1

HISTORIA CLINICA
INTERDISCIPLINARIA
 2

Indice

CAPITULOS

I -HOJA INICIAL
II-PSICOLOGIA
III-PSIQUIATRÍA
lV-ABORDAJE SOCIAL
V-CLINICA MEDICA

VI.-TALLERES Y/O ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS

I 3

HOJA INICIAL
DATOS DE FILIACIÓN
 4

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE:

Apellido:___________________________Nombres:______________________________

Fecha de nacimiento ___ ________ Edad:_______________ Sexo:__________

DNI ____________________________________________________________________

Domicilio:_______________________________________________________________

Localidad:_____________________________________Teléfonos__________________

Nivel educativo____________________________________________________________

Referente:------------------------------------------------- Teléfonos--------------------------

Vínculo:--------------------------------------------------------------------------------------------------
 5

II

PSICOLOGÍA
 6

INFORME PSICOLÓGICO
Primera entrevista
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Impresión diagnóstica psicopatológica (Según el marco teórico que se utilice)

Técnicas psicodiagnósticas suministradas (en caso de ser utilizadas adjuntarlas y consignar

informes)
_________________________________________________________________________
7
_________________________________________________________________________

Grupo familiar y/o referentes significativos

FAMILIA DE ORIGEN

DATOS DE INTERES:.......................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

FAMILIA FUNDACIONAL

Conflictiva y/ situación de la red socio familiar:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Impresión diagnóstica familiar:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

PROFESIONAL ACTUANTE
FIRMA Y SELLO

EVOLUCION PERIODICA:
1.-TERAPIA INDIVIDUAL
2.-TERAPIA GRUPAL
3.-TERAPIA VINCULAR
 9
III

PSIQUIATRÍA
 10

Motivo de Consulta:_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Estado actual y Antecedentes (personales, familiares, relacionados con el consumo de

sustancias)________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA

-Aspecto: Alineado  Desalineado  Bizarro  Otros 

-Actitud: Colaboración Activa  Pasiva 
Reticente  Indiferente  Negativa 
-Orientación Autopsíquica SI NO
11
Alopsíquica: Tiempo SI NO
Espacio SI NO
-Conciencia: Lúcida Confusa Vígil Obunilada
Estuporosa Otros
-Atención: Aumentada Disminuída Alterada
-Memoria: Conservada Hipoamnesia: Anterógrada Retrógrada
Amnesia : Lacunar Global Paraamnesia Fabulaciones
-Lenguaje:

_
-Actividad: (Consignar manierismos, esterotipias, ecopraxias)

_________________________________________________________________________

-Voluntad: Aumentada  Disminuida  Alterada 

Impulsiones  Compulsiones 
-Afectividad: Eutimia  Hipotimia  Labilidad 
Hipertimia  Placentera Displacentera

Indiferencia  Ambivalencia 
-Sensopercepción: Conservada  Ilusiones  Alucinaciones 
Auditivas VisualesCenestèsicas
Otras________________________________________________________
-Pensamiento: Curso: Conservado Lentificado Acelerado

Interceptaciones …Interrumpido
Otros________________________________________________________
 Contenido: Ideas fijas  Sobrevaloradas  Delirantes  12

Tipos (Describir):______________________________
-Juicio: Conservado Disminuido Desviado Deficiente
-Esfera Cognitiva: (Consignar lo clínicamente evidente)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
-Conciencia de Enfermedad: SI NO PARCIAL
-Conciencia de situación: SI NO

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________
PRONÓSTICO:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: Según DSM IV (Consignar texto y códigos
alfanuméricos):
Eje I:________________________________________________________
Eje II:________________________________________________________
Eje III:_______________________________________________________
Eje IV:_______________________________________________________
Eje V:________________________________________________________
Eje I – Incluye motivo de consulta y trastornos del estado de ánimo y psicosis
Eje II – Trastornos de personalidad y retardo mental
Eje II – Enfermedades médicas
Eje IV – Alteraciones psicosociales
Eje V – Escala de evaluación de la actividad global (Por puntaje estandarizado, consignar la decena
correspondiente)

Indicaciones Psicofarmacológicas y Evolución

Fecha:_______________________
 13
Medicación Desayuno Almuerzo Merienda Cena. Total
diario

PROFESIONAL ACTUANTE
FIRMA Y SELLO

EVOLUCION PERIODICA
1.-Seguimiento
2.-Control farmacológico
 14

IV

ABORDAJE SOCIAL

 En folio transparente, ofícios judiciales

RELACION PACIENTE/FAMILIA
15
Grupo conviviente:

Consume
Nombre y Apellido Vinculo Edad Ocupación
sustancias

Observaciones_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Grupo referente no conviviente

Consume
Nombre y Apellido Vinculo Edad Ocupación
sustancias
Familia
16
Colaboradora
Presente
Ausente
Desvinculada
Revinculación reciente
Extendida
Descripción:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________

Educación_: situación actual:-------------------------------------------------------------------------

Antecedentes laborales

Edad de inicio de actividad laboral:______

Trabajo temporario Tiempo:______ Fecha de cese:________
Trabajo estable Fecha de cese:________
Hábito laboral: SI NO
Oficio Cual:___________________________________________________________
ProfesiónCual:__________________________________________________________
Tiempo libre: ____________________________________________________________

Programa de seguro y reinserción socio-laboral SI NO

Indique actividad y actitud del paciente ante el mismo:_____________________________

Intervenciones judiciales
Juzgado interviniente:_______________________________________________________

Estado actual de la causa_____________________________________________________

Acciones mediatas para abordar la reinserción social
17
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

PROFESIONAL ACTUANTE
FIRMA Y SELLO

EVOLUCION PERIODICA
1.-SOCIAL
2.-FAMILIAR Y MULTIFAMILIAR
3.-LABORAL
4.-EDUCACIONAL
 18

V.
CLÍNICA MÉDICA

 A continuación informe del area, en hoja en blanco, evolucionar con fecha;

firma y sello del profesional interviniente
 Estudios complementarios en folio transparente según paciente
 19

Sintomatologia clinica y antecedentes (incluidos hábitos tóxicos)

Examen físico

Estado general y signos vitales:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Piel y faneras:_____________________________________________________________

Adenomegalia: SI NO

Cabeza y cuello:___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Boca: mucosas-lengua-estado dental

Tórax:___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Aparato respiratorio:___________________________________________________

Aparato cardiovascular:____________________________________________________

_________________________________________________________________________
 20

Abdomen:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Sistema genito-urinario:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

Aparato locomotor:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Sistema nervioso central y periférico:______________________________

_________________________________________________________________________

Impresión diagnóstica:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Consentimiento informado de VIH: SI NO

INDICACIONES::_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

EVOLUCIÓN PERIODICA

INTERCONSULTA:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

PROFESIONAL ACTUANTE
FIRMA Y SELLO
VI 21

TALLERES Y/O ACTIVIDADES

COMPLEMENTARIAS
 22
Tallerista idóneo: _________________________________________________________
Actividad: _________________________________________________
Fecha de iniciación:________
Día y Horario de realización:____________________________

Actitud:
Participativa Indiferente Constante Inconstante

EVOLUCION

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

RESPONSABLE
FIRMA