CUESTIONARIO DE USO Y CONSUMO DE DROGAS

Se solicita destinar un espacio de su tiempo para llenar el presente formulario, mismo que
ha sido designado con el propósito de conocer la incidencia del consumo de sustancias
psicotrópicas y estupefacientes en FALIMENSA. Se guardará absoluta confidencialidad de
la información prestada por lo tanto se solicita la completa veracidad de sus respuestas.

En algunas preguntas deberá encerrar en un círculo la(s) respuesta(s) que se ajusten con
su situación actual.

Recuerde que el consumo de alcohol y tabaco se consideran como drogas legales y

también están consideradas dentro del presente formulario.

Fecha: ………………………………………
DATOS GENERALES:

Nombre:……………………………………… Estado civil:………………………………..

Cedula:………………………………………. Nivel de Instrucción:………………………..
Cargo:……………………………................ Nro. de hijos: ……………………………….
Año de Nacimiento:................................. Discapacidad:………………………………
Porcentaje:………………………………….

DESARROLLO:

1.- Enfermedades preexistentes:

a) Catastrófica
b) Crónica no transmisible
c) Crónica transmisible
d) Ninguna de las anteriores

En caso afirmativo indique cual(es):

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

2.- Nombre la sustancia psicotrópica/estupefaciente que consume con mayor frecuencia:

a) Alcohol
b) Tabaco
c) Fármacos
d) Drogas ilegales
e) Ninguna de las anteriores

En caso afirmativo indique cual(es):

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

1
3.- Si consume algún tipo de droga, indique la frecuencia de consumo:
a) 5 a 7 días semana
b) 2 a 4 veces semana
c) Al menos una vez a la semana
d) Una vez al año
e) No consume

4.- ¿reconoce usted tener algún problema de consumo?

a) Si
b) No

5.- Indique cuales de los siguientes factores psicosociales que están relacionados con el
consumo de dicha(s) sustancia(s) en su caso particular:
a) Agobio y tensión en el trabajo
b) Acoso laboral
c) Cansancio intenso
d) Compañeros consumidores
e) Curiosidad por probar drogas y sus efectos
f) Dificultad en resolver problemas
g) Elevados niveles de tensión y estrés laboral
h) Existencia de expendio de drogas en el lugar de trabajo
i) Familiares consumidores
j) Insatisfacción con el tipo de trabajo que se realiza.
k) Insatisfacción con el trato que se recibe de los superiores
l) Malas relaciones entre compañeros
m) Falta de apoyo de compañeros y jefes
n) Problemas personales y familiares
o) Trabajos nocturnos
p) Ninguna de las anteriores

De entre todos ellos indique cual es el factor de mayor relevancia que se aplica en su situación y
por qué
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6.- Si respondió afirmativamente la pregunta Nro 4, indique si le gustaría recibir tratamiento

de algún tipo:
a) Desea recibir tratamiento con apoyo de la empresa
b) Desea recibir tratamiento en forma particular
c) no desea recibir tratamiento