MODULO DE NEUROLOGIA PARA MEDICINA INTERNA

Que cosas son muy particulares del examen neurológico: primero hay lesiones en el SNC que va a
afectar la conciencia y el estado de vigilia del paciente y además su funcionalidad cognitiva, es decir,
hay pacientes que llegan confusos y que nosotros no vamos a poder interrogar y no nos van aportar
información por su estado de compromiso neurológico.
Los signos neurológicos tienen valor localizador porque vamos a ver que hay muchos signos que nos
van a decir si la lesión esta en sistema nervioso central, o en sistema nervioso periférico, si es cortical,
subcortical, si se ubica en cerebelo o entronco y eso es una ventaja muy grande.
Por otro lado hay muchos cuadros neurológicos que por más graves que sean están asintomático
como por ejemplo: el aneurisma intracerebral.
También hay signos que nos confunden como los de las patologías conversivas.
OBJETIVOS DEL EXAMEN NEUROLOGICO
1. Establecer diagnostico sindromatico: es decir juntar los signos y síntomas que presenta el
paciente y determinar si corresponde alguna afección neurológica y además si esto es organismo
o funcional, le llamamos funcional a lo conversivo a lo que no tienen que ver con la realidad ni
con el compromiso estructural del sistema nervioso central.
2. Establecer diagnostico topográfico: nos ayuda mucho el examen neurológico para ver la
ubicación de la lesión y que estudios de relevancia pedir
3. Establecer diagnostico etiológico: aquí si necesitamos de la ayuda de métodos
complementarios,aunque hay patologías que solo con el examen neurológico se sabe su origen
como es el caso de la enfermedad de Parkinson.
QUE COMPPRENDE EL EXAMEN NEUROLOGICO
 Nivel de conciencia
 La facie
 La actitud
 La marcha
 Los pares craneales
 La motilidad:
 Reflejos
 sensibilidad
 ataxia o coordinación

1. nivel de conciencia: le atribuimos el nivel de conciencia a la formación reticular ascendente o al

sistema reticular ascendente las cuales son estructuras que se encuentran en el tronco cerebral
y a eso le atribuimos el estado de vigilia .
Acuérdense que tenemos un nivel y un contenido de conciencia:
 el nivel de conciencia: es del tronco cerebral y de la formación reticular ascendente.
¿Qué grado de nivel de conciencia puede tener el paciente? :
el que esta de alta o en completa vigilia: es el que está totalmente despierto
 Somnoliento: si responde ante estímulosmínimos y obedece.

El estupor: el paciente solamente se va a despertar ante estímulos repetitivos y muy

dolorosos y lo hace en forma breve, tiene un lenguaje que es incomprensible, no obedece
órdenes y en general evita el examinador y el coma es quel donde el paciente no responde a
ningún estímulo, ningún tipo de respuesta salvo reflejos pero no consciente.
 Contenido de conciencia: lo determina la corteza cerebral y la integridad de las distintas
funciones cognitivas
 El paciente que esta confunso es aquel que esta en completo esta de vigilia pero tiene algo
de afectación de aquello que es la orientación que puede ser inicialmente temporal que es lo
que primero se nos compromete pueden tener también afectación de la percepción y memoria
 El paciente obnubilado ya tiene compromiso del estado de vigilia y compromiso del contenido
pero de forma parcial las dos cosas.
 Esto es importante porque no va a dar la idea del si el paciente es confiable o no al momento
del interrogatorio un paciente obnubilado lo vamos a interrogar pero tenemos que saber que
la información que nos va a dar puede no ser relevante.
 Existe una herramienta que es muy útil para un examen breve de las funciones cognitivas que
se llama el mini mental test es cuestionado desde el punto de vista neurológico porque no
involucra todas las funciones cognitivas pero del punto de vista practico es muy útil, es una
versión colombiana los test cognitivos deben de estar adaptados a las poblaciones y al nivel
educacional que tiene un paciente no es lo mismo alguien que nació en Europa a alguien que
nació aquí, no es lo mismo alguien con escolaridad de 3 años a alguien que tiene nivel
universitario o alguien que es analfabeta para saber que nivel de exigencia vamos a
implementar.
 El mini mental involucra lo que es la orientación temporal y parcial después viene repetir
palabras que tienen que ver con prestar atención y con la memoria inmediata o episódica,
tenemos varias cosas de lenguaje, escritura, comprensión y también visión construcción que
es copiar y después dibujar, el punto máximo es 26, para pacientes que tiene menos de 5
años de escolaridad el punto de corte es 21, los que tienen entre 6 y 11 años es 24 y para los
que tienen mas de 12 años de escolaridad tiene que ser 26
En la exploración del lenguaje tenemos que tener en cuenta todos los componentes que tiene y es la
fluencia es decir como articula la palabra el paciente, el nivel de comprensión que tiene, dándole las
ordenes y viendo si las puede realizar.
El lenguaje lo que nos va a determinar
es cual es el hemisferio dominante de
nuestro paciente, el hemisferio
dominante va a ser el cual cuando hay
compromiso de lenguaje es decir una
afasia, para ser exacta un paciente
que tiene dominancia diestra su
hemisferio dominante va a ser el
izquierdo, entonces si se compromete
el hemisferio izquierdo en las regiones
donde le aloja el lenguaje ese paciente
va a tener una afasia (porque digo esto
porque confunden disartria con afasia son dos cosas diferentes) la disartria es cuando hay alteración
con la articulación el paciente tiende a arrastrar la palabra es problema un de articulación este no
tienen ningún tipo de valor localizador en cambio la afasia si tiene valor localizador es cuando el
paciente no puede expresarse directamente porque no comprende ya tiene un compromiso mas
temporoparietal en el hemisferio dominante.
Dentro del interrogatorio siempre es bueno saber la tendencia manual porque si tenemos un paciente
que esta afásico y tiene un compromiso del hemicuerpo izquierdo entonces eso nos desorienta y
cuando le preguntamos al familiar que si cual es su dominancia manual dicen que es zurdo entonces
hay sabemos que si el paciente es zurdo su hemisferio domínate va a ser el derecho
Bueno vamos a ver las facies, las facies es ver la fisionomía del paciente, como en cualquier patología
cardiovascular, respiratoria tienen facies características que ya con solo verlas tenemos el diagnostico
Fascie parkinsoniana: tiene salivación profusa, con un temblor en el mentón
fascie miastenica: , tiene ptosis palpebral bilateral y cuando lo interrogamos nos dice que es fluctuante
dice que cuando se levanta en la mañana esta bien y después en las horas de la tarde se le empiezan
a bajar los parpados
fascie de enfermedad de Wilson: es una paciente con una risa bien marcada.
El síndrome de Horner es del lado derecho en el paciente que están viendo ustedes, tiene miosis,
ptosis palpebral, enoftalmos, anhidrosis y a veces tiene hiperemia conjuntival por compromiso de plexo
simpático y se puede ver en diflexiones carotideas, cuando están acompañados de síndromes alternos
vasculares, también se puede ver en disecciones vertebrales, se puede ver en la cefalea en racimos
de Horton por un aumento del tono simpático, ósea que está en varias cosas pero en paciente adulto
con patrones de riesgo vascular son signos de alarma porque puede ser una disección carotidea y eso
es de urgencia porque a veces tiene tratamiento endovascular, nos tiene que asustar un paciente con
Horton.
Risa sardónica
Es característica del tétano que es por contractura de los músculos faciales, no puede terminar de
hacer la inclinación de las fascie.
Fascie de Hutchinson
Es característica de una enfermedad neurodegenerativa que se llama parálisis supranuclear
progresiva, donde se va comprometiendo toda lo oculomotricidad, el paciente no puede movilizar los
ojos hacia un lado o hacia el otro en forma vertical, inicialmente en esa forma vertical y hacia abajo y
empieza a tener ptosis palpebral y tienen siempre esa mirada que la cabeza la levantan para poder
hacer la visión, es bien característico de parálisis supranuclear progresiva.
Fíjense que a veces con mirarle la cara ya podemos tener nuestra primera impresión del dx
sintomático, del dx topográfico y el dx etiológico del paciente sin necesidad de hacer una resonancia.

3-Actitud
Como está el paciente en función de estando de pie, sentado o acostado en el decúbito. Va a reflejar
el estado de semicontracción permanente que tienen los músculos y que permiten que el paciente
adopte esa postura y sobre esto tiene influencia o montón de subsistemas dentro del sistema nervioso
central y periférico, nos da información de distintos dx topográficos, por ejemplo la actitud de pie la
primera que vemos es la parkinsoniana, es un estado de simiflexión hacia delante con los brazos
semicontraidos y en pronación, generalmente se les ve el temblor en reposo y cuando tiene leve
inclinación que se llama “cacto cornea”, esto se ve en estadios avanzados de la enfermedad cuando
no tuvieron tratamiento o cuando ya digamos se está difícil el manejo con la levodopa y uno le piensa
bajar la dosis y adquieren esas posturas y sobre esto la medicación no tiene mucha influencia.
Después las dos figuras que vemos son bastante características de las miopatías, es un estado de
hiperlordosis el primero, se ve la contractura de los codos, eso es bien característico de la distrofia
muscular de emery-dreifuss y lo otro que vemos son las escapulas aladas eso es bien característico
de compromiso de los músculos de la cintura escapular, hay distintas distrofias que dan eso, esos
pacientes se quejan porque tienen debilidad, después haremos la biopsia, pediremos el
electromiograma, pero ya sabemos hacia donde nos orientamos.

La hemiplejia siempre es característico que el paciente queda con el estado de contracción en el

miembro superior y el estado de contracción en el miembro inferior, eso más que todo cuando son por
compromiso capsular o subcortical donde la hemiplejia es bastante simétrica y esto es por la cronicidad
de la lesión, nunca en forma aguda se presentan así pero cuando ya se crónifica o se pasó un mes de
que alguien tuvo un ACV se adopta esa posición.
En el paciente atáxico lo que es bien característico es que para mantenerse de pie aumenta la base
de sustentación, cuando nos llega alguien a la consulta que nos entra caminando con las piernas muy
probablemente tenga una ataxia, después veremos si es por lesión cerebelosa, alteración en la
propiocepción, tenemos la causa, pero esa es la actitud que va a tener el paciente cuando entra al
consultorio.
En el decúbito podemos tener bastantes posiciones características, el opistótono que se ve en el
tétano, un estado de semicontracción permanente de todos los músculos nos da esa postura que es
bastante característica; algunas meningitis también nos pueden dar postura en opistótono cuando es
muy avanzado el estadio sino la posición característica de la enfermedad que es en gatillo de fusil
que es un decúbito lateral con la flexión de las piernas sobre los muslos y del muslo sobre el tronco,
eso es para aliviar la contractura que produce la rigidez de los músculos.

Después cuando tenemos un paciente en coma a veces hacerle leves estímulos dolorosos nos
permiten tener cierto valor localizador y a sabemos que es cierto compromiso de la corteza, si
descortica probablemente la lesión sea mesencefálica y si descerebra probablemente la lesión
esté en la porción protuberantica. También es bueno observar los miembros, hay neuropatías donde
se ve el pie cabo, también podemos ver distonias que pueden ser en miembros inferiores o en
miembros superiores, la atrofia bien característica en los miembros superiores que son la esclerosis
lateral amiotrófica y la mano del predicador por compromiso radial y la caída compromiso cubital.
La mano del predicador con compromiso radial y la caída del compromiso cubital, en la marcha el
hemicuerpo semisecuelado de la a la hemiplejia y que se sigue con contracción de miembro superior
y la instancia de inferior, el stepage que es característico característico de la lesión isostático, el
paciente levanta la pierna y la arrastra para caminar , parkinsoniana son a pasos lentos con dificultad
en los giros y el temblor en cuenta monedas y la marcha en forma de estrella que tiene un compromiso
vestibular le hacemos cerrar los ojos y q camine hacia adelante y hacia atrás y cuando el lo hace con
los ojos cerrados describe un trayecto como si fuera una estrella. Ya vimos las impresiones generales
vamos a las cosas donde ahí tenemos q trabajar activamente, hasta ahora veníamos mirando al
paciente ahora tenemos q trabajar activamente con los elementos que debemos encontrar sería bueno
q por lo menos de a grupos cuando vallan hacer las practicas tengan todo martillo diapasón linterna
oftalmoscopio están etapa formativa deben hacerlo con los elementos q se deben hacer.
Lo primero es cada par craneal tiene un origen real q es la sustancia gris en el cerebro o en el tronco
de donde surgen los nervios , donde esta la primera neurona, que constituye la vía q van a tener los
pares craneales y después tiene un origen aparente q es el agujero del cráneo q es por donde emergen
a la superficie y pueden tener tres componentes dentro de su funcionalidad , sensitivo o sensorial
cuando son los sentidos una disciplina especifica de los sensitivos un componente motor y uno
parasimpático, esto la idea es q ya ustedes vieron neuroanatomía pero se los pongo a modo q cuando
van a estudiar es bueno q tengan una suma memoria de origen real origen aparente y además q
componentes tienen lo que quiero es q sepan cuales se ubican en mesencéfalo protuberancia bulbo
o cuales tienen componentes cervical y cuales tienen componente solo sensitivo, cuales solo motor y
cuales tienen motor y sensitivo y además cual tienen componentes parasimpático , por q cuando
ustedes vallan a examinar el paciente lo tiene q tener presente para no olvidarse de ver todos los
componentes del par , lo q quiero es q sepan es importante y lo tengan en la cabeza por esto del valor
localizador q tiene las lesiones .
El prime par es el olfatorio su origen es en la mucosa nasal normalmente en los exámenes de rutina
no lo hacemos , lo hacemos a menos q el paciente venga a consultar por q venga con hiposmia o
anosmia y por q no es muy habitual el compromiso del primer par , a veces puede proceder a
enfermedades neurodegenerativas , se sabe q la enfermedad de Parkinson , las adenopatías la
hiposmia es un síntoma q precede mucho a la sintomatología motora, cuando hay un compromiso de
este par puede ser q en unos años este paciente desarrolle una enfermedad neurodegenerativa , lo q
se hace es ocluir la narina de un lado del otro , lo q se hace es colocarle olores fuertes de un lado y
del otro , estos pueden ser aromas de vainilla chocolate crear los ojos y probar distintamente probar
una narina y después la otra y q nos diga q olor tiene , para esto q les digo por ej para el Parkinson a
veces se utiliza el test del olfato que lo hacen los otorrinos q son especialistas en olfato y tienen una
cajita llena de de gekles con el olor característico de un montón de cosas , este es un examen mas
exhaustivo pero es un caso muy particular y otra cosa por la q puede haber una hiposmia aislada
puede ser un tumor asocialdo al bulbo olfatorio mun meningioma a veces lesiones mismas de la
mucosa nasal, como cremas , gotas nasales muy seguido y lesionan la mucosa nasal entonces
lesionan el receptor de la primera neurona de via y por eso tienen un daño permanente
El segundo par es el óptico , sale de las células ganglionares , la macula es su origen en el ojo por eso
se considera q es una extensión del sistema nervioso central y ya tenemos q tener en cuenta q
tenemos q examinar la agudeza visual la visión en colores la campimetría por confrontación y el fondo
de ojo , para la agudeza visual a veces no contamos con las cartillas y a veces difícil en la urgencia
con las cosas encimas pero la idea es q se utilizan las cartas shelen para visión lejana y las de shage
para visión cerca , la primera dicen la distancia a la q debe ir el paciente y van tocándole las líneas y
del otro lado tenemos el grado de agudeza que tiene el paciente primero lo q hacemos normalmente
es hacer mostrarte y decir si ve bonito eso lo hacemos mas tranquilamente en el consultorio y si
tenemos esto mejor. Y las de shague lo q hacemos es lecturas cercanas a 0,33 cm dicen los libros,
hay q colocarle LA Cartilla y que el paciente valla tratando de leer, la visión escolar se utilizan estas
tablas de isihara, lo q tenemos q decirle al paciente, fíjense q hay contraste entre dos colores, un
paciente q es daltónico, que no identifica los colores, no va a poder leer los números, por q se le
cambian, entonces sirve eso y aunque tenemos q ir cambiando distintos discos y pidiendo q el paciente
diga el número que esta adentro entonces ya sabemos q tiene conservado la diferenciación de colores.
La campimetría por confrontación lo q tenemos q hacer es colocarnos frente al paciente que el paciente
se ocluya el ojo derecho ,nosotros el izquierdo y debemos estar al la misma altura y lo q se puede
hacer es hacer entrar el dedo índice en movimiento y decirle q nos avise cuando empieza a ver el
dedo, otra de las formas es hacer le movimientos y que el señale con la mano que mano se esta
moviendo, además tienes un paciente q esta esturporoso, nosotros tratando de hacer esto es muy
difícil por eso les digo q el contenido y estado de conciencia es muy importante por q van haber cosas
del examen q se van anular, si el paciente no tiene una buena conexión, pero hay un paciente q esta
confuso y le damos una orden, avíseme cuando cuando ve q vea el dedo va ser muy difícil confiar en
lo q esta diciendo sea verdad, a veces en esos casos se hace a la amenaza, nos podemos delante
del paciente y hacemos un estímulo como el q le vamos a pegaren el ojo y ver por lo menos si tiene
cierre palpebral o si lo mantiene abierto quiere decir q no está captando la imagen visual en es campo,
cuando esta estuporoso, confuso lo hacemos a la amenaza, si el paciente esta totalmente conectado
con nosotros lo hacemos con esta técnica. Para el fondo de ojo derecho del paciente con el ojo derecho
nuestro y lo que debemos tratar de identificar son estas estuctructuras q ellas poseen ahí, primero
es la papila q esta sobre lado nasal, después la macula q vas mas hacia temporal y después ver la
relación entre arterias y venas, la papila tiene mucho valor en los casos q pensamos hipertensión
endocraneana, para ver si hay borramiento en el caso que tenemos una punción lumbar y no contamos
en el momento con un tomógrafo, en algunos casos en particular no la vamos a poder hacer pero en
algunos casos con un fondo de ojo por lo menos podemos definir si tiene un edema papilar, igual la
podemos hacer, en cambio si vemos edema en la papila no podemos hacer la punción por q tenemos
riesgo de clavamiento en el paciente, también aporta información.
Acá es para q vean como la vía visual es muy larga el compromiso en las diferentes distancia nos
puede dar distintas alteraciones campimetricas, las q más me interesa q se acuerden son las
hemianopsias por q ustedes van a dar muchas patologías vascular y siempre hay q hacer compromiso
de lóbulo occipital o de las radiaciones ópticas en el caso q ese compromiso sea temporal vamos a
tener las hemianopsias, recuerde cuando el adenoma hipofisario comprime el quiasma también puede
producir una hemianopsias en este caso seria una hemianopsia heteronimia bitemporal por q es donde
se decusan las dos ramas y se van la información temporal de los dos lados ,se da por compromiso a
nivel de quiasma, entonces la hemianopsia la tenemos heteronimia bitemporal , y después tenemos
las hemianopsias homónimas que pueden ser derechas e izquierdas vas ser derecha cuando se
comprometa la corteza occipital del lado izquierdo, y va ser una hemianopsia homónima izquierda
cuando se comprometa la corteza cerebral derecha . son las q hay q recordar por lo son loas mas
habitual. Las cuadrantopsias saltitudinades q están arriba es por compromiso también a nivel de la
corteza occipital es parcial la lesión y aun si se lesiona la parte inferior del lóbulo occipital la
hemianopsia va ser longitudinal superior, si se lesiona la porción superior de la corteza occipital la
cuandrantosia va ser longitudinal inferior pon la información cruzada del sistema nervioso (ANATOMIA
REPASEN SIEMPRE, PON UN POQUITO DE ANATOMIA CADA VEZ Q HAGAS EN EL EXAMEN
NEUROLOGICO)
Estos tres pares los podemos examinar todos tres juntos ósea que nos agiliza un poco, viene la
motilidad ocular extrínseca las característica va ser la ¨H¨ QUE HAGA SEGUIMIENTO DEL DEDO
INDICE hacia un lado hacia el otro volvemos el centro hacia arriba y abajo que estamos examinando
tercero cuarto y sexto par cual es el más complejo de todos el tercero por q es motor n y su ves tiene
un componente parasimpático es decir q tiene influencia en lo q son las pupilas, básicamente digamos
a grandes rasgos el tercer par es el q nos permite movilizar hacia afuera y hacia arriba el cuarto nos
permita hacia afuera y hacia abajo y el sexto solamente hacia afuera t lo bueno de la ¨H¨ es q los
estamos viendo los dos ojos en paralelos digamos unos pares en un ojo y un solo par en el otro en
el examen ojo.
Cuando vemos las pupilas hay que ver primero la froma que este conservada, en pacientes muy
añosos si ven dilatadas cosa que no es patológica, lo mas importante es ver el diámetro en
respuesta al estimulo luminoso lo normal es entre 2 a 4 milimetros pero hay variantes, cuando
tenemos menos de 2 milimetros se considera mioticas y cuando tenemos mas de 5 milimetros es
miosis.
En la parálisis del 3er par que ya es más complejo ya que nos da casi todas las funcionalidades en la
mirada primaria vemos hacia donde esta el ojo hacia afuera ya que prevalece el 6to par, ya que la
acción del 3ro esta mal entonces prevalece la del 6t0 y se va hacia afuera.
En la parálisis del 6to tenemos que el ojo comprometido esta hacia adentro ya que prevalece la
acción del 3ro par, para que se pueda tener una mirada conjugada se hace atraves del fascículo
longitudinal medial que esta en la protuberancia cuando hay lesión de esta estructura se produce el
síndrome del 1 y medio donde el paciente puede tener abducción en un ojo pero el otro tenerlo de
forma central.
El trigémino es un nervio sensitivo y motor por eso se debe examinar las dos variantes desde el
punto de vista sensitivo nos da la sensibilidad a nivel de toda la cara, para ver la face motora le
pedimos que mastique al pacienta ya que esta involucrado principalmente hay….y el reflejo que los
reparte junto con el nervio facial entre los que tenemos gabela, maceterino, corneano
Para el nervio facial este es motor y tiene un componente parasimpático que tiene que ver con las
glándulas salivales, para ver la motilidad le pedimos que haga gestos fasciales que están regulados
por la parte motora del nervio facial en la parte sensitiva tiene una sensibilidad especial que son los
musculos de los dos tercios anteriores del la lengua el cual se puede probar con sal y azúcar entre
otras cosas.
Tenemos el 8vo par que es solamente sensitivo que tiene una rama coclear y una vestibular hay
muchas maniobras para probar, entre ellas acercar el reloj, hacer la vos susurrada a veces nos
damos cuenta que el paciente escucha bien cuando le estamos pidiendo las cosas en la consulta
entonces no hace falta hacer puntualmente algunas maniobras como la del reloj, tanbien se utiliza el
diapasón para ver la trasmisión osea que debe ser de 250 a 512 herz para hacer pruebas como la
de weber y la de rino.
AUDIO DE 50-56

Siempre deben evaluarse en conjunto porque están a nivel del bulbo y están muy cercanos es muy
raro que estén patológicos de forma aislada.

Por otro lado el IX par da el gusto al 1/3 posterior de la lengua. Es medio difícil evaluar los dos tercios
anteriores y el tercio posterior.

Por ultimo tenemos el hipogloso y el nervio espinal

El espinal se evalúa haciendo el gesto de “que me importa” (alzando los hombros) y que mueva la
cabeza hacia los lados de tal manera que haga fuerza contra la mano (resistencia) para poder evaluar
así los músculos esternocleidomastoideo y trapecio.

El nervio hipogloso, lo evaluamos con la motilidad de la lengua. Observamos en posición primaria

la lengua con la cavidad oral abierta y hacemos que protruya la lengua (hacia afuera) y en tal caso que
se lateralice o se desvíe, podemos decir que lado del nervio está comprometido.

LA MOTILIDAD

La motilidad tiene distintas áreas a evaluar: 1) TONO Y TROPISMO, a través de la palpación y la

observación de las masas musculares. Muchas veces se puede hacer con una cintilla y medir la
circunferencia muscular.

TONO: Es el estado de semicontracción y tiene influencia de muchas estructuras: moto neurona

inferior, la corteza cerebral, el cerebelo y sistema extra piramidal

TROPISMO: Nos muestra el estado nutricional del paciente, y está más vinculado con la moto neurona
inferior. Si un paciente tiene mal estado general y está caquéxico obviamente va a tener atrofia
muscular por mal estado nutricional, no es porque se le afecto la moto neurona inferior.

Observando, palpando y haciendo las maniobras masivas podemos evaluar estos componentes.

Podemos tomarle el brazo, lo movilizamos, tomamos la pierna y el eje axial y la movilizamos.

También existen diversas maniobras las cuales se pueden utilizar como :

MANIOBRA DE ANDRÉ THOMAS: agarrarle la cintura al paciente e imprimor una fuerza rotatoria y
cuando hay una hipotonía tiene más movilidad el mienrbo Hipotonico.

STEWART HOLMES: Lo que hacemos es hacer contra resistencia, Se confirma pidiendo al paciente
que flexione su brazo contra la resistencia del explorador, de forma que al retirar la resistencia el
paciente no puede controlar su movimiento de flexión y se golpea la cara con su brazo. Este paciente
tiene hipotonía.

ALTERACIONES DEL TONO

DISTONIAS: posturas anormales por contracción de músculos agonistas y antagonistas y

generalmente se relaciona con lesión extra piramidal.
LA HIPOTONÍA: puede deberse a lesiones en muchos lugares, si es en el musculo puede ser una
distrofia muscular tal vez por ser una alteración genética queda como resultado una alteración dentro
en la célula muscular, que va a cambiando tejido adiposo por tejido muscular y produce la hipotonía.

Puede ser por la inervación, puede que tenga una neuropatía o radiculopatía entonces en la fase
crónica también dará atrofia muscular. En las lesión del SNP (Sistema nervioso periférico), puede ser
por distintas alteraciones en la medula, en el cerebelo o en el sistema extra piramidal o piramidal
también. Normalmente esto se da por la cronicidad de la lesión o en casos agudos como la
hemisección medular o en algunas lesiones vasculares en agudo puede dar disminución del tono.

LA HIPERTONÍA, se puede ver también por afección de distintas estructuras. Si es en el músculo en

si hay algo que se llama fenómenos miotónico que es característico de una enfermedad llamada
Enfermedad de Steinert.
, que es una distrofia muscular, una enfermedad genética, autosómica dominante y acá no es muy
frecuente y lo que tiene característico es que uno percute sobre el músculo y le cuesta la relajación y
padece un estado de semicontracción por un tiempo bastante prolongado. También tiene una
respuesta bien característica en el electromiograma, se percute el músculo y se le coloca la aguja,
este producirá un sonido como en caída de avión y es muy característico del fenómeno miotonico.

Las contracturas se ven por ejemplo en la enfermedad del tétano por inhibición de la moto neurona
a causa de la toxina y se produce una contractura muscular generalizada.

DIFERENCIAS ENTRE LA ESPASTICIDAD

ESPASTICIDAD: que es por compromiso de la vía piramidal

RIGIDEZ: por compromiso extra piramidal, es la que vamos a ver en la enfermedad de Parkinson que
es la famosa rueda dentada, quiere decir que uno imprime un movimiento y la rigidez se va venciendo
en forma gradual.

Esa hipertonía que tiene el paciente que va siendo forma gradual , en cambio la que es espasticidad ,
nosotros le vamos imprimiendo el movimiento y en determinado momento ya lo vence y cuando
hacemos maniobras de aceleración inicialmente puesta y la vence, como cuando vimos una navaja el
signo de la navaja en el caso de la espasticidad y el signo de la rueda dentada en la rigidez y después
el fenómeno de paratonias que se ven en enfermedades neurogenerativas , demencias de el lóbulo
frontal que cuando hace movimiento pasivo la rigidez se llama y cuando hace movimientos muy rápido
vence esa rigidez que tiene y por último la contracción por músculos agonistas y antagonistas es por
lesión en el sistema extrapiramidal . ahora vemos clases de trofismo que podemos tener atrofia e
hipertrofia cuando vemos atrofia pueden ser neuropaticas lesión más que nada de nervios y de
músculos . ahora hablaremos de la motilidad activa es como el paciente ejerce su acción sobre un
musculo lo ideal es ser ordenado y explorar desde la cabeza hasta los pies imprimiendo maniobras de
flexión y extensión y colocándole la fuerza nuestra esto se utiliza mas que todo en pacientes que tienen
distrofias musculares , en sistema nerviosos periférico y observamos que podemos hacer las
maniobras de mangazinni y la de barret , pero este se va evaluar por grupos musculares y esa escala
que quiero que siempre la tengan presente que digamos q es el grado de compromiso de la motilidad
activa generalmente en pacientes con patologías de nervios y de músculos , utilizamos esta escala
cuando el paciente no contrae , o contrae y no desplaza .

Es muy útil para los paciente histéricos hacercelo primero a los miembros inferiores, o sea las parálisis
histéricas esas que no son categóricas, el paciente que está fingiendo, es bueno hacerle primero la de
miembros inferiores de maniobra de mingazini que es en decúbito dorsal y enseguida rápido girarlos
y hacerles la de barré, eso por qué? Porque no les da tiempo de relacionar la información, cuando
tenemos que cambiar de derecha a izquierda lo que suele hacer el paciente que está fingiendo deja
caer el miembro contrario, es decir que si en la de mingazini dejo caer el derecho cuando se gira y se
le hace la de barré dejará caer el izquierdo porque asocia que tiene que caer el del mismo lado ya que
le cuesta si se lo hacemos velozmente le cuesta darse cuenta que tiene que cambiar el miembro que
tiene que bajar, si entonces a veces en la parálisis histéricas nos ayuda eso, y lo otro es que es
bastante bueno que cuando estamos haciendo la de barré, el paciente que está fingiendo del que tiene
una parálisis categórica este último normalmente al dejar caer el miembro afectado realiza cierta
pronación de la mano, en cambio el que está fingiendo deja caer la mano derechita, entonces esto nos
hace pensar que es un paciente que está fingiendo, entonces estos son dos tips que nos ayudan a
saber si es algo fingido o si es algo realmente orgánico en función de una lesión del sistema nervioso.
ALTERACIONES
PARALISIS: Hay incapacidad de realizar el movimiento. En la escala que vimos la parálisis es el 0.
PARESIA: Es la limitación del movimiento. En la escala va de 1 a 4.
HEMIPLEJIA: Compromiso de todo el hemicuerpo. (Es redúndate colocar hemiplejia braco-crural, ya
se sabe que es todo el hemicuerpo)
HEMIPARESIA: Limitación del movimiento.
PARAPARESIA: Limitación del movimiento de los miembros inferiores o de miembros superiores
CUADRIPARESIA: Si es de los miembros inferiores más lo miembros inferiores
MONOPLEJIA o MONOPARESIA: Si es de un solo miembro
Siempre acordarse de colocar las crucecitas según las puntaciones.
REFLEJOS
Nos aportan información de la vía sensitiva, de la vía motora y de los centros de integración que son
a nivel de la medula y de la corteza cerebral entonces cuando ha alteraciones de los reflejos tenemos
que estar pensando que puede haber alteración de cualquiera de estas porciones que constituyen el
arco reflejo, pueden ser del receptor, de la vía aferente que normalmente es sensitiva, del centro
integrador que puede estar a nivel de la medula o a nivel de la corteza cerebral o del tronco, una lesión
de la vía eferente que es un nervio motor o del efector que directamente puede ser en el musculo, una
lesión directamente en el musculo puede afectar los reflejos.
Los reflejos pueden ser:
- Profundos u osteotendinosos: cuando es una arco simple y solamente interviene el nivel
medular
- Superficiales o cutáneo mucosos: cuando el centro de integración también es algo del cerebro
o del tronco cerebral, o sea está supervisado el medular a un nivel superior.
Los exploramos con el martillo, también tenemos una escala que cuando hagan las historias
además de colocar de 0 a 5 para la motilidad, tienen que acostumbrarse a utilizar las cruces para
los reflejos.
Si están normales se puede colocar simétricos bilaterales o las dos cruces, pero si hay una
alteración tenemos que utilizar las crucecitas.
Hay que hacer un golpe breve y brusco, paciente relajado (a veces utilizamos maniobras de
distracción), distendido??, .
Cuando no tiene directamente el reflejo le colocamos 0
Cuando están disminuidos se le coloca 1 crucecita, eso se ve mucho en las neuropatías
Cuando esta normal se le colocan 2 crucecitas
El reflejo vivo es normal. En pacientes jóvenes es normal que la respuesta sea como más grande,
amplia, pero sigue siendo normal. Se colocan 3 crucecitas
 Cuando la respuesta es amplia y aumenta el centro reflesogeno, es decir por ejemplo en el
rotuliano, imprimimos el golpe en la rótula pero además los hacemos alrededor del tendón y va
seguir saliendo la respuesta exacerbada, eso es hiperreflexia, es decir, al aumento de la amplitud
del movimiento y asociado a un aumento del centro reflesogeno (que es cuando imprimimos el
martillito en varios lugares).
Siempre organizarse.
Facia – actitud – marcha.
Pares craneales del primero al último.
Motilidad: de la cabeza hacia los pies.
Sensibilidad: de la cabeza a los pies.
Reflejos: cefalocaudal al igual con el resto del examen neurológico haciéndolo de forma sistemática
para que se haga posteriormente de forma mecánica sin dejar nada por fuera y luego en la práctica
se desde que maniobras se hacen de forma específica en cada paciente de acuerdo a la patología
Siguiendo el orden seria primero los reflejos SUPERCILIAR, luego el NASOPARPEBRAL con sus
centro en la PROTUBERANCIA Y ES TRIGEMINO-FACIAL SE GOLPEA CON EL MARTILLO y se
cierra el orbicular del ojo

ESQUEMA REPRESENTATIVO
El MASETERISMO: trigémino trigeminal este reflejo es importante en pacientes con
CUADRIPARESIAS cuando el reflejo maseterino NO está presente implica que la lesión es
SUPRATENTORIAL en cambio esta conservado y es normal la lesión es MEDULAR porque por
general no se hace de rutina, pero es necesario en pacientes con CUADRIPARECIA y determinar si
es en CEREBRO O EN MEDULA también se ve en enfermedades degenerativas (DEMENCIAS
FRONTO-TEMPORALES O LA DE TIPO ANLZHEIMER) por el compromiso degenerativo del lóbulo
frontal se inicia a liberal el reflejo del maseterismo
Al terminar con la cabeza iniciamos con los miembros superiores
REFLEJO BICIPITAL:

Se golpea muy suave el tendón del bicet produciendo una flexión del brazo con su
centro integrador a nivel de C5 si se da una alteración se puede saber el sitio de lesión
REFLEJO TRICPITAL:

S e coloca el brazo en semiflexión y lo sostenemos y a nivel del codo golpeamos

suavemente el tendón del tricipital y se produce una extensión el centro integrado está en C6}
REFLEJO ESTILORRADIAL:

S e golpea en el tendón estilo radial y se da una extensión

CUBITO PRONADOR:

Se golpea suavemente el tendón en la apófisis estiloides se produce una contracción y semipronación

con centros de integración en C7-C8
Luego sigue el TRONCO casi nadie lo hace porque es muy incómodo el
MEDIO PUBIANO: A NIVEL DE LA SINFISIS DEL PUBIS con una contracción de la musculatura
abdominal y de los muslos
Este no se hace ya por el uso de la resonancia
EL REFLEJO ROTULIANO: se golpea de forma suave pero súbita en el tendón rotuliano y se
observara una extensión de la pierna
  El aquiliano se puede tomar de varias maneras puede ser sentado – en inversión o cuando
está el paciente acostado podemos ponerlo en semiflexion.

 Bueno ahora nos vamos a los reflejos superficiales o cutáneo mucosos recordemos el
corneano donde se produce un estado de contracción de los parpados y el
trigeminofacial los cuales son muy útiles en los pacientes con coma en UCI por lo cual
vemos que si el paciente está en sedación, no despierta pero si está presente el corneano
y este se contrae me quiere decir que la protuberancia todavía esta interna.
 También en un paciente que esta vigil Y le ponemos un pedacito de algodón dentro del ojo es
porque hay cortical o aun esta cortical.

 El cremasterino existe pero no está permitido puesto a que es muy incómodo antes se hacía
porque no existían las resonancias magnéticas.
 El plantar en S1 y S2 y lo que hacemos es imprimir con una punta roma un movimiento desde
el talón hacia arriba. La respuesta en lo normal es en flexión la alteración es la forma en
abanico ( BABINSKI)
 TENEMOS UN PACIENTE QUE ESTA CON LA PARECIA O CON LA PLEJIA ENTONCES EN
EL CASO DE PENSAR EN UNA LESION SUPRATENTORIAL VA A TENER HIPERREFLEXIA
EN CAMBIO SI LA LESION ES INFRATENTORIAL VA A TENER HIPORREFLEXIA.
 La espasticidad esta presente en motoneurona superior en cambio hay flacidez y atonía en
motoneurona inferior. El babinski y el Hoffman (semiflexion del pulgar y el índice) están en
motoneuronoa superior entonces tenemos que pensar en síndrome piramidal o
compromiso cortical.
 Por otro lado está la respuesta exacerbada del clonus que también es compromiso de
motoneurona superior lo que hacemos es imprimir una fuerza de semi-contraccion puede
ser en el pie o de movimientos sobre la rodilla o también de contracción sobre la mano
donde se observa un movimiento continuo, cuando este es inagotable se considera un
clonus patológico y es compromiso de la motomeurona inferior

 Tenemos distintas modalidades de sensibilidad la térmica y la dolorosa las cuales están

dominadas por el has espinotalamico; el tacto epicritico y la sensibilidad profunda y el
tacto protopatico como el tacto grosero por el espinotalamico anterior toda esa
información la recolecta a nivel del tálamo y de allí sigue la via hacia las áreas 123 de
brodman.

 La del tacto agresivo protopatico se puede hacer con un pedacito de isopo o un pincelito y
si no se rompe el baja lengua y por la puntita ese es el método casero en la urgencia.
 Para el epicritico se puede usar para ver si el paciente tiene la capacidad de relacionar la
dimensión de un punto y otro para eso se utiliza un compás que va poniendo a diferentes
segmentos para ver hasta donde es capaz de hacer la función.
 Y la dolorosa se utiliza con un palillo fino y vamos descendiendo allí el paciente tiene
que estar con los ojos cerredos y decir si lo estamos pinchando o tocando solamente.
Por último la sensibilidad térmica que uno a la vez casi no lo usa cuando yo estaba allá ,hacíamos
un seguimiento a pacientes con lepras, entonces allí si lo utilizábamos ,por que el paciente con lepra
suele tener mucho compromiso de la sensibilidad cariñosa , ene es paciente especifico nosotros lo
hacíamos , teníamos unos tubos metálicos o le colocábamos agua fría o agua caliente, y le decíamos
que cerrara los ojos y que el paciente si es frio o calor , si es de forma sistemática siempre desde
la cara hasta los miembros inferiores , si pero a cualquier paciente no se le va a poner hacer la
sensibilidad térmica .
También a veces los síndromes alternos es bueno porque nos aporta otro más de los datos si? Pude
haber algunos específicos que tienen compromisos sensitivos, a esos pacientes también le vamos a
realizar los exámenes de rutina, que son los tubos de agua fría y caliente ummm bueno
La sensibilidad profunda es por ejemplo ,en el caso de la parestesia le decimos al paciente que
cierre los ojos , donde lo podemos hacer con los miembros superiores o inferiores, se hace con
distintas situaciones y que el paciente nos describa que estamos haciendo SI en el caso de la
parestesia, colocamos el diapasón lo hacemos vibrar y sobre estas apófisis donde tu lo asocia lo
hacemos vibrar , esperamos que termine y todo después vamos al codo , luego la rodilla , y los
miembros inferiores también , y la parestesia esta sensibilidad depresión muchachos deprimimos con
el puño en distinto niveles y vemos donde el paciente siente esta depresión, ummmm bueno, ya casi
vamos terminando.
LA ATAXIA O LA COORDINACIÓN

Es aquello que nos permite hacer adecuados movimientos dependiendo a la distancia que debemos
recorrer mmmm y volvemos a esta vía la propiosecrtiva cerebelo , la corteza cerebral ,y la cortico
cerebolosa , cortico espinales ,cerebelo ventriculares y tenemos pruebas dinámicas, donde miramos
que ataxia no solamente es cerebelo solo por los conceptos que uno tiene , también tienen que ver
con las glándulas vestibulares , con la vía de la propiocepción ,también con algunos conexiones
corticales mesolion cerebelo mmm ,
LA ATAXIA ESTATICA : lo que hacemos es que el paciente se ponga de pie y en el caso de la
ataxia cerebolosa lo que va hacer el paciente es oscilar con tendencia a la caída y en el caso de la
vestibular va a tener la tendencia a lateropúlcion , ósea se considera positivo , cuando el pacientes
,tiene bastante movilidad con tendencia de caída ( romberg positivo ) y cuando el paciente por
ejemplo lo analizas y no estamos seguros por el tipo de patologías que presenta se puede hacer de
forma más sensibilizada colocando un pie delante del otro si y eso a su vez ahce que se lateralice
más fácilmente porque si no , no sería sensibilizado

Por eso en la ataxia dinámica se utiliza la prueba de índice nariz para los miembros superiores y
la prueba de talón rodilla para los miembros inferiores que s e pude hacer acostado o también
sentado y lo que tiene que hacer es deslizarle talón por la pierna hasta llegar ala rodilla sin pasarse
o alzar la rodilla mmmmm

Las distintas dismetría es decir cuando el paciente tiene incardinación lo que hace e s descomponer
el movimiento y no poder llegar hacia el punto que uno le pide va hacer muy poco convincente y por
otro lado ,poca capacidad de realizar movimientos alternantes como la diadococinesia que s e le
hace imposible realizar movimientos repetidos coordinados y se ve evidenciados en el lugar que
tiene una ataxia comienza a descomponer el movimiento del lado afectado .

recuerden que si el paciente esta hemiparetico obviamente es que tiene una ataxia si ósea el
paciente tiene una seudotaxia por la debilidad , eh , puede ser que el paciente no pueda movilizarse
debido a la poca fuerza muscular no tiene una ataxia de miembros inferiores si no que tiene una
seudotaxia por la parecía.
Bueno otras de las cosas para que lo tengan en cuenta es el patrón en un patrón en un paciente con
hipertensión endocraneana que presenta que presenta una cefalea si es bueno hacerlo en caso de
una sospecha de una cefalea kashimire al examen general completo le agregamos los signos
meníngeos :

Asi como se ve en la imagen. Bueno en consideración el examen tiene que ser sistémico cordinado
cefalocaudal y en los pares craneales no debe faltan ninguno.