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• Patogênese:
- O menor calibre das vias aéreas em crianças mais novas as torna
particularmente susceptíveis a infecções graves.
- Pneumonia viral: resulta da disseminação da infecção ao longo das
vias aéreas, acompanhada pela lesão direta do epitélio respiratório. A
infecção viral também pode predispor a infecções bacterianas
secundárias por causar distúrbios aos mecanismos normais de defesa
do hospedeiro, alterando as secreções e modificando a flora
bacteriana.
- Pneumonia bacteriana: o processo patológico varia de acordo com o
agente.
* Pneumonia recorrente – é definida como 2 ou mais episódios em
um único ano, ou 3 ou mais episódios em qualquer tempo, com
desaparecimento radiográfico entre as ocorrências. Fatores
predisponentes a serem considerados: doença de base, trauma,
anestesia e aspiração.
* Pneumonia de resolução lenta – persistência de sintomas ou
anormalidades radiográficas além do tempo esperado após inicio do
tratamento. Esse tempo de evolução varia dependendo do organismo
envolvido, da extensão da doença e da presença de situações
complicadoras associadas. Diversos fatores devem ser considerados:
- Complicações;
- Resistência bacteriana;
- Etiologias não bacterianas (vírus, aspiração de corpo estranho ou
alimento);
- Obstrução brônquica por lesão endobrônquica, corpo estranho ou
tampão de muco;
- Doenças preexistentes como imunodeficiências e fibrose cística;
- Outras causas não infecciosas (bronquiolite obliterante, pneumonite
de hipersensibilidade, pneumonia eosinofílica, aspiração e
granulomatose de Wegener).
• Manifestações clínicas:
- As pneumonias virais e bacterianas geralmente são precedidas
por vários dias de sintomas de infecção do TRS, geralmente
rinite e tosse.
- Na pneumonia viral, a febre está comumente presente, porém as
temperaturas são mais baixas do que nas infecções bacterianas.
• Taquipneia – é importante saber o padrão de normalidade de
acordo com a faixa etária:
- < 2 meses – até 60 irpm (30-50).
- 2 a 12 meses - < 50 irpm ( 20-35).
- 1 -5 anos - < 40 irpm.
- > ou = 6 anos – 20 (em torno).
* Acima de 60 irpm é patológico em qualquer faixa etária.
• Maior esforço respiratório – retrações intercostais, subcostais
e supra-esternais; batimento das asas do nariz (dilatação nasal); uso
da musc. acessória.
• Estertores e sibilância.
• Cianose e fadiga respiratória (apneia) 2 grandes sinais de
gravidade.
Cianose indica desconforto respiratório grave.
Na presença de sinais de gravidade, não se usa a via oral para
alimentar a criança. Se o estado for muito grave, deve-se zerar a
dieta e promover hidratação venosa apenas.
• Diagnóstico:
- Raio-X de tórax – confirma diagnóstico e pode indicar
complicações***. No entanto, a aparência radiológica não é
diagnóstica, e outras características clinicas devem ser consideradas.
Pneumonia viral – hiperinsuflação, com infiltrados intersticiais
bilaterais e congestão peribrônquica.
Pneumonia bacteriana – consolidação lobar confluente geralmente é
observada na pneumonia pneumocócica.
*** A mais frequente complicação é o derrame pleural
parapneumônico.
- Hemograma completo – avalia o status hemodinâmico do doente.
A contagem de leucócitos periféricos pode ser útil na diferenciação
entre as pneumonias bacterianas (15.000 – 40.000/mm³, com
contagem elevada de leucócitos) e virais (dificilmente fica acima de
20.000/ mm³, com predominância de linfócitos).
Eosinofilia no sangue periférico é indicativo de pneumonia atípica,
por Mycoplasma ou Clamydia, por exemplo.
Diagnóstico definitivo de uma infecção viral – isolamento do vírus
ou detecção de antígenos ou genomas virais nas secreções do trato
respiratório. Culturas, reagentes confiáveis de DNA ou RNA para a
detecção rápida, e técnicas sorológicas (ferramenta epidemiológica).
Diagnóstico definitivo de uma infecção bacteriana – isolamento de
um organismo do sangue, liquido pleural ou pulmão.
- Cultura do escarro é pouco valiosa.
- Hemoculturas são positivas em apenas 10% das crianças com
pneumonia pneumocócica.
- PCR, soroconversão (teste de IgG), evidências sorológicas (titulo de
antiestreptolisina O –ASO – pneumonia estreptocócica do grupo A).
• Tratamento:
Baseia-se, principalmente, na causa presuntiva e na aparência
clinica da criança.
- Sem necessidade de hospitalização – amoxicilina. Idade escolar,
suspeita de pneumonia atípica – macrolídeo, como a azitromicina.
Adolescentes – fluoroquinolona respiratória (pneumonias atípicas).
- Hospitalização – cefuroxime parenteral ou ceftriaxona. Por
estafilococos (pneumatoceles, empiema) – vancomicina ou
clindamicina devem ser incluídas.
Resposta ao tratamento –
♦ Geralmente pacientes com pneumonia bacteriana adquirida na
comunidade não complicada, respondem à terapia com melhora nos
sintomas clínicos dentro de 48-96 horas do inicio dos ATBs.
- Uma radiografia de tórax repetida é o 1 passo na determinação da
razão para a demora na resposta do tto.
• Complicações:
- Geralmente, resultam de disseminação direta da infecção dentro da
cavidade torácica (derrame pleural, empiema e pericardite) ou
bacteremia e disseminação hematogênica (meningite, artrite séptica
e osteomielite).
- S. aureus, S. pneumoniae e S. pyogenes são as causas mais comuns
de empiema e derrames parapneumônicos.
>>> Observação: Pneumonias afebris
• Mycoplasma homini ***
• Clamydia tracomatis ***
• Coqueluche
• Agente da pneumocistose • Citomegalovírus • Vírus sincicial
respiratório *** São os principais agentes em lactentes.