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Ficha de Avaliação – Criolipólise

IDENTIFICAÇÃO
Nome:___________________________________________ Data de Nascimento: ___/___/___
Sexo:______ Estado Civil: ____________ Naturalidade: __________________
Endereço: ____________________________________________________Bairro:__________
Cidade: ____________________________ UF: ________ CEP: ______________ - _________
Fone: (___)________________/(____) ______________ Profissão: _____________________
e-mail: ______________________________________________________________________
Data da avaliação: ____/___/___ Data do início do tto: ___/___/___

Q.P.
______________________________________________________________

H.D.A.
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

EXAME CLÍNICO
Altura:_____________ Peso: _____________ IMC: ______________
% Gordura corporal: ____________ % Massa Muscular: _______________
Adipometria:_______________ Idade Corporal: ______________
- Menos de 20 = peso inferior ao normal.
- 20 a 25 = peso normal
- 25 a 29,9 = sobrepeso ou obesidade grau I
- 30 a 39,9 = obesidade grau II
- Mais de 40 = obesidade mórbida ou grau III

DADOS CLÍNICOS
Idade da menarca: ___________ Número de gestações: ___________________
Gravidez: ( ) não ( ) sim Menstruação: ( ) regular ( ) irregular
Tabagismo ( ) não ( ) sim Etilismo ( ) não ( ) sim
Sedentarismo ( ) não ______________________________________ ( ) sim
Tipo de alimentação: _______________________________________________
Água: ( ) pouca ( ) média ( ) muita

HISTÓRIA PATOLÓGICA
Faz uso de medicamentos à base:
( ) corticóides ( ) anti-histamínicos ( ) esteróides ( ) antiinflamatórios
( ) outros ____________________
Algum tipo de disfunção hormonal: ( ) não ( ) sim ___________________
( ) Hipotireoidismo( ) Hipertireoidismo
Diabetes: ( ) não ( ) sim Hipertensão ( ) não ( ) sim
Usa marca passo? ( ) sim ( ) não
Distúrbios circulatórios: ( ) Varizes ( ) Telangectasias ( ) ____________
Insuficiência Cardíaca: ( ) não ( ) sim Insuficiencia Renal: ( ) não
( ) sim
Hemofilia: ( ) não ( ) sim Neoplasia: ( ) não ( ) sim ___________
Intolerancia ao frio? ( ) não ( ) sim
Doença Hepática: ( ) não ( ) sim _______________________
Doença de Pele: ( ) não ( ) sim _______________________
Doença do Tecido Conjuntivo: ( ) não ( ) sim ______________________________
PERIMETRIA
Avaliação 1ª sessão 5ª sessão 10ª sessão 
Braço Sup./Méd./Inf. Dir.
Braço Sup./Méd./Inf. Esq.
Estômago
Cintura
Ponto acima do umbigo
Linha umbilical
Ponto abaixo do umbigo
Culote
Quadril
Coxa Sup./Méd./Inf. Dir.
Coxa Sup./Méd./Inf. Esq.

ÁREAS TRATADAS: __________________________________________________________

EVOLUÇÃO
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_____________________________________________________________________________________
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SESSÕES DE ___________________________
1º DATA: ____/_____/______ ASS: ___________________________________Visto.
2º DATA: ____/_____/______ ASS: ___________________________________Visto.
3º DATA: ____/_____/______ ASS: ___________________________________Visto.
4º DATA: ____/_____/______ ASS: ___________________________________Visto.
5º DATA: ____/_____/______ ASS: ___________________________________Visto.
6º DATA: ____/_____/______ ASS: ___________________________________Visto.
7º DATA: ____/_____/______ ASS: ___________________________________Visto.
8º DATA: ____/_____/______ ASS: ___________________________________Visto.
9º DATA: ____/_____/______ ASS: ___________________________________Visto.
10º DATA: ____/_____/______ ASS: ___________________________________Visto.

Recife, _____ de _____________ de 20____

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Paciente/Cliente Ft. Priscila C. G. Santos
CREFITO 91989 – F

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