LAPORAN JAGA IGD 21 AGUSTUS 2017

I. Identitas

Nama Pasien : Nn. K

Umur : 20 tahun

No CM. : C638647

Alamat : Brebes

Pekerjaan : Wiraswasta

Masuk RS Tgl : 14 November 2017

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Lemas

Kurang lebih sejak 10 hari yang lalu pasien mengeluh lemas, seluruh tubuh, awalnya

ringan, semakin lama semakin memberat dalam 4 hari ini sehingga pasien hanya bisa

beraktivitas di kamar. Keluhan disertai dengan demam ngelemeng (+), mata berkunang-

kunang (+), batuk kadang-kadang, agak sesak, mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik

merah di kulit (-), mual (+), muntah (+) 1x, BAB hitam (-), BAK merah (-).

III. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat di diagnosis menderita AIHA pada bulan Maret 2017, sudah mendapat

transfusi 4 kantong PRC

 Riwayat darah tinggi (-)

 Riwayat kencing manis (-)

IV. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keganasan (-)

 Riwayat darah tinggi (-)

 Riwayat kencing manis (-)

V. Riwayat Sosial ekonomi

Pasien tamat SD. Tinggal di Brebes bersama orangtua. Belum menikah. Pekerjaan

wiraswasta. Pengobatan menggunakan BPJS. Kesan sosial ekonomi cukup

VI. Pemeriksaan Fisik

Kondisi Umum: Tampak pucat

Kesadaran : CM, GCS 15

TD : 100/60 mmHg

N : 100x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 22x/menit

t : 36,50 C (axiller)

Kulit : turgor baik, capillary refill <2detik, ikterik.

Mata : konjungtiva palpebra pucat (+/+) sklera ikterik (+/+)

Telinga : discharge (-/-)

Hidung : nafas cuping hidung (-)

Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-), retraksi (-)

Mulut : bibir sianosis (-), pursed lip breathing (-), mukosa pucat (-)

Leher : trakea di tengah, JVP R+1, pembesaran nnll colli -/-

Thoraks : tampak simetris, retraksi(-), venektasi (-), spider naevi (-)

Paru depan :

Inspeksi : simetris statis dan dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan=kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : SD vesikuler (+/+)

Paru belakang :

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, spider nevi (-), atrofi m. pectoralis mayor

(-), kerontokan rambut ketiak (-)/(-)

Palpasi : stem fremitus kanan=kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : SD vesikuler (+/+), ST (-/-)

Jantung :

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba 1 cm medial LMCS SIC V, kuat angkat (-),

pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-)

Perkusi : batas kiri : SIC V 1 cm medial LMCS

pinggang jantung cekung

Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Datar, supel

Auskultasi : BU (+) Normal

Perkusi : timpani, hepar 2cm BAC,

Palpasi : Nyeri tekan (-), pembesaran hepar (-), pembesaran lien (+) lien Shuffner I.

Ekstremitas Superior Inferior

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Akral hangat +/+ +/+

Pucat -/- -/-

Ptekiae -/- -/-

VII. Pemeriksaan Laboratorium

Darah Rutin (13 November 2017)

Hemoglobin 3,3 13,2-17,3

Leukosit 7,7 3,8-10,6

Trombosit 66 150-440

Retikulosit 23,3 0,5-1,5 %

GDS 85 < 126

Bilirubin total 2,05 0,3-1,2

Bilirubin direk 0,77 0,0-0,2

Ureum 26 15-39

Kreatinin 0,8 0,6-1,3

Na 134 136-145
 K 3,8 3,5-5,1

Cl 101 98-107

Ca 2,15 2,12-2,52

APTT 43,9/33,5 27,7-40,2

PTT 12/11,1 9,4-11,3

VIII. Daftar Abnormalitas

1. Lemas

2. Mual (+) muntah (+)

3. Demam subfebris (+)

4. Sedikit sesak

5. Lien Shuffner 1

6. Hb : 3,3

7. Trombosit : 66.000

8. Bilirubin total : 2,05

9. APTT 43,9 / 33,5

IX. Daftar Masalah

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Inaktif Tanggal

1 AIHA dengan Anemia gravis 13-11-2017

X. Rencana Pemecahan Masalah

Autoimune Hemolitik Anemia dengan anemia gravis

Dx : S : -

O : Px darah rutin, px darah tepi

Rx : Infus RL 40 tpm

Transfusi PRC leukodepleted 4 kolf, 2 kolf/hari

Inj. metilprednisolon 125 mg / 12 jam

Inj. metoclopramid 1 amp / 12 jam bila mual

Sandimun 100 mg/12 jam

Parasetamol 500 mg tab/8 jam po bila T>= 38 C

Mx : TTV, tanda syok, tanda perdarahan

Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit pasien dan

rencana untuk rawat inap dan akan dilakukan transfusi darah

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan reaksi transfusi

darah yang akan terjadi, seperti demam, alergi, gatal-gatal, dan sesak nafas.