MINISTERIO DE EDUCACION

GOBIERNO REGIONAL DE CAJAMARCA

DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN
UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL - CHOTA

FORMULARIO UNICO DE TRÁMITE (FUT)

Gobierno Regional
Cajamarca

I. RESUMEN DEL PEDIDO:

R.M. Nº 0445-2012-ED
FORMATO GRATUITO
SOLICITA:

SELLO (MESA DE PARTES)

II. DEPENDENCIA O AUTORIZADA A QUIEN SE DIRIGE:

SEÑOR. DIRECTOR DE LA UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL DE CHOTA
III. DATOS DEL SOLICITANTE:
PERSONA NATURAL:
Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres:

Cargo Actual y centro de Trabajo:

PERSONA JURIDICA:
Razón Zocial: UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL CHOTA

DNI: RUC: C.E:

IV. DIRECCION:
Tipo de Via:
Avenida: Jiron: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:

Nombre de la Via:

Nº de Inmueble: Block: Interior: Piso: Mz: Lote: Km: Sector:

Tipo de Zona:
Urbanización Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional: Asentamiento Humano:

Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado: Caserio:

Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar):

Nombre de la Zona:
Referencia:

Departamento: Cajamarca Provincia: Chota Distrito: Chota Lugar: Chota

Autoriza se me notifique:
Telefono: Correo Electronico:

V. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:

VI. DOCUMENTOS QUE ADJUNTAN:

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO