LA OSTEOPOROSIS

DR. HECTOR GAJARDO LAMAS

UNIDAD DE NUTRICION CLINICA DEL INSTITUTO DE NUTRICION Y TECNOLOGIA
DE LOS ALIMENTOS (INTA) DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE

DRA. SOFIA OVIEDO GARCÉS

SECCION DE ENDOCRINOLOGIA, DEPARTAMENTO DE MEDICINA
HOSPITAL CLINICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE

RESUMEN:
La osteoporosis en una enfermedad caracterizada por disminución de la masa ósea,
deterioro de la microarquitectura del hueso y aumento del riesgo de fractura. Las
fracturas osteoporóticas, especialmente de la cadera, son la principal consecuencia de la
enfermedad. Su prevalencia es alta y seguirá aumentando en todo el mundo debido al
incremento de la población de edad avanzada. Las alteraciones del metabolismo mineral
secundarias a la pérdida de la función gonadal femenina relacionadas con la
menopausia y aquellas debidas al envejecimiento, más algunos factores genéticos y
ambientales son los principales responsables de la pérdida ósea. Actualmente se
conocen con claridad los factores de riesgo de presentar esta condición, así como
también se dispone de métodos diagnósticos adecuados para evaluar la masa y el
metabolismo óseos. Los tratamientos actualmente en uso permiten disminuir la tasa de
fracturas.

PALABRAS CLAVE: osteoporosis, fracturas, densitometría ósea

ABSTRACT:
Osteoporosis is a disease characterized by low bone mass, deterioration of bone
microarchitecture and increased risk of fractures. Osteoporotic fractures, specially hip
fracture are the main clinical consecuences of the disease. Its high prevalence vill be
continuosly increasing all over the world due to the increment of the population with
advanced age. Mineral metabolism alterations due to the loss of gonadal function retated
with the menopause and to the aging process, plus some other genetical and
enviromental factors are the main causes of bone loss. Nowadays, risk factors of this
condition are well know, and also dignostic tools for evaluating bone mass and
metabolism are available. Currently used tretments allows us to reduce the incidence of
fractures.

DEFINICION:
La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por una baja masa ósea, asociada a
un deterioro de la microarquitectura del hueso, lo que lleva a un aumento de la fragilidad
del esqueleto y a un aumento del riesgo de fracturas.
Se entiende por baja masa ósea una disminución del tejido óseo respecto al volumen
total del hueso. En relación a la definición de la enfermedad antes mencionada, una baja
masa ósea (o baja densidad mineral ósea, DMO ) es aquella que, cuantificada mediante
el examen de densitometría ósea de la columna lumbar y/o de la cadera, se encuentra
por debajo de -2,5 desviaciones estándar respecto al promedio de los 20 años de edad
de la población normal (masa ósea máxima), lo que se ha denominado el puntaje T (del
anglicismo T-Score). La comparación con el promedio de masa ósea normal para la
misma edad y sexo de cada sujeto se denomina puntaje Z (del anglicismo Z-Score). De
acuerdo a lo anterior, la Organización Mundial de la Salud (1) ha definido las siguientes
categorías de masa ósea para los individuos adultos (Tabla 1):
Tabla 1: Clasificación de la masa ósea
CATEGORIA PUNTAJE T
NORMAL MAYOR DE -1
OSTEOPENIA ENTRE –1 A –2,5
OSTEOPOROSIS MENOR DE –2,5
OSTEOPOROSIS MENOR DE –2,5 MAS ANTECEDENTE DE FRACTURA
SEVERA PREVIA

El deterioro de la microarquitectura del hueso se refiere a la conformación estructural del

tejido óseo, especialmente del número y del grosor ya sea de las trabéculas o de las
láminas concéntricas sobrepuestas que forman tanto el hueso trabecular como el
cortical, respectivamente. A modo de ejemplo, un niño y un anciano pueden poseer la
misma DMO, pero el hueso del anciano tendrá un menor número y grosor tanto de las
trabéculas como de las láminas óseas, por lo que será menos resistente desde el punto
de vista mecánico (Figura 1).

Figura 1

Hueso Normal Hueso Osteoporótico

EPIDEMIOLOGIA:
Las fracturas osteoporóticas pueden ocurrir en cualquier hueso del esqueleto, en
ausencia de traumatismos o frente a traumas mínimos. Las más frecuentes (y también
las más precoces) afectan a los cuerpos vertebrales, especialmente de la columna
dorsal, siendo también prevalentes las de la muñeca, costillas, húmero y de las caderas.
Si bien es cierto que todas las fracturas mencionadas aumentan con la edad, la tasa de
fractura de cadera sufre un impresionante aumento después de los 65 años, en ambos
sexos, pero especialmente en las mujeres, las que se fracturan a una tasa mayor del
doble que la de los varones (2)
Debido al gran aumento de la población mayor de 60 años de edad que ha ocurrido en la
mayoría de los países del mundo en las últimas décadas, la osteoporosis y las fracturas
debidas a esta enfermedad han aumentado también. Se ha estimado que una mujer de
50 años de edad posee un 50 % y un 30 % de probabilidad de sufrir una fractura
vertebral o de cadera respectivamente, en lo que le resta de vida (3). Algunos
investigadores sostienen que además del aumento del número absoluto de personas de
edad avanzada, ha aumentado también la tasa de fracturas osteoporóticas en las últimas
décadas (4). Se estima que el número de fracturas continuará aumentando en el futuro,
en todos los países del orbe, especialmente en Asia, dada su mayor densidad
demográfica actual y su mayor tasa de crecimiento (5). En nuestro país la población total
estimada al 30 de Mayo 1996 era de 15.017.760 habitantes, de los cuales un 6,8%
(1.021.208 personas) eran mayores de 65 años de edad. La tasa de crecimiento
vegetativo se estima en un 1,4% anual y la expectativa de vida al nacer para el
quinquenio 1995-2000 es de 75,2 años. La población mayor de 65 años aumenta a un
ritmo de 30 mil personas anuales por lo que en la actualidad los mayores de 75 años se
estiman en 380.000 personas y están aumentando aproximadamente en 14 mil personas
por año. El 40% de la población mayor de 65 años se encuentra ubicada en la Región
Metropolitana (6).
La prevalencia de osteoporosis depende de la población y del criterio diagnóstico
utilizado. Un estudio en mujeres de raza blanca mayores de 50 años de edad mostró un
32% de osteoporosis lumbar (definida como puntaje T inferior a –2), 29% a nivel del
cuello femoral y la región intertrocantérea, 26% en la zona media del radio y 31% a nivel
del radio distal. En total, el 45% de las mujeres postmenopáusicas presentaban esta
enfermedad de acuerdo al valor de corte establecido para ese estudio en particular (7)
Un estudio nacional en el año 1994 mostró que en un grupo de mujeres
postmenopáusicas asintomáticas el 29,2% presentó osteopenia (definida entonces como
una densidad mineral ósea inferior al 80% de la masa ósea máxima) (8).
Una revisión de los egresos hospitalarios de todo el país mostró una incidencia global de
fractura de cadera en Chile de 23,5 por 100.000 habitantes, siendo de 18,8 en los
varones y de 28,2 en las mujeres. En el sexo femenino, el análisis según edad mostró
una tasa de 10,9 casos por 100.000 habitantes antes de los 55 años de edad, que
aumentó a 617 casos por 100.000 habitantes en las mayores de 75 años de edad,
constituyendo la fractura más frecuente de este grupo etáreo (9). Es interesante destacar
que en este último grupo la tasa de fractura de cadera parece haber aumentado en la
última década respecto a la anterior, más de lo que habría que esperar por el aumento
del número y de la edad promedio de mujeres de este grupo (4). La edad promedio de
ocurrencia es a los 72,49 años en los hombres y a los 75,6 años en las mujeres, los
pacientes de ambos sexos poseen menor índice de masa corporal, menor consumo de
productos lácteos y mayor prevalencia de tabaquismo en comparación a un grupo
control. El 46,9% de los casos ocurre en el lado derecho y el 52,7% en el lado izquierdo
y el 99,6% de los casos es unilateral (10).
Si bien las fracturas vertebrales son de las fracturas osteoporóticas más frecuentes, los
datos encontrados dan una tasa de 9,1 por 100.000 habitantes en los varones, de 4,3 en
las mujeres y una tasa global de 6,7 (9). Es muy probable que en realidad las tasas sean
mayores ya que este tipo de fractura cursa muchas veces en forma oligosintomática y no
requiere de hospitalización, por lo que se subdiagnostica en forma importante.

FISIOLOGIA DEL METABOLISMO OSEO

El tejido óseo está constituido por una matriz proteica formada fundamentalmemte por
fibras colágenas tipo 1 y otros tipos de fibras en menor cantidad, además de un
componente mineral constituido por los cristales de hidroxiapatita que poseen calcio y
fósforo. El componente colágeno otorga la elasticidad y el componente mineral es el
responsable de la resistencia mecánica del esqueleto. El hueso aloja la mayor cantidad
de calcio, fósforo y magnesio del organismo. Por lo anterior, las demandas de estos
minerales están condicionadas por los requerimientos del esqueleto a lo largo de la vida.
Los principales actores del metabolismo mineral son el calcio, el fósforo, la vitamina D, la
parathormona (PTH), el intestino, el riñón y otras hormonas como los esteroides
sexuales, la hormona de crecimiento y la insulina.
La absorción intestinal del calcio ocurre en el intestino delgado y es un proceso complejo
que requiere de energía y de otros compuestos coadyudantes, regulados
fundamentalmente por la vitamina D, y que actúan a través de mecanismos
transcelulares. La absorción intestinal del fósforo, sin embargo, ocurre casi en su
totalidad en forma pasiva por mecanismos paracelulares no influenciados por la vitamina
D, si bien una pequeña fracción se absorbe también a través de los enterocitos bajo el
efecto de esta vitamina (11). El calcio del compartimiento extracelular está determinado
por el ingreso y las pérdidas obligadas del mineral desde el intestino, el intercambio con
el esqueleto y el intercambio a nivel renal ya que si bien el calcio filtra libremente a nivel
glomerular, la mayor parte es reabsorbido especialmente en el túbulo distal por efecto de
la parathormona. Así, un individuo sano cuya dieta aporta 1000 mg de calcio al día y que
está en una situación de equilibrio respecto del metabolismo óseo, absorbe 300 mg pero
pierde 175 mg a través de las secreciones digestivas, lo que da una absorción neta de
175 mg. El pool extracelular de calcio es de alrededor de 900 mg, de los cuales 500 mg
salen hacia e ingresan desde el esqueleto respectivamente, filtran en el glomérulo 10000
mg y se reabsorben en el túbulo 9825 mg, eliminándose a través de la orina 175 mg, es
decir la misma cantidad que la absorción neta. Por lo anterior, la eliminación urinaria de
calcio en 24 horas es habitualmente un buen reflejo de la absorción intestinal neta de
este mineral.
El tejido óseo está en constante remodelamiento: reabsorbiendo hueso antiguo y
formando hueso nuevo, proceso mediado por las células óseas (osteoclastos y
osteoblastos respectivamente), bajo importantes regulaciones endocrinas, paracrinas y
autocrinas (12). Este proceso ocurre en cerca del 2% del esqueleto en un momento
dado, siendo más activo en las zonas con predominio de hueso trabecular y demora
cerca de 4 meses. Durante las etapas de crecimiento y desarrollo, desde la vida
intrauterina hasta los 20-30 años de edad, la formación de tejido óseo supera a la
reabsorción con un efecto neto de ganancia de masa ósea, hasta alcanzar la masa ósea
máxima. Luego en la vida adulta el remodelamiento óseo se mantiene en equilibrio. Con
la menopausia en las mujeres y posteriormente con la senilidad en ambos sexos, se cae
en un balance óseo negativo con una pérdida fisiológica de masa ósea. En esta etapa el
remodelamiento óseo es muy heterogéneo, algunos individuos poseen un recambio óseo
acelerado lo que habitualmente se asocia a una mayor pérdida ósea (13). Durante el
proceso de reabsorción ósea se liberan hacia la circulación fragmentos del colágeno de
la matriz osteoide, como el aminoácido hidroxiprolina y los telopéptidos carboxi y
aminoterminal de los puentes del colágeno, los que pueden ser medidos en la orina y
sirven para cuantificar la magnitud de la reabsorción. Del mismo modo, en la formación
del osteoide por parte de los osteoblastos, pasan a la circulación pequeñas cantidades
de la isoenzima ósea de la fosfatasa alcalina y de la osteocalcina (una de las proteínas
constituyentes de la matriz ósea, además del colágeno tipo I), las que también pueden
medirse en el plasma como una forma de cuantificar la formación ósea. Estos elementos
se denominan los marcadores bioquímicos del remodelamiento óseo, cuya utilidad
clínica se verá más adelante.
Los factores responsables de la masa ósea máxima son de tipo genético (muy
probablemente responsables del 70% de la masa ósea máxima), influyendo a demás el
sexo (la masa ósea máxima es mayor en el sexo masculino), los factores nutricionales,
especialmente la ingesta de calcio a lo largo de la vida pero particularmente importante
en la etapa prepuberal, y la actividad física.
La pérdida ósea perimenopáusica ocurre a tasas que son las más altas a lo largo de la
vida: 1,5% a 2,5% anual y comienza cerca de 5 años antes. Existe un subgrupo de
mujeres postmenopáusicas llamadas “perdedoras rápidas” que por motivos no bien
conocidos aún, probablemente de tipo genético, pierden masa ósea a tasas aún
mayores. La causa de la disminución de la DMO asociada a la menopausia es el
hipoestrogenismo, el que aumenta la actividad osteoclástica, aumentando la salida de
calcio desde el hueso al líquido extracelular, lo que provoca una disminución de la
secreción de la parathormona. La caída de la PTH provoca un aumento de la
reabsorción tubular de fosfato lo que, junto a la disminución de la PTH per se disminuye
la producción renal de 1-25(OH)2Vitamina D, disminuyendo la absorción intestinal de
calcio. (Figura 2) Las alteraciones antes descritas se mantienen en forma indefinida a
menos que la mujer inicie una terapia de reemplazo estrogénica, la que conserva la
masa ósea en el nivel premenopáusico.

HIPOESTROGENISMO
↓
AUMENTO DE LA REABSORCION OSEA
↓
 SALIDA DE CALCIO DESDE EL HUESO
↓
↓ DE LA PARATHORMONA
↓
REABSORCION TUBULAR DE FOSFORO
↓ SINTESIS RENAL DE 1-25 (OH)2VITAMINA D
↓
↓ ABSORCION INTESTINAL DE CALCIO

Figura 2: Patogenia de la osteoporosis postmenopáusica

La pérdida ósea senil ocurre a partir de los 60 años de edad y es debida a varios
factores. Es frecuente que los individuos seniles disminuyan la ingesta dietaria de calcio.
Por otra parte disminuye también la producción renal de 1-25 (OH)2Vitamina D por efecto
de la disminución fisiológica de la masa renal que ocurre con la edad. Además,
disminuye en número de receptores intestinales a esta vitamina. Todo lo anterior se
traduce en una importante disminución de la absorción intestinal de calcio lo que el
organismo trata de compensar con un aumento de la secreción de parathormona
(hiperparatiroidismo secundario). El aumento de la PTH estimula el recambio óseo pero
especialmente la actividad de los osteoclastos, aumentando así la reabsorción ósea.
(Figura 3)

↓ INGESTA DIETETICA DE CALCIO

↓ SINTESIS RENAL DE 1-25 (OH)2VITAMINA D
FALTA DE ADAPTACION INTESTINAL A LA BAJA INGESTA DE CALCIO
↓
↓ ABSORCION INTESTINAL DE CALCIO
↓
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
↓
REABSORCION OSEA
Figura 3: Patogenia de la osteoporosis senil

En los últimos años se han realizado importantes estudios sobre la heterogeneidad de

los genotipos del gen que codifica el receptor de la vitamina D, los que han mostrado
diferencias tanto en la absorción intestinal de calcio así como también en la adquisición y
en la pérdida de masa ósea (14). La importancia de este factor está aún por
determinarse ya que los resultados de diversas investigaciones han sido discordantes
(15). El conocimiento más detallado del metabolismo óseo, especialmente con respecto
a la adquisición de la masa ósea máxima, la mantención de ésta en la vida adulta y la
pérdida fisiológica durante la perimenopausia y la senilidad, ha provocado una
modificación de las recomendaciones de calcio a lo largo de la vida (16), respecto a las
utilizadas anteriormente (RDA), (17).

DIAGNOSTICO DE LA OSTEOPOROSIS:
Identificación de los sujetos con riesgo de osteoporosis: gracias a los estudios
epidemiológicos ha sido posible conocer cuáles sujetos poseen una mayor probabilidad
de sufrir esta enfermedad. Los factores de riesgo más importantes son la historia familiar
(especialmente el antecedente materno de fractura de cadera), la historia personal de
fracturas previas, un hábito corporal pequeño con un peso inferior a 56 Kg, ser de raza
caucásica, de edad avanzada y el antecedente de haber sufrido varias enfermedades
especialmente endocrinológicas, reumatológicas, digestivas y renales que alteran el
estado hormonal y nutricional normal, en particular respecto a las hormonas sexuales,
uso de corticoides, y estado nutricional de calcio, vitamina D y proteínas (18).
Identificación de los sujetos con baja masa ósea: la medición de la DMO está indicada
en los sujetos con factores de riesgo, siendo además cuantitativamente importante hacer
en lo posible este examen a la totalidad de las mujeres que alcanzan la menopausia.
También se ha recomendado la medición de la DMO en mujeres con alteraciones
radiológicas sospechosas y en pacientes portadores de hiperparatiroidismo primario
asintomático (19).
La técnica más utilizada para medir la DMO es la densitometría ósea radiológica de
doble energía (DEXA) a nivel de la columna lumbar y la cadera. También se han utilizado
la tomografía axial computarizada y el ultrasonido, este último en zonas periféricas,
especialmente en la muñeca y en el talón.
La medición de la DMO es la mejor forma de estimar el riesgo de fractura, en especial
del sitio anatómico específico donde se realiza el análisis. Es importante conocer el
riesgo de fractura en las zonas donde éstas son más frecuentes, es decir, en la columna
y la cadera. Conociendo el valor de la DMO es posible clasificar a los sujetos en las
categorías de normal, osteopénicos u osteoporóticos, como se mencionó previamente.
Por otra parte, la medición seriada de la DMO permite conocer la respuesta al
tratamiento e identificar al grupo de mujeres postmenopáusicas llamadas “perdedoras
rápidas”.
Estimación de la tasa de recambio óseo: la formación ósea da lugar a la producción por
parte de las células productoras de tejido óseo, los osteoblastos, de compuestos como la
fosfatasa alcalina y la osteocalcina, cuyos niveles sanguíneos son una fiel
representación de la tasa de formación ósea. Por otra parte, la destrucción ósea da lugar
a la salida hacia la sangre y su eliminación por la orina de fragmentos del colágeno del
tejido óseo, los más utilizados son la hidroxiprolina y el telopéptido N-terminal, los que
reflejan adecuadamente la tasa de reabsorción ósea. Estos compuestos se denominan
marcadores bioquímicos del recambio óseo. Lo anterior permite identificar si en un
paciente están alteradas la formación, la reabsorción o ambos aspectos del metabolismo
óseo, lo que ayuda a decidir sobre los medicamentos a utilizar. Su uso ha demostrado
predecir la pérdida futura de masa ósea de la cadera (20). Además los cambios de los
marcadores permiten estimar la respuesta del metabolismo óseo al tratamiento (21) en
un período relativamente breve (3 a 6 meses), antes de que se puedan objetivar cambios
significativos de la DMO, lo que habitualmente ocurrre después de 1 año de terapia (22).

CLASIFICACION:
De acuerdo a las distintas etiología, la clasificación de aprecia en la tabla Nº2:

Tabla 2: CLASIFICACION DE LA OSTEOPOROSIS

OSTEOPOROSIS IDIOPATICA
OSTEOPOROSIS PRIMARIA
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
POST MENOPAUSICA
SENIL
ENDOCRINAS: hipogonadismo, anorexia nerviosa,
hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,
hipercortisolismo endógeno y exógeno, diabetes
mellitus
REUMATOLOGICAS: artritis reumatoídea, terapia
esteroidal
DIGESTIVAS: síndrome de malabsorción, cirrosis
hepática, gastrectomía, alcoholismo,pancreatitis
crónica
RENALES: osteodistrofia renal, osteoporosis post
transplante
HEMATOLOGICAS: mieloma múltiple

La osteoporosis idiopática es rara y habitualmente se diagnostica en individuos jóvenes.

La mayoría de los casos corresponden a la osteoporosis primaria en que habitualmnte el
diagnóstico se hace en mujeres cerca de la edad de la menopausia.. En casos
especiales se debe sospechar que se trata de una forma secundaria de osteoporosis.
Los elementos clínicos de osteoporosis secundaria pueden a veces ser evidentes, como
una enfermedad de Cushing o el uso de corticoides exógenos; sin embargo la mayoría
de las veces las formas secundarias de osteoporosis suelen pasar inadvertidas. Se debe
sospechar una osteoporosis secundaria en los casos muy precoces o severos, ante la
presencia de un alto recambio óseo, el antecedente de litiasis urinaria a repetición o de
fracturas a edades más precoces que lo habitual. Por lo anterior es necesario en todos
los casos un estudio de laboratorio mínimo que incluya el hemograma con velocidad de
sedimentación, la función renal y hepática, la calcemia, la fosfemia y la albuminemia. En
casos especiales será necesario medir la excreción urinaria de calcio en 24 horas, la
parathormona, la función tiroídea y los marcadores bioquímicos del recambio óseo.

CUADRO CLINICO:
La pérdida de masa ósea por sí misma no produce dolor, incluso una pérdida importante.
Es por esto que a la osteoporosis se le ha denominado “la epidemia silenciosa”. Sin
embargo, a medida que avanza la enfermedad se producen alteraciones características,
en especial aumento de la xifosis dorsal fisiológica y pérdida de estatura; este último es
un signo clínico importante (figura 4). Si ocurren fracturas vertebrales, pueden provocar
episodios dolorosos agudos, especialmente de la columna dorsal.
La principal consecuencia clínica de la enfermedad son las fracturas, siendo frecuentes
las de los cuerpos vertebrales de la columna dorsal, la muñeca y la cadera, y menos
frecuentes las de otros huesos como costillas, húmero, tibia, peroné, entre otras.

Figura 4: Pérdida de estatura y aumento de la xifosis dordal en una paciente con

osteoposis

EXAMENES DE LABORATORIO:
En la osteoporosis primaria lo habitual es que los exámenes de laboratorio corrientes
sean normales. Según el país y la estación del año un porcentaje significativo de la
población senil muestra niveles disminuídos de vitamina D en el plasma,
concomitantemente con una elevación de la parathormona y de los marcadores de
reabsorción ósea en los meses de invierno, especialmente en el hemisferio norte (25).
En los casos de osteoporosis secundaria se encontrarán alterados aquellos exámenes
específicos de la enfermedad de base.
Como ya se mencionó, es necesario realizar exámenes de laboratorio generales
(Hemograma, Perfil bioquímico), pero si el cuadro clínico lo sugiere, será necesario
descartar causas secundarias como el hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo, las
hipercalciurias u otras.
Los marcadores bioquímicos (23, 24) reflejan la actividad de remodelación ósea. Es así
como los marcadores de reabsorción traducen la actividad osteoclástica y los de
formación la del osteoblasto (Tabla 3). Su utilidad principal es para evaluar la velocidad
de recambio óseo y seguimiento de la terapia indicada ya que la densitometría se realiza
anualmente y la evaluación com marcadores óseos puede mostrar cambios a los 3
meses de iniciado el tratamiento. No es sin embargo un método que se emplee como
diagnostico de osteoporosis; en ese caso la densitometría ósea es de elección.

Tabla 3
MARCADORES BIOQUIMICOS DE REMODELADO OSEO
FORMACION REABSORCION
- Fosfatasas alcalinas plasmaticas - Hidroxiprolina urinaria
Totales
Fracción ósea
- Osteocalcina - Fosfatasas ácidas tartrato resistentes en plasma
- Protelopéptidos de colágeno - N-Telopéptidos
C-Terminal
N-Terminal
- C- Telopéptidos
- Piridinolina y Deoxipiridinolina
- Cross-links de colágeno

RADIOLOGIA DE LA OSTEOPOROSIS:
Su sensibilidad diagnóstica es muy baja ya que la pérdida ósea sólo es aparente sólo
cuando la masa ósea se ha reducido cerca del 30% del contenido mineral óseo, de manera
que no es recomendable su uso como método de detección precoz. Las alteraciones más
llamativas son la pérdida de la densidad radiológica del hueso, fenómeno dependiente de la
técnica utilizada y de factores subjetivos del observador. La reabsorción trabecular a nivel
del esqueleto axial resulta en un adelgazamiento y desaparición de las trabéculas
transversales con relativa conservación de aquellas alineadas con el eje vertical de la
sobrecarga que actúa sobre el hueso, lo que es espacialmente evidente en los cuerpos
vertebrales dorsales y lumbares. A medida que el proceso avanza, los cuerpos vertabrales
sufren un proceso de deformación bicóncava, lo que constituye la típica deformación en
forma de “cola de pescado”. En los casos más avanzados es posible apreciar fracturas
vertebrales, generalmente con disminución de la altura del borde anterior del cuerpo
vertebral (fractura cuneiforme) o de la totalidad de éste por aplastamiento Figuras 5 y 6). Se
han implementado algunas técnicas semicuantitativas para evaluar dicha morfología
trabecular a nivel de la cadera, siendo la más conocida el índice de Singh (26), que
demostró ser de utilidad en estudios epidemiológicos de fractura de cadera, siendo su valor
limitado en sujetos más jóvenes.

Figura 5 : Deformación progresiva de los cuerpos vertebrales osteoporóticos

Figura 6: Aumento de la xifosis dorsal y de la lordosis lumbar fisiológicas de la columna
osteoporótica. El recuadro muestra una fractura vertebral dorsal cuneiforme

TRATAMIENTO:
Tratamiento no farmacológico: en primer lugar, es importante prevenir las caídas,
evitando los suelos y alfombras resfaladizos, propiciando el uso de un calzado
adecuado. También es necesario disminuír en lo posible el uso de fármacos que alteran
el equilibrio como los hipnóticos y aquellos que provocan hipotensión ortostática, de uso
común en los sujetos seniles.
También es necesario estimular el ejercicio físico, especialmente aquel que actúa en
contra de la fuerza de gravedad como por ejemplo caminar. Debe evitarse el trote dado
su impacto sobre la columna vertebral. Está demostrado que la actividad física disminuye
la pérdida de masa ósea en la senilidad (27).
La medicina física y la rehabilitación son estrategias efectivas para tratar a los pacientes
que han sufrido fracturas, disminuyendo la incapacidad y mejorando su capacidad
funcional, especialmente en quienes han sufrido fractura de cadera; sin embargo, no
existen estudios controlados sobre la eficacia de estas medidas. Los pacientes que han
sufrido una fractura vertebral por compresión presentan comúnmente dolor dorsal
crónico debido a la sobrecarga de los músculos extensores dorsales. Dado que la fatiga
de los músculos posturales es común en los pacientes osteoporóticos con dolor crónico,
se deben indicar ejercicios que aumenten la fuerza muscular local. Si los ejercicios evitan
la flexión espinal y los movimientos bruscos forzados, los pacientes progresarán sin
riesgo hacia programas más avanzados, con disminución del dolor y aumento de sus
actividades diarias.
Tratamiento farmacológico: en términos generales, los medicamentos contra la
osteoporosis se utilizan en las siguientes condiciones clínicas: 1) tratamiento preventivo
en sujetos normales (habitualmente sujetos de alto riesgo como por ejemplo mujeres
postmenopáusicas o portadoras de factores de riesgo significativos), 2) tratamiento de la
osteoporosis establecida en pacientes libres de fracturas, 3) tratamiento de la
osteoporosis establecida en pacientes que ya han sufrido fracturas y 4) tratamiento
preventivo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides.
La National Osteoporosis Foundation de los Estados Unidos de Norteamérica ha
sugerido que debe iniciarse el tratamiento farmacológico ante las siguientes situaciones:
1) Puntaje T menor de -2,5: diagnóstico de osteoporosis establecida, 2) Puntaje T menor
de -1 antes de 5 años después de ocurrida la menopausia: diagnóstico de osteopenia,
sugiere que podría tratarse de una mujer “perdedora rápida” o que por factores
constitucionales u otros se ubica en los pecentiles bajos de la curva normal, 3) Puntaje Z
menor de -1 a cualquier edad: diagnóstico de osteopenia y sugiere que también se trata
de una paciente que por factores constitucionales u otros se ubica en los pecentiles
bajos de la curva normal constituyendo un sujeto de alto riesgo de osteoporosis, 4)
Puntaje Z menor de -2: diagnóstico de osteopenia y sugiere que también podría tratarse
de una paciente “perdedora rápida” de masa ósea y 5) antecedente previo de fractura:
dado el alto riesgo de sufrir nuevas fracturas
Objetivos y control del tratamiento: desde un punto de vista teórico, la terapia
medicamentosa de la osteoporosis deberá cumplir con los siguientes objetivos: 1)
aumento de la densidad mineral ósea, 2) disminución del recambio óseo (terapia anti-
reabsortiva): medida a través de los marcadores bioquímicos de reabsorción ósea, 3)
aumento de la formación ósea (terapia pro-formativa): medida a través de los
marcadores bioquímicos de formación ósea y 4) disminución del riesgo de fractura
En general, existen dos tipos de medicamentos para la osteoporosis; aquellos que
inhiben la reabsorción ósea y los que estimulan la formación de tejido óseo (Tabla 2).

Tabla 4
MEDICAMENTOS PARA LA OSTEOPOROSIS
ANTIREABSORTIVOS PRO-FORMATIVOS
Calcio Sales de flúor
Estrógenos - Raloxifeno Esteroides anabólicos
Otros esteroides sexuales Vitamina D
Calcitonina Parathormona
Bifosfonatos Hormona de crecimiento
Vitamina D

Tanto el calcio como la vitamina D constituyen componentes esenciales del tratamiento.

En las mujeres postmenopáusicas es necesario una ingesta diaria de 1500 mg de calcio,
los que pueden bajarse a 1000 mg si la paciente está en terapia de reemplazo hormonal
con estrógenos. El calcio en forma aislada no es capaz de prevenir la pérdida ósea del
período postmenopáusico inmediato, pero sí en etapas más tardías, después de los 60
años de edad (28). Las sales de calcio de los preparados farmacológicos tienen distinto
contenido, solubilidad y biodisponibilidad del mineral (Tabla 3) (29). Como ya se
mencionó, un porcentaje importante de los sujetos seniles presentan una deficiencia de
vitamina D. El tratamiento con calcio y vitamina D ha demostrado disminuír en cerca del
40% las fracturas tanto de cadera como vertebrales en los pacientes seniles internados
en casas de reposo (30). Ambos medicamentos actúan disminuyendo el
hiperparatiroidismo secundario. Además de lo anterior, la vitamina D posee un efecto
estimulador directo sobre las células formadoras de tejido óseo, los osteoblastos (31).
 Tabla 5
CONTENIDO Y SOLUBILIDAD DE LOS SUPLEMENTOS DE CALCIO
TIPO DE SAL % DE CALCIO SOLUBILIDAD EN SOLUBILIDAD EN
ELEMENTAL MEDIO ACIDO ACLORHIDRIA
CARBONATO DE CALCIO 40% + +/-
FOSFATO DE CALCIO 39% + +/-
TRIBASICO
FOSFATO DE CALCIO 30% + +/-
DIBASICO
CITRATO DE CALCIO 21% ++ ++
LACTATO DE CALCIO 13% ++ +
GLUCONATO DE CALCIO 9% + +

Los estrógenos son la alternativa terapéutica más importante en el período

postmenopáusico, pero también son eficaces en edades avanzadas. Estudios
observacionales no prospectivos (32) y prospectivos (33) han mostrado que con la
terapia de reemplazo estrogénica las fracturas vertebrales y de la cadera disminuyen a
casi la mitad. Su efecto antireabsortivo provoca una disminucuón del recambio óseo que
se evidencia a través de la medición de los marcadores bioquímicos (34). Además del
beneficio óseo, los estrógenos alivian los síntomas climatéricos, mejoran el perfil lipídico
y disminuyen la mortalidad por enfermedad coronaria (35). Existe alguna evidencia de
que su uso prolongado más allá de 5 años pudiera aumentar el riesgo de cáncer
mamario (36). En caso de haber contraindicación para su uso, se pueden utilizar
esteroides sintéticos como la tibolona o los derivados androgénicos de la hormona
masculina testosterona, mejor conocidos como los esteroides anabólicos, los que
poseen además un efecto estimulante directo sobre los osteoblastos. Los anabólicos
además provocan disminución de la grasa corporal total con aumento del tejido
muscular, lo que es un beneficio adicional. Ultimamente han aparecido los moduladores
selectivos del receptor de estrógeno como el raloxifeno, el que no posee acción sobre la
mama y el endometrio, con un positivo efecto sobre la DMO y con reducción de las
fracturas vertebrales (37). El raloxifeno, además de poseer un buen efecto óseo y
lipídico, disminuye el cáncer de mama con receptor a estrógeno (+) (38).
La calcitonina de salmón sintética (producida mediante técnicas de ingeniería genética)
es un potente agente antireabsortivo, y además posee un efecto analgésico a nivel
central lo que la haace particularmente útil frente a fracturas arecientes como por
ejemplo vertebrales. Practicamente no tiene efectos adversos. Requiere ser administrada
por vía nasal. Parecería que su uso a dosis altas ( 200 UI) en días alternos es el mejor
esquema terapéutico. Su efecto sobre la tasa de fracturas es algo menor (39).
Los bifosfonatos son medicamentos antirabsortivos que poseen una muy larga vida
media y que se depositan en el hueso. Su efecto en términos de aumentar la DMO y
disminuir las fracturas es equivalente a los estrógenos. Algunos pacientes pueden
presentar problemas de mala tolerancia digestiva por irritación esofágica. Los estudios
prospectivos ramdomizados doble ciego realizados con alendronato han demostrado su
utilidad en diversas situaciones clínicas (40). La dosis óptima para prevenir la pérdida de
masa ósea en mujeres postmenopáusicas es de 5 mg al día (2,5 mg al día similar a
placebo) y para aumentar la masa ósea en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis
es de 10 mg al día (20 mg al día no es superior). La mayor parte del efecto se observa al
primer año de tratamiento persistiendo una ganancia de masa ósea posteriormente,
aunque de menor magnitud. No existen en la actualidad seguimientos más allá de los 4
años publicados en la literatura (41). El alendronato disminuye el riesgo de fractura de
cadera en las mujeres con osteoporosis severa con fracturas vertebrales previas y el
riesgo de fracturas vertebrales con o sin fracturas previas. La mayoría de los estudios
han mostrado que el alendronato a dosis de 10 mg al día disminuye el recambio óseo. Al
comienzo del tratamiento existe un cierto desacoplamiento ya que inicialmente se
observa un descenso más marcado de los marcadores de reabsorción hasta los rangos
normales de la premenopausia, especialmente el telopéptido N-terminal del colágeno y la
desoxipiridinolina urinarios, llegando a un nadir entre 1 y 3 meses. Los marcadores de
formación ósea descienden más lentamente entre los 3 a 6 meses de terapia, sin
diferencias entre la osteocalcina y la isoenzima ósea de fosfatasa alcalina (42). El
medicamento debe ingerirse en ayunas con abundante agua, tras lo cual se debe
mantener la posición de pié a fin de evitar el principal efecto colateral que es la irritación
esofágica, por otra parte se debe evitar la ingesta de todo tipo de alimentos hasta al
menos 30 minutos después de ingerido el medicamento, ya que de otro modo disminuye
en forma considerable la absorción intestinal del fármaco. Recientemente se ha
demostrado que la ingestión en 1 sólo día de totalidad de la dosis semanal total (70 mg)
posee los mismos efectos bioquímicos sobre el hueso.
Ultimamente se ha demostrado que el risedronato, otro fármaco de la familia de los
bifosfonatos, con efecto antireabsortivo más potente, reduce el riesgo de nuevas
fracturas vertebrales en mujeres osteoporóticas con fracturas vertebrales previas (43).
Las sales de flúor (fluoruro de sodio y monoflúorfosfato) estimulan a los osteoblastos y
provocan aumento de la DMO. Investigaciones iniciales mostraron un aumento de la tasa
de fracturas y una mala tolerancia digestiva (44), por lo que su uso requiere de mayores
estudios en busca tanto de la dosis como del tipo de sal óptimos. Trabajos más recientes
sugieren que el monoflúorfosfato a dosis bajas y en cápsulas de liberación sostenida
aumenta la DMO con reducción del riesgo de fractura y buena tolerancia gástrica
(45,46).
La hormona paratiroídea sintética inyectable (también producida mediante técnicas de
ingeniería genética) administrada en microdosis estimula a los osteoblastos y ha
mostrado buenos efectos sobre la masa ósea tanto en la osteoporosis idiopática (47).
como la inducida por glucocorticoides (48). No existen aún datos sobre su efecto sobre
las tasas de fracturas ya que sólo se ha utilizado en estudios de corto plazo. Su costo es
elevado y su uso aún permanece en una etapa experimental.
La hormona de crecimiento sintética se ha utilizado en sujetos seniles deficientes de esta
hormona, con un efecto positivo sobre la DMO. Además, disminuye la grasa corporal y
aumenta la masa muscular, lo que es un beneficio adicional en pacientes de edad
avanzada. Su costo es elevado por lo que aún no se justifica su uso masivo (49).

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