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Definición
- Se considera hemorragia posparto si se presenta alguna de las siguientes situaciones:
o Pérdida estimada de más de 500 cc de sangre en el posparto o más de 1.000 cc
poscesárea o menor con signos de choque
o Pérdida de todo el volumen sanguíneo en 24 horas.
o Sangrado mayor a 150 cc/min.
o Pérdida del 50% del volumen en 20 minutos.
o Descenso del hematocrito mayor o igual al 10%.
Tipos
- Hemorragia temprana: es la que se presenta durante las primeras 24 horas del periodo
posparto, generalmente en las dos primeras horas, es la más frecuente y grave
- Hemorragia tardía: ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas del posparto, con una
frecuencia entre el 5 y 10% de los partos
Factores de riesgo
- 66% de los casos de hemorragia posparto no tienen un factor de riesgo conocido
o Abrupcio de placenta ᴑ Cesárea previa
o Cesárea de emergencia ᴑ Edad >40 años
o Cesárea electiva ᴑ Antecedente de HPP
o Peso fetal >4.500 g ᴑ Obesidad
- Factores de riesgo para coagulopatía (historia clínica estructurada: Se considera
tamizaje positivo para trastorno de la hemostasia si cumple con uno o más de los
ítems 1, 2, 3):
1. Sangrado genital abundante desde la menarquía.
2. Uno de los siguientes:
o Hemorragia posparto
o Sangrado relacionado con un procedimiento quirúrgico
o Sangrado relacionado con un procedimiento dental
3. Dos o más de los siguientes síntomas:
o Equimosis una a dos veces al mes
o Epistaxis una a dos veces al mes
o Sangrado frecuente de encías
o Antecedentes familiares de síntomas de sangrado
Etiología (4T)
- Tono 70%: Atonía uterina
Clínica: Hemorragia posparto inmediata, Útero blando y no retraído,
Taquicardia, Hipotensión
o Sobredistensión uterina, parto prolongado/ precipitado: f. riesgo: Gestación
múltiple, polihidramnios, macrosomia, gran multípara, hidrocefalia severa
o Agotamiento muscular uterino: f. riesgo: Trabajo de parto prolongado,
corioamnionitis
- Trauma 20%: Lesiones canal del parto
o Desgarros del canal del parto: f. riesgo: Parto intervenido, parto precipitado,
episiotomía
Hemorragia posparto inmediata, Placenta íntegra, Útero contraído
o Ruptura uterina: f. riesgo: Parto intervenido, cirugía uterina previa, hiperdinamia
Dolor abdominal severo (puede disminuir después de la rotura), Hemorragia
posparto inmediata (el sangrado es intraabdominal y/o vaginal), Abdomen
doloroso,Shock, Taquicardia, No se expulsa la placenta
o Inversión uterina: f. riesgo: Acretismo, maniobra de Crede, excesiva tracción del
cordón, gran multípara
No se palpa fondo uterino en la palpación abdominal. Dolor intenso, Inversión
uterina visible en la vulva o hemorragia posparto inmediata
- Tejido 9%: Retención de tejidos
o Retención de restos placentarios y Anormalidades de la placentación: f. riesgo:
Acretismo, placenta previa, útero bicorne, leiomiomatosis, cirugía uterina previa
Falta una porción de la superficie materna de la placenta o hay desgarros de
membranas, Sangrado leve que continúa luego de 12 horas después del parto
Útero más blando y más grande que lo previsto según el tiempo transcurrido
desde el parto, Hemorragia posparto inmediata, Útero retraído, Sangrado
variable (leve o profuso, continuo o irregular), Anemia
o Retención de palacenta
No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos después del parto, Útero
contraído
- Trombina 1%: Alteraciones de coagulación
o Adquiridas: f. riesgo: Preeclampsia, HELLP, embolia de líquido amniótico, sepsis,
abrupcio de placenta, CID consumo, transfusiones masivas
o congénitas: f. riesgo: Enfermedad von Willebrand, hemofilia A
Prevención
- Medicamentos
o Oxitociona: profilaxis de primera línea: 10 Ul/mL IM (o 5 UI IV lento) dentro del
primer minuto después del parto
o Misoprostol: si oxitocina no está disponible o no puede usarse de forma segura
600 mcg VO dentro del primer minuto despúes del parto
o Ergonovina o Metilergonovina: solo en ausencia de contraindicaciones 0,2 mg IM
dentro del primer minuto despúes del parto
- Masaje uterino posparto
- Se recomienda ligar y cortar el cordón umbilical entre el segundo y el tercer minuto
después del nacimiento en todos los recién nacidos a término y pretérmino que
nazcan vigorosos.
- En pacientes con factores de riesgo para acretismo placentario se recomienda realizar
un ultrasonido con Doppler placentario; Si se diagnostica acretismo placentario se
recomienda planear la atención del parto por un equipo multidisciplinario apropiado
para el manejo de la condición específica de la paciente, en una institución que cuente
con las ayudas diagnósticas pertinentes, con disponibilidad de glóbulos rojos, plasma,
plaquetas y crioprecipitado, y el acceso a una unidad de cuidados intensivos.