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2017
1. Riesgo CV
2. DM (diabetes mellitus)
o Alteraciones de glicemia
o Manejo paciente diabético
o Complicaciones crónicas
3. DLP (Dislipidemia)
4. HTA (Hipertensión arterial)
o Crisis hipertensiva
5. PSCV (Programa de salud CV)
6. EMP (Examen de medicina preventiva)
7. EMPAM (Examen de medicina preventiva del adulto mayor)
8. Morbilidad respiratoria
9. Morbilidad abdominal
10. Consejería
11. OH Problema consumo alcohol
12. Alimentación saludable
13. Obesidad
14. Tabaquismo
15. Familia
o Tipos de familia
o Evaluación de familiar
o Ciclo vital
Def: Probabilidad que tiene persona de desarrollar un evento CV en
5-10á, dada por el efecto combinado de sus factores de riesgo (FR)
Epidemiología
o Enf cardiovasculares (ECV) son
Enf cerebrovasculares (34% de muertes)
Isquémicas (corazón o coronarias) (28% de muertes)
Enf arteriales periféricas
o ECV son 1era causa de muerte en Chile 27.1% del total
de muertes el año 2011
o Objetivos de evaluar RCV:
Identificar alto riesgo en quienes necesitan tto intensivo e inmediato
Identificar riesgo moderado, donde tto prevendrá evento CV a futuro
Evitar uso excesivo de F en bajo riesgo Optimizar uso de recursos
Motivar a paciente, se puede “mostrar” a pacientes lo que pasaría de acuerdo
y riesgo CV a su nivel de col-LDL
Objetivos OMS para década 2011-2020
o ↓ prevalencia factores de riesgo (80% ECV son prevenibles bajando FR)
o ↑ 10% sobrevida al 1er año de IAM y ACV
o ↑ en 50% cobertura efectiva de HTA y ↑20% cobertura efectiva de DM
2. Si no tiene riesgo alto y entre 35-74á Calcular riesgo según tablas modificadas
a. Si tiene <35á Bajo, pero homologarlo a rango etario 35-44á si es necesario
b. Si tiene >75á controversial aun, pero si es >80á considerar riesgo alto
3. Ajustar en base a presencia de factores que modifican la estimación:
a. ↑ escalón: Sd metabólico o Ant ECV prematura en familiar 1er grado
4. Si existen marcadores de riesgo no tradicionales Riesgo CV independiente
5. Establecer metas y dar tto (reforzar cambio de estilo de vida y posible tto farmacológico)
Técnica medición circunferencia cintura: paciente parado (pies separados 25-30cm), medición
entre borde inferior de última costilla y cresta iliaca, en el plano de línea axilar media (al final de
espiración normal) 2 mediciones, si difieren de >1cm, tomar por 3era vez
Marcadores de riesgo no tradicionales
o Biomarcadores
PCR ultrasensible
Lipoproteina a
o Marcadores imagenológicos
Ca coronario
Ultrasonido carotideo: grosor de íntima carotidea
Índice tobillo – brazo
o Marcadores genéticos
Riesgo CV en la mujer
o ACO, contraindicados si:
>35á fumadora >15 cig/día ↑7x riesgo IAM
Ant de migraña con aura ↑ 1.5 riesgo ACV
HTA descompensada ≥160/100 mmHg (Uso >6á ↑ riesgo HTA)
Se usan los de última generación con drospirenona (↓ 1-4 mmHg)
o Sd ovario poliquístico (SOP) Asociado a obesidad, HTA y Sd metabólico
o Embarazo
Preeclampsia riesgo enf renal e HTA crónica
Diabetes gestacional 50% mujeres desarrollarán DM2 a 5-10á del parto
o Menopausia (se elimina efecto protector anti-ateroesclerótico de estrógenos)
o Terapia de reemplazo hormonal (TRH): ↑ ACV, TVP y TEP tras uso >5á
De acuerdo a RCV:
o Colesterol <100 mg/dL es ideal, pero <130 mg/dL en un paciente sin riesgo CV
o Si paciente es >80á
Individualizar meta de HbA1c por riesgo de hipoglicemia
PA <150/90 mmHg pero >120/60 mmHg (tomarla de pie y sentado para
descartar hipotensión ortostática) evitar hipotensión y caídas
Algoritmo de manejo:
o Descartar causas 2arias de DLP: ingesta excesiva de OH, DM, ERC, enf hepática e
hipotiroidismo
o Si col-LDL >190 mg/dl Descartar hipercolesterolemia familiar
Efectos adversos:
Miopatías 10%: debilidad muscular proximal y/o mialgias dosis
dependiente
Rabdomiolísis: dolores musculares con CK ↑10x valor basal +
mioglobinuria + Enf renal aguda
Contraindicados en:
Paciente VIH: interacción por citocromo p450 ↑ niveles
plasmáticos y da riesgo de miopatías y daño renal
Embarazadas: suspender 3 meses previos a embarazo
Control (dentro de 3 meses post- inicio tto)
Creatinfosfoquinasa (CK): Valor >10x
Transaminasas hepáticas (ALT): Valor >3x nivel basal
Interacciones (↑ riesgo de miopatías): Estatina +
Ciclosporina, tacrolimus
Macrólidos (azitromicina, claritomicina, eritromicina)
Antifúngicos azoles (ketoconazole, fluconazole, itraconazole)
BCC (amlodipino, diltiazem, verapamilo)
Inhibidores de proteasa de VIH (ritonavir, indinavir, ampremavir,
squinavir)
Fibratos (gemfibrozilo)
o Ezetimiba (inhibidor selectivo de absorción de colesterol) ↓ 17% col-LDL
Dosis 10 mg/día
o Fibratos: uso para disminuir TGL >500 mg/dl (por riesgo de pancreatitis aguda)
Contraindicado: uso concomitante con estatinas (manejo especialista)
o Ac grasos omega 3 (ac eicosapentaenoic [EPA] y ac docosahexaenoic [DHA])
Dosis 2-6 gr/día
Logran ↓25-45% col-LDL
HTA ↓PA logra disminuir riesgo IAM en 20-25%, ACV en 35-40% e ICC 50%
Diabetes: Reducción 1 pt HbA1c ↓21% riesgo muerte por diabetes y ↓14% IAM en 10á
o Aprox 20% diabéticos asintomáticos tienen isquemia silente tto intensivo revierte
isquemia en 80% de esos casos
o En >80á preferir metformina (por riesgo hipoglicemia vs secretagogo). Tmb se puede
usar tiazolidinedionas (TZD), pero aumenta riesgo de Insuf cardíaca y fracturas óseas
ERC
o Fundamental tratar la HTA, especialmente en presencia de albuminuria
o Pacientes con RAC ≥30 mg/g Sugerencia iECA o ARA II
o Pacientes con RAC ≥300 mg/g (Proteinuria >500 mg/24 hrs) Recomendación iECA
o ARA II
o Control: K+ plasmático (por riesgo de hiperkalemia)
Antiagregación plaquetaria: AAS 100 mg/día para IAM y 100-325 mg/día para ACV
o Indicación en prevención 2aria (con ant de ECV) ↓25% nuevo evento
o Prevención 1aria: ↓10% riesgo de ECV pero ↑ hemorragia extracraneal en 54%
Solo utilizarlo en pacientes con RCV alto
Enf multifactorial con trastornos metabólicos que llevan a HIPERGLICEMIA
Genera alta mortalidad (↓ expectativa de vida en 15á) y gasto en salud, tiene complicaciones:
o Agudas (Cetoacidosis diabética y Sd hiperglicémico hiperosmolar)
o Crónicas
Microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía)
Macrovasculares (ECV, ACV, Enf vascular periférica)
En Chile:
o Prevalencia 9,4%% (ENS 2010): H 8,4% y M 10, 4%
o 85% personas con diabetes conoce de su condición Solo 36% en sist público
tiene sus niveles de glicemia bien controlados (HbA1c <7%)
Es patología GES:
o Acceso a confirmación diagnóstica
o Manejo por equipo multidisciplinario (médico, enfermera y nutricionista)
o Evaluación completa para detectar complicaciones crónicas y co-morbilidades
o Tto farmacológico (+ HTA + DLP si es diagnosticado)
o Interconsulta y tto por especialista en caso complejo que no alcance metas
Obesidad abdominal
Acantosis nigricans (tiene mayor concordancia con el grado de IR del paciente)
Acrocordones
Hiperglicemia, Hipertrigliceridemia, Colesterol HDL (H <40 mg/dl y M < 50 mg/dl)
Esteatosis hepática no alcohólica (EHNA)
SOP (Sd ovario poliquístico)
HTA esencial
Objetivo de tratar una prediabetes Retrasar progresión a diabetes (25 – 50% a 5á)
o Medidas no farmacológicas alcanzan 58% reducción a progresión diabetes
o Lograr hemoglobina glicosilada normal o lo más cercano a lo normal posible (cada
0,1% que baja esta tiene una mejoría exponencial)
Modificación del estilo de vida (lo que produce mayor ↓de la progresión a DM a futuro)
o Pérdida de peso [5-10% o 7%], se pide ese porcentaje porque es una meta lograble
y se generan cambios significativos en la IR
o Ejercicio (>150 min/semana)
Farmacológico: SOLO Metformina, especialmente a
o IMC >35 hg/mt2
o <60á (aquí incluyo prácticamente a toda la población consultante)
o Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional
Asintomática, por hallazgo de laboratorio lo + común
Presencia de complicaciones crónicas 2rias
o Retinopatía diabética ceguera
o Nefropatía diabética falla renal Microvasculares
o Neuropatía diabética amputación
o Pie diabético
o Enf cerebrovascular o ACV
o Cardiopatía e IAM Macrovasculares
o Enf vascular periférica
Presencia de síntomas clásicos (poco frecuente)
o Polidipsia, polifagia, poliuria
o Fatiga, CEG
o Pérdida de peso
o Visión borrosa
o Prurito en zona genital (por glucosuria
vulvovaginitis o balanitis)
o Dolor abdominal, náuseas, vómitos
Cetoacidosis (+ frecuente en DM1)
MULTIFACTORIAL. En 1eros estadios no se presentan síntomas 50% de diabéticos son
asintomáticos y no saben que padecen la enf
Se produce resistencia a la insulina en órganos blanco (hígado, musc, tej adiposo y
miocardio) Lleva a una sobreproducción y subutilización de la glucosa
Repetir examen a excepto que clínica este clara (preferible repetir el mismo examen)
Si tiene 2 exámenes diferentes respecto al rango, repetir el + alto Si salió alterado
nuevamente Confirmación dx y si sale (-) se debe repetir en 3-6 meses
Si glicemia en ayuno sale <100 mg/dl Repetir pesquisa cada 3á
Historia clínica
o Síntomatología presentada + tto previo y actual (adherencia)
o Estado nutricional y actividad física realizada
o Complicaciones agudas, crónicas y/o infecciones
o Uso de otros F, consumo de OH y/o drogas
o Identificación de factores de riesgo CV adicionales (ant familiares de ECV, tabaco,
HTA, DLP, etc)
o Ant familiares de diabetes
o Nivel de escolaridad y condición psicosocial
Examen físico general y segmentario, especialmente:
o Peso, IMC y CC.
o Piel (acantosis nigricans, acrocordones, vitiligo, onicomicosis, heridas, úlceras)
o Fondo de ojo al menos 5 años de evolución de diabetes
o Exploración de la cavidad oral
o Examen CV y pulsos
o Examen de pies y neurológico: de EEII (ROT, sensibilidad superficial con
monofilamento 10 g y sensibilidad vibratoria con diapasón de 128 Hz).
Exámenes de laboratorio
o Glicemia en ayunas o post-prandial.
o Hemoglobina A1c (para seguimiento posterior y evaluar diabetes de base)
o Perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL (el más importante) y TG).
o Fx y daño renal
Orina completa: si está alterado tiene albuminuria, si sale normal, hacer:
Relación MAU/C (creatinina) para ver microalbuminuria
Proteinuria por daño a los glomérulos por hipertensión local
Busco albuminuria (>5á de evolución de diabetes)
[microalbuminuria se puede ver en pacientes sin proteinuria]
Creatinina plasmática (Calcular VFG)
o Orina completa (glucosa, cetonas, proteínas y sedimento).
o Antes se pedía un ECG de reposo, pero ahora ya no se pide porque no es estándar
Hb glicosilada
Péptido C: rango normal en ayunas (0,8-4,0 ng/mL)
Marcadores inmunológicos para DM1: Ac
o Anti cels β (ICA)
o Anti ác glutámico decarboxilasa (Anti-GAD)
o Anti insulina (IAA)
o Anti tirosina fosfatasa (I A2)
o Anti transportador de Zinc 8 (Zn T8)
Fx tiroidea: Ac antitiroídeos, perfil tiroides (TSH)
DM1 recién dx no se estudian complicaciones, se inicia después de 5á de enf
↓ 5% del peso corporal
Indicaciones Dieta con bajo índice glicémico y alta en fibra dietética, en 4-5 comidas/día
o Reducir consumo de grasas saturadas (<7% de cal totales), colesterol (yema de
huevo) y carbohidratos (50-60% de calorías totales)
o Consumo pescado graso (salmón, atún, jurel) y carnes magras 2 veces x semana
o Consumo vegetales y frutas y alimentos altos en fibra 4-5 porciones /día
Consumo sodio <1500 mg/día para mayor control de enf CV (lo normal es <2300 mg/día)
150 min/semana
Presentación metformina:
o Dosis: 500, 850 y 1000 mg 850 mg la más utilizada
o Dosis máxima: 2550 mg dosis máxima efectiva 1,7 g o 2 comp de 850 mg
3. TIAZOLIDENIONA (TZDs)
5. INHIBIDORES DE SLGT-2
Terapia de reemplazo de insulina ante destrucción de cels β pancreáticas, debido a baja producción
endógena del paciente. Se busca mantener un perfil basal de glicemia
Resultados:
o ↓ HbA1c: 1.5-3.5% sin dosis máxima
o Produce ↑ peso: 2-4 kg
o Tiene efecto benéfico sobre TG y C-HDL
Complicaciones de uso de insulina
o HIPOGLICEMIA Fiscalizar ante temblor, taquicardia, sudoración, ansiedad,
mareo, visión borrosa, cefalea, debilidad
o Lipodistrofia hipertrófica y atrófica
o Alergia local y sistémica
o Infecciones en sitio de inyección
Inicio insulina: inyección insulina intermedia (NPH) nocturna, dosis 0,2-0,3 U/kg peso real
o 1 U de insulina disminuye 50 mg/dl de glicemia
DM1 Esquema intensivo: Basal (insulina lenta [glargina]) + bolo en cada comida (3-4
dosis ultra-rápidas precomidas)
DM2 debut con HbA1c >9% o muy descompensado:
o Metformina 850 mg x2
o Insulina NPH: 0.2 UI/kg/noche Ajuste dosis 2xsemana según glicemia
DM2 (HGO + dosis insulina debido a insuficiencia de tto)
o Esquema simple basal: 1 dosis/día de NPH o Lantus
o Intensivo basal plus: 1 dosis/día lenta + rápida o ultrarápida pre comida principal
Cx: Bypass gástrico: se conecta estómago con duodeno y parte de yeyuno se vacía
rápidamente estómago ( porque aguanta hasta 50 ml) Baja de peso y ↓ ingesta calórica,
baja resistencia a la insulina y mejora la glicemia
Se recomienda en (National Institute of Health Consensus Development Panel)
o Edad 15-60á
o Obesos (generalmente IMC ≥35 kg/m2)
o DM de poca data (<10á) [que aún le quede páncreas]
o Mala resp a tto, pero relativamente controlada sin insulina (tmb se puede hacer a
pacientes insulino-requirientes que quedarían con ↓ insulina o solo con AGO)
o Paciente informado, psicológicamente estable y comprometido con el tto
1. Control glicémico
o Mantener HbA1c <7.0%
Paciente joven: Se sugiere <6,5 o 6% si paciente con enfermedad reciente,
↑ expectativa vida y sin enfermedad CV)
Paciente viejo: Se sugiere < 8,0 o 7,5% en pacientes con historia de
hipoglicemia, ↓ expectativa de vida, complicaciones avanzadas, co-
morbilidades y con falla terapéutica ante insulina
o Glicemia en ayunas 80-130 mg/dL
o PTGO <180 mg/dL
2. Control presión arterial <140/<90 mmHg
3. Control nivel lipídicos col – LDL <70 mg/dL
Epidemiología
o 1era causa de ERC y de ingreso a hemodiálisis costo anual 30 mil mollones
o 20-30% con nefropatía al dx de DM2
o Factores riesgo: Hiperglicemia, duración DM, co morbilidades (HTA, DLP, tbq, etc)
Diagnóstico
1. Daño renal Marcador de daño renal
o Urinario (se hace con RAC porque es + barato que orina de 24 hrs)
Normal: UACR o RAC (relación albuminuria / creatinina) <30 mg/g
Microalbuminuria: 30-299 mg/g
Albuminuria o proteinuria: >300 mg/g
2. Fx renal VFG <60 ml/min/1.73 m2 por ≥3m representa >50% de pérdida de fx
Sin alteraciones
Solo microaneurismas
Más microaneurismas
>20 hemorragias intraretinales
Neovascularización, hemorragia perretinal/vítrea
Tratamiento Prevenir pérdida de visión o intervenir cuando aún se puede revertir daño
o Fotocoagulación con laser: Reduce riesgo de ceguera de un 15% a un 6.4%
o Otros: Corticoides, cirugía, factores de crecimiento endotelial antivascular
Epidemiología
o ↑ frecuencia en >50á y con incidencia de larga data de diabetes
o 50% neuropatía sensitiva distal es asintomática y predispone a úlceras Pie
diabético Amputación
Suceden por desunión axo – glial: ↓ vel conducción, fx sensitiva y fx autonómica
Son
o Polineuropatía distal (sensitiva motora simétrica somática): hipoestesia periférica
parestesias hiperalgesia “en guante y calcetín” Analgesia
o Neuropatía visceral o autonómica (↑ flujo sanguíneo):
GI (gastroparesia, enteropatía, diarrea crónica)
Disfx sexual o vesical (vejiga neurogénica)
CV
Facilita aparición de artropatía típica de Charcot
Manejo y tto:
o Ex físico – Exploración neurológica básica: monofilamento, reflejo calcáneo, etc
o Mejoría control glicémico
o Control PA y DLP
o Suspender tabaco
o Tto sintomático dolor (analgésicos, antidepresivos y anticonvulsivantes)
o Derivar a neurólogo (frente a duda Dx y mala resp al tto)
Alt anatómica o fx (neuropatía + posible EAO) que da mayor susceptibilidad ante infección,
ulceración o destrucción de tej profundos
Epidemiología (El año 2011 hubo 222 amputaciones x 100.000 pacientes DM en Chile)
o 1era causa de hospitalización, 15% diabéticos forma úlceras en pie durante su vida
o 14-24% de pie ulcerado requiere amputación
o Mortalidad a los 3 años 40% y a los 5á 65%
CLASIFICACIÓN DE WAGNER
Pie de alto riesgo sin ulcera (No lesiones abiertas, deformidad o celulitis)
Ulcera superficial
Ulcera profunda no complicada
Ulcera profunda complicada
Gangrena localizada en dedo, antepie o talón (hay osteomielitis, se amputa)
Gangrena de todo el pie
o HDL bajo 53,5% y TGL >150 mg/dl 25.5% (Estudio LASO comparación 11 estudios)
o HDL bajo 26.5% y TGL >200 mg/dl 26.5% (Estudio CESCAS I)
Factores de riesgo
o Población mestiza con ascendencia nativa (Latinoamérica): hipo α – lipoproteinemia
Fx lípidos:
o Colesterol: componente memb cels y precursor de vit D, Ho sexuales y sales biliares
o TGL: componente de memb cels y almacenamiento E en adipocitos
Lipoproteínas: nú de ésteres de col y TGL cubierto por capa
de col libre de fosfolípidos y apoproteínas específicas (APO)
o Quilomicrones: ↑↑TGL y ↓ col
Principales apo: Apo B48, Apo CII y Apo E
o cVDL (muy baja densidad): 60% TGL y 20% col
Apo B100, CI, CII, CIII y E
o cIDL (densidad intermedia)
o cLDL (baja densidad): principal lipoproteína aterogénica
↑col y ↓ TGL + apoB100
o cHDL (alta densidad): antiaterogénicas Apo A1 y
fosfolípidos
Transporte de lípidos se hace en lipoproteínas por insolubilidad de Col y TGL en plasma
1. Acidos grasos libres son absorbidos por mucosa intestinal
2. Son combinados con glicerol en enterocito TGL
3. TGL + ester de col + apoprot Quilomicron
4. Circulación quilomicrón por sist linfático a vena cava
5. Reconocimineto mediante Apo CII por cels endoteliales vasculares Hidrolización
TGLs Utilización por tej muscular y adiposo
6. Remanente de quilomicrones vuelve al hígado y es reconocido
por apo E Dan colesterol para ser empaquetado en VLDL
7. Circulación cVLDL lipoproteína lipasa en capilares extrae ác
graso y glicerol, tej muscular y adiposo extraen TGL, hasta
transformarse en cIDL
8. cIDL son capturadas por hígado depleción de TGL por lipasa
hepática cLDL
Transporte reverso de col
o cHDL es producida en hígado y cels intestinales
o En circulación extrae exceso de col en pared arterial (macrófago en placa ateroma)
o Paso de HDL a HDL α – madura (aumenta capacidad)
o Devolución del colesterol al hígado, mediante:
Interacción con prot transferencia de ésteres de col a VLD (luego será
capturado al hígado)
Captura selectiva de col por receptor depurador de hepatocitos
Efectividad tto:
o Con estatinas: perfil lipídico al mes, luego cada 3 y 6 meses
Si no consiguió reducción esperada: evaluar adherencia, intolerancia al F o
causas 2arias de DLP
o Con fibratos: perfil lipídico al mes, c/2meses x 3 meses, luego c/3meses hasta el año.
Evaluar c/6 meses siempre
Exámenes anuales por PSCV
CK Si ↑10x nivel basal suspender tto
Transaminasas 3 meses post inicio tto Si ↑3x nivel basal cambiar, suprimir o ↓ dosis F
Derivación ante:
o DLP 2arias
o Mala resp a tto
o Intolerancia a F
o Necesidad de combinar F hipolipemiantes (estatina + fibratos)
PA ideal 115 / 75 mmHg
Hipertenso: todo individuo ≥18á con PA ≥140/90 mmHg, lo que genera ↑ complicaciones CV
Prevalencia 26,9%, H 28,7% y M 25,3% (ENS 2010) Edad promedio de dx en Chile 45á
Aumenta con la edad y con NSE bajo. Hombres se controlan peor por menor acceso a salud
63% sabe de enf, 44% está en tto y 22% mantiene controlada la enf (normotenso)
Riesgo CV se duplica por cada incremento de 20 / 10 mmHg, desde 115/75 mmHg
HTA es 1° causa de año de vida saludable perdidos por mortalidad prematura y
discapacidad (AVISA) 7,7%
Es factor de riesgo para IC, ACV, ECV (IAM, falla renal y muerte CV), EAO, IRC y demencia
Sintomatología
o Anamnesis: pesquisa otros factores de RCV,
daño órgano blanco y co – morbilidades
o Uso ACO o corticoides por sospecha HTA
secundaria
o SAHOS en hombre obeso, con somnolencia
diurna, cefalea y confusión matinal
Examen físico base de PSCV: Signos vitales,
antropometría, cardiopulmonar
Examen físico sospecha HTA secundaria
o Fascie cushingoidea, hipotiroidea
o Presencia de obesidad centrípeta, estrías violáceas y equimosis Sd Cushing
o Triada clásica: Cefalea + palpitaciones + sudoración Feocromocitoma
o PA baja o no auscultable en EEII, asimetría pulsos periféricos Coartación aórtica
o Estigmas neurofibromatosis (manchas café con leche, pecas en axila)
Feocromocitoma
o Soplo abdominal o sistodiastólico lateralizado a flanco S40% E99% Enf renovascular
o Riñón
Aumento tamaño (riñon poliquístico) Nefropatía
Atrofia unilateral Enf renovascular
Masa suprarrenal Feocromocitoma o hipoaldosteronismo 1ario
Baja de peso (si IMC ≥25): ↓7% peso corporal (pero solo necesito min 5 kg para bajar PA)
Actividad física: 30 min/d x 5d / sem (150 min/sem) ↓PA y RCV
Hábitos
o Alimentación saludable y evitar consumo café (<5 tazas diarias)
o Consumo moderado de Na+ <2g/d ↓vol plasmático y Na+ intracel
o Consumo moderado de OH: H <2 unidades/d y M <1 unidad/d
o Eliminar tbq: ↓50% RCV al año de dejar de fumar
Terapia de relajación (disminución de estrés o relajación)
Metas de tto:
o PA <140/90 independiente de riesgo CV (resto de parámetros según RCV)
o Para adulto mayor: PA <150/90 pero ≥120/60 (por riesgo caídas), generalmente elijo
Losartán como monoterapia
Post tto inicial:
o Evaluación 3 meses Si cumple meta mantengo terapia, si no subo un escalón
o Evaluación post 3 meses Si aún no cumple se puede agregar 3er F (iECA + BCC +
TZD), en caso de no lograr meta con este esquema se deriva a especialista
o HTA refractaria: PA elevada a pesar de 3 F antihipertensivos (incluido diurético) en
dosis máxima razonable o control con 4F, causas:
Falla de adherencia
Pseudo resistencia (error toma por manguito desproporcionado, HTA delantal
blanco, rigidez braquial esclerótica (Fenómeno de Osler en adulto mayor)
Expansión del VEC (exceso Na+, diurético insuficiente, ERC)
Resistencia asociada a drogas (vasoconst, AINEs, mala terapia)
Condiciones asociadas (exceso Na+, tbq, OH, cafeína, obesidad, crisis de
pánico, SAHOS, resistencia a insulina, Enf de Raynaud, dolor crónico, etc)
HTA secundaria (sospecho cuando descarté todo lo anterior)
Evaluación anual con médico (PSCV c/3 meses si RCV alto y c/6 meses en RCV no alto)
Exámenes (sospecha repercusión órgano blanco)
o Lab
BUN / Crea
ELP
o ECG (especialmente sospecha HVI)
Realizar derivación a atención secundaria ante:
o HTA resistente (PA >140/90 mmHg con ≥3 F incluyendo diurético, en dosis máxima)
o Sospecha de HTA secundaria
o Pacientes con enf renal crónica etapa 4 – 5
Terapia eficiente reduce 50% incidencia de IC, 40% ACV y 25% IAM
Mortalidad: 1 de 7 muertes es directamente atribuida a HTA
Complicaciones:
o ACV
o Enf coronaria
o IC
o IR
o Ateromatosis periférica
Alza con PA ≥180 / 110 mmHg, que obliga a manejo eficiente y rápido
Puede presentarse con dolor torácico, disnea, déficit neurológico, cefalea, mareos y/o
vómitos
No son signos de gravedad en crisis hipertensiva: epistaxis, hemorragia subconjuntival,
odinofagia por caries, mareo, cefalea sin banderas rojas
Riesgos de presentar MACE: Eventos adversos CV mayores (SCA, TIA o ACV)
Asintomático o síntomas inespecíficos Def Presencia de compromiso cardíaco, cerebral y/o renal
Riego CV y renal alto agregados (posible Riesgo vital o parénquima en riesgo inminente
IC o insuficiencia renal)
- Suspensión de F Causas - Neuro: Encefalopatía hipertensiva – hipertensión
- HTA con PAD >130 sin complicaciones maligna, ACV, HIC, HSA, TEC
- HTA asociada a: - CV: Insuf ventricular izq aguda, SCA, aneurisma
- IC no complicada aórtico disecante, disección aórtica, EPA
- Angina estable - Renal: IRA en Sd nefrítico agudo, feocromocitoma
- Crisis isquémica transitoria - Embarazo: eclampsia (HTA + convulsiones)
- HTA severa en trasplantado renal - Crisis post suspensión F, cocaína o interacciones
- Exceso de catecolaminas
En días (ambulatorio vía oral) Manejo Inmediato min – hrs (intrahospitalario vía parenteral)
↓PA 20 – 25% de valores iniciales en Objetivo ↓ PAM 25% en min – hrs, PA 160/110 en siguientes 2-
días o sems 6 hrs para lograr 140/90 mmHg en 2 días (excepto en
EPA y disección aórtica que son más graves)
- Reposo 30 min Tto - Nitroprusiato de sodio (↓ vasoconstricción arterial)
- Si ya tenía HTA: dar F regulares - Labetalol (evita depleción volumétrica) no usar en
- Si no tenía HTA: captopril 25 mg, no HVI aguda
sublingual porque dura solo 6 – 8 hrs - Hidralazina para eclampsia y fentolamina para
(inicio acción 15 – 30 min) feocromocitoma (no usar nitroprusiato)
Claves a la anamnesis:
o Uso F: interacciones, para bajar de peso (tienen anfetaminas)
o Uso drogas: OH, cocaína
o Ex físico:
Fondo de ojo
Pulmonar (soplos, EPA)
Posible soplo renal
Diferencial entre PA de extremidades
Mortalidad a 5 años sin tto: 100%
¿Quiénes ingresan al PSCV?
o HTA
o DM
o DLP (col-total ≥240 mg/dl, TGL ≥200 mg/dl y/o col – LDL ≥160 mg/dl)
o Evento CV
Exámenes al ingreso
- HTA - Medición PA
- DM2 - Glicemia ayunas
- Alcoholismo - AUDIT (Cuestionario autodx riesgo uso de OH)
- Tabaquismo - Uso 5 Aes
- Sobrepeso / Obesidad - Medición antropometría y CC
- Si M 25 – 64á: cá cervicouterino - PAP (cada 3á si salió normal)
- Si M 50 – 59á: cá mamario - Mamografía
- Sí H>35á o M>45á o riesgo CV: DLP - Col – total (pedir perfil para calcular col – LDL)
- Si conducta riesgo sexual (>1 pareja sexual en - VDRL
últimos 3 meses): sífilis
- Si tos >15d: TBC - Baciloscopía
- HTA - Medición PA
- DM gestacional - Glicemia ayunas
- Alcoholismo - AUDIT (Cuestionario autodx riesgo uso de OH)
- Tabaquismo - Uso 5 Aes
- Sobrepeso / Obesidad - Medición antropometría
- VIH - Test ELISA VIH
- Sìfilis - VDRL
- ITU / Bacteriuria asintomática - Urocultivo
- Felicetonuria - Fenilalanina
- Hipotiroidismo congénito - TSH
- Displasia de caderas - Maniobra Barlow y Ortalani
↑ enf no transmisibles, importante detectarla precozmente (por cuadro larvado y
sintomatología poco clara)
65% de adultos mayores tienen control de salud al día
Objetivos del EMPAM detectar funcionalidad
o Evaluar salud integral y fx del adulto mayor
o Identificar y controlar factores de riesgo de pérdida de funcionalidad
o Elaborar plan de atención y seguimiento impedir instalación de discapacidad o
retarda su instalación
1. Medidas antropométricas
o PA: HTA si ≥ 140/90 mmHg
o Fc: alt del ritmo, frecuencia y amplitud Derivar a médico
o Peso: >5% en últimos 6 meses Derivar a médico
o Talla e IMC
o CC: M ≥88 cms y H ≥102 cms
o Acti física: 30 min x 3 veces/sem
2. Dependiendo de:
o Paciente discapacitados Indice de Barthel (Clasificación de dependencia)
Si EFAM Parte A sale ≤42 pts
Usan ayuda de silla ruedas u órtesis
Pacientes de Atención Domiciliaria para el dependiente severo
Que requieran ayuda de otra persona para recibir atención
AM con discapacidad psíquica (secuela importante ACV, retardo mental, Sd
de Down, etc)
o Paciente >65á sin discapacidad a simple vista: EFAM (1 vez al año), clasifica:
Autovalente sin riesgo
Autovalente con riesgo
En riesgo de dependencia
3. Riesgo de caídas, hacer:
o Estación unipodal: equilibrio estático pararse con brazos cruzados sobre tórax,
levantar pierna hasta flexión rodilla y cadera 90° y luego otra extremidad (3x c/u)
Normal ≥5 seg Alt <4 seg
o Timed Up and Go (TUG): equilibrio dinámico sentado en silla, pararse y
caminar 3 m (desde que despega espalda de respaldo hasta que vuelve)
Normal ≤10 seg Riesgo leve caída 11 – 20 seg Riesgo alto >20 seg o si
requiere algún tipo de ayuda para ponerse de pie
o Ambas pruebas alteradas Derivación a médico y Taller de prevención de caídas
Si tmb tiene deterioro visión, uso BZP y/o sedantes, polifarmacia Urgencia
4. Sospecha de maltrato: Identificar factores de riesgo (familia, instituciones u hogares) e
indicadores de posible abuso o negligencia Acciones
5. Presencia de Redes de apoyo: familiares, amigos y vecinales
o Si tiene riesgo de dependencia y no tiene apoyo Movilización de posibles redes
6. Exámenes: glicemia, col total y VDRL 1 vez al año, hacer baciloscopía si corresponde
7. Dxs
8. Terapia farmacológica (asegurar adherencia y evitar automedicación)
9. Plan de atención
: acción o serie de ellas o falta de acción apropiada (en relación de confianza)
Pueden ser:
o Físico: daño físico o lesión, impedir mov libre de persona sin justificación apropiada
o Sexual Buscar: evidencia de lesión (especialmente con ≠ grado evolutivo) o no
atendidas, deshidratación o desnutrición, fractura sin causa y señales de estar
amarrado, atado o golpeado
o Psicológico: estrés, ansiedad, agredir dignidad con insultos
o Económico: explotación de bienes, fraude, estafa, engaño o robo
o Negligencia o abandono: descuido u omisión de acciones o desamparo (pobre
higiene, desnutrición severa, deshidratación, hipotermia, UPP no atendidas)
Intencionada: por perjuicio o descuido
No intencionada: por ignorancia o imposibilidad de realizarlo
Factores de riesgo en la familia: estrés cuidador (financiero, aislamiento social o falta de
tiempo), AM dependiente, violencia intrafamiliar, OH, ignorancia o falta recursos para su
atención adecuada
Acciones:
o Si ≥1 factor de riesgo Derivación a médico y asistente social
o Si sospecho maltrato Médico, asistente social y Oficina Adulto Mayor
14
Índice De Barthel
Resultado Grado de
dependencia
< 20 Total
20-35 Severo
40-55 Moderado
≥ 60 Leve
100 Independiente
15
ESCALA DE DEPRESIÓN GERIATRICA
Yesavage
Este cuestionario debe ser aplicado por cualquier miembro del equipo, a la persona con más contacto
que viva con el adulto mayor.
2. ¿Es él/ ella capaz de comprar ropas solo, cosas para la casa y comestibles?
3. ¿Es él/ ella capaz de calentar agua para el café o té y apagar la cocina?
5. ¿Es él/ ella capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos actuales y también de la comunidad o del
vecindario?
6. ¿Es él/ ella capaz de poner atención y entender y discutir un programa de radio o televisión, diario o revista?
9. ¿Es él ella capaz de pasear por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa?
Instrucciones:
Muestre al informante una tarjeta con las siguientes opciones y lea las preguntas.
Anote la puntuación como sigue:
Si es capaz 0
Nunca lo ha hecho, pero podría hacerlo 0
Con alguna dificultad, pero puede hacerlo 1
Nunca lo ha hecho, y tendría dificultad ahora 1
Necesita ayuda 2
No es capaz 3
16
Enf respiratoria Fiebre >38.5°C Virus influenza Clínico o test - Sintomatológico (reposo, C Gravedad: Vacuna, en:
contagiosa axilar y tos + AyB pack IFD AINES) - Fr >26 rpm - Niños 6 -23m
Incubación: 1-4 d Mialgia / Cefalea / Resfrío - Oseltamivir 75 mg c/12 - PA < 90/50 - Adulto >65á
Odinofagia Bronquitis hrs x 5d en embarazada, mmHg - Embarazo >13 sem
Faringo – crónico, adulto mayor) - Disnea - 2-64á de riesgo
amigdalitis - Control médico SOS - Cianosis - Personal salud y
Grave: - Sat <90 % trabajador animales
neumonía o - Deterioro
meningitis clínico ↓80% mortalidad
Enf viral del tracto Sxs resp alto Viral Clínico Sintomatológico
respiratorio alto, rinorrea - Rinovirus Rinitis (Antihistamínico,
leve y de corta CEG - Coronavirus alérgica analgésico, antitusivo, etc)
duración (5-7d) Tos - Adenovirus
NO
Bronquitis
Fiebre - VRS Sinusitis
Prurito ocular - + 200 spp
Inflamación de Fiebre Viral (90%) Clínico AINEs Absceso
faringe post Odinofagia Bacteriano MNI Viral: Sintomatológico Trismus
Edema faringe c/sin (10%): SBHGA Bronquitis Bacteriano (≥3 Centor):
Medidas generales
exudado Criterios de Urgencia: Penicilina G
contagio
Adenopatías Centor para benzatina 1.2 M dosis
- Lavado mano
cervicales sensibles diferenciar única
- Protección
Ambulatorio: Amoxi 500
estornudo (Toser
mg c/8 hr o 1 gr c/12
codo)
Si alérgico: Eritromicina o
- Hidratación
azitro 500 mg c/6hr x 10d
adecuada
Inflamación de Rinorrea Viral (rinovirus, Clínico Viral: sintomático Absceso
- Botar papeles
mucosa nasal y Descarga post influenza, etc) Resfrío (descongestionante Trombosis
senos Cefalea (↑ con Bacteriana común oximetazolina x max 3d, Meningitis
paranasales cambio posición) (neumococo, h. Bronquitis corticoide intranasal,
Dolor facial influenza,aureus, mucolítico, etc)
moraxella) Bacteriano: amoxicilina
Enf infecciosa Tos seca (sigue Viral 90% Clínico - Sintomático (antitusígeno Neumonía 5%
autolimitada del residual x 6 sem Bacteriana 10%: y expectorante)
tracto resp aprox) bordetella, - Atb solo en bacteriana
superior Odinofagia meningococo, macrólido
chlamydia
*Crónico de riesgo: DM, DHC, EPOC, asma moderado y severo, IC, IRC, fibrosis pulmonar, inmunosupresión, obesidad IMC >40, daño neuromuscular
Cólico biliar 5M: Ecografía Colecistitis Analgesia GES Colecistectomía
(dolor - Mujer - Sx 35-49á Coledocolitiasis Cx:colecistectomía profiláctica, en:
hipocondrio der - Mórbida - Mujer con FR Colangitis abierta / - Mujer asintomática con
asociado a - Mayor (>40á) Sospecha Pancreatitis laparoscópica FR para cá vesicular
comidas grasas - Multípara complicaciones: - Sxs con 35-49á
peak a la hr, - Mapuche MRCP - Dx cá vesícular
dura <5 – 6 hrs) TAC
ColangioRM
- Dolor NO - Si predominio ROMA III: (>6m) - Sintomático - HDA o HDB Dx diferencial:
abdominal diarrea o mixta: Dolor abdominal (≥3 Diarrea: - Pérdida de peso Tumor carcinoide
- Hábito intestinal Asociaciones: Dx enf celiaca v/ 3 meses) + ≥2: Loperamida 2- 8 - Edad >50á Enf celiaca
alt (diarrea, - Hereditario - Si bandera - Alivio al defecar mg /día - Síntomas nocturnos Enf diverticular
constipación o - Mujer roja: estudio - Cambio forma Constipación: - Ant familiares cá, Uso F
mixto) - Ansiedad, completo + deposiciones Lactulosa 10-20 g SII o enf celiaca Infección GI
- Distensión depresión, colonoscopia + - Cambio c/12 hr - Anemia Hipo / hiper tiroidismo
abdominal estrés) biopsia consistencia Dolor abdominal: - Uso reciente atb EII
- Ant abuso deposiciones antiespasmódicos, Colitis isquémica
Enf crónica de físico/sexual tricíclicos, ISRS Intolerancia lactosa
por vida, en en niñez - Relación
ausencia de médico paciente
causa orgánica - Alimentación
restringida en
crisis
- Dolor urente Hp (+) - Endoscopia EDA + test ureasa Cese AINEs, tbq, - Pérdida de peso
epigastrio que AINEs EDA - Dispepsia exceso OH - Vómito persistente
empeora al Tabaco - Test ureasa - Disfagia progresiva - IBP 20 mg c/12 hrs
ayuno Ant familiar de - Biopsia Con Hp (+): - Odinofagia - Claritromicina vo 500
- Tiene ritmo y 1er grado (↑3x) Erradicación hp - Anemia mg c/12 hrs
patrón - Seguimiento - Hematemesis - Amoxicilina 1 g c/12hr
- Pirosis si Hp (-): Con Hp (-): IBP x - Masa palpable (alergia: metronidazol
- Melena Test Ag en 8 sem - Ant fam cá gástrico 500 mg c/12 hrs)
heces - Ictericia
Dieta liviana, evitar
Hospitalizar si AINEs, ASA y tbq
perforación o HDA
*Estudio completo: hemograma, perfil bioquímico, TSH, PCR, anti endomisio, coprocultivo, coproparasitario, leucocitos fecales, electrolitos en deposiciones
Éxito de consejería depende principalmente de participación voluntaria del usuario Debo
lograr una definición común del problema (médico + paciente), que paciente sienta que a él
se le ocurrió y no fue impuesto Obtener objetivo personal a lograr
Iniciativas gubernamentales:
o Elige vivir sano (2011) se vuelve política gubernamental: come sano, mueve tu
cuerpo, disfruta en familia y disfruta al aire libre (contacto con naturaleza).
o Iniciativa “el plato de tu vida” (2015)
o Ley etiquetado nutricional con sellos negros (Junio 2016), compara alimentos en
base a 100 gr (sólidos) y 100 ml (líquidos) y prohíbe venta en escuela de alimentos
“altos en”
1. Anamnesis próxima
2. Ocupación, integrantes grupo familiar, sostén económico
3. Sintomatología general (HTA + DM)
4. Tto F y adherencia
5. Hábitos: tbq – OH – act física
6. Anamnesis alimentaria
a. Encuesta 24 hrs
b. Tendencia consumo abreviada y horarios
i. Lácteos
ii. Grasas
iii. Proteínas: carne, pollo, pescado, huevo
iv. Legumbres
v. H de C: azúcar de mesa, bebida, jugo, jalea, pasteles y golosinas, papas,
arroz, fideos
vi. Frutas y verduras
vii. Sal
7. Revisión de exámenes
8. Cálculo de IMC y peso ideal máximo
9. Requerimiento calórico / día (si es diabético calcular HdC)
10. Consejería
a. Horarios, porciones y plato ideal
b. Comer porciones pequeñas y más lento
c. Consumo día: Frutas y verduras, lácteos y agua
d. Semanal: Carnes, legumbres
e. Restricción sal si es HTA y azúcar si es DM
f. Actividad física: 30 min /día y ejercicio 3 veces /sem, elongar y preferir recreación
activa, importante adaptar intensidad al ritmo personal
11. Meta próximo control o derivación si es necesario
Gasto energético total (GET), está compuesto por:
o Metabolismo basal (45-70% GET)
o Actividad física (15-30% GET)
o Termogénesis x alimentos (7-13% GET)
o Crecimiento y cambio de peso (1-5% GET)
Factores condicionantes de GET: peso, edad, sexo y nivel
de actividad física
Cálculo metabolismo basal (según sexo, edad y peso)
Multiplicar valor resultante por factor de actividad física
1. Historia del peso: inicio, perfil temporal y evolución, ttos previos y fluctuaciones
2. Historia dietaria: hábitos, conducta alimentaria, estado emocional relacionado a comida,
sensación de hambre y consumo OH
3. Motivación para bajar de peso
4. Hábitos: Actividad física, tabaco
5. Consumo de F: antipsicóticos, antidepresivos, anticonvulsivantes, HGO secretagogo, litio,
betabloqueo, antihistamínicos, esteroides
6. Historia reproductiva: Ciclos menstruales irregulares y SOP
7. Historia familia de obesidad, enfermedades asociadas y FR
8. Presencia de complicaciones de la obesidad
SV (PA y Fc), antropometría (peso, talla, IMC, CC), fascie (acantosis nigricans), piel y mental.
Cuello: tiroides (¿hipotiroidismo?)
Abdomen: estrías, CC (circunferencia cintura) obesidad abdominal
Cardiopulmonar: signos de IC
Extremidades: crepitaciones (posible artrosis), edema
Cáncer: Pulmonar, boca, lengua, faringe, laringe, esófago, vejiga, riñon, cervicouterino, etc.
Accidentes cerebro-vasculares (ACV) responsable del 50% de ACV hemorrágicos
Enf coronaria
o IAM (10 cig/d ↑ 2x riesgo de Infarto y 1 cajetilla diaria aumenta al 4x)
o Cada 10 cigarros/día ↑ riesgo muerte enf CV (18% en H y 31% en M)
o Mujeres: Tabaquismo + ACO ↑3x riesgo de ACV
Enf respiratorias Enf pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ↑ 3x y bronquitis crónica
Úlcera duodenal (se curan más lento y tienen más recaídas)
Aneurisma aórtico
Enf vascular periférica
Hipofertilidad e impotencia (disfunción eréctil)
Otros: Osteoporosis, cataratas, pérdida de audición, aparición de líneas de expresión, etc
Fumadores pasivos
30% mayor riesgo de morir por enf cardiovascular
2x Cá bronquial en esposas de fumadores
2x Infecciones respiratorias, asma y otitis en hijos de fumadores
Mayor riesgo de enfisema pulmonar, cá pulmonar, enf coronaria, muerte súbita
Al nacer, hijos de mamás fumadores ↓ peso y desarrollo (por interferencia con transporte
de O2 al feto por CO)
Anamnesis completa, buscando efectos orgánicos del tabaco
Exámenes
o Hemograma
o Perfil bioquímico factores riesgo CV hiperglicemia, DLP, hiperuricemia
o Si sospecho compromiso pulmonar: Rx tórax y espirometría
o Opcional en caso especial:
Medición de CO en aire espirado (validar abstinencia, baja si no ha fumado)
Medición cotinina en sangre u orina (metabolito nicotina) estudios clínicos
y adictos hospitalizados
¿Fuma?
o Si ¿Está dispuesto a dejar de fumar?
Si Consejería 5As
No Consejería 5Rs
o No ¿Ha fumado?
Si Felicitar por dejarlo y prevenir recaídas
No Felicitar y fomentar dicha actitud
El 20% de los fumadores intentan dejar de fumar todos los años Solo el 1-3% lo logra
Según extensión
o Nuclear: pareja o una parte de la pareja con/sin hijos
Monoparental sin hijos 11,6%
Monoparental con hijos 9,7% (separación o madres/padres solteros)
Biparental sin hijos 9,9%
Biparental con hijos 37,4%
o Extensa: pareja con/sin hijos + otras personas
Monoparental con/sin hijos + familiar/es 7%
Biparental con/sin hijos + familiar/es 14,9%
Amplia o compuesta + no pariente 3,2%
o Ensamblada o reconstituida: mezclados 2 miembros de otras familias que se
reensamblaron
Según formación
o Matrimonial: unión matrimonial
o No matrimonial: unión no matrimonial (sentimental, sexual o procreación)
o Adoptiva: hijo adoptivo declarado por sentencia judicial