41
Hepatitis por virus A/ 43
Hepatitis por virus B/ 44
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Hepatitis por virus C/ 50
Hepatitis por virus D/ 51
Hepatitis por virus E/ 52
Hepatitis por virus G/ 53
Hepatitis por virus transmitido por transfusión/ 53
Hepatitis SEN-V/ 53
Evolución clínica de las hepatitis/ 53
Hepatitis viral fulminante/ 54
Hepatitis viral crónica/ 56
Dificultades de la gradación necroinflamatoria y estadio de fibrosis/ 57
Gradación necroinflamatoria y estadio de fibrosis. Soluciones/ 58
Utilidades del estudio cualicuantitativo en el examen
histopatológico/ 58
Capítulo 4
Biopsia hepatica/ 62
Utilidad de la biopsia hepática en hepatitis crónica/ 63
Capítulo 5
Clasificaciones de las hepatitis crónicas/ 64
Clasificación de las hepatitis virales por Ishak-1995/ 66
Criterios básicos/ 67
Espectro etiológico/ 67
Gradación/integración anatomoclínica/ 68
Aplicabilidad de la clasificación/ 68
Fibrosis/ 71
Bibliografía/ 90
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Introducción
El desarrollo científico, educacional y técnico es una de las principales
metas que se ha trazado la Revolución y en especial su líder, el comandante
en jefe Fidel Castro Ruz. Se va materializado al decursar el tiempo; se pone
en práctica en momentos actuales cuando dentro de las principales obras
incluidas en el programa de la Batalla de Ideas se encuentran, fundamental-
mente, los centros educacionales, los policlínicos y los hospitales por la exce-
lencia, donde se han puesto al servicio de los profesionales y técnicos un
grupo de equipos de la más alta tecnología, llevando implícito una atención de
excelencia a la población. Para lograrlo es necesaria la dedicación, supera-
ción y esfuerzo de todos los que, de una manera u otra, tienen que ver en
este proceso, obligándolos a la superación y actualización constante, tratan-
do de desarrollar al máximo las habilidades y conocimientos, y de esta forma
poderla hacer extensiva al personal en formación o a fin, los cuales puedan
utilizar mejor estos recursos.
Las hepatitis virales se han estudiado por múltiples investigadores debi-
do a las facilidades de obtener una muestra de tejido para estudio por el
tamaño y localización del órgano. En los últimos 30 años se han publicado
alrededor de 20 clasificaciones de hepatitis crónica, existiendo dificultades a
la hora de aplicarla y poder determinar, con la certeza más cercana a la
realidad, la gradación necroinflamatoria y el estadio de la fibrosis; para ello
se hace necesario: tener bien definido el criterio evaluativo de las lesiones al
comienzo; escoger el sistema de evaluación acorde con el tipo de estudio;
usar como media dos observadores para el estudio; evaluar las lesiones
histológicas separadamente al asociarlas con los resultados clínicos,
serológicos y virológicos; describir y valorar las alteraciones histopatológicas
que conforman el diagnóstico de hepatitis crónica en cada caso, la que per-
mita evaluar cuali- y cuantitativamente la actividad necroinflamatoria y la
fibrosis, detallando las alteraciones histológicas y el puntaje para estas alte-
raciones en dependencia de su grado.
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La clasificación histológica se basa en lo fundamental en dos aspectos:
el estadio dado por la fibrosis y el grado que da la severidad del proceso.
Este aspecto se evalúa cuali- y cuantitativamente por la extensión de las
alteraciones celulares de necrosis y la inflamación portal; esta actividad se
clasifica en mínima, ligera, moderada e intensa.
Basándose en estos elementos histológicos y por las dificultades en la
unidad de criterios existen dos clasificaciones para las hepatitis virales cróni-
cas que son las más utilizadas en Cuba, la descrita por Knodell en 1981,
modificada por Ishak en1995.
Los programas de vacunación y la producción de medios auxiliares
para el diagnóstico de las hepatitis en Cuba han tenido reconocimiento mun-
dial. Dentro de estos programas se encuentran los de hepatitis por virus B y
hepatitis por virus C. En el proyecto de hepatitis por virus C se trabajó en el
diagnóstico de la enfermedad y en la actualidad los autores de este libro
forman parte de un protocolo de investigación del Centro Nacional de Inge-
niería Genética y Biotecnología integrado por especialistas de diferentes hos-
pitales que participan en el diagnóstico de la hepatitis crónica por virus B, no
solo con fines preventivos, sino para el desarrollo de vacunas terapéuticas,
siendo el diagnóstico histológico la prueba de oro que determina la selección
del paciente para entrar en la investigación y para evaluar la efectividad
terapéutica postratamiento; así como, exámenes serológicos, virológicos y
otros que complementan el diagnóstico y evolución de los pacientes.
Teniendo en cuenta que, internacionalmente el daño hepático de esta
enfermedad se caracteriza por producir necrosis, inflamación y fibrosis, las
cuales pueden evolucionar hacia una cirrosis hepática, y con el objetivo de
mejorar la comprensión y conocimientos de los demás compañeros que tra-
bajan en la investigación, y que a su vez sirva como bibliografía para los
estudiantes y profesionales de la salud en general, se revisó la literatura y se
aplicó a las alteraciones histológicas de las hepatitis en general, en particular
al sistema de puntaje descrito por Ishak, un sistema de dibujos (figuras) que
representen las alteraciones histológicas de la enfermedad, permitiendo
patronizar esta clasificación para los servicios médicos que trabajan en
la investigación y aplicable a todos los servicios de anatomía patológica
del país.
2 Hepatitis viral
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Capítulo 1
Hígado normal
El hígado es la víscera de mayor volumen del organismo humano, es el
responsable del trabajo que mantiene la homeostasis metabólica en el proce-
samiento de los aminoácidos, carbohidratos, lípidos y vitaminas de la dieta, la
síntesis de las proteínas del suero y la destoxificación y excreción hacia la
bilis de los productos de desecho endógenos y de las sustancias biológicas
extrañas contaminantes. Por tanto, las consecuencias de las enfermedades
hepáticas tienen un gran alcance. La vascularización del hígado se efectúa
por la vena porta y la arteria hepática, las cuales alcanzan el órgano por su
cara inferior. La vena porta recoge la sangre procedente de los órganos
localizados en el área esplácnica y aporta de 70 a 80 % del flujo sanguíneo
hepático total. Su concentración de oxígeno es inferior a la de la sangre
arterial y aporta 50 % de la oxigenación del hígado. El resto del flujo sanguí-
neo y de oxigenación depende de la arteria hepática, la cuál procede del
tronco celíaco.
La vena porta y la arteria hepática penetran en el hígado por el hilio
hepático, dividiéndose en sus ramas derecha e izquierda; a medida que avan-
zan al interior del parénquima hepático estos troncos vasculares se subdivi-
den progresivamente, de modo que cada segmento y subsegmento hepático
poseen una vascularización independiente, y su progresiva arborización da
lugar a una red vascular común que constituye el sinusoide hepático.
El drenaje venoso se realiza por las venas suprahepáticas derecha e
izquierda, las cuales emergen por la cara posterior del hígado y alcanzan la
vena cava justo antes de su llegada a la aurícula derecha.
Clásicamente el hígado se divide en lobulillos hexagonales con 1 a 2 mm de
diámetro y orientados alrededor de las ramas terminales de las venas
suprahepáticas (vénulas hepáticas terminales o venas “centrolobulillares).
Cada lobulillo está representado por 3 espacios portas (espacios 1; 2 y 3 en
la figura 1.1, teñidos en el fondo con color más pálido) y los de fondo más
oscuro pertenecen a los lobulillos contiguos.
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Sin embargo, como los hepatocitos más próximos a las venas
centrolobulillares son los que se encuentran más alejados del aporte sanguí-
neo, se admite que constituyen la periferia de los lobulillos metabólicos o
unidad funcional, denominados por Rappaport como ácinos. En la periferia
del ácino se encuentran dos o más venas hepáticas terminales que recogen
la sangre sinusoidal.
El ácino posee un único espacio porta general que irriga los sinusoides
dispuestos a su alrededor de forma radial. Concebidos como aproximada-
mente triangulares, los ácinos poseen en sus bases ramas terminales de la
arteria hepática y de la vena porta procedentes del espacio porta, mientras
que las ramificaciones de las venas centrolobulillares se sitúan en sus vérti-
ces (Fig. 1.2). La presión de oxígeno disminuye a lo largo del sinusoide y se
distinguen tres zonas acinares de oxigenación teóricamente diferente. La
diferente oxigenación de los hepatocitos se considera de gran importancia
para explicar las diferentes afectaciones de los hepatocitos frente a ciertas
noxas (alcohol, hipoxia) en función de su localización.
El parénquima de los ácinos hepáticos se divide en 3 zonas. La
zona 1 es la más cercana al aporte vascular (espacio porta), la zona 3 rodea
a las venas centrolobulillares terminales y la zona 2 es la zona intermedia
(Fig. 1.3). Esta división tiene consecuencias metabólicas considerables, ya
que la actividad de muchas enzimas hepáticas muestra un gradiente
lobulillar, además muchas formas de lesión hepática siguen también una
distribución zonal.
El parénquima hepático está organizado en láminas o placas cribiformes,
anastomosadas entre sí, el examen microscópico permite reconocer fácil-
mente los hepatocitos o células hepáticas propiamente dichas, poseen forma
poliédrica y su diámetro es de unas 24 micras. El núcleo de los hepatocitos
es esférico, de localización central con uno o más nucléolos, su citoplasma
ofrece una apariencia granular, y mediante tinciones especiales se demues-
tra que contiene una gran cantidad de glucógeno (Fig. 1.4).
Se disponen en cordones unicelulares, llamados trabéculas (2) que adop-
tan una disposición radial en relación con los espacios portas (1) y las venas
centrolobulillares (Figs. 1.5 y 1.6).
Los espacios porta son una estructura conectiva en relación con la
cápsula de Glisson, y constituyen la trama de sostén de las diferentes estruc-
turas vasculares y linfáticas del hígado; en cada espacio porta se distingue
una rama de la vena porta, una rama de la arteria hepática, un conductillo
biliar, elementos linfáticos y células del sistema retículoendotelial. En condi-
ciones normales el espacio porta queda delimitado, de manera que no infiltra
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a través de los hepatocitos de su vecindad; los hepatocitos situados en la
proximidad de los espacios porta reciben el nombre de placa limitante y forman
un borde en torno al mesénquima del espacio porta.
Los conductos biliares están revestidos por epitelios biliares cúbicos,
estos se sitúan en los espacios portas (Fig. 1.7).
Las trabéculas delimitan los sinusoides hepáticos que representan la
red vascular que une las estructuras vasculares de los espacios porta con las
venas centrolobulillares (Fig. 1.8).
En la luz sinusoidal se encuentran 4 tipos de células: células de Ito o
lipocitos, células de Kupffer, células con gránulos endocrinos y células
endoteliales.
Las células de Kupffer son células fagocitarías del sistema monocítico
que se unen en forma de salpicas a la superficie luminar de las células
endoteliales y poseen una función fagocítica.
Entre los hepatocitos y las células endoteliales se halla el espacio de
Disse, en este se encuentran las fibras de reticulina que forman la estructura
conectiva de las trabéculas hepáticas. En el espacio de Disse existen otras
células que contienen grasa, las células estrelladas hepáticas, lipocitos o cé-
lulas de Ito, de origen mesenquimal, intervienen en el almacenamiento y
metabolismo de la vitamina A y se transforman en miofibroblastos producto-
res de colágeno en caso de inflamación o fibrosis del hígado. No es conocida
la función de las células con gránulos endocrinos.
La capa de células endoteliales es unicelular y en condiciones normales
posee fenestraciones y discontinuidad que permiten el paso de sangre, con lo
que se facilita el contacto de la sangre con los hepatocitos.
Capítulo 1. Hígado normal 5
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Fig.1.1. Representación esquemática del lobulillo hepático normal formado por
hepatocitos y sinusoides hepáticos: espacio porta (1; 2; 3; etc.) y vena centrolobulillar (4).
Fig. 1.2. División esquemática del lobulillo en ácinos (6 triángulos).
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Fig.1.3. Ácino. Área, aproximadamente, triangular que presenta en el vértice ramifi-
caciones de la vena centrolobulillar y en la base ramas terminales de la arteria hepá-
tica y la vena porta procedentes de los espacios porta.
Fig. 1.4. Presencia de cordones de hepatocitos unicelulares (1), núcleos centrales

(azules) con uno o más nucléolos (2) y sinusoides hepáticos (3) con hematíes (color
naranja).
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Fig. 1.5. Disposición radial (1) de los hepatocitos alrededor del espacio porta (2).
Fig. 1.6. Disposición radial (1) de los hepatocitos alrededor de la vena centrolobulillar (2).
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Fig. 1.7. Representación esquemática de las estructuras histológicas del hígado:
trabéculas hepáticas (1), vena centrolobulillar (2), zona 3 (3), zona 2 (4), zona 1 (5),
membrana limitante (hepatocitos de interfaz, limitan el espacio porta) (6), espacio
porta (7): arteria (7a), conductillo biliar (7b), vena (7c), sinusoides hepáticos (8) y
célula de Kupffer (9).
Fig. 1.8. Representación gráfica del sinusoide hepático: célula de Kupffer (1); célula
de Ito o lipocito (2); espacio de Disse (3), se encuentra entre las células endoteliales
y los hepatocitos, en este espacio se encuentra la célula de Ito; y célula endotelial (4).
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Capítulo 2
Lesión hepática
Son muchas las agresiones de tipo meta-bólico, tóxico, microbiano, cir-
culatorio y neoplásico, capaces de producir lesiones hepáticas. En algunos
casos la enfermedad es primaria del hígado, como sucede en las hepatitis
virales y en los carcinomas; no obstante, con mayor frecuencia la afectación
hepática es secundaria asociada a algunas enfermedades, como: la
descompensación cardiaca, cáncer diseminado, alcoholismo e infecciones
extrahepáticas.
Existe una serie de patrones morfológicos generales de lesión hepática,
sea cual sea la causa, de los que se representa cinco tipos de respuesta.
Degeneración y acumulación intracelular
Degeneración balonizante
Se observa secundaria a agresiones de tipo tóxico o inmunitario, aun-
que se puede producir en procesos infecciosos. Los hepatocitos adoptan un
aspecto tumefacto y edematoso con grumos irregulares en el citoplasma y
grandes espacios vacíos, como se representa en la figura 2.1.
Degeneración espumosa o plumosa

La rotura de los canalículos biliares provoca la extravasación de la bilis
que es fagocitada por las células de Kupffer. Estas gotas de pigmento biliar
de color pardo verdoso también pueden acumularse en los hepatocitos. El
material biliar retenido confiere al citoplasma del hepatocito un aspecto tu-
mefacto, esponjoso y algodonoso difuso. La colestasis (del griego cole=bilis,
estasis=parada) es un cuadro sindrómico que resulta de la interrupción par-
cial o completa del flujo biliar al intestino. Este concepto funcional, es el que
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define mejor la colestasis, la cual comporta otros conceptos de naturaleza
clínico-laboratorial y morfológica. Las manifestaciones clínicas de la colestasis
resultan, no solamente de la interrupción del flujo biliar para el intestino, sino
también de la regurgitación para la sangre circulante de todos los componen-
tes de la bilis, incluso, pigmentos y ácidos biliares. Desde el punto de vista
laboratorial, hay aumento de la actividad sérica de enzimas de membrana,
tales como la fosfatasa alcalina y la gammaglutamiltranspectidasa (GGT).
Para el patólogo, la colestasis o degeneración espumosa significa depósito
de pigmento biliar en el tejido hepático (Fig.2.2).
Esteatosis hepática
Se refiere a un cúmulo anómalo de grasa en el interior de los hepatocitos.
Esas acumulaciones aparecen en las preparaciones histológicas comunes,
como vacuolas citoplasmáticas. Es una alteración histológica que se observa
con frecuencia en biopsias hepáticas y en examen de hígados de necropsia.
Su significado depende de las circunstancias clínicas, del tamaño y del nú-
mero de vacuolas, y de la experiencia del patólogo.
Diferentes tipos de lípidos pueden depositarse en las células hepáticas:
triglicéridos, fosfolípidos, colesterol, lipofuscina, entre otros. Los triglicéridos
son los lípidos que más comúnmente se depositan, aunque en general los
depósitos son mixtos.
Las grasas neutras son extraídas durante el procesamiento histológico
con disoluciones como el xilol; se observa una imagen “vacía”, la que fue
una vacuola de grasa. En cortes de congelación, colorantes como el Sudán
III y oil red, o tetraóxido de osmio colorean las grasas; por lo que no es
posible la distinción entre los triglicéridos y colesterol con el empleo de estas
coloraciones. Con luz polarizada los cristales de colesterol aparecen
refringentes.
Existen diferentes tipos de esteatosis: macrovacuolar, microvacuolar,
mixta, focal y lipogranulomas.
Las esteatosis macrovacuolares son las más frecuentes, parece ser
que las vacuolas son el resultado de la confluencia de vacuolas menores, y
dislocan el núcleo del hepatocito para la periferia; se pueden observar en la
diabetes, hepatitis viral C, alcoholismo, etcétera.
Las esteatosis microvacuolares se consideran relacionadas con distur-
bios en la betaoxidación de ácidos grasos en las mitocondrias, y reflejan
disturbios metabólicos más graves y agudos. Las múltiples vacuolas son pe-
queñas, distribuidas por todo el citoplasma, y parecen aprisionar el núcleo del
hepatocito en el centro de la célula. Esa condición es observada en casos de
uso de drogas (ácido valpróico, tetraciclina, diclofenan, etc.), por toxinas
bacterianas, en disturbios de la urea génesis, en el síndrome de Reye, en la
Capítulo 2. Lesión hepática 11
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gravidez, en la degeneración espumosa alcohólica, en la hepatitis por virus
D, en recurrencias de infección por virus B y D, en transplantes hepáticos.
En la enfermedad de Wolman y en la enfermedad de depósito de éster
de colesterol, los hepatocitos también tienen aspecto microvacuolar, las célu-
las de Kupffer también aparecen comprometidas. Algunas veces las esteatosis
son mixtas (macro- y microvacuolares). En casos de esteatohepatitis en tra-
bajadores del área industrial, la retirada de los individuos del área de exposi-
ción produce una disminución progresiva del cuadro clínico. La primera
alteración observada es la desaparición de la esteatosis microvacuolar.
En general, las esteatosis ocurren de modo difuso en el hígado, aunque
tienen distribución zonal, afectan el hígado como un todo. Algunas veces la
esteatosis puede ser focal. Los lipogranulomas resultan de reacción
inflamatoria de naturaleza macrofágica en torno de la grasa que extravasa
para el intersticio por ruptura de hepatocitos. Esa alteración es frecuente en
la esteatosis macrovacuolar del alcohólico, y se puede encontrar en otras
condiciones de esteatosis (Figs. 2.3 y 2.4). Las principales causas relaciona-
das con esteatosis hepática macro- y microvacuolares son:
Macrovacuolar Microvacuolar
Alcohol Toxemia de la gravidez

Obesidad Síndrome de Reye
Diabetes mellitus Tetraciclina
Corticoterapia Valproato
Malnutrición proteica Degeneración espumosa alcohólica
Hepatitis C Hepatitis D
Nutrición parenteral total
Enfermedades del éster de colesterol
Enfermedad de Alper
Apoptosis y necrosis
Apoptosis
Es una forma activa de muerte celular programada, reconocida
morfológicamente en 1972, acontece en la mayoría de los organismos
multicelulares y tiene papel importante en diferentes procesos biológicos,
tales como: remoldeamiento de tejidos en desarrollo embriológico, selección
clonar de población reactiva de linfocitos, eliminación de células lesionadas
durante la hematopoyesis y renovación de tejido normal. La apoptosis es
también observada en células tumorales tratadas con citotóxicos, hormonas
y radiación.
12 Hepatitis viral
ERRNVPHGLFRVRUJ
En la edad adulta, la apoptosis es responsable por el equilibrio dinámico
del tejido, para mantener constante la cantidad de células durante la renova-
ción celular. Por otro lado, algunos tejidos no son renovados, pero gran can-
tidad de células son eliminadas también como muerte programada, como en
la metamorfosis de anfibios e insectos.
Es raro encontrar hepatocitos en apoptosis en hígado normal, más cuan-
do se produce infección viral (hepatitis) es frecuente y puede ser un parámetro
de auxilio en el diagnóstico de hepatitis aguda.
Estudio realizado demuestra que el estrés oxidativo en pacientes con
hepatitis crónica B puede desencadenar la apoptosis de los hepatocitos lesio-
nados. El diagnóstico histológico en la coloración con hematoxilina/eosina,
los cuerpos apoptóticos aparecen redondos u ovalados con intensa eosinofilia
citoplasmática y los fragmentos del núcleo son fuertemente coloreados por
la hematoxilina. Varios marcadores pueden ser utilizados para caracterizar
las células en apoptosis (Fig. 2.5).
Utilizando la microscopia electrónica se observa que: la célula en
apoptosis es menor que la normal, hay condensación de su cromatina junto a
la membrana nuclear, la fragmentación forma cuerpos apoptóticos; en estos
hay citoplasma, algunos organelos y pueden tener fragmentos de núcleo.
Los cuerpos apoptóticos son fagocitados por las células del parénquima o
por macrófagos; una vez fagocitados son degradados por los lisosomas. La
membrana celular se mantiene íntegra hasta casi el final del fenómeno de
apoptosis.
Necrosis
La necrosis es la muerte celular en un organismo vivo. Es difícil deter-
minar con precisión el punto donde comienza la necrosis celular, es un fenó-
meno irreversible. Las alteraciones morfológicas en el inicio de la necrosis
se caracterizan por gran edema de mitocondrias, alteraciones de la membra-
na celular y edema de los lisosomas; ocurre gran flujo de calcio para dentro
de la célula lesionada y hay pérdidas continuas de proteínas, enzimas,
coenzimas y ácido ribonucleico por la membrana celular hiperpermeable. En
este estadio se produce lesión de las membranas de los lisosomas y ocurre
activación de sus hidrolasas; estas promueven la digestión enzimática de los
componentes celulares; en el final, la célula necrosada es compuesta casi
exclusivamente de fosfolípidos formando figuras mielínicas.
Cuando la necrosis es por supresión sanguínea, en la célula se induce
disminución de la fosforilación oxidativa y, en consecuencia, disminución de
la síntesis de adenosin trifosfato (ATP). La disminución de oxígeno provoca
formaciones de radicales libres que pueden alterar las membranas; estas se
tornan permeables a todos los elementos celulares, inclusive, sodio, potasio y
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calcio. El calcio en grandes cantidades en la mitocondria es considerado el
punto de irreversibilidad de la célula en necrosis.
En la microscopia óptica se observa la célula en necrosis caracterizada
por las alteraciones nucleares como: condensación de la cromatina (picnosis),
fragmentación del núcleo (cariorrexis) y desaparición del núcleo (cariolisis),
y el citoplasma se torna bastante eosinofílico.
Existen diferentes tipos de necrosis dependiendo de la causa y localiza-
ción de la lesión. Cualquier agresión importante al hígado puede dar lugar a
necrosis hepatocitaria.
Los criterios morfológicos que diferencian la apoptosis de la necrosis
se dan a continuación:
Apoptosis Necrosis
Criterios morfológicos
Destrucción de células aisladas Muerte de grupos de células

Alteración de membrana, sin Pérdida de la integridad de la
pérdida de su integridad membrana
Fragmentación de células, Edema y ruptura de células
formando cuerpos apoptóticos
Sin respuesta inflamatoria Repuesta inflamatoria significativa
Fagocitosis por células vecinas Fagocitosis por macrófagos
y/o macrófagos o por estos
Lisosomas intactos Ruptura lisosomal
Condensación de cromatina Grumos, agregación de cromatina
en masas densas uniformes mal definida
Criterios bioquímicos
Inducida por estímulo fisiológico Estímulo por disturbios no

fisiológicos
Proceso bien regulado con etapas Pérdida de la homeostasis
de activación
Requiere energía No requiere energía
Requiere síntesis de No requiere síntesis de proteínas
macromolécula y ácidos nucleicos
Trascripción de nuevo gen No trascripción de nuevo gen
Fragmentación continuada del Digestión no controlada del ADN
ácido desoxirribonucleico (ADN)
14 Hepatitis viral
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Necrosis coagulativa isquémica
Las células hepáticas aparecen teñidas (rosado más intenso) y
“momificadas”, con núcleos, a menudo, lisados (Fig. 2.6).
Necrosis lítica
Cuando los hepatocitos se hinchan osmóticamente y se rompen, es fre-
cuente que la necrosis siga una distribución zonal (Fig. 2.7).
Necrosis centrolobulillar
Ocurre cuando se afectan los hepatocitos situados en torno a las venas
centrolobulillares. Es más frecuente en la isquemia y en varias reacciones a
fármacos y tóxicos (Fig. 2.8).
Necrosis confluente
La necrosis confluente denota muerte de muchos hepatocitos adyacen-
tes (áreas grandes de hepatocitos afectadas), elementos de tejido conectivo,
células inflamatorias, incluyendo macrófagos y detritus celulares (Fig. 2.9).
Cuando la necrosis confluente alcanza estructuras vasculares, es nombrada
necrosis en puente.
Necrosis focal
Necrosis hepatocitaria limitada a algunas células dispersas en el inte-
rior de los lobulillos hepáticos (Fig.2.10).
Necrosis de interfaz
Localizada entre el parénquima periportal y los espacios porta inflama-
dos (hepatitis de interfaz). También se le denomina necrosis periportal o
necrosis de la limitante (Fig. 2.11).
Necrosis en puente
La necrosis de hepatocitos contiguos abarca lobulillos adyacen-
tes, siguiendo un patrón portal-portal, portal-central o central-central
(Figs. 2.12 a 2.14).
Necrosis hepática submasiva

Necrosis de lobulillos enteros, respetando lobulillos contiguos (Fig. 2.15).
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Necrosis hepática masiva
Necrosis de la mayor parte del hígado. En el estudio microscópico se
observa la destrucción completa de los hepatocitos de lobulillos contiguos,
tan solo se conserva la trama de reticulina colapsada y los espacios porta
(Fig. 2.16).
Inflamación
Siendo el hígado un órgano predominantemente parenquimatoso, el es-
tudio de la expresión morfológica de sus reacciones inflamatorias debe con-
centrarse, tanto en las clásicas reacciones mesenquimatosas del proceso
inflamatorio, como en las lesiones de las propias células hepáticas.
Para sistematizar el análisis se puede considerar que el proceso infla-
matorio puede predominar en el parénquima, y la lesión hepática asociada a
la emigración de células inflamatorias agudas o crónicas recibe el nombre de
hepatitis. Aunque la necrosis hepatocitaria puede preceder a la inflamación,
también puede suceder lo contrario, el ataque a las células hepáticas viables
por linfocitos T sensibilizados es una causa frecuente de lesión hepática.
La inflamación puede limitarse al lugar de entrada de los linfocitos (es-
pacios porta) o propagarse al resto del parénquima. Cuando los hepatocitos
sufren necrosis o apoptosis, los macrófagos encargados de retirar los restos
fagocitan las células muertas en horas, traducido por grupos de células
inflamatorias en un parénquima normal. Se puede producir en los conductos
biliares (colangitis) o en los vasos sanguíneos (vasculitis).
El tipo y la distribución de los elementos inflamatorios y los tipos de
alteraciones asociadas, en general, varían de acuerdo con la etiología. Gené-
ricamente se puede agrupar el tipo y localización de las células inflamatorias.
Según la localización de las células inflamatorias:
− Infiltrado inflamatorio portal: ocurre frecuentemente en las hepatitis virales,
tanto agudas como crónicas. Puede estar asociado a modificaciones en
los conductos biliares, y acompañarse de extravasación biliar, granulomas,
exudado purulento, reacción ductular y fibrosis.
− Infiltrado inflamatorio intralobular: ocurre en varias condiciones patológi-
cas, generalmente con compromiso concomitante de espacios-porta. Los
infiltrados inflamatorios intralobulares pueden ser de distribución focal,
zonal o difusa y, en general, los constituyentes celulares inflamatorios son
mixtos, aunque principalmente es linfo-histiocítico (Fig. 2.17):
• Linfocitos intralobulares: observados en varias formas de hepatitis agu-
da y crónica, principalmente viral. El número y la distribución son de-
pendientes de la etiología y severidad de la lesión. La presencia de
linfocitos en el interior del citoplasma de hepatocitos es denominada
emperipolesis.
16 Hepatitis viral
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• Plasmocitos intralobulares: puede ocurrir en hepatitis aguda viral o in-
ducida por drogas, y son más numerosos en los espacios-porta, siendo
importantes en hepatitis crónicas en actividad.
• Neutrófilos intralobulares: Son menos frecuentes, están asociados a
hepatitis alcohólica, colangitis supurativa, flebitis o bacteriemia. Puede
ocurrir en leucocitosis.
• Eosinófilos intralobulares: pueden estar relacionados con hepatitis indu-
cida por drogas, a síndromes hipereosinofílicos o parasitosis.
Infiltrado inflamatorio portal en las hepatitis

Con frecuencia ocurre en las hepatitis virales, tanto agudas, como cró-
nicas. Puede estar asociado a modificaciones en los conductos biliares, y
acompañarse de extravasación biliar (Fig. 2.18). Este infiltrado inflamatorio
está constituido fundamentalmente por linfocitos.
Inflamación del parénquima

Son cúmulos de células inflamatorias en el parénquima predominado
por linfocitos, algunas células reticulares, acompañado de necrosis celular
aislada o de extensas áreas de necrosis (Fig. 2.19).
Infiltrado inflamatorio periportal

Cúmulo de células inflamatorias en la interfase entre el parénquima y el
tracto portal, generalmente asociado a destrucción focal de la lámina limitante
de hepatocitos (necrosis en saca bocado) y observado en hepatitis viral cró-
nica en actividad (Fig. 2.20).
Folículos o agregados linfoides portales

Identificados como agregados circunscritos de linfocitos y ocasionales
plasmocitos en los espacios-porta. Están relacionados con hepatitis virales
crónicas en actividad o fases tardías de hepatitis agudas. Se observan con
mayor frecuencia en hepatitis virales C (Fig. 2.21).
Regeneración
El hígado dispone de una enorme reserva y ello permite que se salve en
las enfermedades más fulminantes, y sus lesiones vayan seguidas de rege-
neración. La proliferación celular se produce por medio de mitosis, engrosa-
miento de las trabéculas hepatocitarias y cierta desorganización de la
estructura del parénquima. La proliferación del epitelio de los conductos biliares
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hace que en los espacios porta se observen un número excesivo de ellos.
Cuando se produce necrosis hepatocelular conservando la trama del tejido
conjuntivo, la reconstrucción de la arquitectura hepática puede ser casi per-
fecta, incluso en casos de necrosis submasiva o masiva (Figs. 2.22 y 2.23).
Fibrosis
Como respuesta a la inflamación o a una agresión tóxica directa, el
hígado produce tejido fibroso. A diferencia del resto de las respuestas que
son reversibles, la fibrosis es generalmente una secuela irreversible de
la lesión hepática. El depósito de colágeno tiene consecuencias para los
patrones de la irrigación y la perfusión de los hepatocitos. En las primeras
fases, la fibrosis puede desarrollarse alrededor de los espacios porta o de las
venas centrolobulillares o bien depositarse directamente en los espacios de
Disse. En estadios avanzados la fibrosis causa la subdivisión del hígado en
nódulos o grupos de hepatocitos en regeneración rodeados por un tejido
cicatrizal y conduce a la cirrosis hepática.
La evaluación de la fibrosis es un tópico de los más importantes en la
interpretación de una biopsia hepática, tiene significado etiológico,
patogenético y, sobre todo, pronóstico.
Todo examen de rutina debe incluir una lámina coloreada para el colágeno,
en esta se puede observar fibrosis perisinusoidal inicial, que puede pasar
desapercibida en las otras coloraciones. Las coloraciones tricrómicas usua-
les (Mallory, Gomori) y la coloración de (Van Gieson) son las más utilizadas
y colorean en conjunto la matriz extracelular, incluso el edema ricamente
proteico puede dar una falsa impresión de la intensidad de la fibrosis.
La disolución picro-sirius roja a 0,1 % puede colorear el amiloide, sus-
tancias hialinas en general, y algunas estructuras parasitarias; en tales casos
seria conveniente examinar las láminas sobre luz polarizada, la refringencia
del colágeno sería entonces el método del picro-sirius altamente específico.
Aunque haya informaciones contrarias, el examen sobre luz polarizada de
las secciones coloreadas por el picro-sirius no sirve para determinar el tipo
del colágeno, esta determinación exige métodos inmunohistoquímicos y/o
químicos.
El hígado posee los tipos principales de colágenos I, III y IV; su demos-
tración es importante en las pesquisas, pero no se realiza en la interpretación
rutinaria de las biopsias.
La coloración por el picro-sirius sustituye con ventajas las impregnaciones
con plata para la reticulina, un método sujeto a artefactos. Se ha dicho que,
quien está habituado a usar reticulina, se resiste a cambiar.
En las secciones coloreadas por el picro-sirius rojo con un filtro verde,
lo que era rojo pasa a ser negro, lo que produce entonces una reticulina
perfecta.
18 Hepatitis viral
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La cuantificación de la fibrosis puede ser hecha con métodos
semicuantitativos en secciones coloreadas por picro-sirius rojo, aunque los
mejores resultados son obtenidos con métodos morfométricos o con dosis
bioquímicas de la hidroxiprolina.
Se ha intentado clasificar la fibrosis patogénicamente, como activa y
pasiva, esta última también llamada “poscolapso”, no hay fundamento cien-
tífico para tal, aunque realmente ocurra un colapso de la trama de sostén.
Cuando un tejido rico en células sufre una súbita necrosis lítica, siempre
acontece, a un tiempo, proliferación de células del tejido conjuntivo y síntesis
de nueva matriz extracelular. Por otro lado, el acompañamiento experimen-
tal de la fibrosis septal, que ocurre después de inyecciones repetidas de sue-
ro de puerco, o después de infección por la capilaria hepática en ratones,
muestra que los septos inicialmente celulares (activos) se tornan más tarde
casi acelulares (pasivos) en virtud de la progresiva modulación que sufren.
La mejor clasificación, para finalidades de interpretación de biopsias
hepáticas, es la morfológica. La fibrosis es designada, de acuerdo con su
localización, como: portal, septal, perisinusoidal, pericentral, difusa y focal.
Fibrosis portal
Los espacios porta aparecen ampliados, mayores de lo que el calibre de
sus vasos y conductos pueden justificar. Este tipo de fibrosis aparece en
varios procesos, sobre todo en las hepatitis crónicas y en la forma
hepatoesplénica de la esquistosomiasis; en este último caso, la presencia de
destrucción, total o parcial, de ramas de la vena porta, con preservación de
las otras estructuras de la tríada, da lugar a un cuadro patognomónico.
En las hepatitis crónicas, la emisión de septos o prolongamientos de la
fibrosis portal se acompaña de fenómenos necroinflamatorios, dando a los
espacios porta un aspecto estrellado. En casos en que hay dudas sobre la
actividad del proceso inflamatorio, el tejido fibroso portal puede ser decisivo,
ya que puede presentar límites nítidos con la lámina limitante del parénquima
o emitir lengüetas para su interior. La asociación de fibrosis portal con
alteraciones de los conductos biliares asume importancia diagnóstica, ya sea
en enfermedades adquiridas o congénitas (Fig. 2.24).
Fibrosis septal
Aparece como finos y largos cordones de tejido fibroso disecando el
parénquima a lo largo de la zona III del ácino, generalmente haciendo co-
nexión entre las venas centrales y espacios porta o terminando abruptamente
en el interior del parénquima (septos incompletos).
Es una alteración común e inespecífica, vista en casi todas las
hepatopatías crónicas (Fig. 2.25).
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Fibrosis perisinusoidal
Es la precursora de la fibrosis septal y es uno de los componentes de la
capilarización de los sinusoides. Las células endoteliales sinusoidales son
envueltas en el desarrollo de la fibrosis hepática por interacción con las célu-
las hepáticas estrelladas.
La capilarización sinusoidal y los trastornos de la microcirculación he-
pática son importantes cambios en el estadio temprano de fibrosis hepática;
consiste en el depósito de colágeno en la región parasinusoidal, exhibiendo
un cuadro clínico de refuerzo de la trama reticular del hígado; denota la
activación de un sistema sinusoidal relacionado con la formación de la fibrosis
hepática, que incluye las células sinusoidales de Kupffer y las células
parasinusoidales de Ito; aparece prominente en la mayoría de los casos de
hepatitis crónica C, y en la esteatohepatitis alcohólica y no alcohólica. Su
significado pronóstico, en la evolución a cirrosis, parece ser de los más im-
portantes (Fig. 2.26).
Fibrosis pericentral
No es muy frecuente. Está representada por la fibrosis que se desarro-
lla en torno a las venas centrales. Algunos atribuyen un significado funcional
importante en la génesis de hipertensión portal en alcohólicos. La fibrosis
perivenular es fuertemente sugestiva de etiología alcohólica, pero también
puede aparecer en otras condiciones (Fig. 2.7).
Fibrosis difusa
En este caso la fibrosis parece envolver y aislar células hepáticas entre
sí o en pequeños grupos por todo el hígado; el ejemplo más característico
ocurre en el alcoholismo crónico. Se puede considerar como un estadio avan-
zado o final de la fibrosis perisinusoidal (Fig. 2.28).
Fibrosis focal
Resulta de la cicatrización de una lesión focal, generalmente un absce-
so o granuloma; consiste en la formación de un pequeño nódulo, densamente
colagenizado. La importancia sobre este tipo de fibrosis es esclarecer su
origen; sí no hubiera evidencia de la etiología en las secciones examinadas,
cortes seriados y coloraciones especiales, pudieran revelarla (Fig. 2.29).
En las enfermedades hepáticas existe un franco predominio de los tras-
tornos inflamatorios porque todas las agresiones provocan muerte del
hepatocito y atraen las células inflamatorias. Dentro de las enfermedades
inflamatorias la infección ocupa el primer lugar, siendo casi inevitable que el
20 Hepatitis viral
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hígado se vea envuelto en las infecciones hematógenas generales; así como,
las originadas en la cavidad abdominal. Entre las infecciones están:
− Tuberculosis miliar.
− Paludismo.
− Leptospirosis.
− Bacteriemias estafilococias.
− Salmonelosis.
− Sífilis.
− Amebiosis.
− Toxoplasmosis.
− Víricas (más frecuentes e importantes).
Las infecciones virales ocupan el primer lugar dentro de todas las que
se señalan en la literatura y son las que se explican en este trabajo.
Fig. 2.1. Degeneración balonizante: grumos irregulares en el citoplasma (1); grandes

espacios vacíos (2).
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Fig. 2.2. Degeneración espumosa o plumosa: colestasis biliar intrahepática; presen-
cia de pigmento pardo verdoso en el citoplasma de los hepatocitos (1).
Fig. 2.3. Esteatosis hepática: presencia de vacuolas de diferentes tamaños, que no

se tiñen (óvalos blancos) con la técnica de hematoxilina/eosina.
22 Hepatitis viral
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Fig. 2.4. Esteatosis hepática: con técnica especial (Sudan III y IV, y oil red) las
vacuolas grasas se tiñen de color rojo (óvalos rojos).
Fig. 2.5. Apoptosis: célula redondeada, retraída (1).
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Fig. 2.6. Necrosis coagulativa isquémica: núcleos lisados (células sin núcleos) (1),
en picnosis (2) y en cariorrexis (3).
Fig. 2.7. Área de necrosis lítica: ruptura de las membranas celulares (1).
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Fig. 2.8. Área de necrosis alrededor de la vena centrolobulillar (la flecha señala toda
el área rosada).
Fig. 2.9. Necrosis confluente: área en la que se destacan la necrosis e inflamación

(indicada por la flecha).
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Fig. 2.10. Necrosis focal o lesión focal. Aisladas células hepáticas necrosadas con
células inflamatorias (área indicada por la flecha).
Fig. 2.11. Necrosis de interfaz (ver flechas).
26 Hepatitis viral
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Fig. 2.12. Necrosis en puente portal-central (1): toda la franja afectada desde el
espacio porta (2) hasta la vena centrolobulillar (3).
Fig. 2.13. Necrosis en puente portal-portal (1): se distingue porque conecta un

espacio porta (2) con otro.
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Fig. 2.14. Necrosis en puente central-central (1): se distingue porque conecta una
vena centrolobulillar (2) con otra.
Fig. 2.15. Necrosis hepática submasiva. Necrosis de algunos lobulillos (1).
28 Hepatitis viral
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Fig. 2.16. Necrosis hepática masiva: extensas áreas de necrosis (áreas rosadas difu-
sas con detritus celulares). Se conservan los espacios portas.
Fig. 2.17. Representación esquemática de los diferentes tipos de células inflamatorias

que participan en las hepatitis: fibroblasto (1); polimorfonuclear neutrófilo (2);
polimorfonuclear eosinófilo (3); célula plasmática (4); macrófago (5) y linfocito (6).
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Fig. 2.18. Inflamación portal (1).
Fig. 2.19. Inflamación del parénquima (1): cúmulo de células inflamatorias.
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Fig. 2.20. Infiltrado inflamatorio periportal (1): las células inflamatorias se extienden
hacia la membrana limitante.
Fig. 2.21. Folículos o agregados linfoides portales (señalados con la flecha).
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Fig. 2.22. Regeneración hepática (1 y 2) con proliferación de conductillos biliares (3).
Fig. 2.23. Representación esquemática de la regeneración de hepatocitos: mitosis

normales (1) y células binucleadas (2).
32 Hepatitis viral
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Fig. 2.24. Fibrosis portal: tejido colágeno de color azul, como lengüetas.
Fig. 2.25. Fibrosis septal: cordones finos (ver flechas) de tejido fibroso, de color azul
con la coloración especial de tricrómica de Mallory.
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Fig. 2.26. Fibrosis perisinusoidal (franja azul).
Fig. 2.27. Fibrosis pericentral alrededor de la vena centrolobulillar (área sombreada

de azul, indicada con la flecha).
34 Hepatitis viral
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Fig. 2.28. Fibrosis difusa (pequeñas áreas azules).
Fig. 2.29. Fibrosis focal (área azul).
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Capítulo 3
Tipos de hepatitis virales
Existen infecciones virales sistémicas que pueden producir afecciones

hepáticas como son:
− Mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr).
− Infecciones por citomegalovirus.
− Fiebre amarilla.
− Menos frecuentes (rubéola, adenovirus, herpes virus y enterovirus).
− Y otras infecciones por virus con afectación específica hepática.
La hepatitis viral es una enfermedad infectocontagiosa primaria del hí-

gado de etiología viral, producida por cualquiera de los virus hepatotropos,
que produce un daño orgánico de las células hepáticas.
Antes de 1989, las hepatitis conocidas eran la hepatitis A y la hepatitis
B, y el resto se incluían como no-A no-B.
En la década del 90 el desarrollo científico, principalmente de biología
molecular, ha clasificado los diferentes virus de la hepatitis. Actualmente se
designan como hepatitis: A, B, C, D, E, F (más tarde eliminada por ser una
mutante del virus B) G, TTV (o VTT: virus transmitido por transfusión) y
SEN-V.
Los virus A y E se transmiten por vía oral-fecal y no tienen riesgo
de evolucionar a la cronicidad, este último se ha observado en mujeres
embarazadas.
Las hepatitis por virus B, C y D, se transmiten por vía parenteral. Se
considera la vía sanguínea más importante, en el caso de la hepatitis viral B.
Se conocen cuatro vías de transmisión:
− Parenteral: por medio de jeringuillas y productos sanguíneos infectados.
36 Hepatitis viral
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− Sexual: junto con la parenteral es la vía más frecuente en las zonas de
mayor prevalencia.
− Perinatal o vertical: de madre infectada a hijo en el momento del parto,
frecuente en zonas de mayor prevalencia.
− Horizontal: por el contacto prolongado o cercano de personas infectadas
(a través de heridas abiertas, sobre todo entre niños de alta prevalencia).
Los grupos de población con más riesgo de infectarse con el virus de la

hepatitis B (VHB) son:
− Hijos de madres infectadas.
− Contactos familiares.
− Parejas sexuales de pacientes con infección crónica.
− Parejas homosexuales.
− Adictos a drogas por vía parenteral.
− Transfundidos múltiples.
− Trabajadores de la salud.
− Pacientes que reciben acupuntura.
− Personas que se hacen tatuajes.
− Personas en hemodiálisis.
Se transmite por contacto de:

− La sangre.
− El semen.
− La saliva.
− Las lágrimas.
− Las heridas abiertas.
− Los fluidos vaginales.
− De la madre al bebé durante el parto.
En la hepatitis viral C, al igual que en la B, la principal vía de transmisión

es la sanguínea y la transfusión la más importante, aunque en Cuba no se
comporta de esta manera porque las donaciones de sangre se pesquisan en
los bancos de sangre.
Se han descrito otras vías como:
− La actividad sexual de alto riesgo.
− El trasplante de órganos sólidos.
− Exposición ocupacional de trabajadores de salud pública:
• Enfermeras.
• Trabajadores de laboratorio.
• Colectores de basura.
− Pacientes que reciben hemodiálisis.
− El uso de drogas.
− Niño de madre infectada.
− Otras.
Capítulo 3. Tipos de hepatitis virales 37
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El virus de la hepatitis D (VHD) solo se desarrolla en presencia de una
infección por virus B.
El virus GB fue aislado por primera vez en 1967. No fue caracterizado
hasta el año 1995, que se detecta en monos tamarinos, a los cuales previa-
mente se les había inoculado sueros de monos infectados en 1967. Se han
caracterizado tres tipos: GB-A, GB-B y GB-C, este último distinto a los dos
anteriores, aunque guarda similitud con ellos, pertenecientes a la familia
Flavivirus o Pestivirus, análogos al virus de la hepatitis C (VHC).
El virus G, recientemente aislado, parece ser muy similar al GB-C. Las
evidencias hasta ahora indican que es un virus de origen humano, inoculado
a los monos tamarinos. Es capaz de replicarse en el hígado y provoca infla-
mación hepática, tanto en el mono, como en el hombre. Puede transmitirse
por medio de transfusiones de sangre, aunque se señala también la vía oral
entre los monos tamarinos; no se ha logrado transmitir la infección mediante
las heces.
El nuevo virus (VTT o TTV) fue detectado por primera vez en indivi-
duos que sufrieron hepatitis fulminante criptogénica o hepatitis crónica.
Los porcentajes de infección varían entre 1 y 92 %, siendo más altos en
individuos politransfundidos y en hemodiálisis, pero en ninguno de los grupos
estudiados se ha demostrado una asociación contundente con la enfermedad
y el virus SEN-V asociado frecuentemente con otros virus hepatotrópicos.
En Cuba la hepatitis viral constituye la quinta causa de morbilidad por
enfermedades trasmisibles con una mayor incidencia del tipo A. Respecto a
la mortalidad las hepatitis virales desempeñan un importante papel pues la
cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado permanecen dentro de las
primeras 10 causas de muerte en el país.
Mundialmente se consideró en la década del 90 a la hepatitis viral B
como la principal causa de hepatitis crónica, cirrosis hepática y carcinoma
hepatocelular. Aproximadamente 300 millones de personas en todo el mundo
estaban crónicamente infectadas con hepatitis B y más de 250 000 morían
cada año de enfermedades del hígado asociadas a este virus, estimándose
que 45 % de la población mundial vivían en áreas donde la prevalencia de
infección crónica era alta.
Según las estadísticas internacionales, se estima actualmente que exis-
ten entre 350 millones y 360 millones de personas con infección crónica por
el virus de la hepatitis B en el mundo, 65 millones viven en África y 78 % de
la población natural de Asia. La prevalencia de la hepatitis crónica por virus
B varía según regiones geográficas.
La prevalencia se clasifica en alta, mediana y baja.
− Alta prevalencia, se considera cuando entre 8 y 20 % de la población
presenta antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) y 70 a 95 %
anticuerpo de superficie de hepatitis B (HBsAc) como se ha encontrado
en países de Asia, África Tropical y zona amazónica de Brasil.
38 Hepatitis viral
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− Mediana prevalencia, se considera cuando entre 2 y 7 % de la población
presenta HBsAg y entre y 20 a 55 % HBsAc. Existe en Europa Oriental,
Rusia, Japón, sudoeste de Asia y numerosos países de América Latina,
dentro de los que se encuentra Cuba.
− Baja prevalencia, se considera cuando entre 0,2 y 1,5 de la población
presenta HBsAg y entre 4 y 6% tiene HBsAc. Este tipo de prevalen-
cia se encuentra en Australia, resto de Europa, América del Norte y
Argentina.
En la actualidad la hepatitis por virus C ha cobrado gran importancia en

el aporte de casos, y constituye un desafío para la salud pública. La revista
médica británica The Lancet la ha calificado como uno de los problemas de
salud pública más graves del mundo. Se ha considerado al virus de la hepa-
titis C, la causa más frecuente de enfermedad hepática crónica y cirrosis
hepática, y la más común indicación para trasplante hepático en los Estados
Unidos, Australia y algunos países de Europa.
En lo referente a las tasas de mortalidad en Cuba, la hepatitis ha tenido
tasas estables en el rango de 0,5 a 0,6 por 105 habitantes. En la década del
90 la provincia de Pinar del Río es la que presentó las tasas más altas del
país, siempre superiores a 1 por 105 habitantes; en 1996 llegó hasta 39 % de
los fallecidos por hepatitis.
Las estrategias trazadas por el Sistema Nacional de Salud de Cuba
para combatir esta enfermedad se consolidan en el desarrollo de programas
actualizados al nivel primario de atención, como el programa de control de
focos que incluye las hepatitis A, B y C.
El diagnóstico especializado de hepatitis por el sistema ultramicroanalítico
(SUMA) se comenzó a realizar para la hepatitis viral B en 1992 y en 1995
para la C, con una red de laboratorios que cubre todo el país, utilizando
actualmente sistemas de tercera generación.
Se calcula que hay cerca de 170 millones de personas infectadas con
virus de hepatitis C distribuidos de forma universal, afectando a una propor-
ción significativa de la población mundial, con infección crónica en más de
80 % de estas. Se consideran algunos factores de riesgo para la evolución a
la cronicidad como:
− Edad en que se produce la infección.
− Género masculino.
− Evolución en la fase aguda sin íctero ni otros síntomas.
− Raza afroamericana.
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− Infección concomitante con el VIH.
− Inmunosupresión.
Recientemente, se ha caracterizado una nueva entidad, la hepatitis C

viral oculta, la cual se debe tener en cuenta para el diagnóstico de pacientes
con enfermedad hepática de origen desconocido.
Los programas de vacunación para las hepatitis en Cuba han tenido
reconocimiento mundial, como por ejemplo, el de la vacuna antihepatitis B
recombinante (heberbiovacHB), que cubre todos los requerimientos para la
prevención de la enfermedad.
El Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología (CIGB) ha trabajado
en el desarrollo de vacunas terapéuticas para la hepatitis por virus C. Es el
diagnóstico histológico la prueba de oro que determina la selección del pa-
ciente para entrar en la investigación y para evaluar la efectividad terapéuti-
ca postratamiento, complementada por exámenes serológicos, virológicos y
otros, utilizados en el diagnóstico y evolución de los pacientes.
Recientemente se realizó en Cuba el II Simposio Internacional sobre
Inmunoterapia en Hepatitis Viral B y C para hablar de temas de gran impor-
tancia científica, como:
− Respuesta inmune y vacuna terapéutica contra la hepatitis B y C.
− Tratamientos combinados.
− Monitoreo de la respuesta inmune.
− Estudio histológico en pacientes infectados con hepatitis B y C.
Hepatitis inaparente. Se denomina hepatitis subclínica o inaparente a

la que cursa de forma asintomática, y tan solo la analítica e histología revelan
la existencia de enfermedad hepática. Es la modalidad más frecuente, de-
mostrada en el elevado porcentaje de la población adulta que tiene anticuerpos
frente al virus de la hepatitis A y, aproximadamente 20 % de la población que
tiene anticuerpos frente al virus B de la hepatitis, sin evidencia clínica previa
de enfermedad.
Hepatitis viral aguda anictérica. La hepatitis aguda anictérica se
caracteriza por sintomatología clínica, pero sin la existencia de ictericia. Esto
es más frecuente en la población infantil, la cual presenta una elevada inci-
dencia de infección por el virus A de la hepatitis.
Existe una clasificación general de las hepatitis virales, que se refiere a
tres tipo de hepatitis:
− Hepatitis viral aguda.
− Hepatitis fulminante (necrosis hepática submasiva o masiva).
− Hepatitis viral crónica.
40 Hepatitis viral
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Hepatitis viral aguda
Las hepatitis virales agudas son, sin duda, las más frecuentes, seguidas
de las producidas por el alcohol.
En la hepatitis aguda sintomática se pueden distinguir varias fases:
− Período de incubación: abarca la exposición al virus hasta que aparecen
signos y síntomas, pero ya al final de este período hay evidencias bioquímicas
de daño hepático.
− Período prodrómico o preictérico: se aqueja una sintomatología general
semejante a cualquier otra infección viral, pero sin ictericia.
− Fase ictérica: esta es de variable severidad y duración.
− Fase de convalecencia.
Período de incubación. El período de incubación depende del tipo de

virus que da origen a la hepatitis. Existen virus con período de incubación
corto, como el virus de la hepatitis A, se estima en 2 a 6 semanas o más
prolongado, como el virus de la hepatitis B, de 6 a 24 semanas con una media
de 60 a 90 días y depende de carga viral del inóculo.
Período prodrómico. Aunque a veces la ictericia puede ser la primera
manifestación de una hepatitis aguda, en la mayoría de los casos existe un
período previo de síntomas inespecíficos. Consisten en un cuadro clínico
general: febrícula, cefalea, astenia y otros del área gastrointestinal, incluyen-
do anorexia, nauseas, ocasionalmente vómitos, repugnancia a alimentos
grasos, y aversión a olores fuertes, es frecuente la aparición de coriza con
otras manifestaciones respiratorias o sin estas, es frecuente la repugnancia
al tabaco.
Varios días antes de la aparición de ictericia la orina adquiere un color
oscuro (coluria). Algunos pacientes aquejan dolor o molestias abdominales
localizados en el cuadrante superior derecho, de leve a moderada intensidad.
En los niños es frecuente el dolor abdominal junto a vómitos.
Puede haber manifestaciones debidas a inmunocomplejos circulantes,
como son: la urticaria, mialgias, púrpura de Schönlein-Henoch, artralgia o
artritis y rara vez glomerulonefritis. Esto es más frecuente en la hepatitis
aguda por virus B.
Fase ictérica. Coincidiendo con la desaparición de la sintomatología
prodrómica, aparece la ictericia, aunque ocasionalmente pueden solaparse
ambos períodos. Su intensidad varía desde leve tinte ictérico conjuntival ape-
nas perceptible, hasta la ictericia franca acompañada de todo el cortejo clíni-
co biológico de colestasis (prurito, acolia, elevación de bilirrubina y fosfatasa
alcalina).
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En la exploración física se puede observar ictericia y lesiones de rasca-
do. En la palpación abdominal se encuentra ligera hepatomegalia y a veces
esplenomegalia (10 %), junto a adenopatías. Sí se prolonga la ictericia pue-
den aparecer arañas vasculares (spiders). Esta fase es de corta duración,
desde unos días hasta pocas semanas, siendo más prolongada en la hepatitis
por virus B.
En los casos de ictericia severa, se acompaña de prurito, heces tipo
acólicas, como reflejo de la obstrucción biliar y esteatorrea con pérdida de
peso. La bilirrubina sérica se eleva lentamente hasta un pico (generalmente
10 mg/dl) en que lentamente desciende. La elevación de transaminasas acon-
tece de forma precoz y constante en todos los casos, pero la magnitud que
alcanzan no posee valor pronóstico. La elevación de la alaniltransferasa (ALT)
es superior a la de la aspartato transferasa (AST). En cuanto al tiempo de
normalización es tan variable que la persistencia o recidiva de dicha eleva-
ción no indica un mal pronóstico o evolución desfavorable.
Cuando hay un deterioro importante de la función hepática, se mani-
fiesta con encefalopatía y fallo hepático agudo con edema, ascitis, diátesis
hemorrágica y rápida disminución de la hepatomegalia. En estos casos la
mortalidad es muy elevada y los que sobreviven desarrollan hepatopatía cró-
nica en un alto porcentaje.
Fase de convalecencia. Una vez desaparecida la ictericia, el estado
general del paciente se restablece tras algunas semanas, aunque puede per-
sistir fatigabilidad fácil por más tiempo. Cuando la duración de la astenia es
desproporcionadamente prolongada se aplica el término de síndrome
poshepatitis. Este síndrome se acompaña de malestar en el cuadrante
superior derecho del abdomen, dispepsia e intolerancia a las grasas, fun-
damentalmente.
Manifestaciones extrahepáticas. La hepatitis es una enfermedad
sistémica como lo demuestra la inflamación de la mucosa intestinal que se
manifiesta con trastornos dispépticos, diarreas, esteatorrea, entre otros. Sí
bien la esteatorrea puede deberse a una disminución de sales biliares (hepa-
titis colestática).
En 1964 Schawtiz y Young describieron patología renal por depósitos
de inmunocomplejos durante el curso de hepatitis aguda. La glomerulonefritis
membranosa y con menos frecuencia la membranoproliferativa se han aso-
ciados a las hepatitis virales de tipo B y C.
También en la variedad fulminante de la hepatitis puede haber un episo-
dio de pancreatitis aguda; algunos pacientes presentan hipotensión,
cardiomegalia e incluso edema pulmonar. La neuropatía periférica cuando
acontece forma parte del cortejo de la enfermedad por inmunocomplejos.
Anomalías hematológicas, como anemia aplásica y reticulendoteliosis,
han sido descritos, principalmente, en la hepatitis por virus B.
42 Hepatitis viral
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La poliarteritis nudosa y la acrodermatitis papular infantil o síndrome de
Gianotti-Crosti, afectan con preferencia a niños con HbsAg positivo, mani-
festándose como una erupción eritematosa en la cara y extremidades. Se
postula que es debida a la inmadurez del sistema inmune.
Manifestaciones cutáneas como porfiria cutánea tardía y liquen plano
se han asociado a hepatitis por virus C.
Aspectos morfológicos de la hepatitis aguda. Se presenta de dos
formas:
− Macroscópico: hígado aumentado de tamaño con tinte ictérico.
− Microscópico: caracterizado por:
• La actividad necroinflamatoria del lobulillo, traduciéndose la muerte
celular por necrosis de hepatocitos que de acuerdo con la gravedad se
produce necrosis en puente y apoptosis.
• Tumefacción difusa de hepatocitos (degeneración balonizante, colestasis
con tapones biliares o sin estos).
• Hipertrofia e hiperplasia de las células de Kupffer con fagocitosis.
• Infiltrado inflamatorio de los espacios porta que se expanden y produ-
cen necrosis periportal y grupos de macrófagos (Figs. 3.1 y 3.2).
Hepatitis por virus A

Conocida como hepatitis infecciosa, evoluciona como enfermedad be-
nigna, autolimitada con un período de incubación de 15 a 50 días (promedio
30 días). El virus de la hepatitis A (VHA) no produce hepatitis crónica ni
estado de portador y solo en casos raros provoca una hepatitis fulminante;
por lo que su tasa de mortalidad es alrededor de 0,1 %.
Este virus se encuentra en todo el mundo y es endémico en los países
con condiciones de higiene y salubridad precarias, siendo más frecuente en
los países en vías de desarrollo, especialmente en la zona de los trópicos. En
estos países casi 100 % de los niños se infectan antes de los 10 años.
La enfermedad clínica tiende a ser leve, producir una enfermedad fe-
bril esporádica y es el responsable de alrededor de 25 % de las hepatitis
agudas clínicamente evidentes que se producen en el mundo.
El virus de la hepatitis A es un picornavirus con rasgos comunes a los
enterovirus, de 27 nm de diámetro, existiendo un solo serotipo. Es una partí-
cula casi esférica con un genoma ácido ribonucleico (ARN) lineal, de una
hélice que contiene 7,478 nucleótidos y una proteína terminal de 23
aminoácidos denominada VPg unido covalentemente al extremo 5, es pe-
queño, monocatenario y sin envoltura, único representante de su género.
La replicación del virus de la hepatitis A está limitada al hígado, pero in
vitro se ha conseguido cultivar en células de humanos y primates. Su creci-
miento es lento sin interferir con los mecanismos de síntesis proteica de la
célula, por lo que carece de efecto citopático directo. Es uno de los virus más
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estables, aunque es menos resistente al medio ácido, lo que favorece su
transmisión por vía oral-fecal.
La visualización de este agente viral ocurrió, en 1973 por Feinstone y
colaboradores, en las heces de los pacientes afectados, por inmunomicros-
copia electrónica. Los primeros cultivos fueron realizados por Provost y
Hillman en 1979.
Considerada altamente infecciosa, se propaga por la ingestión de agua
o alimentos contaminados y se desprende en las heces durante 2 a 3 sema-
nas antes y una semana después de la aparición de la ictericia. La mayoría
de los contagios se producen por contacto personal estrecho con una perso-
na infectada o por contaminación fecal-oral durante este período.
Hepatitis por virus B

La identificación del virus de la hepatitis B comenzó en 1965, cuando
Blumberg y colaboradores en Filadelfia identificaron un anticuerpo en dos
pacientes hemofílicos politransfundidos que reaccionaba con un antígeno, el
cual procedía de un aborigen australiano; a dicho antígeno se le denominó
antígeno de Australia.
En 1970, los estudios con microscopia electrónica permitieron demos-
trar la presencia de una partícula de 42 nm (partícula de Dane) y formacio-
nes de 20 nm tubular y esférica que correspondían a exceso de proteína
viral. De este modo se identificó a la partícula de Dane como el virus B y su
componente de superficie HBsAg.
El antígeno central o core (HBcAg) y el tercer antígeno (HBeAg) fue-
ron descritos por Magnus y Espmark en 1972.
El HBsAg es una proteína que posee una variedad de subtipos antigénicos
de gran interés desde el punto de vista epidemiológico. Sí bien cada subtipo
predomina en diferentes partes del mundo, clínicamente no hay diferencias
entre ellos.
Todos los HBsAg poseen un subtipo “a” y uno de cada par de alelos
que se excluyen mutuamente “d,y”, “r,w”, resultando en las combinaciones
siguientes: adr, adw, ayr, ayw.
El subtipo ayw predomina en el litoral Mediterráneo, Oriente Medio y
África, encontrándose en poblaciones de alto riesgo (hemodializados, droga-
dictos, entre otros).
La multiplicación del virus es similar a la de los reovirus. En el núcleo
del hepatocito se produce la síntesis de la nucleocápside y en el citoplasma
se fabrica la envoltura proteica, donde ocurre el ensamblaje de ambos. Di-
cha multiplicación puede ser de dos formas:
− Completa. Hay producción de partículas virales completas, con lo cual
hay infectividad.
44 Hepatitis viral
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− Incompleta o abortiva. Cuando se producen solo lipoproteínas de superfi-
cie en exceso, sin formarse virus completos.
La síntesis de HBsAg se debe a integración del ADN viral en el genoma

hepatocitario. No hay contagiosidad, pero posee igual especificidad
inmunogénica que la partícula Dane, el suero es HBsAg positivo.
Esto morfológicamente se traduce porque los núcleos pueden tener un
aspecto arenoso y el citoplasma es eosinófilo, finamente granular, hepatocitos
en vidrio esmerilado (Figs. 3.3 y 3.4).
Miembro de la familia Hepadnaviridae, posee un genoma de ADN
circular con cerca de 3 200 pb y cuatro regiones abiertas de lectura. A pesar
del pequeño tamaño del genoma viral, se observa una gran diversidad genética.
El virus de la hepatitis B es clasificado en ocho genotipos, designados de la A
hasta la H y por lo menos 24 subgenotipos con distintas distribuciones geo-
gráficas y propiedades virales.
En estudios, en Brasil se verificaron la presencia de genotipos A, D y F,
y reportan, por primera vez, una cepa brasilera recombinante entre los
genotipos A y D, y 4 cepas recombinantes entre los genotipos A1 y A2 del
virus de la hepatitis B.
Las recombinaciones inter- e intragenotípica se han reportado como un
importante elemento en la evolución de la hepatitis B.
La penetración del virus B en el hepatocito se realiza por la existencia,
en ambos, de receptores para la albúmina polimerizada (Pre-S2). Una vez
en su interior la replicación se efectúa mediante una trascripción del ADN
del virus de la hepatitis B en un ácido ribonucleico mensajero (ARNm) y
pregenoma (ARN+). El ácido ribonucleico pregenómico sirve como plantilla
para la traslación del HBcAg y el ADN polimerasa.
En el citoplasma hepatocitario se ensambla el pregenoma, el HBcAg y
el nuevo ADN polimerasa es una proteína inmadura. El ácido ribonucleico
pregenómico se convierte en ADN por medio de la acción de transcriptasa
invertasa del ADN polimerasa. Completada la primera hebra de ADN, se
inicia la síntesis de la segunda, sirviendo de modelo la primera.
Cuando el HBsAg cubre al virión en el citoplasma, la partícula viral es
liberada al hepatocito.
El reservorio natural del virus de la hepatitis B es el hombre, de persona
a persona, y constituye el único reservorio de la enfermedad. La prevalencia
es más elevada en el área urbana que en la rural.
La transmisión del virus de la hepatitis B depende de cuatro factores
principalmente:
− Estado replicativo del inoculo, es decir, que sea HBeAg positivo y ADN
viral positivo.
− Vía de transmisión, siendo la inoculación percutánea la más eficaz.
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− Múltiples exposiciones al inoculo, pues tras un pinchazo accidental el riesgo
de contraer la infección es de 100 %.
− Tamaño del inoculo.
En el riesgo de establecerse como portador del HBsAg influye la edad

de adquisición de la infección; así, 90 % de los neonatos infectados por sus
madres portadoras serán portadores, disminuyendo dicha proporción a medida
que se avanza en la edad. Otros factores son el estado inmunitario del paciente
y el sexo masculino.
Las vías de contagio son: a través del contacto con sangre, hemoderivados
y secreciones corporales (semen, saliva) de personas infectadas. Es por ello
que el contagio es por la vía parenteral y sexual.
La transmisión parenteral de la infección por virus de la hepatitis B se
produce, fundamentalmente, por:
− Transfusiones.
− Hemoderivados.
− Diálisis.
− Pinchazos accidentales del personal sanitario con agujas.
− Consumo de drogas intravenosas.
− Tatuaje.
− Acupuntura.
− Manicura.
Especial interés muestra la elevada incidencia de infección por virus de

la hepatitis B entre drogadictos, junto a la coinfección y sobre infección Del-
ta. La forma de contagio es a través de jeringuillas contaminadas comparti-
das y promiscuidad sexual, incluyendo la actividad homosexual, por lo que
son las principales categorías de riesgo de la infección.
La transmisión materno-fetal o neonatal resulta cuando la madre es
portadora de virus de la hepatitis B con HBeAg positivo o padece una infec-
ción aguda por este tipo de virus durante el tercer trimestre de gestación y
posparto inmediato. El contagio ocurre en el canal del parto o perinatal inme-
diato, ya que no atraviesa la barrera placentaria.
Aproximadamente 80 % de los recién nacidos de madres portadoras
desarrollan antigenemia. De ellos las niñas cuando alcanzan la edad fértil
infectan a sus neonatos y un pequeño porcentaje de portadoras desarrollan
la enfermedad hepática crónica.
Tras la exposición al virus de la hepatitis B, hay un largo período de
incubación asintomático de 4 a 26 semanas (6 a 8 semanas como promedio)
al que sigue una enfermedad aguda que dura de muchas semanas a meses.
En la mayoría de los pacientes la enfermedad se resuelve espontáneamente.
46 Hepatitis viral
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El antígeno de superficie de la hepatitis B aparece antes de que lo
hagan los síntomas, alcanza su título más elevado durante el período de en-
fermedad clínica y, a continuación declina hasta llegar a cantidades no
detectables en un intervalo de 3 a 6 meses y causa hepatitis sérica y puede
producir una hepatitis aguda. El riesgo de progresión para hepatitis crónica
ocurre en 5 a 10 % de los adultos y en 90 % de los neonatos. Este grupo de
individuos crónicamente infestados se encuentra propenso a las complicaciones
más temidas de la enfermedad: hepatopatía crónica (hepatitis crónica, cirrosis
hepática) y carcinoma hepatocelular.
Se plantea que la hepatitis crónica por virus B puede ser la causa de
alrededor de 55 a 60 % de carcinoma hepatocelular en el mundo, y por
encima de 40 % de estas no tienen cirrosis hepática.
Dentro de las mutaciones del virus de la hepatitis B asociadas al incre-
mento del riesgo en el hepatocarcinoma se describen las mutaciones: PreS
HBV, C1653T, T1753V y A1762T/G1764A. Estas pueden ser predictivas
para la hepatocarcinogénesis.
El HBxAg o antígeno x de la hepatitis B contribuye a la patogénesis del
carcinoma hepatocelular (HCC), dado que el HBxAg activa la beta-catenina
y sobre regula la expresión ErbB-2. Esto implica que el incremento de ErbB-
2 es un marcador temprano del carcinoma hepatocelular. Este resultado su-
giere que la sobreregulación ErbB-2/beta-catenina contribuye al mecanismo
de crecimiento hepatocelular mediado por el HBxAg.
Otros estudios refieren que la proteína x del virus de la hepatitis B
inhibe el crecimiento celular en el hepatoma in vitro. El HBx induce la ex-
presión p53 mediante la p14 (ARF) dependiente e independiente, activando
el promotor p21 (WAF1), conduce la detención G(O)/G(1) y apoptosis de
células HepG2.
Control de la enfermedad. La vacunación es uno de los métodos uti-
lizado. Se considera el método más eficaz para prevenir la infección del virus
de la hepatitis B y sus consecuencias. La identificación temprana de perso-
nas con infección crónica de la hepatitis B permite administrar la vacuna a
los convivientes y sus parejas sexuales para evitar la propagación de la in-
fección.
Se recomienda su administración a:
− Todos los recién nacidos de forma universal.
− Los recién nacidos de madres con infección por el virus de la hepatitis B.
Se debe administrar la inmunoglobulina de la hepatitis B (IGHB) junto
con la vacuna de la hepatitis B en las primeras horas del nacimiento y,
posteriormente, completar el resto de las dosis de vacuna según el calen-
dario vacunar.
− Todos los niños y adolescentes no vacunados previamente.
− Todos los adultos que no han recibido la vacuna y están en riesgo de
infección por el virus de la hepatitis B:
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• Parejas homosexuales.
• Personas que mantienen sexos con múltiples parejas.
• Profesionales sanitarios y trabajadores en contacto con sangre o deri-
vados.
• Residentes y cuidadores de personas discapacitadas.
• Personas que viajan a zonas de prevalencia alta o intermedia del virus
de la hepatitis B.
• Personas adictas a drogas por vía parenteral.
• Pacientes en hemodiálisis.
• Pacientes con infección por VIH.
• Miembros de la familia, cuidadores y parejas sexuales de personas in-
fectadas por el virus de la hepatitis B.
• Personas que solamente tienen el marcador positivo para el anti-HBc y
pertenecen a áreas de baja prevalencia y sin factores de riesgo para la
infección del virus de la hepatitis B.
Se recomienda comprobar su respuesta con la determinación del anti-

HBs entre 1 y 2 meses a:
− Profesionales sanitarios.
− Trabajadores en contacto con sangre o derivados.
− Familiares.
− Cuidadores.
− Parejas sexuales de personas infectadas.
− Hijos de madres portadoras entre los 9 y 15 meses.
− Pacientes en hemodiálisis crónica anualmente.
Se han reportado programas de vacunación en países como:

Cuba
Uganda
Perú
Estados Unidos
Grecia
India
Existen diferentes tipos de vacunas, como:

− Derivadas del plasma:
• Hevac B (Pasteur Vaccins).
• Heptavax (Merck, Sharp & Dohme).
− Producidas con técnicas de ingeniería genética:
• Genhevac B (Pasteur Vaccins).
• Engerix (SKFRitt).
• Recombivax HB (Merck, Sharp & Dohme).
48 Hepatitis viral
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Cuba cuenta con una eficaz vacuna contra la hepatitis B y un programa
de vigilancia epidemiológica que permite desde 1992 eliminar la enfermedad
en los grupos inmunizados y reducir el índice de personas infectadas por esta
patología de origen viral.
Conforme las indicaciones de la Organización Mundial de la Salud, la
vacuna cubana antihepatitis B recombinante (Heberbiovac HB) cubre todos
los requerimientos para la prevención de la enfermedad.
Hasta el momento ninguna medida terapéutica ha demostrado tener
efecto beneficioso óptimo sobre la enfermedad después del comienzo, por lo
que las medidas preventivas tienen un notable valor, estas incluyen acciones
de control ambiental y uso de inmunización pasiva y activa, que confiere
inmunidad.
Para la inmunización pasiva se han utilizado preparados de globulina
sérica hiperinmunitaria, los cuales contienen anticuerpos contra los antígenos
de superficie a determinadas diluciones, protegen contra la infección o en-
fermedades producidas por el virus de la hepatitis B; también ha sido útil la
globulina sérica con títulos de anticuerpos contra antígenos de superficie
entre 1:16 y 1:1000.
La inmunización pasiva tiene una utilidad reducida en la preexposición
y está indicada en pacientes que no responden a la vacuna o en sujetos con
agamma globulinemia. Su verdadera utilidad está en la posexposición, espe-
cialmente cuando hay una exposición directa al virus como:
− La ocurrencia de un pinchazo accidental.
− El contacto de sangre o secreciones corporales con la mucosa o con la
piel cuando exista algún área de solución de continuidad.
− En personas que tienen relaciones sexuales con personas positivas para
HBsAg.
La Inmunización activa contra la hepatitis B (vacuna activa) fue

desarrollada en 1971, cuando Krugman, Giles y Hammond, utilizaron sueros
humanos que contenían HBsAg inactivado. Un año después, Suolier y cola-
boradores efectuaron estudios en voluntarios, a quienes se les aplicó plasma
obtenido por plasmaféresis de portadores crónicos que contenía HBsAg
inactivado a 80 oC durante 10 h.
Estas experiencias mostraron una relativa efectividad, pero tenían el
riesgo de reproducir infección en algunos individuos. A partir de entonces, se
han empleado como modelo experimental chimpancés, los cuales son sensi-
bles a la transmisión del virus de la hepatitis B y responden de manera similar
al ser humano en cuanto a la reacción de anticuerpos y casi nunca desarro-
llan enfermedad de modo natural.
Posteriormente se creó una segunda generación de vacunas, desarro-
lladas a partir del plasma humano, purificado e inactivado mediante métodos
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biofísicos y bioquímicos, que contienen HBsAg. Se ha experimentado am-
pliamente con dos vacunas: Hevac B (Pasteur Vaccins), disponible a partir
de junio de 1981, preparada a partir de plasma de portadores sanos rico en
anticuerpos contra la partícula e del virus de la hepatitis B (HBeAc). La otra
vacuna, Heptavax B (Merck, Sharp & Dohme), aprobada para su uso en
noviembre de 1981, es preparada de plasma rico en HBeAg.
Actualmente se han desarrollado, mediante técnicas de ingeniería
genética, tres nuevas vacunas llamadas de tercera generación; en dos de
ellas las partículas de HBsAg son expresadas en células de levaduras
(Saccharomyces cerevisiae): Engerix (SKF Ritt) y Recombivax HB (Merck,
Sharp & Dohme); la tercera, Genhevac B (Pasteur Vaccins), es elaborada
en células de mamíferos (células de ovario de Cricetulus chino) y contiene,
tanto el antígeno S como el pre-S2. Las tres vacunas han mostrado ser suma-
mente seguras, inmunógenas y efectivas en la prevención de la hepatitis B.
Se ha evaluado la prevalencia y significado clínico de genotipos del
virus de la hepatitis B en niños con hepatitis viral B crónica. Como terapia
antiviral se han utilizado diferentes esquemas que pudieran prevenir la pro-
gresión de la enfermedad hepática. Diferentes agentes son utilizados en la
terapia de hepatitis B solos o combinados: interferon-alpha estándar y
pegInterferon, lamivudine, adefovir, telbivudine, entecavir y tenotovir. Estas
drogas son efectivas en la supresión de las cantidades de ADN en la hepati-
tis viral B.
Hepatitis por virus C

Este virus fue descubierto por Choo y colaboradores en 1989. Es un
virus ácido ribonucleico (ARN) de la familia de los flavivirus, con 6 genotipos
(1 al 6) y más de 50 subtipos. En pacientes infectados por VIH ha sido más
frecuente el genotipo 1 y con menor frecuencia los genotipos 2, 3 o mezclas
de estos, y en pacientes en hemodiálisis se han encontrado más frecuente los
genotipos 1 (subtipos 1a y 1b) y el 3a. En Argentina el subtipo más encontra-
do es el 2c, seguido del 1b, también se encontraron el 1a, 3a, y 4a.
La principal vía de transmisión es la sanguínea y, por tanto, la transfu-
sión sanguínea es la más importante. Entre otras vías se encuentran: la acti-
vidad sexual de alto riesgo, el trasplante de órganos sólidos, exposición
ocupacional, hemodiálisis y niños de madres infectadas.
Es considerada una enfermedad cosmopolita y representa un problema
de salud pública. Se cree que el virus de la hepatitis C es la causa más
importante de hepatitis asociada a transfusión, pues seria el responsable de
90 a 95 % de todos los casos.
50 Hepatitis viral
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La transmisión sexual y la transmisión vertical son menos frecuentes.
Se observa en pacientes con insuficiencia renal crónica tratados con
hemodiálisis; en estos pacientes puede ser reducida por la inmunosupresión,
también se observa en hemofílicos, drogadictos, homosexuales y personal de
salud por contaminación con materiales biológicos.
El período de incubación de la hepatitis por virus C oscila entre 2 y
26 semanas, con una media de 6 a 12 semanas. El ARN de la hepatitis por
virus C puede detectarse en la sangre durante 1 a 3 semanas, coincidiendo
con el ascenso de las transaminasas séricas. El ARN circulante persiste en
muchos pacientes pese a la presencia de anticuerpos neutralizantes; más
de 90 % de los que sufren una enfermedad crónica pertenecen a este grupo.
La evolución clínica de la hepatitis aguda por el virus C tiende a ser más
leve que la del virus B, pero en algunos casos puede ser grave e indistingui-
ble de la hepatitis por virus A o por virus B.
Existen algunos factores considerados de riesgo para la evolución a la
cronicidad de la hepatitis viral C, dentro de los que se encuentran:
− El paciente con edad por encima de 25 años al adquirir la infección.
− Género masculino.
− Ausencia de íctero o síntomas durante la fase aguda.
− Raza africana.
− Infección por VIH.
− Inmunosupresión.
En la hepatitis por virus C, la evolución a la cronicidad es proporcional

a la edad, en la medida que aumenta esta, es mayor, a diferencia de la
hepatitis viral B, que la proporción es a la inversa, sobre todo en recién
nacidos.
La hepatitis por virus C puede tener consecuencias, tales como: hepa-
titis crónica, cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular.
Se han utilizado diferentes esquemas de tratamiento dentro de los que
se señalan el uso de interferón peguilado o pegInteferón alfa-2b asociado
con rivavirina que negativizaron su reacción en cadena de la polimerasa-
ARN después de asociarlo con talidomida.
Hepatitis por virus D

También se nombra agente delta o virus de la hepatitis delta. El virus de
la hepatitis D es un virus RNA peculiar de replicación defectuosa, que solo
produce infección cuando está encapsulado por el HBsAg; por tanto, aun-
que taxonomicamente distinto del virus de la hepatitis B, el virus D depende
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de forma absoluta de la información genética proporcionada por el virus B
para poder multiplicarse y solo provoca hepatitis en presencia del B. Esta
hepatitis aparece en dos circunstancias:
− La infección aguda se produce tras la exposición a un suero que conten-
ga, tanto virus de la hepatitis D, como virus de la hepatitis B. Este último
ha de establecerse primero para proporcionar el HBsAg necesario para
el desarrollo de los viriones completos del virus de la hepatitis D.
− Sobre infección de un portador crónico del virus de la hepatitis B que
recibe un nuevo inoculo de virus de la hepatitis D, lo que produce la
enfermedad unos 30 a 50 días después. El portador puede haber estado
previamente sano o tener ya una hepatitis crónica.
La infección simultánea de los virus de la hepatitis B y de la hepatitis D

produce una hepatitis cuya gravedad oscila desde escasa a fulminante, sien-
do esta última más probable (alrededor de 3 a 4 %) que cuando la enferme-
dad se debe solo al virus de la hepatitis B.
El RNA del virus de la hepatitis D puede detectarse en la sangre y
en el hígado, inmediatamente antes del desarrollo de las primeras mani-
festaciones de la enfermedad sintomática aguda y durante los primeros
días siguientes a esta.
Hepatitis por virus E

Se transmite por vía intestinal, vehiculado por el agua, y afecta sobre
todo a adultos jóvenes o de edad media; en los niños, tanto las infecciones
esporádicas, como la enfermedad declarada, son raras. Se ha descrito epi-
demias en Asia y en el subcontinente indio y en México. Parece que las
infecciones esporádicas son raras y casi siempre afectan a viajeros.
Una característica típica de la infección por el virus de la hepatitis E es
la elevada tasa de mortalidad de las mujeres embarazadas infectadas, que se
acerca a 20 %. En la mayoría de los casos la enfermedad resuelve espontá-
neamente; dicho virus no se asocia a hepatopatías crónicas ni a viremias
persistentes. El período de incubación medio tras la exposición es de 6 semanas.
El virus de la hepatitis E es un virus ARN monocatenario y sin envoltu-
ra. Durante la infección es posible identificar un antígeno específico (antígeno
viral de la hepatitis E: HEVAg) en el citoplasma de los hepatocitos; los viriones
se excretan con las heces mientras dura la enfermedad aguda. Antes de que
aparezca la enfermedad clínica es posible detectar el RNA y los viriones del
52 Hepatitis viral
ERRNVPHGLFRVRUJ
virus de la hepatitis E en las heces y en el hígado. El comienzo de la eleva-
ción de las transaminasas séricas, la aparición de la enfermedad clínica y el
ascenso de los títulos de inmunoglobulina M (IgM) antivirus de la hepatitis E
son prácticamente simultáneos. Los síntomas ceden al cabo de 2 a 4 sema-
nas, período durante el cual la IgM es sustituida por un título de inmunoglobulina
G (IgG) antivirus de la hepatitis E persistente.
Hepatitis por virus G

Estudios epidemiológicos revelan que algunos casos de hepatitis se de-
ben a agentes infecciosos distintos. Se ha logrado clonar un agente viral que
posee similitudes con el virus de la hepatitis C y que ha sido denominado
virus de la hepatitis viral G (VHG). Su transmisión por las transfusiones
está confirmada y de 1 a 2 % de los donantes de sangre de Estados Unidos
presentan signos de exposición al virus de la hepatitis G.
Hepatitis por virus transmitido por transfusión

El virus transmitido por transfusión (VTT) detectado en individuos que
sufrieron hepatitis fulminante criptogénica o hepatitis crónica, más altos en
individuos politransfundidos, pero en ninguno de los grupos estudiados se ha
demostrado una asociación contundente con la enfermedad.
Hepatitis SEN-V
El virus SEN-V es un virus ADN de cadena simple, pequeño sin envol-
tura, que puede causar hepatitis postransfusional no A y no B. este virus se
aisló a partir de un paciente infectado con VIH y se han identificado 8 va-
riantes. Además, se ha relacionado con el uso de medicamentos intravenosos
y en otros pacientes la causa ha sido desconocida.
Evolución clínica de las hepatitis

La evolución clínica de la hepatitis viral aguda con frecuencia es favo-
rable, sin complicaciones, con restablecimiento de la función hepática. Aun-
que se pueden destacar otras posibilidades evolutivas a:
− Hepatitis viral prolongada. Cuando la remisión de la hepatitis se retra-
sa más de 4 meses aquejando el paciente sintomatología como:
fatigabilidad, astenia y la bioquímica sufre fluctuaciones. Hay casos que
ERRNVPHGLFRVRUJ
tarda hasta un año la curación completa sin que ello signifique mal pro-
nóstico.
− Síndrome poshepatitis. Consiste en la normalización de las pruebas fun-
cionales hepáticas y persistencia del malestar y fatigabilidad del paciente.
Pueden persistir también dispepsia, anorexia e intolerancia alimentaría.
En estos casos basta con tranquilizar al paciente, dado el gran componen-
te funcional del síndrome.
− Síndrome de Gilbert. Es la persistencia aislada de elevación de bilirrubina
no conjugada en suero. No precisa tratamiento alguno.
− Hepatitis recidivante. Es la hepatitis en cuya evolución hay episodios de
empeoramiento clínico-biológico. Tanto el número de recidivas, como el
tiempo que las separa son muy variables. El motivo de que ocurra no está
claro, pero se ha observado esta evolución en pacientes tratados con
corticoides. En estos casos se debe descartar la posibilidad de una
hepatitis aguda por un virus diferente, como por ejemplo, una sobre infec-
ción delta en portadores de HBsAg. Se hace hincapié en los grupos de
alto riesgo. Está descrito el curso bifásico de la hepatitis aguda viral A.
− Hepatitis crónica. Dentro de las causas que las producen están los agentes
virales como: virus B, virus C y agente delta. Como consecuencia de la
integración del ADN del virus B en el genoma de los hepatocitos, puede
desarrollarse un hepatocarcinoma; sobre todo, sí la infección tuvo lugar a
edades tempranas de la vida o sobre una hepatopatía crónica de base.
Hepatitis viral fulminante

La hepatitis viral fulminante es la causa de 50 a 65 % de los casos de
insuficiencia hepática fulminante, aparece en 1 a 4 % de las hepatitis agudas
virales; son en mayor proporción las producidas por el virus B, seguidas
por los virus A, C y D (como coinfección o como sobre infección con el
virus B) y el E.
Son también causas posibles, la reactivación de una hepatitis B crónica
o una infección aguda por herpes virus, por ejemplo hepatitis por virus del
herpes-8 (HHV-8) que se transmite por vía sexual y en donaciones de san-
gre. Son más frecuentes en el sexo femenino.
Otros hechos que acontecen en este síndrome son:
− El fallo renal (necrosis tubular aguda).
− Trastornos electrolíticos y del desequilibrio ácido-base.
− Trastornos de la coagulación e hipoglucemia.
− Las transaminasas séricas se elevan 10 veces lo normal, pero descienden
54 Hepatitis viral
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junto a la reducción de la hepatomegalia en estadios avanzados de la
enfermedad.
− Sí el HBsAg fue positivo, desaparece rápidamente detectándose el anti-
HBs.
− El pronóstico es ominoso (80 % de mortalidad), la edad parece ser un
factor determinante, pues más allá de los 30 años, la evolución del pa-
ciente es fatal, pero los que la superan logran el restablecimiento de la
función hepática.
− No es una entidad frecuente en la población pediátrica, pero cuando se
presenta pone en serios aprietos al equipo médico.
En general, todos estos pacientes terminan en trasplante hepático con

unas condiciones generales difíciles. Sin embargo, una buena estabilización
perioperatoria, la pronta consecución de un donante vivo o cadavérico y los
avances recientes en las técnicas quirúrgicas y en la inmunosupresión, se
traducen en buenos resultados.
La falta de circulación colateral típica del paciente con hepatopatía cró-
nica, la mayor incidencia de injuria pulmonar y el sangrado perioperatorio
son puntos de interés para el anestesiólogo.
Morfología. Todos los agentes causales producen alteraciones esen-
cialmente idénticas, que varían según la gravedad del proceso necrotizante.
Se puede observar la afectación de casi la totalidad del hígado o solo algunas
áreas distribuidas al azar.
Cuando se afectan algunas áreas que pueden comprometer lobulillos
completos, respetando los contiguos, se denomina necrosis hepática
submasiva (Fig. 2.15).
Cuando hay pérdida masiva (necrosis hepática masiva), el hígado se
retrae, pesa entre 500 y 700 g, transformándose en un órgano flácido, rojo y
cubierto por una cápsula arrugada y demasiado grande. Al corte las áreas de
necrosis tienen aspecto rojo “fangoso”, pastoso con zonas de coloración bi-
liar. En el estudio microscópico se observa la destrucción completa de los
hepatocitos de lobulillos contiguos (Fig. 2.16), tan solo se conserva la trama
de reticulina colapsada y los espacios porta. La inflamación puede ser muy
escasa.
Si el paciente sobrevive, puede observarse una afluencia masiva de
células inflamatorias, con limpieza mediante la fagocitosis de los restos
necróticos.
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La supervivencia del paciente durante algunas semanas permite obser-
var la actividad regeneradora secundaria de los hepatocitos que no se des-
truyeron. En los casos de necrosis zonal la trama reticular se conserva, con
regeneración de manera ordenada, restableciéndose la arquitectura original.
Cuando la destrucción del lobulillo es mayor la regeneración es desordenada
y origina masas nodulares de hepatocitos.
En los casos de evolución prolongada de una necrosis submasiva o
parcheada puede producirse cicatrización, lo que constituye una vía hacia la
cirrosis posnecrótica.
Hepatitis viral crónica

Durante la segunda guerra mundial y posterior a esta, muchos soldados
norteamericanos sufrieron la llamada hepatitis epidémica; se observó que
algunos de ellos evolucionaron a la cronicidad.
En la década de los años 50 se comienza a utilizar la biopsia hepática en
el estudio de estos casos y emerge, inicialmente, el nombre de hepatitis cró-
nica; se observaron alteraciones histopatológicas que permitieron plantear
este nuevo diagnóstico.
La hepatitis crónica definida por algunos autores como enfermedad
primaria necroinflamatoria del hígado o como un proceso continuo que no
presenta mejoría, al menos durante 6 meses, después del comienzo de los
síntomas o de detectarse alteraciones en los valores de las transaminasas
séricas.
Clínicamente se clasifica como asintomática y sintomática. Los sínto-
mas de la hepatitis crónica son generalmente leves, no específicos, y los más
comunes son la fatiga y el malestar general, que casi siempre es intermitente
y se presenta, sobre todo, al final del día; menos común son las nauseas, el
dolor abdominal con preferencia en hipocondrio derecho, y dolores muscula-
res y articulares.
La ictericia, prurito, pérdida de peso y apetito son mucho menos fre-
cuentes; estos pacientes pueden evolucionar hacia la cirrosis hepática sin
síntomas ni signos de enfermedad hepática.
Las transaminasas séricas están aumentadas en casi todos los pacien-
tes que presentan hepatitis crónica y se utiliza para monitorear y gradar la
severidad de la enfermedad y tiene un valor pronóstico. Las cantidades de
otras enzimas séricas, como la fosfatasa alcalina y la gammaglutamiltrans-
peptidasa son normales, al igual que las cifras de bilirrubina, albúmina o el
tiempo de protrombina.
56 Hepatitis viral
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La hepatitis crónica no es una enfermedad simple, sino que es un sín-
drome clínico-patológico producido por causas múltiples; las más frecuentes
son las hepatitis virales B y C, con menos frecuencia la autoinmune, la pro-
ducida por fármacos y la criptogenética.
Caracterizada por grados variables de necrosis hepatocelular e infla-
mación crónica de espacios porta. Las manifestaciones morfológicas pue-
den ser muy leves o muy intensas. En todas las formas de hepatitis crónica
puede producirse una necrosis hepatocitaria lenta que afecte a cualquier
zona del lobulillo.
En los casos más leves la inflamación se limita al espacio porta, la que
está compuesta por linfocitos, macrófagos, algunas células plasmáticas y
raros neutrofilos y eosinófilos.
En la infección por el virus de la hepatitis C suelen aparecer agregados
linfocitarios en los espacios porta y esteatosis hepática, como se observa en
la figura 3.5.
La hepatitis de interfaz continuada y la necrosis en puentes anuncian
una necrosis hepática progresiva. La clave de la lesión hepática irreversible
es el depósito de tejido fibroso. En un inicio solo los espacios porta muestran
un aumento fibroso, pero con el tiempo se desarrolla una fibrosis periportal,
le sigue la unión de los tabiques fibrosos de los distintos lobulillos (fibrosis en
puentes). La pérdida de hepatocitos y la acumulación de tejido fibroso
producen la cirrosis, con formación de tabiques fibrosos y de nódulos de
hepatocitos regenerativos (Fig. 3.6).
Dificultades de la gradación necroinflamatoria

y estadio de fibrosis
Es una forma de expresar la severidad de las lesiones y sus consecuen-
cias estructurales, se considera que:
− Constituyen categorías subjetivas de evaluación.
− Los números generados no son medidas, representan categorías de seve-
ridad o extensión.
− La calidad de la técnica histológica y experiencia de patólogo pueden
influir en resultados numéricos.
− Variaciones intra- e interobservador.
− Los resultados pueden no ser útiles para metaanálisis.
− La suma total numérica de las lesiones no siempre representa la severi-
dad del proceso.
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Gradación necroinflamatoria y estadio de fibrosis
Soluciones:
− Escoger el sistema de evaluación acorde con el tipo de estudio.
− Utilizar uno o dos observadores para todo el estudio.
− Tener bien definido el criterio evaluativo de las lesiones al comienzo.
− Realizar la evaluación numérica sin conocer datos clínicos y el orden de
la biopsia.
− Evaluar la biopsia en un corto período de tiempo para evitar fluctuaciones
en los valores alcanzados.
− Evaluar las lesiones histológicas separadamente al asociarla con los re-
sultados clínicos, serológicos y virológicos.
− Describir y valorar las alteraciones histopatológicas que conforman el
diagnóstico de hepatitis crónica en cada caso.
Utilidades del estudio cualicuantitativo en el examen

histopatológico
− Demostrar valor de la gradación de las lesiones comparando biopsias.

− Demostrar valor de la gradación de las lesiones en pronóstico.
− Demostrar valor de la gradación de las lesiones, diferenciando la hepatitis
viral B y la C.
58 Hepatitis viral
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Fig. 3.1. Esquema de las principales alteraciones histológicas de las hepatitis agu-
das: espacio porta (1); reacción del conducto biliar (2); infiltrado inflamatorio (3);
degeneración balonizante (4); apoptosis (5); agregados de macrófagos (6); colestasis
biliar (7); vena centrolobulillar (8) y esteatosis, hepatitis C (9).
Fig. 3.2. Hepatitis aguda: necrosis (1); degeneración balonizante (2); esteatosis he-
pática (3) y colestasis biliar (4).
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Fig. 3.3. Presencia de hepatocitos en vidrio esmerilado. Núcleos arenosos (ver fle-
chas).
Fig. 3.4. Presencia de hepatocitos en vidrio esmerilado (1) y núcleos arenosos (2).
Todo con mayor aumento.
60 Hepatitis viral
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Fig. 3.5. En la hepatitis por virus C, además de las lesiones necroinflamatorias y de
fibrosis, se puede observar esteatosis hepática (1) y agregados linfoides (2).
Fig. 3.6. Esquema de las alteraciones histológicas de las hepatitis crónicas: espacio
porta (1); agregados linfocitarios (2); necrosis en puente (3); fibrosis en puente (4);
agregados de macrófagos (5); células en vidrio esmerilado, hepatitis B (6); vena
centrolobulillar (7); linfocitos (8); apoptosis (9); esteatosis, hepatitis C (10) y fibrosis
periportal.
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Capítulo 4
Biopsia hepática
La biopsia hepática constituye un método diagnóstico esencial, de uso
habitual. La interpretación del tejido hepático patológico tiene un lugar cen-
tral en la evaluación de los pacientes con afecciones hepáticas, por lo que
todavía se considera, a pesar del avance de otras tecnologías diagnósticas
como la ultrasonografía y la biología molecular, a la biopsia hepática como la
prueba de oro en las enfermedades del hígado.
La obtención de la muestra del tejido hepático se realiza por varias
tecnologías, la más común es mediante la utilización de trocares o agujas,
con los que se obtienen las muestras por succión o aspiración.
Este método puede realizarse puncionando el hígado a ciegas o me-
diante el apoyo de métodos imagenológicos como: ultrasonido o tomografía
computarizada, o mediante la realización de laparoscopias o laparotomías.
La biopsia mediante la utilización de trocar es simple, segura y es un
efectivo medio de tomar una muestra de tejido hepático, su mayor inconve-
niente es el pequeño tamaño del cilindro de tejido extraído que varía entre 10
a 25 mm de largo y de 1 a 1,5 mm de diámetro.
Generalmente para el diagnóstico de enfermedades difusas del hígado
una muestra de 15 mm de largo es adecuada según Poynard y colaboradores
(2003); aunque Colloredo y colaboradores (2003) plantean que debe medir
30 mm o más. Hay que tener en cuenta que la muestra obtenida es 50 000
veces más pequeña que el hígado entero, por lo que la posibilidad de un error
de muestreo debe estar siempre presente en la mente del patólogo. La can-
tidad de espacios porta que debe contener la muestra varía según diferentes
autores desde 5 hasta 8 o más (Fig. 4.1).
El trabajo realizado por Brunetti compara las biopsias de muestra toma-
das con aguja fina (0,8 mm) con biopsias obtenidas con agujas de diámetro
normal (1,2 mm) en 149 pacientes y demuestra que los resultados diagnósticos
62 Hepatitis viral
ERRNVPHGLFRVRUJ
son mucho mejores con la utilización de agujas de mayor diámetro. Todos los
autores están de acuerdo que mientras mayor sea el cilindro para estudiar, se
realizará un diagnóstico más certero.
Se debe garantizar que la muestra contenga todos los datos clínicos que
recoge el modelo 57-01 establecido por el MINSAP, fijándola en formol neu-
tro, procesándose con biopsias pequeñas, extremando las medidas de limpie-
za de los vasos que contienen los líquidos y un tiempo de 8 a 12 h de
procesamiento; los cortes de 5 micras o menos, con preparación de 3 lámi-
nas con 5 cortes cada una: 2 para la hematoxilina y eosina, y una para la
tricrómica de Mallory o la coloración de Van Gieson, las que deben contener
en la observación microscópica 6 o más espacios portas para poder emitir un
criterio diagnóstico.
Utilidad de la biopsia hepática en hepatitis

crónica
− Establecer el diagnóstico.
− Detección y exclusión de otras lesiones.
− Gradación de la actividad necroinflamatoria.
− Estadio de la fibrosis.
− Estadiamiento de la progresión.
− Evaluación de los efectos de la terapéutica.
Fig. 4.1. Representación esquemática donde se observan 10 espacios porta norma-

les (ver flechas).
Capítulo 4. Biopsia hepática 63
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 5
Clasificaciones
de las hepatitis crónicas
La clasificación de las hepatitis crónicas fue propuesta por un gru-
po de expertos orientados por la Organización Mundial de la Salud y
publicada en 1968.
El propósito de esta clasificación fue distinguir subgrupos de acuerdo
con el grado de actividad histológica de la enfermedad, planteándose dos
categorías diagnósticas: una denominada hepatitis crónica persistente con
ligera actividad de la enfermedad y la otra hepatitis crónica agresiva con
mayor actividad; en esta última, posteriormente, se sustituyó el término agre-
siva por activa.
Clasificación Año
Clasificación inicial 68 De Groote-Desmet-

Popper
Hepatitis: portal, periportal y lobulillar 71 Popper y Schaffner
Aspectos morfológicos de hepatitis viral 76 Ishak
Hepatitis crónica: ligera, moderada y severa 77 Knodell-Ishak
Índice necroinflamatorio 81 Knodell-Ishak
Histología: no A, no B y crónica 81 al 86 Varios autores
Necesidad en clasificación 86 Sheuer
Reanálisis de la clasificación 91 Sheuer
Fin de la era de una clasificación 92 Gerber
Un obituario de la clasificación 93 Ludwig
Morfología y nomenclatura de la hepatitis C 94 Desmet-Gerber-
Sheuer
64 Hepatitis viral
ERRNVPHGLFRVRUJ
Morfología y nomenclatura de la hepatitis C 94 Ishak
Clasificación histológica, cuantificación, 95 Hyteroglou-Gerber
severidad
Gradación y estadiamiento de hepatitis C 95 De Groote-Ishak-
Bianchi
Puntuación de hepatitis C es lo cierto? 96 Sheuer
Nuevos criterios en medición hepatitis C 96 Ishida
Un algoritmo gradación de hepatitis C 96 Bedossa-Grupo
Metavir
Guía evaluación histopatológica 98 Holl
Aplicación y problemas de gradación 98 Hubscher
hepatitis C
Reproducción, grados y estadios de 99 Hunt
hepatitis B
Gradación y estadiamiento hepatitis C 00 Brunt
En la actualidad se han utilizado diferentes clasificaciones dentro de las

que se pueden mencionar:
− En 1990, Shöerman plantea variaciones en la cuantificación de las lesio-
nes, con 3 grados para la lesión lobulillar, 4 para espacios porta y 5 para la
fibrosis.
− En relación con casos de hepatitis autoinmune, Schvarez y Bach también
proponen y utilizan modificaciones para la evaluación de la fibrosis y de la
actividad necroinflamatoria.
No solo se han utilizado diferentes metodologías para la gradación de

las alteraciones fundamentales de la hepatitis crónica, sino también para otras
lesiones que se presentan, como son:
− La formación de nódulos o folículos linfoides en los espacios porta.
− Lesiones en conductillos biliares.
− Número de hepatocitos con vacuolas de grasa.
Recientemente Scheuer publica un valioso trabajo sobre la utilidad de

estos métodos de evaluación y señala sus principales virtudes y dificultades.
En la clasificación utilizada por él, recomienda el empleo de 5 grados para la
actividad lobulillar y la actividad de los espacios porta, uniendo el infiltrado
inflamatorio y la necrosis periportal; en relación con la fibrosis también utili-
zaba 5 grados.
Se han realizado otros estudios por: Rousselet y por Ramakrishna.
Capítulo 5. Clasificaciones de las hepatitis... 65
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación de las hepatitis virales
por Ishak-1995
Basados en la clasificación de Knodell de 1981 (tabla 5.1) y la de Ishak
de 1995 (tabla 5.2) la cual consistió en modificación de la clasificación ya
descrita por Knodell, es que se utiliza la clasificación propuesta por Ishak
(1995) para la confección de las representaciones esquemáticas de las alte-
raciones histopatológicas en la hepatitis viral crónica, la que ha sido utilizada
en otros estudios.
Tabla 5.1. Sistema de Knodell (1981): actividad necroinflamatoria
Necrosis periportal Valor Lesión Valor Inflamación Valor

y en puente lobulillar portal
Ninguna periportal 0 Ninguna 0 Ninguna 0

Leve periportal 1 Leve 1 Leve 1
Moderada periportal 3 Moderada 3 Moderada 3
Marcada periportal 4 Severa 4 Severa 4
Moderada periportal 5
más necrosis en puente
Marcada necrosis 6
periportal más necrosis
en puentes
Necrosis multilobulillar 10
Tabla 5.2. Sistema de Ishak (1995): actividad necroinflamatoria
Necrosis Valor Necrosis Valor Lesión Valor Inflamación Valor

periportal confluente lobulillar portal
Ninguna 0 Ninguna 0 Ninguna 0 Ninguna 0

Leve 1 Necrosis 1 1 foco 1 Leve 1
confluente
focal
Leve a 2 En algunas 2 2 a 4 focos 2 Leve a 2

moderada áreas de la moderada
zona 3
Moderada, 3 En muchas 3 5 a 10 focos 3 Moderada 3

menos de áreas de
50 % la zona 3
espacios
portas
66 Hepatitis viral
ERRNVPHGLFRVRUJ
Severa más 4 Necrosis 4 Más de 4 Marcada 4
de 50 % en zona 3 10 focos
espacios y ocasional
porta necrosis en
puente
Necrosis 5
en zona 3
y múltiple
necrosis
en puente
Necrosis 6
multiacinar
Criterios básicos
Espectro etiológico
La clasificación siempre se centra en la etiología del proceso, cuya
historia natural da el peso biológico adecuado a las variables analizadas. El
patólogo debe ofrecer siempre la mejor contribución posible, integrándola
con los datos clínicos y serológicos que deben ser enviados por el clínico.
Como se conoce, son consideradas como causas fundamentales los
virus B, C y delta; otros virus, autoinmunidad, drogas, las criptogenéticas y la
enfermedad de Wilson.
Marcadores etiológicos. Existe una serie de alteraciones que se ob-
servan más en uno que en otro tipo de hepatitis.
En los casos de hepatitis por virus C se puede observar:
− Agregados o folículos linfoides portales.
− Agresión al epitelio de los conductos biliares.
− Esteatosis.
− Componente necroinflamatorio lobular.
En la hepatitis viral B, se observa la presencia de hepatocitos en vidrio

esmerilado o hialinizados.
Con respecto al infiltrado inflamatorio linfocítico y plasmocítico, la pre-
sencia de necrosis confluente y la transformación acinar de hepatocitos son
alteraciones importantes en la hepatitis autoinmune (HAI).
Además de los marcadores de actividad necroinflamatoria ampliamen-
te mencionados, la presencia en hepatocitos periportales de núcleos
vacuolizados, lipofuscina y cuerpo hialino de Mallory, y depósitos de cobre
en tejido, sugiere el diagnóstico de enfermedad de Wilson.
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Los marcadores histológicos de etiología por drogas incluyen:
− Esteatosis.
− Vacuolización nuclear
− Hepatocitos con “citoplasma inducido”.
− Desproporción entre el grado de lesión hepática y la densidad del infiltra-
do inflamatorio.
− Otros.
Gradación/integración anatomoclínica
La clasificación histológica se basa, fundamentalmente, en dos aspectos:
el estadio dado por la fibrosis y el grado que da la severidad del proceso.
Este aspecto se evalúa de forma cuantitativa por la extensión de las
alteraciones celulares de necrosis y la inflamación portal. Esta actividad
se clasifica en: mínima, ligera, moderada y severa, las que se encuentran
superpuestas; siempre donde hay necrosis hay inflamación, pero la evalua-
ción se hace de manera individual:
− Es normada de 0 a 4 puntos para la evaluación de la actividad
necroinflamatoria: necrosis periportal, lesión del lobulillo e inflamación
portal.
− De 0 a 6 puntos para la necrosis confluente y en puente.
− El estadiamiento que es evaluado por la fibrosis se mide de 0 a 6 puntos.
La gradación de las variables histológicas gana sentido en el trabajo en

equipo, constituido por clínicos y patólogos; los clínicos deben conocer los
criterios de semicuantificación adoptados en su implicación biológica.
Aplicabilidad de la clasificación
Siempre se debe tener en mente que estos criterios se aplican,
específicamente, a las hepatitis crónicas, no pueden ser adoptados de forma
indiscriminada en relación con otras enfermedades hepáticas, que también
llevan a alteraciones estructurales y, eventualmente, a cirrosis por mecanis-
mos diferentes, por ejemplo, esteatohepatitis.
En los casos en que haya asociaciones etiológicas, si el cuadro histológico
básico es de una hepatitis crónica, la clasificación propuesta puede ser apli-
cada, como por ejemplo, en la asociación hepatitis por virus C/alcohol.
También se debe aplicar esta clasificación en las hepatitis crónicas, en
las cuales haya asociaciones de los: virus de la hepatitis B/virus de la hepa-
titis D, virus de la hepatitis C/ virus de la hepatitis B, virus hepatotrópicos/
VIH. En estos casos hay que alertar para eventuales alteraciones biológicas
resultantes de tales asociaciones.
68 Hepatitis viral
ERRNVPHGLFRVRUJ
Necrosis periportal. Es la necrosis que se produce en el tejido
periportal, incluyendo la membrana limitante; es decir, los hepatocitos que se
encuentran en la interfaz entre el parénquima y el espacio porta inflamado
adoptan un aspecto en sacabocados.
A la hora de hacer la valoración de la necrosis periportal hay que tener
en cuenta cada uno de los espacios portas afectados y el número global de
estos para cualicuantitativamente dar la puntuación de la lesión. La escala
de valores es la siguiente:
Necrosis periportal Valor
Ninguna 0
Leve 1
Leve a moderada 2
Moderada, menos de 50 % de espacios porta 3
Severa, más de 50 % de espacios porta 4
En las figuras de la 5.1 a la 5.4 se representan las necrosis periportal

según su clasificación y puntuación.
Necrosis confluente. Denota muerte de muchos hepatocitos adyacen-
tes para formar grandes áreas de necrosis. En estas áreas se pueden obser-
var elementos de tejido conectivo, células inflamatorias, incluyendo macrófagos
y detritus celulares.
Cuando la necrosis confluente se extiende a estructuras vasculares se
le denomina necrosis en puente.
La necrosis en puente es la que se produce entre:
− Espacio porta y espacio porta.
− Espacio porta y vena centrolobulillar.
− Vena centrolobulillar y vena centrobulillar.
La separación entre el espacio porta y la vena centrolobulillar se divide

en 3 zonas: la zona 1 es la más próxima al espacio porta, la zona 2 es la zona
intermedia y la zona 3 es la más próxima a la vena centrolobulillar:
Necrosis confluente Valor
Ninguna 0
Necrosis confluente focal 1
En algunas áreas zona 3 2
En muchas áreas zona 3 3
Necrosis en zona 3 y ocasionalnecrosis en puente 4
Necrosis en zona 3 y múltiplenecrosis en puentes 5
Necrosis multiacinar 6
ERRNVPHGLFRVRUJ
En las figuras de la 5.5 a la 5.10 se representan las necrosis confluentes
según su clasificación y puntuación.
Lesión lobulillar. Necrosis de células aisladas o en pequeños grupos
(Fig. 2.10), en el lobulillo hepático (Fig. 1.1) se acompaña de infiltrado infla-
matorio crónico:
Lesión lobulillar Valor
Ninguna 0
1 foco 1
2 a 4 focos 2
5 a 10 focos 3
Más de 10 focos 4
En las figuras de la 5.11 a la 5.14 se representan en forma esquemática

las lesiones lobulillar según su clasificación y puntuación.
Inflamación portal. Acumulación de células inflamatorias, fundamen-
talmente linfocitos y macrófagos; con menos frecuencia, células plasmáticas,
y en ocasiones neutrófilos y eosinófilos en el espacio porta.
Inflamación portal Valor
Ninguna 0
Leve 1
Leve a moderada 2
Moderada 3
Marcada (severa) 4
En las figuras de la 5.15 a la 5.18 están representadas en forma esque-

mática las inflamaciones portal según su clasificación y puntuación.
Grado de actividad. Es la medida de la actividad del proceso
necroinflamatorio.
Basado en la actividad necroinflamatoria, Knodell e Ishak realizaron
una escala que determina el grado de actividad con la sumatoria de las alte-
raciones señaladas, las cuales incluyen: la necrosis periportal, la necrosis
confluente, la lesión lobulillar y el infiltrado inflamatorio portal, estableciendo
la escala siguiente:
Hepatitis crónica con actividad Índice Knodell-Ishak (en puntos)
Mínima 1a3
Leve 4a8
Moderada 9 a 12
Intensa 13 a 18
70 Hepatitis viral
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En las figuras de la 5.19 a la 5.26 se representan, en forma de
esquema, las hepatitis crónicas según el grado de actividad y el índice
Knodell-Ishak.
Fibrosis
La fibrosis representa el indicador de pronóstico del proceso y es medi-
da de manera independiente al proceso necroinflamatorio; en 1981 se utilizó
la escala de Knodell, la cual fue modificada por Ishak en 1995.
En la hepatitis crónica el tejido fibroso se forma alrededor del tracto
portal, usualmente en asociación con actividad necroinflamatoria periportal.
La fibrosis perihepatocelular puede conducir a la formación de las lla-
madas rosetas de hepatocitos.
La necrosis periportal extensa puede extenderse a tractos portales ad-
yacentes para dar como resultado el desarrollo de septos portoportales; los
septos fibrosos se extienden desde los tractos portales dentro de los lóbulos
hepáticos en varias distancias hasta llegar a las vénulas hepáticas centrales.
Los septos portocentrales son frecuentemente el resultado de activi-
dad lobular y colapso (necrosis en puente). Estos septos son más importan-
tes que los septos portoportal en el desarrollo de cirrosis.
La cirrosis es el estadio final e irreversible de la hepatitis crónica; se
caracteriza por la presencia de nódulos parenquimatosos, los cuales son ro-
deados por septos de tejido fibroso.
La biopsia hepática es recomendada como la prueba de oro para eva-
luar el grado de fibrosis, aunque se considera un proceder invasivo y tiene
complicaciones potenciales.
Para determinar el tejido fibroso en los tejidos procesados se utilizan,
fundamentalmente, las coloraciones especiales de:
− Tricrómica de Masson, donde se tiñe de verde.
− Tricrómica de Mallory con tinción de azul.
− Van Gieson, el cual tiñe de color rosa.
Existen algunos métodos menos invasivos que la biopsia y que se han

utilizado como marcador de la fibrosis, por ejemplo: la elastografía transitoria
y otros marcadores como la determinación del ácido hialurónico,
aminotransferasas y otras.
Existen tratamientos en pacientes con fibrosis avanzada que contribu-
yen a la reducción en la progresión a cirrosis hepática, como interferón y
otras drogas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Knodell 1981 Valor
No fibrosis espacio porta 0

Fibrosis ligera, expansión fibrosa portal 1
Fibrosis moderada mayor o igual que un tabique 2
portoportal
Fibrosis severa mayor o igual que un tabique 3
portocentral
Cirrosis 4
Ishak 1995 Valor
Ausente 0
Expansión fibrosa algunos espacios porta 1
Expansión fibrosa muchos espacios porta 2
Numerosos septos sin cirrosis y escasa fibrosis 3
en puente
Expansión fibrosa, muchos espacios portas y 4
marcada fibrosis en puentes
Marcada fibrosis en puente con escasos nódulos 5

Cirrosis 6
En las figuras de la 5.27 a la 5.34 se representan, esquemáticamente, las

fibrosis según su clasificación y puntuación.
72 Hepatitis viral
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 5.1. Necrosis periportal leve: 1punto. Áreas focales de necrosis periportal (ver 2
flechas), aspecto en sacabocado.
Fig. 5.2. Necrosis periportal leve a moderada: 2 puntos. Áreas de necrosis periportal
(ver 3 flechas).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 5.3. Necrosis periportal moderada. Menos de 50 % de los espacios portas (ver
3 flechas): 3 puntos.
Fig. 5.4. Necrosis periportal severa. Más de 50 % de los espacios portas (ver 6
flechas): 4 puntos.
74 Hepatitis viral
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 5.5. Necrosis confluente focal (ver flecha): 1 punto.
Fig. 5.6. Necrosis confluente focal en algunas áreas de la zona 3 (ver flechas):
2 puntos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 5.7. Necrosis confluente focal en muchas áreas de la zona 3 (ver flechas):
3 puntos.
Fig. 5.8. Necrosis confluente focal en zona 3 y ocasional necrosis en puente (ver
flechas): 4 puntos.
76 Hepatitis viral
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Fig. 5.9. Necrosis en zona 3 y múltiples necrosis en puentes (ver flechas): 5 puntos.
Fig. 5.10. Necrosis multiacinar (ver flechas): 6 puntos.
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Fig. 5.11. Lesión lobulillar de 1 foco (ver flecha): 1 punto.
Fig. 5.12. Lesión lobulillar de 2 a 4 focos (ver flechas): 2 puntos.
78 Hepatitis viral
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 5.13. Lesión lobulillar de 5 a 10 focos (ver flechas): 3 puntos.
Fig. 5.14. Lesión lobulillar con más de 10 focos (ver flechas): 4 puntos.
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Fig. 5.15. Inflamación portal leve (ver flechas): 1 punto.
Fig. 5.16. Inflamación portal leve a moderada (ver flechas): 2 puntos.
80 Hepatitis viral
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 5.17. Inflamación portal moderada (ver flechas): 3 puntos.
Fig. 5.18. Inflamación portal severa (1) con agregados linfoides (2): 4 puntos.
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Fig. 5.19. Hepatitis crónica con actividad mínima: de 1 a 3 puntos. Infiltrado linfocitario
leve (1): 1 puntos. Lesión lobulillar con 1 foco (2): 1 punto. Total = 2 puntos.
Fig. 5.20. Hepatitis crónica con actividad mínima: de 1 a 3 puntos. Infiltrado linfocitario
leve a moderado (1): 2 puntos. Necrosis periportal leve (2): 1 punto. Total = 3 puntos.
82 Hepatitis viral
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 5.21. Hepatitis crónica con actividad leve: de 4 a 8 puntos. Infiltrado linfocitario
leve (1): 1 puntos. Lesión en el lobulillo con 3 focos (2): 2 puntos. Necrosis confluen-
te en alguna área (zona 3) (3): 2 puntos. Total = 5 puntos.
Fig. 5.22. Hepatitis crónica con actividad leve: de 4 a 8 puntos. Inflamación portal
leve a moderada (1): 2 puntos. Lesión en el lobulillo con 3 focos (2): 2 puntos.
Necrosis periportal leve a moderada (3): 2 puntos. Total = 6 puntos.
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Fig. 5.23. Hepatitis crónica con actividad moderada: de 9 a 12 puntos. Infiltrado
linfocitario portal moderado (1): 3 puntos. Lesión en el lobulillo con 5 focos (2): 3
puntos. Necrosis periportal leve a moderada (3): 2 puntos. Necrosis ocasional en
puente (4): 4 puntos. Total = 12 puntos.
Fig. 5.24. Hepatitis crónica con actividad moderada: de 9 a 12 puntos. Infiltrado

linfocitario moderado (1): 3 puntos. Lesión en el lobulillo con 7 focos (2): 3 puntos.
Necrosis periportal leve (3): 1 punto. Necrosis en puente (puente porto-central) (4):
4 puntos. Total = 11 puntos.
84 Hepatitis viral
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Fig. 5.25. Hepatitis crónica con actividad intensa: de 13 a 18 puntos. Infiltrado
linfocitario portal severo (1): 4 puntos. Lesión en el lobulillo con 5 a 10 focos (2): 3
puntos. Necrosis periportal moderada (3): 3 puntos. Múltiple necrosis en puente (4)
y necrosis en zona 3 (5): 5 puntos. Total = 15 puntos.
Fig. 5.26. Hepatitis crónica con actividad intensa: de 13 a 18 puntos. Infiltrado portal
severo (1): 4 puntos. Lesión en el lobulillo con más de 10 focos (2): 4 puntos. Necrosis
periportal moderada (3): 3 puntos. Necrosis múltiple en puente (4): 5 puntos. Total =
16 puntos.
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Fig. 5.27. Expansión fibrosa con algunos espacios porta: 1 punto (ver flecha).
Fig. 5.28. Expansión fibrosa con muchos espacios porta: 2 puntos (ver flechas).
86 Hepatitis viral
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Fig. 5.29. Numerosos septos sin cirrosis y escasa fibrosis en puente: 3 puntos (ver
flechas).
Fig. 5.30. Expansión fibrosa: muchos espacios porta y marcada fibrosis en puente: 4
puntos (ver flechas).
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Fig. 5.31. Expansión fibrosa (ver flechas) con formación de algunos nódulos (1):
5 puntos.
Fig. 5.32. Cirrosis hepática. Presencia de tabiques fibrosos con tricrómica de Mallory
(coloreados de azul) y nódulos de regeneración hepática (1): 6 puntos.
88 Hepatitis viral
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Fig. 5.33. Cirrosis hepática con Van Gieson (el colágeno se tiñe de rosado). Bandas
de tejido colágeno y nódulos de regeneración hepática (1). Con menor aumento que
en la figura 5.34.
Fig. 5.34. Cirrosis hepática con Van Gieson (el colágeno se tiñe de rosado). Con
mayor aumento que en la figura 5.33.
ERRNVPHGLFRVRUJ
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Editorial Ciencias Médicas

Cirión Martínez, Gladys Rafaela

Edición: Ing. Virgilia Salcines Batista

© Gladys Rafaela Cirión Martínez y

Editorial Ciencias Médicas

Gladys Rafaela Cirión Martínez

Miguel Angel Herrera Pérez

A la Revolución Cubana y a su principal líder, Fidel Castro Ruz,

He leído el libro de los autores doctora Gladys Cirión Martínez,

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Capítulo 1. Hígado normal 5

Fig. 1.2. División esquemática del lobulillo en ácinos (6 triángulos).

Fig. 1.4. Presencia de cordones de hepatocitos unicelulares (1), núcleos centrales

Capítulo 1. Hígado normal 7

Capítulo 1. Hígado normal 9

Degeneración y acumulación intracelular

Degeneración espumosa o plumosa

Capítulo 2. Lesión hepática 11

Alcohol Toxemia de la gravidez

Capítulo 2. Lesión hepática 13

Destrucción de células aisladas Muerte de grupos de células

Inducida por estímulo fisiológico Estímulo por disturbios no

Necrosis hepática submasiva

Capítulo 2. Lesión hepática 15

Infiltrado inflamatorio portal en las hepatitis

Inflamación del parénquima

Infiltrado inflamatorio periportal

Folículos o agregados linfoides portales

Capítulo 2. Lesión hepática 17

Capítulo 2. Lesión hepática 19

Fig. 2.1. Degeneración balonizante: grumos irregulares en el citoplasma (1); grandes

Capítulo 2. Lesión hepática 21

Fig. 2.3. Esteatosis hepática: presencia de vacuolas de diferentes tamaños, que no

Fig. 2.5. Apoptosis: célula redondeada, retraída (1).

Capítulo 2. Lesión hepática 23

Fig. 2.9. Necrosis confluente: área en la que se destacan la necrosis e inflamación

Capítulo 2. Lesión hepática 25

Fig. 2.11. Necrosis de interfaz (ver flechas).

Fig. 2.13. Necrosis en puente portal-portal (1): se distingue porque conecta un

Capítulo 2. Lesión hepática 27

Fig. 2.15. Necrosis hepática submasiva. Necrosis de algunos lobulillos (1).

Fig. 2.17. Representación esquemática de los diferentes tipos de células inflamatorias

Capítulo 2. Lesión hepática 29

Fig. 2.19. Inflamación del parénquima (1): cúmulo de células inflamatorias.

Fig. 2.21. Folículos o agregados linfoides portales (señalados con la flecha).

Capítulo 2. Lesión hepática 31

Fig. 2.23. Representación esquemática de la regeneración de hepatocitos: mitosis

Capítulo 2. Lesión hepática 33

Fig. 2.27. Fibrosis pericentral alrededor de la vena centrolobulillar (área sombreada

Fig. 2.29. Fibrosis focal (área azul).

Capítulo 2. Lesión hepática 35

Existen infecciones virales sistémicas que pueden producir afecciones

La hepatitis viral es una enfermedad infectocontagiosa primaria del hí-

Los grupos de población con más riesgo de infectarse con el virus de la

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