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Segunda clase de medicina interna

Cardiología: Dr. Porto


Onda P
Es la contracción auricular, sabemos que tiene sus valores normales y su duración
debe ser menos de tres cuadritos ósea menos de 0,12 segundos que es lo mismo
decir menos que 120 milisegundos, ósea que puede medir hasta 0.11, lo que
quiere decir 2 cuadritos y medio, no pisar los tres cuadritos, hablo de duración en
sentido horizontal y en cuanto a la amplitud hacia ósea en sentido vertical hacia
arriba ésta onda p no debe medir más de dos cuadritos y medio porque si yo cojo
aquí 0.5 mv cada cuadrito tiene 1 mv, serian 0.25 mv porque cada uno mide 0.1
por dos y medio eso da 0.25 mv o lo mismo que 2.5 mm porque cada 0.1 mv es
igual a 1 mm.
El eje de la onda P normalmente está más o menos a 60°, primero se despolariza
la aurícula izquierda y después se despolariza la derecha, cuando hay algún
crecimiento tanto de la derecha como de la izquierda entonces va a cambiar la
duración, la amplitud e inclusive el eje de la despolarización. Primero se
despolariza la aurícula derecha y luego la izquierda, si yo tengo una aurícula
derecha más grande la despolarización va a ser más prolongada y por ende las
medidas van a cambiar.
Cuando hay crecimiento de la aurícula izquierda la onda P se afecta en su
duración, cuando hay crecimiento de la aurícula derecha la onda P afecta en su
altura, cuando hay crecimiento biauricular se afecta en duración y altura.
No todas las ondas P son positivas en el electro, en aVR siempre va a ser
negativa porque está el electrodo negativo en el brazo derecho, la onda P
siempre debe estar positiva en DII siempre que sea un ritmo sinusal, si es un
ritmo nodal pues no va a ser así. Va ser siempre positiva en V4, V5, V6.
Cuando hay crecimiento de la aurícula izquierda se forma una lomita, como si
fuese una melladura, como un camello, ósea tiene dos lobulaciones y eso hace
que la onda P sea más ancha. Siempre miro DII porque atraviesa el corazón y acá
en V1 vemos la pendiente de la aurícula derecha que está normal pero la
pendiente descendente corresponde a la aurícula izquierda, podemos decir muy
groseramente que cuando hay crecimiento de la aurícula izquierda en V1 la
pendiente descendente es mayor que la pendiente ascendente pero eso tiene sus
medidas.
La P en un crecimiento de la aurícula izquierda a veces recibe el nombre de P
mitral porque la estenosis mitral es la patología izquierda y es donde se ve más el
crecimiento de la aurícula izquierda porque es la patología que más representa
este cambio. El vector de la aurícula derecha es normal pero el vector de la
aurícula izquierda es más grande porque se creció la aurícula izquierda. El eje se
puede desviar más hacia la izquierda, aumentan los voltajes en DI y aVL, la
prolongación de la onda P es mayor de 2 cuadritos y la onda P es bimodal tiene
dos lóbulos, se puede llamar P mitral y en DI la deflexión terminal negativa es
mayor que la inicial.
¿Por qué se crece la aurícula izquierda o en que patologías?
Estenosis mitral, valvulopatía mitral, insuficiencia aórtica, hipertensión arterial,
miocardiopatía dilatada, falla cardiaca.
Cuando hay crecimiento de la aurícula derecha van a ser patologías que
comprometen el lado derecho, entonces el vector se aumenta a expensas de la
aurícula derecha y la izquierda está normal, puede cambiar el eje, se desvía más
hacia la derecha y aumenta el voltaje; ya no es lo ancho sino lo largo, se forman
unas ondas P que se llaman picudas o P pulmonares porque la patología
pulmonar como el enfisema, el EPOC, la hipertensión pulmonar son las que
aumentan el tamaño de la aurícula derecha y se ven mejor en DII, DIII y aVF
¿Cómo se ven? Como una onda P picuda o pulmonares.
Por lo general cuando hay un crecimiento de la aurícula derecha o de la izquierda
casi siempre va a estar relacionado con el crecimiento también del ventrículo de
ese lado, porque si yo tengo una hipertensión arterial la primera parte que se me
afecta es la aurícula izquierda pero posteriormente se me va afectar el ventrículo
izquierdo, entonces es muy frecuente encontrar crecimiento de aurícula izquierda
con crecimiento del ventrículo izquierdo, crecimiento de la aurícula derecha con
crecimiento del ventrículo derecho o sobrecarga del derecho o el izquierdo,
también así como puede haber crecimientos biauriculares también biventriculares
en algunas patologías.
El eje también puede acompañar a la hipertrofia derecha cuando hay patologías
derechas o a veces cuando hay patologías izquierdas.
En V1 la onda r debe ser pequeña que es el vector septal y en V6 debe ser
grande, cuando están al revés es porque vector septal está cogiendo haciendo el
otro lado y V1 lo capta como positivo porque se está acercando hacia el lado
derecho y hay R profundas en V5 y V6 porque el vector se aleja del ápex.
lo que le mostré es totalmente diferente lo positivo está aquí y lo negativo acá, es
totalmente diferente a lo que le mostré del lado derecho totalmente al revés, miren
el crecimiento biauricular onda p positiva AVL, DII, DIII, AVF la pendiente
descendente mayor que la ascendente tanto aurícula izquierda de la aurícula
derecha miren como tiene una onda altas en v1 v2 eso indica que hay crecimiento
ventrículo derecho mire como hay unas S profundas acuérdense que unas S
deben ser muy pequeñas ¿por que el vector esta apunta acá? son unas ondas R
altas no unas S pequeñas pero como el vector esta tirado para acá el vector se
aprecia unas ondas S profundas entonces ya hablamos del crecimiento de las
aurículas izquierdas y derechas.
Ahora hablamos de la hipertrofia de ventrículos izquierdo existen múltiples
fórmulas para el diagnóstico de hipertrofia ventricular el más fácil y el más
conocido es el índice de sokolov que se mide de la siguiente manera
medimos los cuadritos que componen las onda S en V1 y le sumamos los
cuadritos de R en V5 y V6 si es mayor de 35 mm hablamos de hipertrofia de
ventrículo izquierdo cierto entonces eso se va acompañar muy posiblemente de
eje a la izquierda, de crecimiento auricular izquierdo y también se puede
acompañar de esto que vamos a ver acá, ¿es normal que la onda T sea
negativa en v5 y v6.? es anormal, casi siempre vamos encontrar esta
anormalidad cuando hay hipertrofia miren el punto J un poquitico más debajo
de la línea isoeléctrica y la onda T y el ST se van a deprimir y si forma una onda t
negativa de características asimétricas por que miren que aquí estaba más bajito
esto se llama patrón de sobrecarga que pueden ser de presión o de volumen
como estamos hablando en este caso patrón de presión esto se llama sobrecarga
de presión del ventrículo izquierdo que puede acompañar al crecimiento del
ventrículo izquierdo cuando se está midiendo el sokolow ustedes no va a pelear
por un cuadrito digamos que ustedes tiene 34 mm no pero tiene sobrecarga este
paciente va tener una hipertrofia del ventrículo izquierdo, porque tiene un patrón
de sobre carga sistólica que no siempre acompaña pero es algo que da mucha
especificidad medimos y si hay más de 35 mm decimos que hay hipertrofia del
ventrículo izquierdo el vector puede cambiar mire que puede estar más hacia la
izquierda y vemos como el vector puede aumentarse y al haber más masa
ventricular hay más vectores y por eso muchas veces debes calibrar el equipo a
menos milivoltios ya que a más suma de vectores más suma y más R V5 V6 o
más S profundas V1 V2.
Como les dije existen varias fórmulas de hipertrofia a veces uno no se las aprende
que eso va viendo sokolow la sobrecarga la aurícula y va viendo eso pero existen
miren este hay ritmo sinusal ondas P positivas en d2 d3 aVF pero estoy viendo ya
que tiene una pendiente descendente mayor que la ascendente y miren como
tiene unas S profundas V1 unas R altas en V5 si miramos tengo una mala
calibración porque la onda P se pega con la R y eso me va dar una mala medida
porque se afecta, y vemos la sobre carga sistólica se refiere a presión hipertrofia
concretica hipertensión arterial, estenosis aortica, etc. sobrecarga se encuentra en
V4v5V6 ondas T negativas asimétricas D1 y aVL miren el eje como se corrió a la
izquierda estos son unos criterios que podemos utilizar, otro indice cornell miren la
hipertrofia, hay muchas fórmulas, el más utilizado sokolow pero puedes
complementar, miren acá la sobrecarga sistólica incremento de la deflexión
intrinsecoide es el tiempo que dura la despolarización del ventrículo izquierdo
medido en el QRS y va desde el inicio del QRS hasta el pico del QRS debe medir
menos de un cuadrito, osea 0,04seg cuando el QRS, porque se da eso porque hay
más masa y hay más despolarización y aumenta tiempo.

En este caso mide 0,07seg en V5 y en V6 que es más claro, con lo que hay
hipertrofia ventricular izquierda, ahora cuando hay crecimiento del ventrículo
derecho cambia todo y el vector se tira al lado derecho ya que la masa es más
derecha, índice más utilizado es que la R V1 debe medir más de 0,7 mv
acuérdese que la onda R en V1 es pequeñita el vector septal que se despolariza el
primerito que lo hace que es una onda R chiquita pero como hay hipertrofia el
vector tira para acá y es mucho más grande o también en V1 acuérdese que la
onda R es chiquitica y la S muy profunda cuando hay hipertrofia la onda R es más
alta que la S y si tu divides lo que mide la R sobre S te da más de 1 por que antes
era diferente en lo normal te daba un numero negativo cierto, va estar
acompañado de P pulmonar cierto porque hay crecimiento de la aurícula derecha,
y vemos como el vector va cambiando y miren acá como se puede vector normal
R chiquitica S profunda pero si hay hipertrofia cambia el eje puede haber una R las
larga que la S.
V1 podemos encontrar varios patrones de crecimiento de ventrículo derecho R/S
la R va ser mayor que la S cierto, que nombre recibe esto es una RS esta es una
morfología R ósea r monofásica y esta Qr estas tres formas pueden aparecer en la
derivación V1 si arranca con una qR esta son patrones de sobrecarga.
Sobrecarga de presión del ventrículo derecho cuando encuentras v1 que arranca
con una onda monofásica o con un qR eso es crecimiento del ventrículo derecho
pero eso también es sobrecarga del ventrículo derecho que patología estenosis
hipertensión pulmonar primaria que son patología que aumenta la sobre carga del
ventrículo derecho a expensas de presión, si es sobrecarga de volumen que es
diferente del ventrículo izquierdo puede ser de una insuficiencia aortica o mitral
otro tipo que vamos a ver ahora, que el eje se va a la derecha, ondas S v5 v6, la
proporción R/S menor de 1 la P pulmonar puede aparecer, y aqui tenemos aqui
esta arrancando con qR esto es anormal en V1 esto es una hipertrofia y que tengo
crecido el ventrículo derecho no por una patología sino una sobrecarga de presión
un ejemplo de sobre carga de volumen una comunicación interauricular.
Existen dos tipo de sobrecarga: hay sobrecarga del ventrículo izquierdo y
sobrecarga del ventrículo derecho la sobrecarga del izquierdo de subdivide en
presión y volumen y la sobrecarga del derecho también se divide de presión y de
volumen.

Como se ve la sobrecarga de presión del ventrículo derecho: vamos a V1 y


vamos a encontrar que arranca con R monofásica o que arranca el complejo con
una QR, es crecimiento del ventrículo derecho pero también es un criterio de
sobrecarga de presión en el ventrículo derecho.

Que patologías pueden producir estas dos situaciones, una estenosis pulmonar,
una hipertensión pulmonar primaria, ósea estas son patologías que aumentan el
ventrículo derecho pero en este caso a expensas de presión, habrán algunas
patologías que aumentan el ventrículo izquierdo por volumen, la cual puede ser
por una insuficiencia aortica.

Nota: Nunca debe haber QR en V1

Además la onda T puede ser negativa en v1 v2 y v3 , esto también me da criterio


para sobrecarga de presión del ventrículo derecho acompañado de R monofásica
o de QR que arranca en v1, v2 y v3, con la R más alta que la S y las S van hacer
profundas en v5 y v6

Tromboembolismo pulmonar: normalmente el tromboembolismo pulmonar es


una patología que puede producir hipertrofia del ventrículo derecho, sobrecarga
del ventrículo derecho y sobrecarga sistólica del ventrículo derecho, pero la
hipertensión pulmonar inicialmente es aguda porque tu estas bien y de repente
haces unos cambios agudos y ya crónicamente el tromboembolismo es frecuente
aumenta la presión pulmonar y termina en una hipertensión pulmonar ya crónica.
Pero hay unos signos que se llaman signos de sobrecarga aguda del ventrículo
derecho y los da el tromboembolismo pulmonar. Como se ve eso, vemos un
electro en donde se observa que en DI encontramos una onda S.

Ejemplo si hay un paciente con una fractura de fémur y de repente el paciente se


queja de un dolor torácico, dificultad respiratoria súbita, con taquicardia, tos,
hemoptisis, mi diagnóstico clínico para este paciente va hacer un
tromboembolismo pulmonar, yo le tomo una placa de tórax, un angiotac de tórax,
gases arteriales y un electrocardiograma. El electro me puede dar algunos indicios
de diagnóstico de tromboembolismo pulmonar dado por un patrón que se da más
o menos en el 20% de los pacientes y vemos entonces que en D1 aparece una
onda S, en D3 una onda Q y en D3 una onda T negativa (esto se llama patrón de
S1Q3D3 y significa sobrecarga aguda de presión del ventrículo derecho asociado
a un tromboembolismo pulmonar)
HIPERTROFIA BIVENTRICULAR: se da una mezcla de crecimiento tanto del
ventrículo izquierdo como del derecho, encuentran S profundas, ondas T
negativas.

SOBRECARGA DE PRESION DEL VENTRICULO IZQUIERDO: vemos onda T


negativa, el ST puede deprimirse.

SOBRECARAGA DE VOLUMEN DEL VENTRICULO IZQUIERDO: hay algunas


patologías que me pueden provocar esta sobrecarga de volumen como la
insuficiencia aortica, insuficiencia mitral, ya no encontramos onda T negativa
simétrica si no que encontramos una onda T picuda en V5 V6 asociada a una
hipertrofia del ventrículo izquierdo, asociada a una sobrecarga de volumen o
diastólica del ventrículo izquierdo. Ejemplo insuficiencia aortica, insuficiencia
mitral, hipertensión arterial, estenosis aortica etc.

Si nos vamos al ventrículo derecho y arranca con R monofásica o QR es


sobrecarga de presión y cuando vemos en el electro en V1 r S R’, esto quiere
decir que hay una sobrecarga de volumen del ventrículo derecho.

Cuando hay una estenosis aortica hay una sobrecarga de presión, una hipertrofia
concéntrica, aumenta la masa, hay R altas, la onda T es negativa asimétrica y
cuando hay una insuficiencia aortica, se dilata el corazón y queda con unas
paredes muy delgadas, se llama hipertrofia excéntrica y produce unas ondas R
altas y ondas T picudas, ya no son negativas si no picudas que se llaman
sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo.

Cuando a mí me dicen que la R es más grande que la S esto es hipertrofia del


ventrículo derecho pero la que me dice si hay sobrecarga diastólica o sistólica es
la onda T.

BLOQUEOS DE RAMA

Cuando hablamos de conducción vemos que hay una rama derecha y una
izquierda. La rama derecha es una sola y la rama izquierda se divide en 3
fascículos, el septal, el anterosuperior y posteroinferior.

Estas ramas se pueden boquear de manera fisiológica o de manera patológica por


fibrosis, por necrosis, por isquemias y van a producir los famosos bloqueos de
rama.

Los bloqueos de rama son 2 y pueden ser completos y los bloqueos de rama
izquierda pueden ser incompletos porque no se bloquea digamos desde el tronco
si no que se bloquean las ramitas más que todo anterosuperior y posteroinferior y
se llaman hemibloqueos.

Pueden haber unas combinaciones de bloqueos de ramas mas hemibloqueos, es


decir, un bloqueo de rama derecha completa más un pedazo de la rama
izquierda, a esto se le llama bloqueo bifascicular. O puedo haber también un
bloqueo trifascicular ósea que hay varios tipos de bloqueos.

Tenemos entonces el nodo sinusal, el haz de his, la rama derecha, la rama


izquierda que tiene un fascículo anterosuperior y otro que se llama posteroinferior,
el septal que está arriba no se mete porque este no se valora cuando hay bloqueo,
solamente se valora cuando hay un infarto, cuando hay perdida o necrosis de
septum y se lleva la ramita y entonces se lleva la onda R en v1 v2 y v3 que es un
criterio de necrosis anteroseptal.

En este caso cuando hay un bloqueo de la rama derecha normalmente el


ventrículo izquierdo se despolariza un poquitico más rápido que el derecho, en
este caso cuando hay un bloqueo de rama derecha ya como pasa la corriente allí
se bloquea, entonces primero se va a despolarizar el ventrículo izquierdo y se va a
demorar mucho para que se despolarice entonces el ventrículo derecho.

Cuando hay un bloqueo de rama derecha o rama izquierda se demora mucho la


onda T. Por eso uno de los criterios para el bloqueo de rama izquierda o derecha
es que el QRS sea ancho (QRS normal mide 0.11) si el QRS mide 0.12 o más se
habla de bloqueo de rama.

La morfología de un bloqueo de rama derecha se va a ver en V1 rSR’, ósea que


cuando hay una sobrecarga de volumen del ventrículo derecho podemos decir
que hay también un bloqueo de rama derecha porque al producirse un crecimiento
de los ventrículos se afecta también el sistema de conducción del corazón.

También podemos encontrar patrón de sobrecarga de presión como R monofásica


y QR.

La diferencia entre una melladura y una rSR’ (una rSR prima es que R baja, pasa
la línea isoeléctrica y vuelve y sube en cambio en la melladura es baja aquí y
vuelve y sube). En v5 y v6 encontramos en el bloqueo de rama derecha una S
empastada.

Cuando hay una despolarización anormal del ventrículo derecho porque hay un
bloqueo de rama, porque el ventrículo izquierdo es el primero que se despolariza y
tardíamente se despolariza el ventrículo derecho se ven dos picos en el complejo
QRS por eso se ve ancho porque primero se despolariza un ventrículo y después
el otro, si tuviera la conducción normal se ve con una sola onda R como siempre
hemos visto así baje o suba, un QRS ancho es un criterio de bloqueo de rama
derecha.

En el bloqueo de rama izquierda es al revés se va a ver en V5 y V6 esta


morfología primero va el derecho y después va el izquierdo

Criterios para hablar de un bloqueo completo de rama derecha:

1. El QRS debe ser ancho que mida 3 cuadritos o más.


2. En V1 o en V2 podemos encontrar dos patrones como lo son rsR’ podemos
encontrar un QR O una R empastado que es una R monofásica y en V5,
V6, DI encontramos esto que se llama una S empastada que es como más
ancha la normal es pequeña
Nota. Para ver un electro se empieza con calibración, ritmo, frecuencia, eje
QRS, QT, ST, no se puede meter de una a la patología porque se van a
escapar otras cosas

El bloqueo de rama izquierda si se puede dividir la rama derecha es una sola


pero la izquierda tiene un fascículo anterosuperior y posteroinferior y tiene su
tronco común, se puede tener un bloqueo arriba en el tronco que es donde se
desprenden las 2 ramas y se llama bloqueo completo de rama izquierda, o si
se bloquea más abajito se llamara hemibloqueo que puede ser anterosuperior
o posteroinferior.

En el bloqueo completo de rama izquierda siempre hay QRS ancho en el


hemibloqueo hay QRS estrecho porque es solo una parte la que se bloquea y
por eso no hay QRS ancho.

En V5 Y V6 tenemos una R monofásica de una sola fase pero en la punta


tenemos lo que se llama un empastamiento, ese empastamiento no es mas si
no la sumatoria de la R de un ventrículo y la sumatoria de la R’ del otro
ventrículo, la primera R que se vea es del ventrículo derecho porque es el
primero que se despolariza debería de ser el izquierdo pero como arranca
bloqueado, arranca con el derecho y después termina con el izquierdo y se
juntan los dos y va a dar entonces en V5 y V6 la R monofásica que si se ve
bien con lupa se ve un piquito que es el ventrículo derecho y el segundo pico
es el ventrículo izquierdo además no se encuentra ondas S se pierden en V5 y
V6, en V1 y en V2 ya no se va a encontrar la famosa rsr’ ni el QR ni el R
monofásico si no que se va a encontrar algo diferente se encuentra un QS o a
veces una onda R chiquitica y una S profunda mas frecuentemente se observa
el QS porque cuando hay bloqueo de rama izquierda se pierde la
despolarización del primer vector y pierde la onda R chiquitica entonces hay
QS en V1 Y V2 y la onda R monofásica en V5 Y V6 con un empastamiento y
da una QRS mayor de 3 cuadritos, entonces un QRS ancho un QS en V1 Y V2
y una R monofásica empastada en V5 Y V6 indica bloqueo completo de rama
izquierda además de eso con un eje tirado a la izquierda algo importante en los
bloqueos completos de rama la repolarizacion siempre va a ir contrario a la
polaridad del complejo esto quiere decir es que si yo tengo un QRS con una
polaridad negativa la onda T será positiva y si yo tengo una polaridad positiva
en el QRS voy a tener una onda T negativa en algunas patologías puede no
serlo asi pero eso ya son cosas más complejas

Nota: El musculo papilar antero lateral solo esta irrigado por la arteria coronaria
derecha y el papilar posteroinferior irrigado por 2 arterias la coronaria derecha
y la descendente anterior

Criterios para hemibloqueos anterosuperior y hemibloqueos posteroinferior una


característica de los hemibloqueos es que el QRS no es ancho solo es ancho
cuando hay bloqueo completo de una vamos a ver DI, II, DIII, AVR, AVL, AVF
los hemibloqueos solo se detectan en las derivadas del plano frontal.

Si a mi se me bloquea el fascículo anterosuperior entonces el estimulo se mete


por el posteroinferior al meterse por este el ventrículo se empieza a
despolarizar por abajo donde esta D2, D3, AVF todas llegan al pie izquierdo
como positivo entonces todo lo que se acerque alla abajo va a arrancar con
una onda R por eso en el hemibloqueo anterosuperior izquierdo lo primero que
encontramos es una onda R chiquitica en D2,D3 Y AVF pequeñita porque el
corazón solamente despolariza un poquitico y despues se aleja y se va para la
cabeza hacia arriba y por eso hace un R y se baja enseguida que es una S y
en D1 se ve una QR entonces lo que se ve en un hemibloqueo antero superior
izquierdo se ve un QR en D1 y vamos a ver una R chiquitica y una S profunda
en D2, D3 Y AVF y el eje se va a tirar todo hacia la izquierda porque hacia la
izquierda porque ya hay una S profundas en D2, D3 y da un eje de mas o
menos – 45º hacia arriba

Entonces en un hemibloqueo anterosuperior izquierdo (HASI):


 Una onda qR en DI y aVL
 Una R chiquitica en DII, DIII y aVF
 Una S profunda en DII, DIII y aVF
 Eje se va a ir hacia la izquierda y va a ser ≥ a – 45
 Un QRS normal
Ahora el bloqueo posteroinferior izquierdo, se bloquea la rama posteroinferior
izquierda y la rama anterosuperior izquierda queda libre, entonces la
despolarización va ha ser diferente, primero se dirige al brazo izquierdo donde es
captado por DI entonces DI arranca con una onda R chiquitica, pero luego se
dirige todo hacia la derecha y me genera una S profunda, entonces tendremos en
las derivación DI y aVL una R chiquitica y una S profunda, además se va a ver en
DII, DIII y aVF una onda Q chiquitica y después una onda R, va a haber un eje
hacia la derecha
Entonces en un Hemibloqueo posteroinferior izquierdo (HPII):
 Una onda R chiquitica en y una onda S profunda en DI y aVL
 Una onda Q chiquitica y una onda R en DII, DIII y aVF
 Eje se va hacia la derecha
 Un QRS normal
El hemibloqueo que es se presenta es el HEMIBLOQUEO ANTEROSUPERIOR
IZQUIERDO, que puede estar asociado a HTA, en ocasiones puede ser un patrón
normal de las personas
Pero verificar si hay un hemibloqueo es lo ultimo que tu vas a hacer, debes mirar
primero, la calibracion, la velocidad, el ritmo, la frecuencia, el eje, el intervalo, los
segmentos, la morfología, los crecimiento tanto de aurícula izquierda como
derecha, de ventrículo derecho o izquierdo, luego si miraras si hay bloqueo de
rama derecha, bloqueo de rama izquierda, hemibloqueos.
Ahora pueden haber pacientes con combinación de bloqueos, esto quiere decir
que podría tener un bloqueo completo de rama derecha + un hemibloqueo del
lado izquierdo, esto recibe el nombre de BLOQUEO BIFASCICULAR
Valga la aclaración que cuando se bloquea la rama izquierda completa ya de por
si hay un bloqueo bifascicular, ya que se me bloquea automáticamente el fascículo
anterosuperior y posteroinferior izquierdo, por lo tanto hablamos de 2 fascículos.
Y en otras ocasiones se da cuando se bloquea la rama derecha y cualquiera de
los fascículos de la rama izquierda
BLOQUEO BIFASICULAR, existen de TRES variantes:
1. BLOQUEO DE RAMA DERECHA + HEMIBLOQUEO
ANTEROSUPERIOR IZQUIERDO
2. BLOQUEO DE RAMA DERECHA + HEMIBLOQUEO
POSTEROINFERIOR IZQUIERDO
3. BLOQUEO COMPLETO DE LA RAMA IZQUIERDA
Entonces el truco en el EKG es el siguiente: cuando observemos un RSR' y S
mellada los cuales se observan en bloqueos completos de rama derecha,
deberían tener un eje normal o un eje derecho, pero no es cierto que un bloqueo
de rama derecha debería tener un eje izquierdo, entonces cuando encontremos un
eje izquierdo asociado a un bloqueo completo de rama derecha téngalo por seguro
de que existe un BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA y un
HEMIBLOQUEO ANTEROSUPERIOR IZQUIERDO
TODO BLOQUEO DE RAMA DERECHA DEBE ESTAR ASOCIADO A UN EJE
DERECHO O NORMAL, SI ENCONTRAMOS UN EJE IZQUIERDO ASOCIADO
A ESTE BLOQUEO DE RAMA DERECHA TENGO QUE PENSAR EN UN
HEMIBLOQUEO ANTEROSUPERIOR IZQUIERDO: BLOQUEO BIFASCICULAR
BLOQUEO TRIFASCICULAR:

Es lo mismo que un BIFASCICULAR solo que el segmento PR mayor a 0.20 seg


ósea: un bloqueo AV de primer grado + un bloqueo completo de rama
derecha + un hemibloqueo anterosuperior izquierdo: BLOQUEO
TRIFASCICULAR
Ahora bien si yo tengo un bloqueo de rama izquierda (porque el bloqueo de
rama izquierda vale por dos) + un bloqueo AV de primer grado también se
llama BLOQUEO TRIFASCICULAR
Tener en cuenta los criterios que determinan los bloqueos de ramas y los
hemibloqueo, un paciente con dextrocardia tiene ritmo:

sinusal con ondas invertidas en DI ¿Cuál? y con “S” profundas


Para determinar por medio de una radiografia de torax una ubicación anormal del
hígado por la dextrocardía se basa en dos aspectos: (hemidiafragma) en el hígado
está más elevado y en esta patología se encuentra hacia abajo por el
desplazamiento del corazón hacia la derecha y el otro es la cámara gástrica del
estómago y su ubicación normal hacia el centro se va hacia el lado izquierdo.

Patrones electrográficos:

En personas jóvenes se da el patrón de repolarización precoz el cual es un


transtorno de hipovagotnía que ocaciona que el punto “J” se eleve un poco mas de
lo normal y con ST acortado y se en personas normales por lo tanto estos
patrones no siempre son patológicos también en el mismo trazado en DII el
segmento ST esta elavado y sigues siendo normal y se llama supradesnivel del
segmento ST en DI, DII, AVF, V4, V5 y V6 y presenta una concavidad del ST en
forma de taza o concavidad superior o hacia arriba en el infarto del miocardio la
concavidad es inferior característico del infarto del miocardio (tema del día 3) ST
con la concavidad hacia arriba es característico de una pericarditis ͝
características: supradesnivel del seg ST de concavidad superior como lo muestra
la figura anterior o también conocido como el signo de la bandera por las
ondulaciones que presentan esta por el viento y el criterio de pericarditis se ve en
el seg PR se encuentra deprimido final de la onda P y el inicio del QRS

Cubeta digital cuando el ST está deprimido a causa de un inotrópico positivo que


se usa en pacientes con falla cardiaca y otras patologías con aumento de Ca
intracelular también conocido como intoxicación con digitales por sobredosis,
también se observa un QT prologado a expensas de la onda T con hipopotasemia
o hipomagnesemia que pude causarla

Imágenes con bloque AV completo se le coloca un marcapasos complejos ancho y


con espiguitas son las descargas que produce el marcapasos por los electrodos
en la aurículas y unos en los ventrículos ver imagen de bloqueo por marcapasos
(parece un bloque av completo) y es un marcapasos bilateral por que estimula
tanto las aurículas como los ventrículos y unos unicaerales solo ventrículos

Existen muchas patologías que pueden producir ondas T picudas; sobrecarga


diastólicas del ventrículo izq o las hiperpotasemias, se debe tener en cuenta la
correlación clínica del paciente porque no es lo mismo un paciente con insuf renal
a otro con insuf aortica, en la hiperpotasemia la onda T bien picuda y la base es
estrecha onda T en tienda de campaña
Ondas te picudas en tienda de campaña (HIPERPOTASEMIA)

Es de predominio observarlas en las derivadas precordiales (V1 a V6)

Ahora bien los cambios electrocardiográficos en la hiperpotasemia dependen del


nivel de potasio (K) que tenga el paciente, valores desde 3,5 hasta 5 mleq por
tanto en este caso de la gráfica debe estar entre 6 o más meq porque cuando
sobrepasa de 8 meq es incompatible con la vida porque la hiperpotasemia
produce paro cardiaco en diástole o relajación en caso más graves existe un
ensanchamiento del complejo QRS y si al paciente no se dializa para regular el ion
este paciente muere por hiperpotasemia

En estos casos eso niveles tan altos son una urgencia y se debe hacer diálisis. El
segmento ST acortado es un QT corto propio de esta anomalía recordar que la
HIPOCALCEMIA Prolonga el QT a expensas del ST y en la hipercalcemia acorta
el ST (cachucha sin visera un ST muy corto) por ultimo hay trastornos
electrocardiográficos. Muchos pacientes pueden presentar hemorragias severa
aguda y ACV y el cerebro produce una descarga simpática que puede afectar al
corazón es muy común encontrar pacientes con hemorragias subaracnoidea en
pacientes sano y jóvenes y se enfrenta a un electro de rutina encontrado Ondas T
negativas profundas en las derivaciones precordiales eso puede pasar en
pacientes con ACV y esto no indica que esté infartado por causa de una descarga
que produce el ACV unos cambios electrocardigráficos ejemplo un paciente de
32 años con hemorragia subaracnoidea…. Fin de la emisión