Vous êtes sur la page 1sur 13

FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 81 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa
Alamat : Kradenan Rt 02/Rw 01 Gombong
Diagnosa Medis : HHD ( Hipertensi Heart Disease)
No. RM : 104888
Tanggal masuk RS : 13 Januari 2017 Jam 16.00
Tanggal / Waktu pengkajian : 14 Januari 2017 Jam 08.00

b.Identitas Penanggung Jawab


Nama : Ny. E
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kradenan Rt 02/Rw 01
Hubungan dengan pasien : anak

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien merasa sering sakit kepala ( pusing)
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan badanya terasa lemas dan sakit pinggang
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD pada tanggal 13 Januari 2011 jam 16.00 WIB dengan diantar
keluarganya, pasien mengatakan kepalanya sakit, badanya lemas dan pinggang terasa sakit,
keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum di bawa ke RS pasien jatuh saat ke kamar
mandi.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien sudah lama menderita hipertensi, dan sering mengeluh sakit kepala, tetapi belum
sampai di rawat di RS.
e. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular dan hanya mempunyai penyakit
menurun yaitu hipertensi, keluarga pasien mengatakan ada salah satu anggota keluarganya
yang memiliki penyakit hipertensi.

3. Pengkajian Saat Ini


a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan tahu tentang pentingnya kesehatan sehingga apabila ada salah satu
keluarganya yang sakit langsung dibawa ke RS.

b. Pola nutrisi
a. Sebelum sakit
1) Makan : 3 x 1 sehari (Nasi, sayur, lauk) habis 1 porsi
2) Minum : 6 – 7 gelas sehari (air putih dan teh)
b. Selama sakit
1) Makan : 2 x 1 sehari, diit BKRG dari RS, habis ½ porsi
2) Minum : 5 – 6 gelas ukuran 200 cc, infus ± 900 CC jenis RI.
c. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
a) BAB normal ± 2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning.
b) BAK normal ± 6-8 kali sehari, warna kekuning – kuningan
2) Selama Sakit
a) BAB cair ± 1-2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning, bau khas.
b) BAK cair ± 6-8 kali sehari, bau khas.
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Sebelum sakit

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4


Makan/ Minum √
2) Mandi √ Selama
Torleting √
sakit
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ Rom √
Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4 Keterangan:
Diri 0: Mandiri
Makan/ Minum √ 1: Dibantu alat
Mandi √ 2: Dibantu orang
lain
Torleting √
Dibantu orang
Berpakaian √ 3:
lain dan alat
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √ 4: Tergantung
Ambulasi √ Total

e. Pola Tidur dan Istirahat


1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam / hari
2) Selama sakit
Pasien hanya tidur 3-5 jam / hari karena sering pusing
f. Pola Persepsual
(Penglihatan, Pendengaran, Pengecapan, Sensasi)
1) Sebelum sakit
a) Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua
b) Penglihatan pasien sudah kabur
c) Pengecapan pasien masih baik
d) Sensasi pasien masih baik
2) Selama sakit
a) Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua
b) Penglihatan pasien sudah kabur
c) Pengecapan pasien kurang baik karena bibir pasien terasa pahit
d) Sensasi pasien masih baik
g. Pola Persepsi Diri
1) Sebelum sakit
a) Kecemasan : Tidak ada kecemasan atau kegelisahan
b) Konsep Diri : -

2) Selama sakit
a) Klien terlihat lemah dan pucat
b) Tingkat kecemasan klien dapat dilihat saat pasien akan dilakukan tindakan
keperawatan, sering bertanya sesuatu tentang penyakitnya.

h. Pola Seksual dan Reproduksi


1) Sebelum sakit
Pasien sudah menopouse
2) Selama sakit
Pasien tidak memiliki gairah seksual

i. Pola Peran Hubungan


1) Komunikasi : Dalam berkomunikasi pasien berkomunikasi baik dengan keluarganya.
2) Hubungan dengan orang lain : Pasien bersosialisasi baik dengan lingkungan dan
keluarganya, terbukti banyak saudara ataupun kerabat yang menjenguknya.
3) Kemampuan keuangan : Keluarga pasien dapat digolongkan dalam kelompok sosial
kelas menengah.

j. Pola Managemen Kopping dan Stress


1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan senang bergaul dengan warga sekitar
2) Selama sakit
Pasien terlihat jenuh karena ruang gerak pasien diabatasi.

k. Sistem nilai keyakinan.


1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan beragama islam dan rajin beribadah
2) Selama sakit
Pasien tidak melaksanakan ibadah sholat seperti biasanya karena penyakitnya, tetapi pasien
selalu berdoa untuk kesembuhannya.

4. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : cukup
b. Kesadaran : composmetis
c. Tanda-tanda vital : - TD : 220/100 mmHg
- N : 87 x/menit
- S : 36,60 C
- R : 23 x/menit
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala : mesochepal
b. Rambut : bersih, beruban dan potongan pendek
c. Mata : reflek terhadap cahaya baik
d. Hidung : bersih, tidak ada polip
e. Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen
f. Mulut dan gigi : mulut bersih, kemampuan bicara baik
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
h. Torak Bentuk simetris, bergerak dengan mudah saat
respirasi
: Tidak ada nyeri tekan
: Perkusi diatas permukaan paru dalam keadaan normal
: Paru-paru dalam keadaan normal, yaitu terdapat 3 tipe
suara :1)Bronchial
2) Bronchovaskuler
3) Vaskuler

i. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Auskulturasi : Bising usus 22 x /menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
j. Genetalia : berjenis kelamin Perempuan, dan terpasang DC
k. Kulit : bersih, turgor jelek
l. Ekstremitas :- atas : kekuatan otot lemah, tangan kanan
terpasang infuse RL 20 Tpm
- bawah : tidak ada edema
5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 17 Januari 2011

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal


GDS 106 mg/dl < 200
Creatinin 1,0 mg/dl 0,5 – 0, 9
HB 13,7 gr % 12 – 14
Leukosit 6,800 /mk 400 – 11000
Eosonofil 2,00 % 1,00 – 3,00
Eritrosit 3,60 juta/ml 4,60 – 5,50
Hematokrit 30,00 % 31,00 – 45,00
Trombosit 172,00 ribu/ml 150,00 – 450,00

Pemeriksaan EKG tanggal 17 januari


Kesimpulan
- OMI anterior
- VES

Terapi Farmakologis
- Meloxilam 2x7,5 mg
- Captopril 2x2,5 mg
- Monacto 2x1/2 tab
- CPG 1x1 tab
- Ospal 1x1 tab
- Cefotaxime 2x1 gram
- Torasic 2x1 amp
B. Analisa Data
NO Data Problem Etiologi
1. DS : pasien mengatakan kepalnya Nyeri akut Peningkatan
terasa sakit dan lehernya terasa tekanan vaskuler
kaku serebral
DO : -pasien terlihat menahan nyeri
-skala nyeri 7
2. Resiko injuri Gangguan fungsi
DS : pasien mengatakan penglihatan
pandanganya terlihat kabur da
berkunang-kunang saat berdiri dan
berjalan
DO : pasien terlihat sempoyongan
saat berjalan dan selalu
3. berpegangan Intoleransi Penurunan cardiac
aktivitas output

DS : pasien mengatakan badannya


terasa lemas dan susah untuk
melakukan aktivitasnya secara
mandiri
DO : - pasien terlihat bedres
-Pasien terlihat dibantu orang
lain saat melakukan aktivitas karena
lelah

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien
mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7.

2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien


mengatakan pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai dengan


pasien mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara
mandiri, Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas
E. Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien
mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri pada
pasien dapat berkurang, dengan kriteria hasil:
-pasien mengatakan tidak sakit kepala lagi
-sakit kepala terkontrol
1. Berikan kompres dingin pada dahi
R : tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dan memperlambat resspon
simpatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya
2. Minimalkan aktivitass vasokontriksi yang menyebabkan peningkatan sakit kepala
R : aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya
peningkatan vaskuler serebral
3. Anjurkan pasien untuk tirah baring selama fase akut
R : meminimalkan stimulasi / meningkatkan relaksasi
4. Jelaskan penyebab nyeri dan lama nyeri bila di ketahui
R : meningkatkan pengetahuan
5. Kolaborasi pemberian analgetik
R: analgetik menurunkan atau mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang system saraf
simpatis.

2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien


mengatakan pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan resiko injuri
dapat berkurang dengan criteria hasil:
-pasien mampu mengidentifikasi faktor – faktor yang meningkatkan kemungkinan cidera
-menunjukan prilaku, pola hidup untuk menurunkan faktor resiko dan melindungi diri dari
cidera
-pasien tidak mengalami injuri / jatuh
-pasien akan mengubah lingkungan sesuai indikassi meningkatkan kenyamanan
1. Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, dan orang lain
R : memberikan peningkatan kenyamanan dan mengurangi resiko injuri
2. Pertahankan tirah baring ketat dalam posisi terlentang yang ditentukan
R : untuk memungkinkan viterus human bekerja sebagai kekuatan memotifasi untuk
mengontrol perdarahan.
3. Anjurkan pasien untuk mengistirahatkan mata agar tidak lelah
R : mengurangi resiko perlukaan / pembuluh darah retina yang akan menyebabkan
menurunnya penglihatan.
4. Modifikasi lingkungan sekitar pasien
R : meningkatkan rasa nyaman,
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai dengan
pasien mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara
mandiri, Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien dapat
melakukan aktivitasnya sendiri dengan kriteria hasil
-meningkatnya energi untuk melakukan aktivitas
-menurunnya gejala – gejala intoleransi aktivitas
1. Berikan dorongan untuk aktivitas / perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi, berikan
bantuan sesuai kebutuhan
R : kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba – tiba,
memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam
melakukan aktivitas.
2. Instruksikan pasien tentang tekhnik penghematan energy
R : tekhnik menghemat energy mengurangi penggunaan energy, dan juga membantu
kesimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3. Beri jarak waktu pengobatan dan prosedur untuk memungkinkan waktu istirahat
sepanjang siang dan sore
R : istirahat memungkinkan penghematan energy
4. Kolaborasi pemberian obat digixin
R : pemberian digoxin untuk memperkuat kerja jantung.
. F. Implementasi

Hari/ Dx Implementasi Respon Paraf


Tanggal
14.01.2011 I Mengkaji keluhan pasien - pasien mengeluh
O8.00 kepala pusing dan leher
kaku.

I Mengkaji nyeri pasien -P: peningkatan tekanan


vaskuler
Q: nyeri seperti di
remas
R: di kepala
S:7
T:saat bergerak dan
berjalan
I,II,III Mengobservasi KU pasien - KU pasien cukup

II -Meorientasikan linkingan kepada - pasien mulai mengenal


pasien lingkungan
-Mempertahankan tirah baring - pasien istirahat dalam
keteat dalam posisi berbaring posisi terlentang

III Mendorang pasien untuk - pasien memahami


melakukan aktivitas mandiri
I Memberi injeksi Obat masuk melalui IV
Cetorolax 2X1 gram
Torasix 2X1 amp

11.00 II Mengukur TTV TD: 200/100 mmHg


N: 86x/mnt
R: 23x/mnt
S: 36,7 C

15-01- I.II.III -Mengobservasi keadaan umum -Pasien lemas dan masih


2011 pasien berbaring di tempat
tidur.
14.00 I -,Mengkaji skala nyeri -skala nyeri 6
- member kompres air dingin -Pasioen kooperatif saat
di lakukan kompres
14.30 dingin
II -Mempertahankan klien pada -pasien tidur terlentang
posisi
Terlentang.

-Menganjurkan pasien untuk tetap -pasien memahami


istirahat untuk menghemat energi’ anjuran yang di brikan

I -Melatih pasien tehnik relaksasi -pasien dapat


15.30 dan distraksi melakukan tehnik
menghilangkan nyeri
-Mengatur posisi klien pada posisi -pasien nyaman pda
16.00 nyaman posisi tidur
-Memberi obat analgesic -pasien mendapat obat
20.00 analgesic
II -Mengajurkan pasien untuk -pasien mulai istarahat
21.00 mengistirahatkan mata

I -,Mengkaji skala nyeri dengan -pasien Nampak lebih


16-01- skala 4 rileks
2011 -Mengobservasi KU pasien -KU cukup
14.00
-Mempertahankan klien pada -pasien tidur dalam
posisi Terlentang. posisi terlentang

14.30 -Membantu ROM pada pasien -pasien berlatih ROM



15.30 -Melatih pasien tehnik relaksasi -pasien bias melakukan
III dan distraksi tekhnik menghilangkjan
rasa nyeri
I - minimalkan aktivitas yang -pasien kooperatif
menyebabkan nyeri
- member obat analgetik -pasien mendapat
analgetik
I,II,III - mengukur TTV -TD :180/70mmHg
-N : 87x/m
-S :36,5
-R : 24x/m
II -Mengajurkan pasien untuk -pasien istirahat
istirahat -pasien sudah tidak
I -Mengkaji nyeri pasien skala nyeri
G. Evaluasi
Tanggal/ DX Catatan perkembangan Paraf
jam
16/01/2011 I S: Pasien mengatakan kepelanya sakit seperti diremas-remasa
saat berjalan
O: Pasien terlihat menahan nyeri
Skala nyeri 7
A: Masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,5

II S: pasien mengatakan pandangannya kaburdan berkunang-


kunang
O: Pasien masih terbaring ditempat tidur
A:Masalah resiko injuri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4

III S: Pasien mengatakan lemas dan belum bisa melakukan ak tifitas


secara mandiri
O: Masalah intolenransi aktifitas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4

17/01/2011 I S: Pasien mengatakan kepelanya sakit sudah berkurang


O: Pasien terlihat sudah lebih rileks
Skala nyeri 7
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2 dan 3

II S: pasien mengatakan pandangannya masih kabur dan


berkunang-kunang
O: Pasien terlihat sempoyongan
A:Masalah resiko injuri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4

III S : Pasien mengatakan sudah tidak terlalu lemas dan bisa


melakukan aktifitas seperti duduk dan minum
O: Pasien sudah Nampak bertenaga
A: Masalah intolenransi aktifitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2

18/01/2011 I S : Pasien mengatakan sudah tidak pusing


O: Pasien sudah Nampak lebih rileks
A: Masalah nyeri akut pada pasien dapat teratasi
P: Hentikan intervensi
II S: Pasien mengatakan pandangannya berkunang-kunang ketika
berdiri terlalu lama
O: Pasien lebih tenang jika dalam posisi tidur
A: Masalah resiko injuri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1 – 4

III S: Pasien mengatakan badanya masih lemas


O: Pasien terlihat tiduran dan masih dibantu keluarganya
A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1, 2