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ÉDITORIAL

La révision de l’ordonnance en gériatrie

Prescription update in geriatrics

Joël BELMIN1, 2, 3, Witold JARZEBOWSKI1

L
a révision de l’ordonnance est l’ordonnance est d’autant plus complexe et difficile que le
une partie très importante du patient prend un nombre élevé de médicaments et qu’il est
travail clinique réalisé par les gé- atteint de plusieurs maladies chroniques complexes. Autant
riatres. Elle concerne tous les nou- dire que chez les patients très âgés hospitalisés en gériatrie
veaux patients qu’ils sont amenés à qui prennent en moyenne 8 à 10 médicaments, cet exercice
évaluer, mais aussi les patients qu’ils est particulièrement difficile. Si tout le monde admet que la
suivent régulièrement. La révision de révision de l’ordonnance des patients âgés ayant des mala-
l’ordonnance consiste à faire une ana- dies chroniques est l’affaire de tous les médecins qui s’oc-
lyse soigneuse de l’ordonnance d’un cupent du patient, le médecin généraliste devrait être le pre-
Pr Joël Belmin
patient et à la revisiter avec un regard mier acteur de la révision de l’ordonnance. Toutefois,
critique en prenant en compte l’état l’expérience nous montre que cette tâche très complexe est
de santé, le contexte de vie et aussi les rarement réalisée par le médecin de ville et qu’elle relève
éventuelles automédications. Sa fina- davantage du travail d’un spécialiste en gériatrie. L’apport
lité vise à optimiser l’utilisation des d’un regard nouveau et doté d’expertise est plus propice à
médicaments et à prévenir la surve- conduire une analyse critique que le médecin généraliste,
nue d’effets indésirables des médica- qui peut être submergé par une certaine routine et être tenté
ments. Aussi, la révision de l’ordon- d’allonger l’ordonnance à chaque nouveau symptôme sans
nance fait partie intégrante des réfléchir à la dé-prescription. Il serait important que les or-
bonnes pratiques à appliquer chez les ganisations professionnelles concernées et les organismes
personnes atteintes de maladies chro- de santé soutiennent et formalisent la coopération entre mé-
Dr Witold Jarzebowski
niques et prenant de façon chronique decins de ville et gériatres autour de l’optimisation théra-
un ou plusieurs médicaments, et cela peutique(1). Les consultations qui se développent dans des
quel que soit leur âge(1). Bien évidemment, la révision de centres de gériatrie de plus en plus nombreux pourraient
l’ordonnance concerne particulièrement les personnes utilement servir cette cause.
âgées puisque 86 % des personnes de plus de 75 ans pren-
nent un ou plusieurs médicaments de façon chronique. La Depuis une quarantaine d’années, les travaux de recherche
société américaine de gériatrie (AGS) a clairement exprimé clinique qui ont porté sur la polymédication chez les per-
dans ses indicateurs de qualité de la prise en charge des sonnes âgées ont été nombreux et ont permis de faire pro-
personnes âgées vulnérables (ACOVE) que toute personne gresser les connaissances et les pratiques en la matière. En
âgée vulnérable devrait bénéficier d’une révision de son or- particulier depuis les années 1990, Hanlon et ses collabo-
donnance de façon annuelle(2). rateurs, aux USA, ont publié régulièrement des travaux met-
tant en évidence l’utilisation non optimale des médicaments
Quasiment tous les patients âgés relevant de la gériatrie sont dans la population âgée(2). Des journaux scientifiques spé-
concernés par la révision de l’ordonnance, notamment les cialement dédiés à cette thématique ont vu le jour comme
personnes hospitalisées en gériatrie, celles vivant en institu- The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy et
tion gériatrique ou encore les personnes âgées dépendantes Drugs and Aging. En 1991, Beers a réuni un groupe d’ex-
bénéficiant de soins ou d’aide au domicile. La révision de perts qui a défini une liste explicite de médicaments inap-

1 Hôpital Charles Foix, Ivry-sur-Seine, France. Auteur correspondant : Professeur Joël Belmin, Hôpital Charles Foix, 7 avenue de
2 Université Pierre et Marie Curie, Paris, France. la République, 94200 Ivry-sur-Seine, France.
3 Laboratoire Educations et Pratiques en Santé (EA 3412), Bobigny, France. Courriel : j.belmin@aphp.fr

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propriés en gériatrie, ce qui a considérablement aidé le dé- et à son entourage les changements proposés et surtout
veloppement de la recherche sur l’optimisation des ordon- faire adhérer les médecins de famille à ces changements.
nances(3). A l’aide d’une liste définie, il devenait possible de La communication entre d’une part le gériatre et d’autre
déterminer le nombre de personnes âgées recevant un ou part le patient, son entourage, son médecin de soins pri-
plusieurs médicaments inappropriés ou encore de calculer maires et son pharmacien est cruciale(10). Souvent faute de
le pourcentage des médicaments inappropriés utilisés chez temps, il y a peu de concertation entre les médecins/phar-
les personnes âgées. Ces critères ont été depuis régulière- maciens et il y a alors un risque élevé que les changements
ment mis à jour pour tenir compte des progrès des connais- soigneusement réfléchis et proposés par le gériatre soient
sances et des évolutions de la pharmacopée. Au cours de la rayés d’un trait de plume par le médecin traitant. Lorsque
première mise à jour en 1997, Beers et al. ont tenu compte les modifications sont accompagnées de justifications écrites
du fait que les médicaments de la liste n’étaient pas toujours expliquant les changements, leur maintien est plus proba-
inappropriés en gériatrie, notamment dans des situations ble. Enfin certains médecins de ville se sentent remis en
particulières de prescription en seconde intention, et le cause dans leur compétence si les traitements de leurs pa-
concept est devenu celui de « médicaments potentiellement tients âgés sont profondément modifiés par les médecins
inappropriés » en gériatrie(4). La Société américaine de gé- hospitaliers. Dans ces situations si la communication directe
riatrie les a adopté et ces critères ont été régulièrement mis peut arrondir les angles et faire accepter les changements,
à jour par celle-ci(5), notamment après le décès de Beers en elle est rarement mise en œuvre faute de temps profession-
2009, et ces critères ont été adaptés à la pharmacopée fran- nels spécialement dédiés à des concertations.
çaise(6). En 2008 Gallagher et al. ont enrichi le concept en
élaborant les critères START signifiant « Screening Tool to Une autre question concerne l’efficacité de l’optimisation de
Alert doctors to Right Treatment » : il s’agit de critères la thérapeutique médicamenteuse. Si la prescription optimi-
explicites incitant les médecins à prescrire des traitements sée des médicaments est souhaitable car logique et ration-
utiles dont l’absence sur l’ordonnance serait une perte de nelle, on ne sait pas réellement si cette démarche améliore
chance pour le patient(7). Ainsi, les critères START permet- le pronostic des patients âgés qui en bénéficient. Quelques
tent d’enrichir l’analyse critique de l’ordonnance et viennent études ont porté sur la prévention des effets indésirables ou
aider le médecin à ajouter des traitements utiles. Ces critères encore d’autres bénéfices de santé, mais au global, les tra-
ont été eux aussi adaptés à la pharmacopée française(8) et vaux sont plutôt décevants, comme l’ont indiqué deux méta-
aussi mis à jour(9). Ainsi on voit se dessiner les deux grandes analyses récentes(11, 12). Toutefois, il s’agit de recherches dif-
stratégies pour optimiser les traitements médicamenteux : ficiles à conduire qui demanderaient d’être menées sur de
dé-prescrire d’une part et ajouter des médicaments utiles grandes cohortes, et il semble tout de même adapté en at-
d’autre part. Ainsi la révision de l’ordonnance ne conduit tendant ces travaux de continuer à optimiser l’ordonnance
pas forcément à diminuer le nombre de médicaments médicamenteuse des patients âgés que nous soignons. ■
consommés chez un individu donné.
Liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en
Si ces progrès aident les gériatres à optimiser le traitement rapport avec cet article.
médicamenteux des patients âgés, ils ne résolvent pas tous
les problèmes. En premier, il faut faire accepter au patient Rev Geriatr 2017 ; 42 (4) : 195-7.

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Prescription update in geriatrics

RÉFÉRENCES
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