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FICHE DE RENSEIGNEMENT

Nom(s) : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Prénom(s) : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Date de naissance : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Profession : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Contacts : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mail : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Adresse : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Boite postale : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Raison de la visite à la SNLS : -----------------------------------------------------------------------------------------------

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Employeur : -----------------------------------------------------------------

Revenu mensuel : ----------------------------------------------------------

Votre banque : ⃝ BICIG

⃝ UGB

⃝ Autre (Précisez) : ------------------------------------------------

Ou avez-vous entendu parler de la SNLS ?

⃝ Télévision ⃝ Journal ⃝ Affiche ⃝ Bus ⃝ Internet ⃝ Bouche à oreille ⃝ SMS

⃝ Site web ⃝ Facebook

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