Odontología legal

Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA

Índice
Pág.
INTRODUCCIÓN.............................................................................................................3
1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS.........................................................................4
2. MARCO TEÓRICO.................................................................................................6
2.1. HISTORIA CLÍNICA........................................................................................6
2.1.1. El lenguaje médico.....................................................................................7
2.1.2. El lenguaje médico hablado.......................................................................8
2.1.3. El lenguaje médico en la historia clínica....................................................9
2.2. LA ENTREVISTA CLÍNICA Y LA INFORMACIÓN AL PACIENTE..........10
2.3. CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA..........................................12
2.4. CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLÍNICA
12
2.5. DOCUMENTOS QUE FORMAN LA HISTORIA CLÍNICA........................13
2.5.1. Informe de alta.........................................................................................13
2.5.2. Hoja de Historia Clínica...............................................................................14
2.5.2.1. Hojas de Curso Clínico....................................................................14
2.5.2.2. Hojas de datos de enfermería...........................................................14
2.5.2.3. Hojas de seguimiento de enfermería................................................15
2.5.2.4. Hojas de quirófano...........................................................................15
2.5.2.5. Hojas de prescripciones médicas......................................................15
2.5.2.6. Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios y hojas de
exploraciones específicas por Servicios...............................................................16
2.5.2.7. Registros de enfermería....................................................................16
2.5.2.8. Hoja social........................................................................................17
2.5.2.9. Hojas de autorización.......................................................................17
2.5.2.10. Hojas administrativas.......................................................................18
2.6. APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Y SU CONTENIDO................18

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2.6.1. Historia orientada por problemas.............................................................21

2.6.2. Obtención de información de las historias clínicas..................................23
2.7. ESTABLECIMIENTO DE UNA BASE DE DATOS......................................24
2.8. LISTA DE PROBLEMAS................................................................................25
2.9. NOTAS SOAP..................................................................................................26
2.10. PLAN...........................................................................................................27
3. MARCO JURÍDICO..............................................................................................27
3.1. ASPECTOS JURÍDICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA...............................27
3.2. LA IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA EN LOS JUICIOS
POR MALA PRAXIS MÉDICA..................................................................................29
3.2.1. Plazo de conservación, titularidad y acceso a la historia clínica..............36
3.3. NORMATIVA LEGAL QUE RIGE EL MANEJO DEL HISTORIAL
CLÍNICO......................................................................................................................38
3.4. CONSIDERACIONES LEGALES SOBRE EL CONTENIDO DE LAS
FICHAS TÉCNICAS...................................................................................................73
3.4.1. Ficha técnica del preoperatorio para cirugía mayor y mediana................73
3.4.1.1. Preoperatorio mediato......................................................................74
3.4.1.2. Preoperatorio inmediato...................................................................76
3.4.2. ficha técnica del intraoperatorio...............................................................77
3.4.3. Ficha técnica del postoperatorio para cirugía mayor y mediana..............79
3.4.3.1. Postoperatorio inmediato..................................................................80
3.4.3.2. Postoperatorio mediato.....................................................................81
3.4.3.3. Postoperatorio tardío........................................................................82
CONCLUSIONES..........................................................................................................84
Bibliografía.....................................................................................................................87
ANEXOS.........................................................................................................................89

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INTRODUCCIÓN

El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la medicina

institucionalizada como en la privada, está basada en la relación médico-paciente de la
que se derivan derechos y deberes recíprocos. El profesional sanitario para prestar una
buena y adecuada asistencia tiene que respetar los derechos del paciente o cumplir con
todos sus deberes, lo cual resulta muchas veces difícil dada nuestra realidad asistencial.

Dentro del contexto médicolegal y deontológico del ejercicio de las profesiones

sanitarias, las historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico,
porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino
también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario
respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la
prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de
reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones
públicas.

Todo lo anteriormente expuesto nos indica la gran importancia de la historia clínica

desde varios puntos de vista: asistencial, ético, médicolegal. Todos los aspectos que
rodean y afectan a la historia clínica no pueden ser obviados por el profesional sanitario.

La historia clínica se encuentra afectada por algunas normas jurídicas dispersas, pero no
existe una norma de ámbito nacional con rango de ley que unifique y aporte las
soluciones más adecuadas a todos los problemas legales que plantea, tales como:
custodia, propiedad, acceso, etc.

Asimismo la asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera

una serie de información médica y administrativa sobre los mismos. Dicha información

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se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que

constituye la historia clínica.

La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el
hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica.

La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención

continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el
permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la
calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en casos legales
en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera.

Para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad,
relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el
tratamiento y con letra legible.

La historia clínica debe tener un formato unificado, tiene que haber una ordenación de
los documentos y a ser posible, una unificación en el tipo de historia a realizar
(narrativa, orientada por problemas, etc.).

1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Si obviamos épocas anteriores, se puede decir que de Hipócrates son las primeras
historias clínicas conocidas. Nacido 460 años antes de Cristo, se le considera el padre de
la medicina. Las historias clínicas hipocráticas, o catástasis, consideraban la totalidad del
hombre, su ambiente y época de la vida. Hipócrates dio importancia a la anamnesis y la
observación, y practicó la percusión y la auscultación inmediata. Aconsejaba interrogar
al enfermo sobre la naturaleza y duración de sus sufrimientos, sobre el funcionamiento
del intestino y sobre la dieta que seguía. Inició el método racional de la descripción

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cuidadosa de los síntomas y manifestaciones obtenidas directamente del enfermo y creó

la historia clínica.

Posteriormente, Galeno se ocupó sobre todo de la nosología, con un criterio netamente

tipificador, en oposición al carácter individualista de la medicina hipocrática.

Podemos mencionar la etapa de los consilia, historias clínicas medievales basadas en la

observación de las estrellas y no en los síntomas de los pacientes, y la de las
observaciones, designación renacentista de la historia clínica, por la afición de la época a
la observación de lo individual.

En el siglo XVII hay dos corrientes importantes, una de ellas considerada como la de la
clínica pura, representada por Thomas Sydenham, muy cuidadoso de no escribir sino
sobre lo que era producto de una atenta observación, y otra representada por la medicina
anatomoclínica.

En el siglo XVIII, las historias clínicas adquie-ren ya la estructura que hoy conocemos, y
en el XIX, se apoyan en el desarrollo de la ciencia.

Actualmente, en la historia clínica se abordan dos aspectos, el psicosomático y el

humanístico o antropológico.

Lo que sí es cierto, observando la evolución histórica, es que la historia clínica es el

resultado de la comunicación que se establece entre el médico y el paciente, lo que exige
una especial sintonía y comprensión que redundará, en definitiva, en beneficio del
paciente.

El lenguaje médico es un lenguaje técnico, pero los tecnicismos excesivos se han de

dejar para cuando el médico plasma sus impresiones, diagnostica o prescribe, no para

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cuando se dirige al paciente, porque corre el peligro de no ser entendido por éste, y así
puede incorporar conclusiones totalmente erróneas a la historia clínica.

2. MARCO TEÓRICO

2.1. HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es la narración escrita, en sopor-te de papel o informático, clara,

precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, tanto personales como
familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de
su enfermedad actual o de su estado de salud. Resume la herencia y hábitos de un ser
humano; su constitución, fisiología y psicología; su ambiente y, siempre que sea posible,
la etiología y evolución de la enfermedad.

No es un simple relato, la descripción de una enfermedad aislada; comprende las

consideraciones del médico, de gran trascendencia en el aspecto jurídico, como más
adelante se analizará. Tiene un gran valor para el diagnóstico, el tratamiento, el
pronóstico y la epidemiología, aparte de documentar la habilidad y conocimientos del
médico que la realiza.

Según Delfor Podestá,1 una historia clínica debe reunir ciertas condiciones
fundamentales; ha de ser:

a) Clara y precisa. Actualmente, no es utilizada sólo por el médico que la elabora,

sino que ha de servir a otros profesionales sanitarios que desempeñan su
actividad en cualquier institución sanitaria y pueden tener acceso a ella.
b) Completa y metódicamente realizada. Es necesario seguir un plan en el examen
de los enfermos. La mayoría de los errores diagnósticos no derivan de la
ignorancia, sino de lo apresurado de una actuación.
1
Delfor Podestá L. La historia clínica. En: Mazzei E, Rozmann C. (Dirs.). Semiotecnia y fisiopatología.
Buenos Aires: El Ateneo; 1977.

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c) Realizada de manera sistemática, sin caer en una abstracción que impida ver la
realidad.
d) A estos elementos añadiríamos uno que la práctica de la medicina actual exige: el
consentimiento informado del paciente.

2.1.1. El lenguaje médico

Cada grupo social o profesional tiene un lenguaje propio, con el que se comunican y
entienden los que pertenecen a dicho grupo, pero el lenguaje médico se dirige a seres
humanos que sufren, en muchos casos, padecimientos que no sólo se alivian con
fármacos, sino también con una fluida comunicación y comprensión, lo que exige, por
parte del médico, gran habilidad verbal para llegar hasta el paciente y generar en él la
confianza que precisa un correcto diagnóstico y tratamiento.

Pero ¿qué es la lengua? Es una de las manifestaciones de la comunicación. «Comunicar

es hacer saber a otro lo que uno piensa, lo que uno siente o uno desea. Pero todo
instrumento pode-ro so —y el lenguaje lo es—, si es manejado por manos inexpertas,
puede causar grandes daños».2 A este respecto hay que tener en cuenta, además, que en
el caso del español o, si se prefiere, castellano, la situación es muy diferente en los
distintos países en los que se habla. Aparte de los usos familiares y locales, no hay que
olvidar el factor histórico. En los países de América empezó a hablarse el español a
finales del siglo XV, y la lengua que en ellos se habla presenta numerosos rasgos que
fueron normales en la lengua de España de aquella época. Otra fuente de diferencia con
el español de España se halla, obviamente, en las propias lenguas indígenas y en el
inglés, lengua sumamente técnica. No hay que olvidar, tampoco, el español que se habla
en algunas zonas del Mediterráneo, cuyos hablantes son descendientes de los judíos
expulsados de España en el siglo xv, los sefardíes, palabra hebrea que quiere decir
españoles.

2
Seco M. Gramática esencial del español. Introducción al estudio de la lengua. Madrid: Espasa Calpe;
1995.

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Pues bien, dentro de su nivel de lengua, el hablante debe escoger el nivel de habla o de
escritura que convenga en cada momento. El médico es un universitario, pero ha de
valorar a quién tiene en-frente cuando pronuncia una conferencia, emite un informe,
elabora una historia clínica o requiere la explicación de unos síntomas a un paciente y se
dirige a él para solicitarle su consentimiento o transmitirle su diagnóstico y tratamiento.

2.1.2. El lenguaje médico hablado

Vamos a analizar algunas de sus incorrecciones más frecuentes. Hay un verbo muy
utilizado que es asumir, procedente del lenguaje político. Resulta correcto cuando se
utiliza como tomar para sí, y es incorrecto como sinónimo de suponer o presumir («se
asume que todo el organismo participa en...»). Son muy frecuentes los neologismos,
construidos con los sufijos -megalia, -patía, -plasia, etc. En este caso la influencia
helénica es indudable, pero son admisibles, por la propia evolución de la ciencia médica.

También son numerosos en el lenguaje médico hablado:

a) los eufemismos y las perífrasis y circunloquios en lugar de la utilización de la

frase directa, clara, precisa y concisa;
b) b) los problemas desinenciales, que son los que presentan las terminaciones de,
por ejemplo, las palabras nefrósico y metastásico, ya que sería más correcto
nefrótico y metastático, o hemático y psíquico, términos incorrectos cuando se
hacen sinónimos de hematológico y psicológico;
c) c) los barbarismos también abundan. Hace años se puso de moda entre los
médicos utilizar la palabra analítica para designar el conjunto de análisis
practicados a un paciente o como sinónimo de análisis. Según Lázaro Carreter,
«este dislate, que no tiene equivalente en el extranjero, ha hecho furor entre los
médicos».3 El Diccionario de la Real Academia no lo admite en tal sentido, pero
la extensión del término hará, quizás, que se admita, ya que aparece en el

3
Lázaro Carreter F. El dardo en la palabra. Barcelona: Galaxia Gutenberg y Círculo de Lectores; 1997.

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Diccionario del español actual, dirigido por Manuel Seco; 4 otra expresión curiosa
es hacer un escáner. El escáner, castellanización admitida de scanner, es un
aparato muy sofisticado. Es como decir hacer un microscopio.

2.1.3. El lenguaje médico en la historia clínica

Hay modismos admitidos que reflejan la inseguridad e imprecisión de la ciencia médica:

dudoso, discreto, moderado; giros gramaticales que se utilizan abusivamente, como:
comienza con, cuadro a base de; expresiones o palabras incorrectas como a nivel de, de
procedencia inglesa,5 estadío —con tilde, cuando la palabra correcta es sin tilde—,
objetivar —que es incorrecto si se utiliza como ver, ya que quiere decir ‘dar carácter
objetivo a una idea o sentimiento’— o visualizar —empleado como sinónimo de ver,
cuando es ‘representar mediante imágenes ópticas fenómenos de otro carácter o
imaginar con rasgos visibles algo que no se ve’, entre otras acepciones del diccionario de
la Real Academia—.

Existen otras muchas incorrecciones, tales como extranjerismos, abuso de siglas, elipsis,
utilización del verbo hacer de modo inadecuado, como, por ejemplo: el paciente está
haciendo una insuficiencia respiratoria, ya que él no la hace, sino que se le produce y,
por último, gran utilización del gerundio de forma incorrecta. Esta forma verbal
impersonal hace funcionar al verbo como adverbio —curando, hablando—. 6 El gerundio
debe evitarse si no se sabe manejar. Como regla principal, no debe utilizarse si la acción
que expresa no es simultánea con la de otro verbo. En algunos casos se produce
anfibología: «Vi al enfermo paseando». ¿Quién paseaba?7

2.2. LA ENTREVISTA CLÍNICA Y LA INFORMACIÓN AL PACIENTE

4
Seco M, Andrés O, Ramos G. Diccionario del español actual. 2 tomos. Madrid: Santillana; 1999.
5
Lázaro Carreter F. El dardo en la palabra. Barcelona: Galaxia Gutenberg y Círculo de Lectores; 1997.
6
Seco M, Andrés O, Ramos G. Diccionario del español actual. 2 tomos. Madrid: Santillana; 1999.
7
Ordóñez Gallego A. Lenguaje médico. Modismos, tópicos y curiosidades. Madrid: Noesis; 1994.

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El médico y el paciente se informan recíproca-mente, éste sobre sus dolencias y aquél

sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la enfermedad que aqueja a dicho
paciente. El lenguaje que utiliza el médico en el momento de la entrevista es esencial
para inspirar confianza en el enfermo y para hacerse comprender por él, algo primordial
a la hora de emitir el consentimiento informado.

La entrevista es un proceso de comunicación humana, y tradicionalmente el profesional

sanita-rio adopta distintas posturas en los diversos modelos asistenciales:8

a) la de técnico, lo que implica que el paciente lo vea frío y distante;

b) la de sacerdote, y en este caso aconsejará transmitiendo sus propias convicciones
a los pacientes;
c) la de camarada, que tiene el inconveniente de no ser objetiva, al no guardar la
distancia terapéutica, y
d) la que se atiene al denominado modelo contractual, centrado en el paciente, con
respeto y tolerancia, pero guardando la distancia terapéutica.

Un buen entrevistador debe poseer una serie de cualidades, 9 como son la empatía o
capacidad para comprender los pensamientos y emociones del paciente, la calidez, la
concreción, el respeto y la seguridad en el desempeño de sus funciones.

Una vez que se ha producido esa comunicación, se ha de valorar el contenido de la

información que debe aportar el médico y cómo ha de expresarse ésta, ya que el
documento que contiene el consentimiento informado del paciente deberá incorporarse a
la historia clínica, que se utiliza como elemento de prueba en numerosos juicios en los
que se exige responsabilidad a los sanitarios.

8
Borrell i Carrió F. Manual de entrevista clínica. Barcelona: Doyma; 1989.
9
Marcos Carreras H, Amezcua Viezma C, Cañones Garzón PJ, Fernández Camacho A, Huerga Huerga
JM, Martín Gil C, Pérez Escanilla F, Sánchez Jiménez J, De la Serna de Pedro I. Curso de habilidades en
atención integral al dolor. Comunicación con el enfermo terminal y su familia. Madrid: ENE; 1998.

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Se han de valorar aspectos subjetivos como el nivel cultural, la edad y la situación

personal, fa-miliar, social y profesional del paciente, y objetivos, como la urgencia del
caso, la necesidad del tratamiento, la peligrosidad de la intervención, la gravedad de la
enfermedad y la posible renuncia del paciente a recibir información.

A partir de 1972, y a raíz de los casos Canterbury versus Spence y Cobbs versus Grant,
en los que se consideró firmemente que la información que se le da al paciente puede
generarle un daño psicológico severo, los tribunales norteamericanos desarrollaron el
denominado privilegio terapéutico.

En la doctrina penal española y latinoamericana existen autores que consideran, sin

embargo, que la ausencia de información, o el hecho de que esta sea deficiente,
constituyen una infracción del deber de cuidado y puede ser condenable en vía penal.

El médico informará sobre las consecuencias y riesgos que razonablemente se puedan

prever, es decir, los riesgos típicos, pero no sobre los excepcionales o atípicos. De nuevo
el lenguaje, como vía de comunicación, adquiere una dimensión de suma importancia,
ya que el médico debe conjugar la técnica con la claridad y la facilidad de comprensión,
pues la falta de conocimiento y comprensión por parte del paciente genera, cuando se
producen daños, responsabilidades penales y civiles que debe asumir el facultativo si de
la historia clínica no se desprende el consentimiento informado del paciente. Los
tribunales norteamericanos fueron los precursores del estudio de esta situación. La
sentencia del caso Salgo versus Le-land Stanford J. R. University Board of Trustees
(California, 1957) fue una de las primeras que utilizó el término «informed consent».
Estimaba que un médico viola sus deberes hacia el paciente y queda sujeto a
responsabilidad si omite circunstancias que son necesarias para que el paciente pueda
dar su consentimiento informado al tratamiento propuesto.10

10
Galán Cortés JC. El consentimiento informado del usuario de los servicios sanitarios. Madrid: Colex;
1997.

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2.3. CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

En la mayoría de hospitales, la conservación de la historia clínica es responsabilidad del

departamento de Documentación Médica quién se responsabiliza de su custodia, de
dictar normas sobre el contenido y forma de realizar la historia, así como de establecer
las normas para el acceso de los profesionales sanitarios a dicha información. En la
mayoría de hospitales la conservación de las historias clínicas se realiza mediante un
archivo central para todo el hospital. El departamento de Documentación Médica debe
establecer asimismo sistemas de recuperación de la información eficientes mediante
sistemas eficaces de localización de las historias y sistemas de codificación de la
información más relevante: diagnósticos, procedimientos quirúrgicos, etc.

2.4. CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica con todos sus documentos tiene carácter confidencial. Por lo tanto,
todos los profesionales que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria,
tienen la obligación de mantener la confidencialidad. En caso de utilización de algunos
de los datos de la historia clínica con fines docentes, epidemiológicos, etc, debe hacerse
sin revelar ningún dato que pueda identificar al paciente.

Normalmente, en la mayoría de hospitales está establecida una normativa de acceso a la

documentación clínica para los profesionales que trabajan en el centro. El farmacéutico
clínico, como cualquier otro profesional sanitario, debe conocer estas normas y actuar de
acuerdo a ellas. Cuando sea preciso recoger información o consultar alguna historia
clínica que se encuentre en el archivo, se seguirá el procedimiento establecido en el
hospital. Cuando se precise acceder a las historias clínicas en las plantas de
hospitalización, como parte del trabajo diario del farmacéutico, normalmente no será
necesario realizar ningún trámite especial, pues es algo que normalmente ya se ha
acordado entre el Director del Ser vicio de Farmacia y los facultativos responsables de
las salas de hospitalización, cuando el farmacéutico clínico inicia sus actividades de

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Atención Farmacéutica. Sin embargo como norma, es aconsejable que el farmacéutico

clínico cuando inicie su trabajo en algún área del hospital, comente previamente con el
equipo médico y de enfermería que va a acceder a la documentación clínica del paciente.

2.5. DOCUMENTOS QUE FORMAN LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la

información que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres
identificados con el nombre del paciente y su número de historia clínica. Dentro de
dicho sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas
que permita la introducción de nue-vos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas
pruebas diagnósticas de gran tamaño (ej., pruebas de radiodiagnóstico).

Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clínica
se archiven con un orden prestablecido.

A título de ejemplo se citan los diferentes documentos de que consta la historia clínica:11

2.5.1. Informe de alta

Constituido por lo siguiente:

o Datos relativos al centro.

 Nombre, dirección, teléfono.
 Servicio o Unidad donde se produce el alta.
 Facultativo responsable del alta.
o Datos de identificación del paciente.
 Nombre y apellidos.
 Nº de historia clínica.
 Fecha de nacimiento y sexo.
o Datos referidos al proceso asistencial.

11
Normativa de uso y ordenación de la Historia Clínica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Barcelona, 1993.

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 Fecha de admisión y alta.

 Motivo del ingreso.
 Estado en el momento del alta.
 Destino.
 Diagnóstico principal.
 Otros diagnósticos (si procede).
 Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos.
 Otros procedimientos significativos (si procede).
 Resumen clínico (antecedentes, exploración física, exploraciones
complementarias, curso clínico y recomendaciones terapéuticas).

2.5.2. Hoja de Historia Clínica

2.5.2.1. Hojas de Curso Clínico

En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolución del paciente. En cada nota
que se escribe debe figurar el nombre y apellido del médico que la realiza, la fecha y la
hora.

2.5.2.2. Hojas de datos de enfermería

La información que se recoge en estas hojas, com-plementada con la historia médica y la

valoración que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental
para la elaboración de la lista de problemas del paciente y la planificación de la atención
que ha de prestársele.

2.5.2.3. Hojas de seguimiento de enfermería

En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clínico, la identificación
de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora.

Debe constar también información sobre la evolución del paciente y un resumen de las
actividades realizadas sobre el paciente.

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2.5.2.4. Hojas de quirófano

Conformada por:

 Hoja preoperatoria o de consulta preanestésica

 Hoja operatoria
 Hoja de anestesia

En la hoja preoperatoria se anota el estado general del paciente previamente a la

intervención. En la hoja operatoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido durante la
intervención quirúrgica y los datos de los parámetros controlados durante la anestesia,
respectivamente. Todas ellas deben ir también firmadas por el anestesiólogo o cirujano,
según las hojas de que se trate, y con fecha y hora.

2.5.2.5. Hojas de prescripciones médicas

La normativa para la cumplimentación de dichas hojas es variable según los diferentes

hospitales y los sistemas de que dispongan para la distribución de medicamentos. En
algunos hospitales en las hojas de prescripción médica se incluye tanto la terapia
farmacológica como no farmacológica, mientras que en otros hospitales se hace en hojas
independientes. En cualquier caso, deben constar apellidos y firma del médico
prescriptor, fecha y hora de la prescripción. La prescripción debe ser completa es decir
debe constar el nombre del fármaco (preferentemente genérico), dosis, vía de
administración y duración si procede. La letra debe ser legible.

En muchos hospitales las prescripciones médicas constan de dos partes, una en la que se
prescribe la terapia farmacológica y otra en la que se prescribe la terapia no
farmacológica (dieta, movilización del paciente, controles a realizar, frecuencia, etc).
Asimismo debe especificarse si se ha solicitado determinación de niveles plasmáticos de

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algún medicamento. Semanalmente debe realizarse revisión de todas las prescripciones

médicas del paciente.

En la actualidad algunos hospitales tienen la prescripción médica informatizada.

2.5.2.6. Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios y hojas de

exploraciones específicas por Servicios

Conformadas por:

 Hojas de Anatomía Patológica.

 Otros resultados de laboratorio y radiodiagnóstico.
 Hoja de programación de exploraciones.
 Hojas de exploraciones específicas por Servicios.

2.5.2.7. Registros de enfermería

 Plan de atención de enfermería consta de dos partes:

 listado de problemas a partir de la observación del paciente, recogida de datos y
revisión de la historia clínica.
 plan de atención, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base para
la elaboración del plan de curas.
 Plan de curas de enfermería:
Comprende varios apartados: respiración, nutrición e hidratación, preparaciones,
actividad, higiene y con-fort, curas, comunicación.
 Controles: Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis,
defecación, vómitos, drenajes y controles diabetológicos).
 Balance de líquidos: Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicación, nutrición
parenteral, hemoderivados y eliminación: orina, heces, vómitos, drenajes y
pérdidas insensibles.
 Perfusiones/medicación: En dichas hojas consta sólo la sueroterapia, nutrición
parenteral y hemoderivados. El resto de la medicación I.V. se recoge en las hojas
de medicación generales.

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 Odontología legal
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 Valoración al alta: Es para facilitar información al paciente y a los diferentes

niveles asistenciales sobre la evolución del paciente durante su estancia en el
hospital y dar orientación sobre sus necesidades de curas, alimentación,
movilización, etc.

2.5.2.8. Hoja social

Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social y es cumplimentada por la

asistente social en contacto con el médico responsable.

2.5.2.9. Hojas de autorización

Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben estar informados sobre los
procedimientos a los que se les va a someter, así como de las posibles complicaciones
que de ello pueden derivarse y deben dar su consentimiento por escrito. Existen dos
tipos:

 Hoja de autorización para exploraciones e intervenciones quirúrgicas.

 Hoja de alta voluntaria: Debe ir firmada por el paciente o familiar o tutor y por el
médico responsable.

2.5.2.10. Hojas administrativas

Hoja de ingreso que se genera a nivel administrativo cuando el paciente ingresa en el

hospital en la que se recogen los datos de identificación del paciente, datos asistenciales
y económicos. En el momento del alta se debe hacer constar el motivo, el diagnóstico de
salida y la identificación legible del médico que la autoriza.

2.6. APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Y SU CONTENIDO

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Estas constituyen:12

 Motivo del ingreso

Se inicia describiendo el síntoma que perturba al paciente y la duración del
mismo.
 Antecedentes familiares
Estado de salud de la familia, edades de los hijos si los hay, enfermedades
importantes, causas de fallecimiento de los parientes más cercanos,
enfermedades hereditarias.
 Historia social
Ambiente de vida y de trabajo, condiciones higiénicas.
 Historia médica previa
Enfermedades importantes padecidas por el paciente con anterioridad (incluidas
las de la infancia), intervenciones quirúrgicas que se le han practicado.
 Hábitos
Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio.
 Historia de la enfermedad actual
Descripción por el propio paciente de su enferme-dad desde el principio.
 Historia medicamentosa
Registro de la medicación que está tomando el paciente a su ingreso en el
hospital o que ha tomado durante el último año.
 Alergias a medicamentos y alimentos
Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida.
 Revisión por sistemas
El médico realiza una serie de preguntas al paciente acerca del funcionamiento
de los diferentes sistemas del organismo desde la cabeza a los pies. Los
diferentes sistemas del organismo se agrupan en : cabeza, ojos, garganta, nariz y
oído, sistema respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, piel,
huesos, articulaciones y músculos, sistema endocrino y nervioso. El médico debe
registrar los síntomas que describe el paciente y realizar una serie de preguntas,
anotando los síntomas tanto presentes como ausentes.
 Examen físico
El examen físico es lo que evidencia y verifica la información obtenida mediante
la revisión por sistemas.
En el examen físico hay una parte general y una por sistemas.
12
Bonal de Falgás J, Castro Cels I. Manual de formación para farmacéuticos clínicos. Ed. Díaz de Santos
1989.

18
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Historia Clínica

En la parte general se hace una breve descripción general y mental del paciente.
Registrándose el peso, la talla, pulso, temperatura, respiración así como estado de
las mucosas, piel, boca, uñas, pelo, glándula tiroides, ganglios linfáticos, huesos
y articulaciones.
Revisión por sistemas:
o Sistema Cardiovascular: auscultación cardíaca, observación de las venas
del cuello y de las arterias, presión arterial, electrocardiograma o
ecocardiograma.
o Sistema Respiratorio: ritmo y tipo de respiración, posición de la tráquea,
palpación, percusión y auscultación, radiografía de tórax, observación de
esputos si los hay, determinación de pruebas de función pulmonar.
o Abdomen: forma, distensión, peristaltismo, palpación, hígado, bazo,
riñones, otras masas abdominales, ascitis, hernias.
o Sistema nervioso: salvo que la dolencia que presenta el paciente tenga
una relación neurológica, el examen neurológico que se realiza
normalmente es un examen superficial para descartar déficits motores
focales.
 Examen de orina, heces, vómitos, esputos ((si procede) Diagnóstico/s
o Resultados de las pruebas de laboratorio Sangre, orina, etc…
o Rx u otras pruebas diagnósticas.
o Niveles plasmáticos de medicamentos (cuando se ha hecho la extracción
de la muestra y cuando se ha cursado).
 Tratamiento: Prescripciones médicas y Hoja de medicación de enfermería
Prescripciones médicas: farmacológicas y no farmacológicas:
Se recoge tanto la medicación fija como la medicación condicional (prn).
Después de administrar la medicación debe firmarse o anotar con un círculo si el
paciente rechaza tomar la medicación.
La información de dichas hojas debería incluir: el nombre del fármaco, dosis,
intervalo y vía de administración, firma y fecha de cada toma, alergias,
información sobre como debe tomarse la medicación, si puede triturarse, etc.,
fecha de inicio y suspensión, limitaciones o contraindicaciones para administrar
una medicación (ej. antihipertensivos según TA, diuréticos según diuresis, etc.) y
diagnóstico del paciente.
 Evolución del paciente

19
 Odontología legal
Historia Clínica

o Curso clínico
Notas de evolución: se realizan cuando el médico pasa visita diariamente
para revisar los cambios generales en el estado clínico del paciente así
como su respuesta a la terapéutica.
 Observaciones de enfermería
Contiene información que se recoge diariamente por el personal de enfermería o
el auxiliar. Son datos objetivos y subjetivos que ayudan a documentar la
frecuencia y extensión de varias funciones orgánicas e ilustrar la respuesta o
reacción adversa al tratamiento. Deben recogerse una vez al día, cada 8h, en el
cambio de turno, etc, dependiendo del estado del paciente.
La información que se registra en el gráfico incluye:
o Datos generales: signos vitales (temperatura, presión, pulso, frecuencia
respiratoria), peso actual, hábitos dietéticos, hábito intestinal y urinario,
patrón de sueño, disponibilidad vía oral, diuresis, movilidad, higiene.
o Evaluación diaria por la enfermera.
o Inicio de una condición clínica nueva o exacerbación de una condición
clínica crónica.
o Respuesta a la terapéutica.
o Documentación de la medicación prn administrada al paciente.
o Rechazo del paciente a alguna medicación.
o Aparición de RAM.
o Cambios de catéteres.
o Quejas del paciente.
o Notas de fisioterapeutas, dietistas, etc…

2.6.1. Historia orientada por problemas

Hacia el año 1964, Lawrence E. Weed publicó un sistema de redacción de la historia

clínica denominado historia orientada por problemas.13 En los métodos utilizados con
anterioridad, cada médico hacía sus propias anotaciones de acuerdo con la dolencia del
paciente según su especialidad. En dichas notas se establecía el estado del paciente en
ese momento y en caso de realizarse algún procedimiento, el resultado del mismo.
Normalmente no se resumían los datos previos ni se explicaban los procedimientos por
13
Lawrence R, Borgsdorf, and Mosser RS. The problem-oriented medical record: an ideal system for
pharmacist involvement in comprehesive patient care. Amer J. Hosp. Pharm 1973; 30: 904-907.

20
 Odontología legal
Historia Clínica

los cuales se había llegado a un diagnóstico ni cómo se había decidido un determinado

tratamiento.

La historia clínica orientada por problemas es un método lógico de documentar la

atención que se presta al paciente, permitiendo una mayor comunicación entre los
diferentes profesionales que atienden al paciente, a lo largo de sus procesos patológicos.

En la actualidad, en la mayoría de centros se sigue este método para la realización de las

historias clínicas.

Los principales componentes de la historia orientada por problemas son: establecimiento

de una base de datos, lista de problemas, notas SOAP.

 Base de datos: en la base de datos se recogen todos los hechos ocurridos al

paciente obtenidos a partir de fuentes como la historia clínica, el examen físico,
pruebas diagnósticas, etc.
 Lista de problemas: un problema se define como todo aquello que afecte al
paciente. Un problema puede ser un signo, un síntoma, un resultado de
laboratorio anómalo, una limitación física, etc. La lista de problemas es algo
dinámico, ya que pueden ir apareciendo nuevos problemas y los anteriores
pueden irse resolviendo. Los problemas se numeran cronológicamente, pero se
atienden de acuerdo a su importancia y gravedad.
 Notas SOAP: esta es una forma de organizar los datos en las notas de evolución
del paciente. Es un acrónimo de las palabras inglesas:
o S: subjective (datos subjetivos)
En estos datos se registra cómo se siente el paciente según lo que él/ella
explica o lo que el profesional sanitario observa. Son datos descriptivos
que no pueden confirmarse mediante pruebas. Estos datos se obtienen
observando cómo se comporta el paciente, escuchando cómo describe sus
síntomas y mediante las respuestas a las preguntas que se le hacen en la
revisión por sistemas.

21
 Odontología legal
Historia Clínica

o O: objective (datos objetivos)

Estos datos incluyen los signos vitales, los resultados del examen físico,
de las pruebas diagnósticas, etc. La medicación que recibe el paciente
también puede incluirse en este apartado.
o A: assessment (valoración)
Los datos subjetivos y objetivos deben utilizarse para valorar (evaluar) el
estado del paciente incluyendo también la evaluación de la terapia que
recibe.
El farmacéutico debe tener en cuenta si alguno de los problemas que
presenta el paciente pueden ser debidos a un fármaco o si el paciente
presenta algún factor que le pueda predisponer a desarrollar algún
problema. Así-mismo debe evaluar si la terapia que recibe es necesaria y
es la indicada y realizar este proceso con toda la medicación que se le
vaya prescribiendo al paciente.
o P: plan (plan a seguir)
Una vez evaluados los datos subjetivos y objetivos se debe establecer un
plan.

2.6.2. Obtención de información de las historias clínicas

El farmacéutico clínico debe ser capaz de obtener, a partir de las historias clínicas, toda
la información que puede tener relación o influir en la farmacoterapia que reciben los
pacientes y debe obtenerla de la forma más eficiente. El estar familiarizado con cada
apartado o sección de la Historia Clínica y su contenido, hace la documentación de la
información y la recogida u obtención de datos más eficiente. Debe tenerse en cuenta
que cierta información puede obtenerse en más de un apartado de la historia clínica,
siendo a veces necesario obtener dicha información de los profesionales sanitarios que
atienden al paciente o del propio paciente.

El objetivo principal del farmacéutico al obtener información de la historia clínica, es la

monitorización de la farmacoterapia que recibe el paciente. El sistema de la historia

22
 Odontología legal
Historia Clínica

clínica orientada por problemas ha demostrado ser también un sistema idóneo para el
farmacéutico.

Por lo tanto, el primer paso en el proceso de la monitorización farmacoterapéutica es la

recogida de información para crear una base de datos.14

2.7. ESTABLECIMIENTO DE UNA BASE DE DATOS

La información que debe recogerse es aquella que es relevante para el paciente

específico al que estamos monitorizando. En líneas generales la información a recoger
incluye:

 Datos del paciente como edad, sexo, peso, altura.

 Historia de la enfermedad actual, historia médica anterior, historia social.
 Alergias, hábitos (alcohol, tabaco, ejercicio), dieta, datos sobre cumplimiento de
los tratamientos prescritos.
 Pruebas de laboratorio, constantes vitales.
 Farmacoterapia que está recibiendo o ha recibido.

La forma en como se recoge esta información depende de los diferentes profesionales.

Lo más idóneo es la utilización de impresos diseñados para este fin los cuales deben ser
lo más completos y al mismo tiempo lo más sencillos posible, a fin de que permitan
recoger toda la información necesaria, pero que sean de fácil utilización en el trabajo
diario.

Los autores recomiendan empezar la nota siempre poniendo: Nota de Farmacia Clínica,
escribiendo a continuación una introducción que incluya una descripción básica del
paciente y del problema, una descripción de la valoración y las recomendaciones
necesarias. La nota debe finalizar con la firma del farmacéutico así como con
información sobre cómo y dónde localizarle para el seguimiento.
14
Lloyd LH, Gourley DR, Herfindal ET. Workbook for Clinical Pharmacy and Therapeutics. 5ª. Edición,
1988.

23
 Odontología legal
Historia Clínica

Por lo tanto el farmacéutico debe registrar en definitiva: la información en la que basa

sus decisiones y acciones, las decisiones tomadas en lo concerniente a la farmacoterapia
de un paciente específico y las acciones emprendidas que afectan a dicha
farmacoterapia.

Actualmente la posibilidad de recoger la información de forma informatizada ha

supuesto un gran avance.

2.8. LISTA DE PROBLEMAS

La elaboración de una lista de problemas es otro paso fundamental. Los problemas

deben enumerarse en orden de importancia. Existen dos tipos de problemas: los
problemas médicos (ej., diagnóstico, síntoma) y los problemas relacionados con
medicamentos (ej., error de prescripción, efecto adverso). Esta lista de problemas tiene
como funciones, el generar objetivos farmacoterapéuticos específicos y el ayudar en el
diseño de un régimen farmacoterapéutico que consiga dichos objetivos.

Debe describirse la fecha en que se identifica el problema, el problema que se ha

detectado así como las acciones o intervenciones que se piensan llevar a cabo para
resolverlo o evitarlo y el resultado de las mismas.

En cuanto a los problemas que pueden relacionarse con la farmacoterapia es importante

evaluar cada problema teniendo en cuenta una serie de cuestiones como:

 Correlación entre fármaco e indicación.

 Selección apropiada del fármaco.
 Régimen posológico adecuado.
 Duplicidades.
 Alergias e intolerancia.
 Reacciones adversas.

24
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 Intracciones fármaco-fármaco, fármaco-patología, fármaco-dieta, fármaco-

prueba de laboratorio.
 Toxicomanías.
 Información del paciente respecto a su farmacoterapia.
 Incumplimiento de la terapia.
 Costes de la terapia.

2.9. NOTAS SOAP

Como se ha dicho antes, el farmacéutico puede utilizar también este sistema, para el
abordaje de cada uno de los problemas.

Datos subjetivos: que se obtienen en aquellos lugares de la historia clínica en donde hay
anotaciones del resto de profesionales, o hablando con dichos profesionales o con el
propio paciente.

Datos objetivos: principalmente resultados de las pruebas analíticas y la medicación que

está recibiendo el paciente.

Evaluación: mediante los datos objetivos y subjetivos encontrados, el farmacéutico debe

hacer una evaluación de la farmacoterapia que recibe el paciente. Debe valorar si alguno
de los problemas del paciente puede estar producido por los fármacos que recibe y si
todos los problemas están tratados. Si la farmacoterapia que está recibiendo está
indicada para este paciente, la dosis, duración, posibilidad de interacciones, aparición de
efectos adversos, respuesta a la misma, aparición de nuevos problemas, etc. Esto debe
realizarse con todos los nuevos fármacos que se vayan prescribiendo al paciente.

2.10. PLAN

Una vez evaluada la farmacoterapia debe establecerse un plan farmacoterapéutico en el

que el farmacéutico recomiende la terapia más idónea para ese paciente en concreto, vía

25
 Odontología legal
Historia Clínica

y forma de administración, parámetros a monitorizar para evaluar eficacia y toxicidad y

objetivos a conseguir.

Los comentarios o cambios que el farmacéutico considere que han de realizarse en el

plan farmacoterapéutico deben comunicarse al médico personalmente, por teléfono o
preferiblemente por escrito, con el fin de que conste la intervención del farmacéutico en
la historia clínica del paciente. Para dicha comunicación puede utilizarse una hoja.

3. MARCO JURÍDICO

3.1. ASPECTOS JURÍDICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica no debe recoger sólo datos personales del paciente, sino también el
resultado de la entrevista clínica, y la historia será de mayor calidad si el lenguaje en la
entrevista ha sido claro

y preciso y así se plasma en el referido documento. Se debe ser preciso en la

constatación de las exploraciones físicas, así como en el resultado de las técnicas
complementarias, el diagnóstico con-firmado, o en su defecto, provisional, y el trata-
miento, y se incorporará el consentimiento informado —si éste es necesario, según lo ya
ex-puesto— y el informe social, en su caso.

La historia clínica, en la jurisprudencia de otros países, se utiliza como prueba para

comprobar la actuación negligente o diligente del facultativo o de la institución sanitaria
en la que presta sus servicios. Así, por ejemplo dentro de la legislación española en la
sentencia del Tribunal Supremo español de 27 de noviembre de 1997 hace responder al
Insalud por el fallecimiento de un menor por fibrilación ventricular de la que se derivó
parada cardíaca a consecuencia de una intervención quirúrgica de biopsia hepática,
cuando constaban en el historial clínico antecedentes cardíacos congénitos.15 Igualmente

15
Aranzadi. Base de datos de Jurisprudencia. Pamplona: Aranzadi; 2002.

26
 Odontología legal
Historia Clínica

se pueden mencionar las sentencias de dicho Tribunal de 19 de septiembre de 1998 y 4

de febrero de 1999.16

Los tribunales examinan también si en la historia clínica consta el consentimiento

informado, pero no simplemente para observar si se respeta la autonomía de la voluntad
del paciente, sino que además se evalúa si su emisión es correcta o no, y la
responsabilidad del facultativo surge en los casos en que, de resultas de la intervención
médica, se ha materializado un riesgo del que no se había informado al paciente; es
decir, cuando ha fallado esa comunicación a la que hemos venido haciendo referencia.17

La legislación internacional sobre la materia es parca, y las discusiones doctrinales sobre

a quién pertenece la historia clínica, parecen decantarse a favor de la titularidad
compartida del paciente y el centro sanitario,18 por lo que al facultativo, aunque sea autor
de ella, no le asisten los derechos de propiedad intelectual en términos de autor, ya que
no la puede explotar comercialmente debido a que afecta a cuestiones relativas a la
intimidad. Ahora bien, hay una cuestión de sumo interés en la que el lenguaje correcto y
el derecho se alían a favor o en contra del facultativo. En la historia clínica se plasman
consideraciones, observaciones y juicios de valor del médico. Posteriormente, el
documento puede utilizarse como prueba en un juicio, con lo que, si su contenido refleja
una negligencia, el médico estaría declarando contra sí mismo, a lo que nadie está
obligado en el mundo civilizado. Esta situación constituye un motivo más para el
ejercicio de la medicina defensiva hasta en la elaboración de la historia clínica.19

Para concluir, podemos decir que el lenguaje, como elemento de comunicación entre
médico y paciente, es esencial para el adecuado tratamiento de éste, así como para el
intercambio de la información entre ambos, pero el facultativo habrá de ser
16
Ibidem.
17
Pelayo González-Torre Á. La intervención jurídica de la actividad médica: el consentimiento informado.
Madrid: Dykinson; 1997.
18
Romeo Casabona CM, Castellano Arroyo M. La inti-midad del paciente desde la perspectiva del secreto
médico y del acceso a la historia clínica. Derecho y salud. Barcelona: Doyma; 1993.
19
Lafarga i Traver, JL. Problemas legales asociados al tratamiento informático de la historia clínica: La
responsabilidad médica en el tratamiento de datos. Derecho y salud. Barcelona: Doyma; 1999.

27
 Odontología legal
Historia Clínica

tremendamente escrupuloso a la hora de incorporar a la historia el consentimiento

informa-do y reflejar por escrito sus juicios y valoraciones, para eludir las posibles
responsabilidades que de una incorrecta expresión se pudieran derivar.20

3.2. LA IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA EN LOS JUICIOS POR

MALA PRAXIS MÉDICA

Si bien es cierto que las prestaciones médicas es de forma libre o no formal 21 también es
realidad que por lo general es de tracto sucesivo. Precisamente, el desarrollo de la vida
de dicho contrato se refleja en un documento que se irá completando a lo largo del
proceso de atención médica, y como tal servirá para identificar en un futuro la calidad de
dichos servicios, y muy particularmente se convertirá en una herramienta probatoria de
singular importancia a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales o
administrativas. En lo inmediato, su importancia viene dada porque asegura una
adecuada prestación de servicios, sirviendo como guía a los profesionales intervinientes.
Es así que se insiste en el carácter de tracto sucesivo de la prestación médica, y admitido
ese carácter de continuidad, cuando sea necesaria su reanudación, bastará con una
consulta rápida a la historia clínica, al contenerse en ella todos los datos de interés del
paciente. “En definitiva, la historia clínica, además de constituir un importante
complemento del deber de informar, posee un indudable carácter instrumental respecto a
la prestación de asistencia médica”.22

Ese documento del que venimos hablando —que en realidad se trata de una
documentación compleja, pues está compuesto por diversos elementos o partes—, es la
historia clínica, y reviste cada vez mayor importancia debido a los cambios operados en
el ejercicio de la medicina tal como se ha visto en capítulos anteriores. Es que el respeto

20
Estas circunstancias se recogen en la proposición de ley publicada en el Boletín Oficial de las Cortes
Generales de 27 de abril de 2001 y titulada «Derechos de información concernientes a la salud y la
autonomía del paciente y la documentación clínica».
21
BUERES, Alberto J., “Responsabilidad civil de los médicos”, t. 1 p. 162, Ed. Hammurabi, 2ª ed., 1992.
22
Amelia SÁNCHEZ GÓMEZ “Contrato de Servicios Médicos y Contrato de Servicios Hospitalarios”
Edit. Tecnos, Madrid 1998, pág. 89.

28
 Odontología legal
Historia Clínica

cada vez más exigido de la autonomía del paciente, abandonando las viejas formas
paternalistas, exige la realización de una medicina documentada, y es precisamente la
historia clínica, la mejor instrumentación del actuar profesional. Es por ello que se ha
afirmado que “en íntima relación con el deber de informar, la historia clínica constituye
un documento de gran trascendencia a efectos probatorios, puesto que en él se refleja
todo lo relativo a la enfermedad del paciente”.23

La historia clínica ha sido definida como “la relación ordenada y detallada de todos los
datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos
a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual”.24

Por nuestra parte juzgamos que tal definición resulta insuficiente pues en el citado
documento, obran o deben obrar no sólo los antecedentes del paciente y su estado actual,
sino también la ficha de anamnesis, los estudios ordenados y realizados, el diagnóstico,
la terapia o tratamientos a aplicar, la evolución del paciente y los resultados logrados, la
medicación suministrada; en caso de cirugía, el correspondiente protocolo quirúrgico
donde deberá constar detalladamente la integración del equipo médico interviniente, el
parte anestésico, los estudios complementarios, la ubicación del paciente dentro del
establecimiento asistencial, el personal médico y paramédico que lo ha atendido, etc. Es
decir todos los datos que de una manera precisa y completa detallan el servicio médico y
auxiliar suministrado.

Por ello resulta más acertada la definición que brinda el punto número 8 de la Carta de
Derechos y Deberes de los Pacientes, del Plan de Humanización de Hospitales del
Insalud (España) según el cual la historia clínica es la información realizada por escrito
de todo el proceso médico del paciente, incluyendo las pruebas realizadas en el mismo.
En el Derecho Uruguayo, se ha dicho que la historia clínica “...se trata de un documento
en tanto representa en forma permanente un hecho que era presente al confeccionarlo (en

23
Ibidem.
24
Diccionario terminológico de Ciencias Médicas Ed. Salvat S.A. Décima edición 1968 Barcelona.

29
 Odontología legal
Historia Clínica

este caso, una sucesión de hechos), y que por ello adquiere significación probatoria.
Específicamente, este documento contiene una declaración de ciencia, en cuanto
consiste en la representación de lo que se sabe o conoce respecto al estado del enfermo y
a las medidas que se tomaron para atenderlo...”.25

Esta documentación ha sido considerada por Fernández Costales como absolutamente

necesaria, e insiste sobre todo en que se desarrolle por escrito, a lo largo de las fases en
que se desarrolla el contrato de servicios médicos, ya que proporciona una mayor
seriedad y seguridad científica, evitando posibles negligencias de acción u omisión.
“Esta documentación debe realizarse desde el mismo momento del contacto personal del
médico y del paciente”.26

En base a ello, se ha dicho que el carácter completo y permanente de la historia clínica

de un paciente es en la medicina moderna una condición de calidad de los cuidados
médicos o de la correcta asistencia facultativa.27

Ghersi también pone el acento en la importancia de la instrumentación de las distintas

secuencias médicas en la vida del paciente por su trascendencia para juzgar la
responsabilidad por daños producidos en el enfermo, y sobre todo para darnos la clave
en la relación de causalidad.28

Por su parte, Andorno ha manifestado lo siguiente en un comentario a fallo “Resulta de

interés recordar que indudablemente, la instrumentación de las distintas secuencias
médicas en la vida del paciente es de una importancia trascendente para juzgar la
responsabilidad de daños producidos al enfermo, ya que puede darnos la clave de la

25
Dora ZAFIR y Beatriz VENTURINI en “Responsabilidad médica en el mercosur” Fundación de Cultura
Universitaria, Montevideo, 1997, pág. 245.
26
FERNANDEZ COSTALES, Javier, “El contrato de servicios médicos”, p. 196, Ed. Civitas, Madrid,
1988.
27
RYCKMANS y MEERT-VAN DE PUT, “Le droits et les obligations des medicins”, p. 175,
28
GHERSI, Carlos A., “Responsabilidad por prestación médico asistencial”, p. 97, Ed. Hammurabi,
1987.

30
 Odontología legal
Historia Clínica

mencionada relación de causalidad. De allí por tanto el valor que tiene en esta materia la
denominada historia clínica”.29

No obstante la importancia que tiene este documento, en nuestro país “no existen
parámetros legales para la confección de las historias clínicas”.30

Desde la ciencia jurídica, han prestado especial atención al tema de la historia clínica
Albanese y Zuppi, quienes manifiestan que el derecho a la información que tienen los
pacientes significa que éstos tienen derecho a consultar su historia clínica para
comprobar la realización del tratamiento. 31 Para los autores citados, el deber de los
médicos de llevar la historia clínica se justifica no sólo con fines terapéuticos, sino
también como elemento fundamental en la medicina informada, pues permite a la parte
damnificada por un error médico, recurrir a las informaciones que el profesional ha
debido documentar, pudiendo concurrir así a los tribunales en pie de igualdad.

En este sentido, la jurisprudencia tiene dicho que “las anotaciones que los profesionales
médicos hacen en la historia clínica no son tareas administrativas sino de índole
profesional que, como tales, deben ser realizadas con rigor, precisión y minucia, pues de
ello depende el correcto seguimiento de la evolución del paciente, que es visitado por
diversos profesionales que adecuan su tarea a la evolución consignada. Por ello, un error
o una omisión puede derivar en consecuencias graves y hasta fatales”.32

En cuanto al contenido de la historia clínica, dicen que está generalmente integrada por
lo que se denomina resultados experimentales, tales como los análisis clínicos,

29
ANDORNO, Luis O., “Responsabilidad civil médica. Deber de los facultativos. Valor de las
presunciones judiciales. Responsabilidad de las clínicas y establecimientos médicos”, JA, 1990-II-76.
30
Fernando G. MARIONA y Esteban SANDOVAL LUQUE “Breves Reflexiones sobre la historia clínica”
en Jurisprudencia Argentina, semanario del 8 de julio de 1998.
31
ALBANESE, Susana y ZUPPI, Alberto L., “Los derechos de los pacientes en el complejo sistema
asistencial”, LA LEY, 1989-B, 754.
32
Roberto A. VÁZQUEZ FERREYRA titulada “Importancia de la historia clínica en la responsabilidad
civil médica”.

31
 Odontología legal
Historia Clínica

radiografías, resultados de laboratorio, etc., así como los informes escritos o

magnetofónicos que constituyen lo que se llama el diagnóstico clínico y la terapéutica.33

Sobre el contenido de la historia clínica, la jurisprudencia ha dicho que “la historia

clínica no es el simple relato, la decisión de una enfermedad aislada; comprende además
el comentario, las consideraciones del médico al terminar de analizar el enfermo y
valorar los datos recogidos según su criterio; debe ser clara, precisa, completa y
metódicamente realizada. Y su confección incompleta constituye presunción en contra
de la pretensión eximitoria del profesional”.34

Por nuestra parte, en diversas oportunidades que hemos tenido de disertar sobre estos
temas frente a profesionales del arte de curar, hemos aconsejado que se utilice la historia
clínica para dejar debidamente documentada toda la información — al menos la más
importante— que se dé al paciente. De esta manera, y por escrito quedaría constancia
del cumplimiento del deber de informar tal como se ha explicado en capítulos anteriores.
Asimismo y para mayor tranquilidad en cuanto a la prueba, se debe pedir al paciente que
estampe su firma y que por escrito dé su consentimiento en los casos requeridos por ley
o que lo aconseje la buena práctica médica. Todo ello en documentación que formará
parte de la historia clínica.

Incluso si existe información que a criterio de los médicos y por distintas razones deba
ser ocultada35 al paciente, también es aconsejable dejar constancia del

Un médico que se ha dedicado a analizar la historia clínica, la califica como el ABC del
acto médico. Este profesional, entre otros consejos, señala que “la confección misma de
la historia clínica es muy importante, pues hay que tener en cuenta que otras personas
que acceden a este documento, no son médicos, más aún quien finalmente dictaminará,
33
ALBANESE, Susana y ZUPPI, Alberto, “Los derechos de los pacientes en el complejo sistema
asistencial”
34
Romang Ciuza, Ramona c. G., L.”, JA, semanario
del 15/3/95.
35
BUERES, Alberto J.: “Responsabilidad civil de los médicos”, t. 2, p. 204 y sigtes.

32
 Odontología legal
Historia Clínica

en una controversia o investigación penal, es precisamente una persona no médica, por

lo tanto es necesario que, tengamos presente la posibilidad real del impacto subjetivo
que causará a dichas personas, quienes aún inconscientemente harán un primer
juzgamiento a priori de la posible personalidad de quienes hayan intervenido en su
confección, sin que eso signifique que sean grafólogos eruditos, cuando se observa
cualquier manuscrito sucede así, no sólo por las formas grafológicas sino por el tipo de
redacción, la sintaxis, etc., se forma ineludiblemente una personalidad del autor sea
finalmente cierta o no, pero que contribuye a inclinar la balanza en uno u otro sentido”.36

En el mismo trabajo citado en la nota anterior se lee: “Qué importante es tomar en

cuenta respecto de la enfermedad actual el recuento minucioso y detallado de todo lo
que surge de ello,…cuántas veces no pocos profesionales se lamentaron omitir ciertos
detalles que en su oportunidad los minimizó o no les dio la importancia necesaria.
Ejemplificando no es lo mismo una enfermedad que comenzó el mismo día de la
confección de la historia clínica que otra que comenzara 30 días antes, como ocurre en
los casos de síndrome febril prolongado por ejemplo donde seguramente ya hayan
intervenido otros profesionales, a los que también les correspondería ser partícipes de lo
que se llama responsabilidad médica ... No está demás referirse al párrafo de
antecedentes y señalar todos y cada uno de ellos, ya sean los personales, hereditarios o
patológicos. Hay que recordar siempre que: Lo que no se anota se da por obvio (es peor
ya que constituye una omisión)…En cuanto al examen semiológico, cuando más experto
se hace uno, más valora lo que nuestros profesores en su oportunidad nos imponían: El
minucioso, ordenado y detallado paso (transcripción) del prolijo examen anotando aun
los valores o parámetros que se encuentran dentro de límites fisiológicos normales.
Siempre ejemplificando; si se trata de un paciente cuya enfermedad de base es la
hipertensión arterial, aunque en el momento del examen esté normotenso y no se anote
esta circunstancia y el óbito (circunstancia posterior) sea consecuencia de un A.C.V.,
seguramente el juez inferirá que hubo omisión en el mejor de los casos…Imaginemos

36
DE LA VEGA, Enrique, “La historia clínica”: El ABC del acto médico”, Revista del Colegio Médico de
Rosario, Nº 45, mayo de 1993.

33
 Odontología legal
Historia Clínica

que si de anotar lo menos posible se tratara, sería mejor no confeccionar la historia

clínica. Con ello erróneamente estamos siguiendo el consejo de legos que sostienen que
escribir menos es sinónimo de errar menos, sin que ello signifique extralimitarse en
divagar que ello sí puede entrañar en aumentar el riesgo del tema en cuestión. Es casi
condición sine quanon hacer mayor énfasis en el aparato o sistema que se encuentre en
estrecha relación con el diagnóstico presuntivo, con el auxilio indispensable del
especialista correspondiente, no sin antes marcar puntualmente los síntomas y signos
positivos que merecieron consideración para su llamado a interconsulta, además debe
consignarse en la historia clínica, el pedido éste y la vía de su notificación a quien
correspondiere aunque lleve el hecho de perder 30 segundos más, que finalmente será
una segura ganancia”.37

Una buena prueba de la necesidad de anotar todos los datos posibles en la historia
clínica, aun los que reflejan estados normales, lo constituye por ejemplo: En el caso se
trataba de una niña que nació prematura estando internada cinco días en un hospital
público, siendo derivada con posterioridad a una clínica privada donde estuvo 53 días.
En ambos centros asistenciales permaneció en incubadora, recibiendo en todo momento
oxígeno para facilitar su respiración.

Al poco tiempo de externada se comprobó que la pequeña tenía una ceguera irreversible.
La causa de la ceguera sin lugar a dudas obedecía a un exceso en el nivel de oxígeno en
la sangre de la niña. Indudablemente esa dosis extra de oxígeno había sido recibida
mientras estaba en la incubadora de alguno de los dos centros asistenciales (o de ambos).
Como no se pudo determinar en cuál de los dos nosocomios se había cometido el error al
suministrar oxígeno en demasía, el tribunal condenó a ambos en forma solidaria. Y el
fundamento para llegar a esa doble condena pasa por la confección insuficiente de las
historias clínicas: “Por cierto, en autos no tenemos una demostración acabada de cuál
fue el momento en el que el oxígeno fue suministrado en proporción indebida. Las
historias clínicas de ambos hospitales demuestran que el control de presencia de oxígeno

37
DE LA VEGA, Enrique, “La historia clínica: El ABC del acto médico”, op. citado.

34
 Odontología legal
Historia Clínica

en sangre no sólo no fue constante sino que tampoco se practicó durante todos los días
en que se realizó dicho suministro…De manera que lo decisivo aquí, para imputar
responsabilidad a los nosocomios, es que no hubo control con la frecuencia
indispensable respecto del nivel de oxígeno en sangre, para evitar que ese exceso
produjera lo que en definitiva produjo. Ello surge, repito, de las historias clínicas”. 38
Como se puede apreciar, distinta hubiera sido la solución si en la historia clínica de
alguno de los centros de salud se hubiera dejado constancia del control del nivel de
oxígeno, aun cuando se hubiera tratado de valores normales. La falta de todo dato al
respecto permitió inferir al tribunal —con acierto— que no había existido control
alguno.

3.2.1. Plazo de conservación, titularidad y acceso a la historia clínica

Nosotros pensamos que esta solución muchas veces resulta insuficiente pues cuando el
paciente tiene acceso a la historia clínica, ésta puede haber sido fruto de algún cambio
tendiente a favorecer la situación de la clínica o del médico. Además exige al paciente a
que recurra a un abogado para que lo patrocine o represente, con todo lo que ello puede
significar. Para evitar estos inconvenientes pensamos que una buena práctica —y muy
aconsejable— sería que una vez que el paciente es dado de alta, se le entregue bajo
recibo copia certificada de la historia clínica. Tratándose de estudios de difícil
reproducción, la solución sería entregar copia del resultado o dictamen elaborado en
base al mismo.

Frente a historias clínicas ilegibles o que resultan inexplicables incluso para los peritos,
aconsejamos a los profesionales que las practiquen en la forma más prolija, detallada y
exhaustiva. No se trata de volcar conocimientos o términos científicos en un lenguaje
vulgar, sino que su lectura e interpretación realizada por cualquier médico permita tener
una idea clara de todas las prestaciones y demás medios puestos a disposición del
paciente.

38
Ramírez, Ramón c. O.S.P.A.G., JA, semanario del 1/6/94.

35
 Odontología legal
Historia Clínica

Por ello resultan sumamente perjudiciales para los intereses del médico aquellas
historias clínicas en las cuales es frecuente encontrar sin mayor explicación la palabra
“óbito” o “fallece” a continuación de un tratamiento o intervención que no implicaba
mayor riesgo. Así lo tiene decidido la jurisprudencia como lo veremos más adelante.
Es que los profesionales médicos deben acostumbrarse a pensar que la historia clínica ha
dejado de ser propiedad exclusiva de ellos y absolutamente reservada. Ahora, además de
la función fundamental que tiene asignada clásicamente esta documentación, también se
constituye en un elemento básico para la efectivización de los derechos de los pacientes,
y primordial medio de prueba en un juicio por responsabilidad civil médica.

En cuanto a los derechos del paciente sobre su historia clínica, Albanese y Zuppi,
agregan que “incluye el derecho de dejar constancia de eventuales errores y de solicitar
su modificación o la explicación de los mismos, así como el derecho a ser informado
sobre cualquiera que haya solicitado su historia clínica, sea cual fuere el título
invocado”.39

Por último, agregamos que en caso de muerte del paciente, los derechos de éste sobre la
historia clínica se traspasan a sus herederos y a toda otra persona que pudiera tener
legitimación activa en un eventual juicio por responsabilidad civil en el cual la historia
clínica sirva de prueba.

Sobre todos estos aspectos los tribunales han dicho: “La historia clínica, ese documento
médico, es la mejor fuente de información para evaluar la calidad de la atención médica
brindada al paciente, siendo un derecho de éste que se deje constancia en el mismo de
todo lo que se realiza, para entre otros supuestos, ser en su momento evaluado,
determinando según su resultado el comportamiento médico desde diferentes ángulos,
técnico, legal, administrativo

39
ALBANESE, Susana y ZUPPI, Alberto L., “Los derechos de los pacientes en el complejo sistema
asistencial”

36
 Odontología legal
Historia Clínica

3.3. NORMATIVA LEGAL QUE RIGE EL MANEJO DEL HISTORIAL

CLÍNICO

La normativa para el manejo del historial clínico se encuentra regulada por la resolución
ministerial 090 de fecha 26 de febrero de 2008.

La misma que contempla lo siguiente:

CAPITULO I DISPOSICIONES GENERALES

Articulo 1. FUNDAMENTACIÓN
El Expediente Clínico (EC) es el conjunto documental básico y fundamental para el
registro de las características del proceso salud-enfermedad que se presenta en un
determinado paciente, sirviendo además como instrumento testimonial que evalúa las
condiciones de funcionamiento de cualquier servicio de salud. Su interpretación y
análisis tienen un uso y aplicación polivalente, ya sea en lo puramente clínico-
nosológico, como en lo académico, investigativo, epidemiológico, estadístico,
administrativo, ético y jurídico.

Articulo 2. OBJETIVO GENERAL

Establecer la norma y metodología con fundamentos científicos, tecnológicos,
administrativos, éticos y jurídicos, para la elaboración, integración, ordenamiento, uso y
archivo del EC, en aras al mejoramiento de la calidad en todo el Sistema Nacional de
Salud.

Articulo 3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

3.1. Establecer la elaboración obligatoria del EC con sus respectivos componentes
documentales, en todos los servicios de salud.
3.2. Estandarizar el manejo habitual del EC.

37
 Odontología legal
Historia Clínica

3.3. Sistematizar la conservación y archivo del EC.

3.4. Promover la cultura de la calidad en el Sistema Nacional de Salud, a través del
manejo adecuado del EC.

Articulo 4. ÁMBITO DE APLICACIÓN

La presente Norma es de observancia y cumplimiento obligatorio en todo el Sistema
Nacional de Salud.

Articulo 5. DEFINICIONES
La presente norma debe ser cabalmente interpretada y aplicada, resultando necesario
para tal propósito, establecer las siguientes definiciones:
5.1. Expediente Clínico
El Expediente Clínico (EC), es el conjunto de documentos escritos e iconográficos
evaluables que constituyen el historial clínico de una persona que ha recibido o recibe
atención en un establecimiento de salud. Su manejo debe ser escrupuloso porque en él se
encuentran todos los datos que nos permiten encarar de la mejor manera el estado de
salud -enfermedad del paciente y su respectivo tratamiento.
5.2. Médico Tratante
Es aquel profesional médico, claramente identificado y aceptado por el paciente -o en
caso de menores de edad e impedimento mental por el familiar más inmediato o tutor
jurídicamente responsable- que se encuentre directamente a cargo de la atención de
dicho paciente, ejecutando actos y/o procedimientos individuales o mancomunados con
otros miembros del equipo humano de salud, ya sea del propio establecimiento o de otro
de menor o mayor complejidad, cuyos servicios pudiesen ser requeridos.
5.3. Junta Médica
Es el acto que reúne al médico tratante con uno o más médicos e integrantes del equipo
de salud, para considerar y tomar decisiones respecto al estado clínico del paciente.
Analiza cuidadosamente los antecedentes retrospectivos y actuales relacionados con la
enfermedad del paciente, así como las previsiones necesarias que se deban adoptar para
una evolución más adecuada.

38
 Odontología legal
Historia Clínica

5.4. Consentimiento Informado

Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones, que por
necesidad diagnóstica o terapéutica, se practique en su propio cuerpo algún
procedimiento clínico, laboratorial, imagenológico o instrumental, previa explicación
clara de quien lo tenga que practicar, con el fin de que el paciente sepa y comprenda
cómo será realizado y cuales son sus beneficios y eventuales riesgos o perjuicios, a más
de obtener repuesta a sus preguntas e inquietudes.
5.5. Referencia
Es el envío de un usuario de consulta externa, hospitalización o emergencias, a otro
establecimiento de salud de mayor complejidad resolutiva, sin que esto signifique que
quien o quienes atendieron inicialmente al paciente, deslinden sus responsabilidades por
dicha atención.
5.6. Contrarreferencia (retorno)
Es el envío de un usuario que recibió atención en un establecimiento de mayor
capacidad resolutiva, al establecimiento de menor complejidad de donde fue referido
inicialmente, para su respectivo seguimiento y cumplimiento de las medidas de
diagnostico, tratamiento o rehabilitación que pudiese precisar, sin que esto signifique
deslindar responsabilidades de quienes lo contrarefirieron.
5.7. Transferencia
Procedimiento por el cual se transfiere la atención en salud de un usuario a otro
profesional, equipo de salud o institución, sin que esto signifique que quien o quienes
hubiesen atendido inicialmente al paciente deslinden responsabilidades, que son
compartidas con quienes lo atienden una vez cumplida la transferencia.
5.8. Interconsulta
Es la solicitud de atención que el médico tratante envía a otros profesionales, cuyo
concurso pueda ser necesario para la atención del paciente.
5.9. Calidad
"Condición de la organización sanitaria que de acuerdo a caracterización y normativa
bien definidas dentro de un sistema, permite cumplir funciones que cubren
satisfactoriamente las expectativas, requerimientos y necesidades de los usuarios, con

39
 Odontología legal
Historia Clínica

recursos optimizados y equitativamente distribuidos". Comisión Nacional de Calidad en

salud y Auditoria - MSD.
5.10. Acto Médico
Es toda atención profesional del médico, respaldada por protocolos y normativa vigente
con calidad y calidez humana.
5.11. Atención en Salud
Es toda acción, que respaldada por normas y protocolos, realiza el personal que se
desempeña en los establecimientos de salud.
5.12. Institución Prestadora de Servicios de Salud
Es todo aquel organismo, institución o establecimiento, ya sea del sector público estatal,
municipal, seguridad social o sector privado con y sin fines de lucro, que habilitado y
autorizado de acuerdo al marco legal vigente, ofrece y brinda servicios de salud a la
población.
5.13. Servicio de Salud
Es todo aquel servicio que brinda a la población la Institución Prestadora de Servicios de
Salud antes definida.
5.14. Usuario Externo
Es toda persona natural o jurídica que demanda atención profesional médica o atención
de salud.
5.15. Usuario Interno
Es toda persona natural o jurídica que demanda servicios del establecimiento de salud
donde se desempeña, para el cumplimiento de sus funciones habituales
5.16. Lex Artis Medicae
Es la ciencia y el arte que de acuerdo con los avances técnicos y científicos de la
Medicina, reconocidos y validados por la comunidad médica internacional, aplica y
ejerce el profesional médico después de un proceso formal de capacitación superior
universitaria.
5.17. Sistema Nacional de Salud
El Sistema Nacional de Salud (SNS), encabezado y regulado por el MS y D, es el
conjunto coordinado de instituciones y establecimientos que prestan servicios de salud a

40
 Odontología legal
Historia Clínica

la población, en los sectores público, seguridad social de corto plazo, privado no

lucrativo y privado lucrativo, incorporándose además la medicina tradicional y la
medicina alternativa.
5.18. Establecimiento de Salud
El establecimiento de salud es la unidad funcional destinada al cuidado y a la atención
de la salud del paciente, familia y comunidad, de manera integral, intercultural y con
equidad de genero y generacional, a través de la educación, promoción y prevención,
diagnóstico, tratamiento y re-habilitación, que cuenta con infraestructura física,
equipamiento, recursos humanos e insumos, de acuerdo a nivel de atención, grado de
complejidad y prestación de servicios que cumple.
5.19. Documento iconográfico
Es todo aquel documento del EC que muestra una imagen, dígase gráfica, dibujo,
fotografía, radiografía, tomografía, ecografía, gammagrafía o lámina histopatológica.
5.20. Documento escrito
Es todo aquel documento escrito del EC, ya sea manualmente o mediante cualquier
recurso técnico
5.21. Estado de salud enfermedad
Es la condición física y funcional de la persona, que puede transitar de un estado normal
o de salud plena, a un estado comprometido por una enfermedad de cualquier naturaleza,
y a la inversa.
5.22. Personal autorizado
Es toda persona que por su carácter laboral está legalmente autorizada para atender
pacientes de acuerdo a la normativa vigente, ya sea de manera independiente, o
institucionalmente cuando el paciente se encuentra ingresado en la institución donde
dicha persona se desempeña como funcionario de planta.
En el caso de estudiantes, profesionales o técnicos en salud que se encuentran en proceso
de capacitación o en la residencia de una especialidad, sus actividades con el paciente
deben ser supervisadas por los profesionales o técnicos de planta que, de acuerdo a sus
funciones y responsabilidades institucionales, se encuentran a cargo de dicho paciente.
5.23. Prescripción

41
 Odontología legal
Historia Clínica

Término referido a las indicaciones que los profesionales o técnicos a cargo del paciente,
anotan en el EC para su correspondiente tratamiento, ya sea con fines diagnósticos o de
terapéutica. Es extensivo a las indicaciones que pueden anotarse en la epicrisis del EC,
certificados médicos, informes o recetas, debiendo, en estos casos, ser claramente
informadas y explicadas al paciente, para su cabal cumplimiento.
5.24. Proscripción
Término referido a las prohibiciones o contraindicaciones que establecen los
profesionales o técnicos a cargo del paciente, durante su atención o tratamiento. Al igual
que la prescripción, deben ser claramente informadas y explicadas al paciente, para su
cabal acatamiento.

Articulo 6. CONDICIONES BÁSICAS DEL EC

Para lograr que el EC, sea un instrumento de interpretación y uso confiable, debe
cumplir las siguientes condiciones básicas:
6.1. Veracidad
Consiste en la descripción veraz de todo lo referente al estado de salud en-fermedad del
paciente y los procedimientos realizados para su diagnóstico, tratamiento y/o
rehabilitación.
6.2. Carácter Científico
Consiste en el apego estricto a la /ex artis medicae.
6.3. Integridad
Consiste en la presencia de datos clínicos suficientes sobre el estado de salud
-enfermedad del paciente, complementados por métodos auxiliares de diagnóstico y
tratamiento, junto a notas de evolución, tratamientos, consentimiento informado y
documentos administrativos destacables de los procesos cumplidos durante la atención
del paciente, refrendados todos con nombre, firma y sello o identificación escrita de las
personas responsables.
6.4. Sujeción a la norma

42
 Odontología legal
Historia Clínica

Consiste en el estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboración y manejo

del Expediente Clínico, así como de la utilización de formularios u otros documentos
expresamente diseñados para tales propósitos.
6.5. Secuencialidad
Está referida a los registros de la atención, consignados en secuencia cronológica.
6.6. Disponibilidad
Es el acceso al EC en el momento en que se lo necesite, con las limitaciones que impone
la norma.
6.7. Exclusividad
Se refiere a la existencia de un EC exclusivo y especifico para cada paciente en el
establecimiento donde es atendido. Puede tener carácter acumulativo, dependiendo de
las veces que el paciente acuda a la consulta o sea internado, ya sea por causas de una
misma enfermedad u otras.
6.8. Unicidad
Esta referida a la existencia de formatos únicos y generales de EC para todo el Sistema
de Salud, adecuados a los respectivos niveles de atención y las características propias de
cada una de las especialidades existentes.
6.9. Codificación
Se refiere a la asignación de un número de identificación al EC, que deberá ser único y
el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en el archivo
estadístico.

Articulo 7. FINALIDADES
En virtud de la mayor precisión posible, para los múltiples usos y aplicaciones del EC,
se hace necesario definir sus siguientes finalidades:
7.1. Asistencial, porque permite el registro y monitoreo del proceso de atención y los
procedimientos aplicados.
7.2. Docencia, por constituirse en un instrumento de enseñanza para la capacitación
de RRHH en Salud

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 Odontología legal
Historia Clínica

7.3. Investigación, por contener información que proporciona datos para la pro-
gramación, control y evaluación epidemiológica de enfermedades prevalentes, o para el
estudio e información de condiciones patológicas especiales o infrecuentes.
7.4. Gestión y planificación de recursos, por constituirse en el registro único de las
actividades asistenciales realizadas por los miembros del equipo de salud que participan
en la prestación de servicios a los pacientes y los recursos que emplean.
7.5. Información, porque proporciona datos para la aplicación y cumplimiento de las
múltiples finalidades que tiene, a más de ser parte substancial del Sistema Nacional de
Información en Salud (SNIS) y del sistema de referencia, resolución y contrarreferencia
dentro del funcionamiento de las redes de servicio.
7.6. Administración, porque aporta datos imprescindibles para el manejo
administrativo financiero y no financiero de las instituciones, los subsectores prestadores
de servicios y el propio Sistema de Salud.
7.7. Jurídica legal, por constituirse en un documento de evidencia primaria sobre lo
acontecido con el paciente y las actuaciones y responsabilidades del establecimiento y el
personal que tomó parte en su atención.
7.8. Control de calidad asistencial, porque a través del EC se puede verificar el
cumplimiento a normas y protocolos que se enmarcan en la calidad de atención.
7.9. Comunicación, porque a través de los registros que contiene, se logra un
intercambio comunicacional de opiniones y experiencias del personal de salud que
participa en la atención del paciente.

CAPITULO II: TIPOS DE EXPEDIENTE CLÍNICO

Articulo 8. EXPEDIENTE CLÍNICO DE HOSPITALIZACIÓN

Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa y hospitalización, al cual se agregan los
documentos del alta, una vez que se cumple la misma. Lo conforman:
a) Historia Clínica propiamente dicha: datos generales y aspectos técnicos médicos
b) Formularios de Consentimiento Informado

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 Odontología legal
Historia Clínica

c) Ordenes médicas
d) Notas de evolución, interconsulta e informes de junta médica
e) Informes de exámenes de laboratorio, gabinete y anatomía patológica
f) Elementos quirúrgicos:
1. Nota prequirúrgica (preoperatorio)
2. Protocolos quirúrgicos
3. Nota pos-quirúrgica
g) Elementos de anestesia
1. Nota pre-anestésica
2. Protocolo de procedimiento anestésico (hoja de registro anestésico)
3. Nota pos-anestésica
4. Nota de recuperación
h) Elementos de enfermería:
1. Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2. Hoja de evolución de enfermería
3. Kardex de enfermería (en los expedientes clínicos de archivo)
4. Hoja de Control de líquidos administrados y eliminados
i) Epicrisis
j) Documentos administrativos:
1. Nota de ingreso o admisión
2. Nota de egreso o nota de alta (Alta solicitada, Transferencia)
3. Nota de referencia y Contrarreferencia
4. Informe de emergencias
k) Adicionales:
1. Protocolo de autopsia
2. Certificado de defunción (copia)
3. Informes de auditoria medica especial o inducida
4. Ficha social
5. Autorización temporal
6. Certificado médico (copia)

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Historia Clínica

7. Recetas
8. Formularios o fichas de programas específicos cuando corresponda
(programa TB, ETS, quimioterapia, AIEPI, desnutrición, historia clínica
perinatal, otros)

Artículo 9. EXPEDIENTE CLÍNICO DE CONSULTA EXTERNA

Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa realizado en el establecimiento, con o sin
hospitalización. En el caso de derivación de otro establecimiento, para que se cumpla la
consulta o consultas, contará con la respectiva documentación de refe-rencia, y de darse
el caso, copias de la documentación de resolución y contrarrefe-rencia remitida al
establecimiento de origen. Lo conforman:
a.) Historia clínica propiamente dicha: datos generales y aspectos técnicos médicos
b.) Formulario de Consentimiento Informado
c.) Ordenes médicas
d.) Notas de evolución, interconsulta e informes de junta médica
e.) Informes de exámenes de laboratorio, gabinete, patología
f.) Elementos de enfermería:
1. Notas de tratamiento y medicamentos administrados (si el paciente recibe
tratamiento ambulatorio en el establecimiento).
2. Hoja de evolución de enfermería (si el paciente recibe tratamiento
ambulatorio en el establecimiento).
g.) Resumen de atención, orientación y prescripción del paciente h.) Documentos
administrativos:
1. Nota de referencia y contrarreferencia i.) Adicionales:
1. Informe de auditoria médica interna especial o inducida
2. Ficha social
3. Certificado médico (copia)
4. Recetas

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 Odontología legal
Historia Clínica

5. Formularios o fichas de programas específicos cuando corresponda

(programa TB, ETS, quimioterapia, AIEPI, desnutrición, Historia Clínica del
CLAP y otros).

Articulo 10. EXPEDIENTE CLÍNICO DE EMERGENCIA

Es aquel que incluye todos los documentos relacionados con la atención y
hospitalización del paciente, por el tiempo que permaneció internado en el Servicio o
Unidad de Emergencias del Establecimiento. Incorpora también la documentación
referida al alta, referencia a otro servicio de internación (ya sea del propio
establecimiento o de otro) y el certificado de defunción en caso de fallecimiento del
paciente. Lo conforman:
a) Historia Clínica propiamente dicha: datos generales y aspectos técnicos médicos
b) Formularios de Consentimiento Informado
c) Ordenes médicas
d) Notas de evolución, interconsulta e informes de junta médica.
e) Informes de exámenes de laboratorio, gabinete y anatomía patológica.
f) Elementos de Enfermería:
1. Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2. Hoja de evolución de enfermería
3. Kardex de enfermería (en los expedientes clínicos de archivo)
4. Hoja de Control de líquidos administrados y eliminados
g) Resumen de atención, orientación y prescripción al paciente h) Documentos
administrativos:
1. Nota de ingreso o admisión
2. Nota de egreso o nota de alta (alta solicitada, transferencia)
3. Nota de referencia y Contrarreferencia
4. Informe de emergencias
i) Adicionales:
1. Informes de auditoria médica interna especial o inducida
2. Ficha social

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 Odontología legal
Historia Clínica

3. Autorización de salida temporal

4. Certificado médico (copia)
5. Recetas
6. Formularios o fichas de programas específicos cuando corresponda
(programa TB, ETS, quimioterapia, AIEPI, desnutrición, Historia clínica
perinatal y otros)

CAPITULO III: CONTENIDO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

Articulo 11. CONTENIDO GENERAL

El EC integra dos partes: Asistencial y Administrativa
EL contenido asistencial incluye todos los documentos referidos al proceso salud
enfermedad de la persona, durante la consulta, hospitalización y seguimiento
ambulatorio, avalados por quienes participan en su atención.
El contenido administrativo proporciona datos generales que permiten identificar en
forma sencilla a cada paciente: Estos datos son: número del EC, fecha de ingreso, hora,
nombre, ocupación, edad, fecha y lugar de nacimiento, sexo, raza, lugar de procedencia,
domicilio, ocupación, teléfono (fijo o móvil), datos de los padres, familiar o persona
responsable, seguro médico (si lo tuviese), servicio o unidad de hospitalización y N° de
cama ocupada. Además, incorpora documentos (formularios) administrativos.

Articulo 12. CONTENIDO ESPECÍFICO

El contenido específico del EC se desagrega en documentos individuales, lo que otorga a
cada uno de ellos, importancia y significación propia. Estos documentos son:
12.1. Papeleta de internación.- Es aquel formulario o papeleta que sirve para la
hospitalización del paciente, consignando sus datos generales de nombre completo, sexo
y edad, a más del diagnostico y fecha de ingreso, número o código del EC que ha sido
asignado, nombre, sello y firma del profesional que indica la internación, y si la misma
se la hizo a través de consultorio externo o emergencias, que son los únicos dos lugares
del establecimiento autorizados para la hospitalización del paciente y el manejo

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 Odontología legal
Historia Clínica

controlado de papeletas numeradas de internación, una de cuyas copias queda en el nivel

administrativo para fines correspondientes.
12.2. Nota de Internación.- Denominada también nota de ingreso o nota de admisión.
Es un documento breve que se aplica provisionalmente cuando no se dispone del tiempo
necesario para elaborar directamente la Historia Clínica del paciente. Consigna datos
señalados en el articulo 11, y su llenado con nombre, firma y sello visibles, es
responsabilidad del médico de planta o médico que hospitalizó al paciente, dentro de las
próximas 2 horas de transcurrida la hospitalización. En los hospitales de enseñanza, la
Nota de Internación puede ser elaborada por el residente o estudiante de último año que
se encuentra cumpliendo su Internado rotatorio, bajo la supervisión del médico de
planta, quién necesariamente deberá avalarla con su nombre, sello y firma.
12.3. Gráfica de Registro de Signos Vitales.- Está diseñada en un formulario especifico
con los datos de identificación del paciente, que permite el registro gráfico de los signos
vitales, pudiendo contener además, casillas para anotar datos adicionales como balance
hidroelectrolitico, cuantificación de orina, número de evacuaciones, control de sondas y
avenamientos, vómitos y otros. Su control y llenado es responsabilidad de enfermería en
sus respectivos turnos.
12.4. Historia Clínica.- Es el documento central del EC que a más de señalar los datos
generales del paciente y sus antecedentes personales, familiares, no patológicos,
patológicos y gineco-obstétricos en el caso de la mujer; describe las condiciones actuales
de su estado de salud-enfermedad, investigadas y recogidas a través de la anamnesis o
interrogatorio y el examen físico general y especial. Concluye estableciendo el
diagnostico presuntivo, diagnósticos diferenciales y una propuesta básica de conducta y
tratamiento. El responsable para su elaboración, dentro de las 8 horas de transcurrida la
hospitalización, es el médico tratante. En los hospitales de enseñanza, la Historia Clínica
puede ser elaborada por delegación del médico tratante al médico residente de la unidad
o servicio donde se hospitalizó al paciente, o por el estudiante de último año que se
encuentra cumpliendo su Internado Rotatorio, bajo la supervisión y revisión del médico
de planta, quien necesariamente dará su conformidad, estampando su nombre, sello y
firma al pie del documento.

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 Odontología legal
Historia Clínica

12.5. Consentimiento Informado.- Es la potestad que tiene el paciente de aceptar

libremente y sin presiones, que por necesidad diagnostica o terapéutica, se practique en
su propio cuerpo procedimientos clínicos, laboratoriales, image-nológicos,
instrumentales o quirúrgicos, previa explicación de quien o quienes tengan que
practicarlos, con el fin de que el paciente sepa y comprenda cómo serán realizados y
cuáles sus beneficios y eventuales riesgos o perjuicios, a más de obtener respuesta a sus
preguntas o inquietudes. En la practica, el Con-sentimiento Informado se lo obtiene con
la firma del paciente, a través de for-mularios de diseños variables de acuerdo a los
procedimientos que se tengan que realizar, consignándose en la norma correspondiente,
modelos básicos de orientación general.
12.6. Informes de Exámenes Complementarios.- Son todos aquellos formularios o
documentos del EC que contienen la información de los exámenes o procedimientos
complementarios de diagnostico y tratamiento que hubiesen sido realizados en el
paciente. Necesariamente deben consignar el nombre, firma y sello de los responsables
de su ejecución y estar plasmados en formularios expresamente diseñados para
responder cabalmente a los requerimientos e investigación de quienes los solicitan.
12.7. Notas de Evolución.- Son aquellas notas escritas por diversos métodos, que
describen cronológicamente el curso de la evolución del estado de salud-enfermedad del
paciente durante su hospitalización o durante sus controles por consulta externa. Deben
registrar los estados estacionarios o cambios que se presentan en el paciente, ya sea por
la evolución clínica misma, por los resultados de la aplicación del tratamiento y
procedimientos empleados, o por cualquier otra causa. Son responsables de su
elaboración u omisión, el médico tratante y quienes coadyuvan con él en el tratamiento
de su paciente.
12.8. Interconsultas.- Son las valoraciones clínicas o procedimentales que hacen otros
profesionales autorizados a solicitud del médico tratante, o de quienes coadyuvan con él
en el tratamiento o atención de su paciente. Se registran como notas de evolución o en
formularios expresamente diseñados para el efecto, especialmente para interconsultas
interinstitucionales, siendo responsables de su ejecución y registro oportunos, el o los

50
 Odontología legal
Historia Clínica

profesionales que atendieron la respectiva interconsulta, consignando su nombre, firma y

sello.
12.9. Notas de Informe Profesional.- Son los informes clínicos o de procedimientos
diagnósticos o terapéuticos, escritos por los profesionales que estuvieron a cargo del
paciente, antes, durante o después de su internación, en relación a su estado de salud-
enfermedad, actual o pasado. Pueden emitirse de manera individual o como efecto de
una junta médica y necesariamente deben consignar nombre, sello y firma de los
profesionales que lo realicen.
La petición de informe médico puede estar vinculada a motivos de interés particular
como de origen legal o publico. Por tanto, el valor de prueba y de garantía que el
ordenamiento jurídico y la sociedad confieren a los informes médicos, obliga a extremar
el rigor de su contenido, evitando incluir en ellos términos ambiguos o informaciones
insuficientes o excesivas que pueden confundir al destinatario.
Entre los informes médicos se encuentra la epicrisis que es el documento emitido por el
médico responsable al finalizar cada proceso asistencial de un paciente en un centro
sanitario, y en el que se incluye, además de un breve resumen de la historia clínica, los
datos más relevantes de la actividad asistencial prestada, y las correspondientes
recomendaciones terapéuticas.
12.10. Documentos Quirúrgicos.- Son aquellos relacionados con la intervención qui
rúrgica practicada en el paciente y los antecedentes del pre, intra y postoperatorio que
hubiesen sido registrados en formularios o informes específicos.
12.10.1. Protocolo Quirúrgico.- Es el documento que relata la intervención o
procedimientos quirúrgicos realizados en el paciente, con el sello y firma del cirujano
principal que realizó la intervención quirúrgica, en conformidad con todo su contenido.
Independientemente del diseño de formulario que tenga la institución, debe consignar la
siguiente información:
a) Datos del paciente (nombre completo, edad, sexo)
b) Servicio o Unidad de Hospitalización
c) N° de cama
d) N° o código del EC

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 Odontología legal
Historia Clínica

e) Nombres y funciones de quienes integran el equipo quirúrgico (cirujanos,

anestesista, instrumentadora, personal de apoyo)
f) Descripción de la intervención quirúrgica (incluyendo diéresis, acto quirúrgico
propiamente dicho y síntesis)
g) Colocación de sondas o avenamientos
h) Descripción de los hallazgos quirúrgicos y las incidencias, dificultades o
complicaciones que pudiesen haberse presentado en relación con la inter-vención
quirúrgica, ya sea antes, durante o después de la realización de la misma.
i) Diagnostico preoperatorio
j) Diagnostico postoperatorio
k) Conformidad con el recuento de instrumental, materiales, gasas y compresas
utilizados durante la intervención quirúrgica
I) Envió de biopsias, piezas quirúrgicas, o muestras a servicios de Anatomía Patológica o
Laboratorio
m) Duración de la intervención quirúrgica
n) Condiciones del paciente a la conclusión de la intervención quirúrgica
0) Nombre, firma y sello de los responsables del acto quirúrgico.
p) Fecha, hora de inicio y finalización del acto quirúrgico
12.10.2. Registro Quirúrgico.- Cuando se considera necesario contar con Re-gistros
Quirúrgicos, ya sea como notas o en formularios expresamente diseñados para el efecto,
se llenan de acuerdo con el contenido de las fichas técnicas de pre, intra y postoperatorio
que figuran en los anexos de esta norma, debiendo consig-nar nombre, sello y firma de
quien los elabore.
12.11. Documentos de Anestesiología.- Están referidos a nota preanestésica, protocolo
anestésico y nota de recuperación postanestésica.
12.11.1. Nota Preanestésica.- Es el documento de valoración que el médico anes-
tesiólogo de planta realiza en el paciente, antes de la administración anestésica.
Su contenido comprende:
a) Datos de identificación del paciente (nombre y apellidos, número de historia
clínica, fecha de nacimiento, otros).

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 Odontología legal
Historia Clínica

b) Identificación de la unidad o servicio.

c) Enfermedad actual, diagnostico prequirúrgico, tratamiento actual que recibe el
paciente.
d) Tipo de intervención quirúrgica a ser realizada.
e) Antecedentes familiares y antecedentes personales no patológicos y patológicos
(alergias medicamentosas y postransfusionales, otros).
f) Examen físico.
g) Exámenes complementarios.
h) Diagnostico pre-anestésico.
i) Contraindicaciones anestésicas y motivo.
j) Ordenes preoperatorias del anestesiólogo.
k) Medicación preanestésica.
1) Fecha y hora.
m) Nombre, firma, sello del médico anestesiólogo que realiza el informe.
12.11.2. Protocolo del Procedimiento de Anestesia.- Obedece a un formulario
expresamente diseñado en original y copia que el médico anestesiólogo llena en el
transcurso de la administración anestésica para la realización de un procedimiento
invasivo o intervención quirúrgica. Contiene:
a) Datos personales y de identificación del enfermo.
b) Resumen de la valoración preoperatoria.
c) Tipo de anestesia realizada (general, regional, raquianestesia, descripción de la
técnica utilizada, otros).
d) Intubación, control respiratorio, perfusión iv, monitorización, ventilación
mecánica.
e) Gráfica secuencial donde se indiquen: medicación administrada, dosis, vía,
frecuencia de administración, hora de administración, variaciones de constantes, aportes
y pérdidas de líquidos.
f) Tipo de intervención quirúrgica.
g) Gráfica minutada de constantes vitales durante la intervención.
h) Hora de comienzo y finalización de la anestesia.

53
 Odontología legal
Historia Clínica

i) Incidencias, si las hubiere, durante la intervención y analítica intraoperatoria.

j) Estado clínico del paciente durante y al final de la intervención.
k) Nombre, firma y sello del anestesista.
I) Nombre del cirujano.
m) Fecha de la intervención
n) Nombre, firma y sello del responsable de la administración anestésica
12.11.3. Nota de Recuperación Anestésica.- Se mantendrá este informe para to-dos los
pacientes que ingresan a la Sala de Recuperación. La parte médica incluye un control
detallado de todos los líquidos administrados y eliminados, así como una gráfica de la
temperatura, pulso, respiración y presión arterial, a más de una evaluación del estado del
paciente al ingresar y egresar de la sala. Tanto el médico y la enfermera que reciben al
paciente, como aquellos que lo dan de alta, firman y sellan la nota cuyo contenido es el
siguiente:
a) Datos del paciente (nombre y apellido, N° HC, fecha de nacimiento y N° de
cama).
b) Nombre de servicio y médico responsable.
c) Intervención realizada y diagnostico postoperatorio.
d) Tipo de anestesia y respuesta del enfermo.
e) Tipo de intervención (cirugía mayor y mediana).
f) Gráfica de signos o constante vitales.
g) Prescripciones de rutina.
h) Lugar de envío del enfermo.
i) Estado y condiciones del paciente al egreso de la sala de recuperación.
j) Hora de salida.
12.12. Notas de Indicaciones Médicas.- Son aquellas notas agrupadas en una misma
sección del EC, que contienen las indicaciones o prescripciones médicas, con
descripción del medicamento en nombre genérico, dosis, concentración, frecuencia, vía
de administración y cuidados de la misma. Son responsables de su elaboración u
omisión, el médico tratante, o por delegación los profesionales médicos de planta o
médicos residentes que lo colaboran para el manejo del paciente.

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 Odontología legal
Historia Clínica

12.13. Documentos de Enfermería.- Están conformados por las notas de evolución de

enfermería y el registro de tratamientos.
12.13.1. Notas de evolución de enfermería.- Son las notas que escribe enfermería con
relación al estado del paciente, su evolución y las constataciones que haga respecto a las
intercurrencias o complicaciones que pudiesen presentarse. La frecuencia de estas notas
dependerá de las condiciones del paciente y las indicaciones del médico, siendo
imprescindible su registro en cada cambio de turno de enfermería. Consignan además, la
admisión y egreso del paciente, tomando en cuenta fecha y hora, condición de ingreso o
egreso y la persona o personas que lo acompañaron. Estas notas deben estar
cuidadosamente elaboradas y llevar firma y sello de la enfermera responsable de su
elaboración.
12.13.2. Notas de Registro de Tratamientos de enfermería.- Las escribe la enfermera en
cumplimiento a las prescripciones u ordenes médicas, y en estricta observación de lo
contemplado en el inciso 12.12 de Notas de Indicaciones Médicas.
Las notas de registro de tratamiento de enfermería, revisten especial importancia, porque
constituyen la constancia del cumplimiento de las prescripciones, tal cual fueron escritas
y firmadas por el médico.
12.14. Epicrisis.- Constituye el resumen de todo el contenido del EC, y debe ser lle
nada en formularios expresamente diseñados bajo el siguiente ordenamiento:
a) Datos generales. ídem que en la Historia Clínica.
b) Fecha de ingreso y de alta hospitalaria.
c) Diagnóstico de ingreso.
d) Breve resumen del examen clínico.
e) Breve resumen de la evolución en caso de complicaciones o grandes
modificaciones.
f) Lo positivo de exámenes auxiliares (ordenados por fechas).
g) Drogas usadas para el tratamiento médico.
h) Intervención o intervenciones quirúrgicas realizadas.
i) Diagnósticos post-operatorios.
j) Resultados de anatomía patológica.

55
 Odontología legal
Historia Clínica

k) Resumen de los hallazgos laboratoriales o de exámenes de gabinete

I) Diagnóstico final.
m) Estado del paciente al ser dado de alta e indicaciones que debe cumplir.
n) Plan de manejo y tratamiento
o) Atención de factores de riesgo (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones)
p) Resultado de autopsia si se hubiera realizado en caso de fallecimiento. q) Breve
comentario final.
r) Firma y sello del médico tratante
La epicrisis es un documento de suma utilidad, no solo por razones estadísticas sino para
fines de estudio e investigación, porque permite un análisis rápido de un caso en
particular o de un crecido número de casos, siempre y cuando se conserven archivos de
copias de epicrisis ordenadas por patologías, en los respectivos servicios donde son
atendidas. Asimismo, tiene carácter de informe resumido, motivo por el cual el médico
tratante debe entregar una copia al paciente en el momento del alta, con énfasis en las
indicaciones y/o recomendaciones que creyera convenientes y que el paciente deba
cumplir.
12.15. Informe de Emergencias.- El médico de la Unidad de Emergencia llena el
informe respectivo, cuando el paciente, después de su recepción y atención en
emergencias, es referido a otro servicio del mismo establecimiento u otro. Su contenido
es el mismo que ha sido señalado en el inciso 12.14 de Epicrisis, con especial énfasis en
el pronóstico, medidas de resolución y/o estabilización y las condiciones del paciente al
ser dado de alta o transferido de emergencias.

Articulo 13. CONTENIDO ADICIONAL

El EC también incorpora otros documentos adicionales que pueden o no existir, de
acuerdo a circunstancias propias de cada caso. Dichos documentos son:
13.1. Nota de Referencia, resolución y contrarreferencia.- En casos de pacientes que
proceden o se tengan que derivar a otros establecimientos. Las notas de derivación por
referencia o contrareferencia se elaboran en dos copias: una que queda como constancia

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 Odontología legal
Historia Clínica

en el EC y otra que se envía al establecimiento donde se refiere o contrare al paciente.

Es sellada y firmada por el médico tratante y contiene lo siguiente:
a) Datos generales del paciente
b) Diagnostico de ingreso
c) Diagnostico de egreso en el momento de la transferencia (referencia o
contrareferencia)
d) Condiciones del paciente en el momento de la transferencia, y si su caso ha sido
resuelto o está pendiente
e) Copias de los informes de exámenes y procedimientos de diagnostico o
tratamiento que hubiesen sido realizados
f) Informe de trabajo social
g) Resumen del tratamiento efectuado, señalando duración precisa de los fármacos
utilizados
h) Tratamiento con el que persiste el paciente en el momento de la transferencia
i) Advertencias sobre factores de riesgo (enfermedades infecto contagiosas o
transmisibles, alergias medicamentosas, diabetes, hipertensión arterial, tabaquismo,
alcoholismo, otros)
j) Comentario adicional
k) Se adicionara la hoja de monitoreo durante el traslado que deberá ser entregada al
establecimiento que recibe al paciente.
13.2. Protocolo de Autopsia.- En caso de haberse practicado por fallecimiento del
paciente al interior del establecimiento. Su realización puede obedecer a múltiples
causas cuya explicación escapa de los alcances de la presente norma.
13.3. Certificado de Defunción.- Es un documento obligatorio que extiende el médico
de planta tratante del paciente, cuando éste fallece al interior del establecimiento.
Obedece a un formulario expreso cuya copia queda en el EC y muy excepcionalmente
podría ser extendido por otro médico distinto al tratante, siempre que le conste el
fallecimiento del paciente o que lo hubiese atendido en sus últimos momentos. En caso
de muerte sin asistencia médica, muerte domiciliaria, muerte sospechosa de delito y

57
 Odontología legal
Historia Clínica

muerte por violencia, el certificado médico solamente puede ser extendido y firmado por
médico forense, después de cumplir procedimientos especiales establecidos por ley.
13.4. Informes de auditoria médica.- en caso de haberse realizado auditoria, ya sea
durante la internación del paciente o después de su alta. Necesariamente se consignará
en el EC una copia de las respectivas actas o informes, debidamente firmados y en los
formularios que se registran en el Manual de Auditoria.
13.5. Nota de egreso voluntario.- Documento mediante el cual el paciente, su familiar
más cercano o tutor responsable, solicita el alta o egreso con pleno conocimiento de las
consecuencias que dicho acto pudiese ocasionar. El original firmado por el solicitante
quedará en el EC, junto a la epicrisis, cuya copia deberá ser entregada al paciente.

13.6. Autorización de salida temporal.- Se la extiende mediante nota firmada por el

médico tratante cuando el paciente tiene necesidad de dejar por breve tiempo el
establecimiento de salud durante el proceso de su internación y tratamiento. No
constituye un alta y debe ser regulada por un procedimiento administrativo especial.
Eventualmente, y en ausencia del médico tratante, puede ser firmada por otro médico
perteneciente al equipo a cargo del paciente, o por el médico de turno.
13.7. Certificado Médico.- Es el informe médico emitido en un formulario expreso del
Colegio Médico de Bolivia, solicitado por el paciente o por su representante legal, a
cualquiera de los profesionales médicos que lo hubiese tratado, como efecto de su estado
de salud-enfermedad actual o pasado.
13.8. Formularios o fichas de programas específicos.- Deben ser incorporados en el
EC cuando el paciente hospitalizado es pasible de tratamiento o seguimiento por un
programa especifico, dígase tuberculosis, enf. de Chagas, detección temprana de cáncer
de cervix uterino, control de ETS, o cualquier otro que se cumpla en grupos específicos,
como ser niños menores de 5 años, lactancia materna, mujeres en edad fértil,
adolescentes, etc.
13.9. Ficha de Trabajo Social.- Elaborada por la responsable de Trabajo Social
encargada de realizar la entrevista al paciente, quién la firma y sella. Los datos que

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 Odontología legal
Historia Clínica

consigna son: Identificación del paciente, servicio en el que es atendido, descripción de

la valoración social, sello de la categoría social, diagnostico y fecha de la entrevista.
13.10. Recetas.- La receta o prescripción médica constituye el documento legal que
avala la dispensación bajo prescripción facultativa. Su fin es terapéutico y la emite el
médico tratante o interconsultado, en un formulario institucional expreso, que debe ser
llenado en letra claramente legible, consignando los siguientes datos: a) Nombre
completo del paciente, b) Nombre genérico del medicamento prescrito, c) vía y cuidados
especiales para la administración, d) concentración y dosificación, e) frecuencia de
administración en 24 hrs. f) duración del tratamiento, h) precauciones especiales para la
administración del producto o productos prescritos, i) indicaciones especiales para el
paciente, j) datos de identificación del prescriptor (nombre completo, firma, matricula
profesional).

CAPITULO IV: INDICACIONES PARA EL MANEJO ASISTENCIAL DEL EC

Articulo 14. ORDENAMIENTO Y PAGINACIÓN

Al ser el EC un conjunto de documentos distintos, es necesario ordenarlos en secciones
fácilmente identificables y de rápida consulta.
En la medida de lo posible los documentos del EC serán de color diferente y estarán
especialmente diseñados para sus respectivos propósitos, consignando en alguno de los
ángulos de cada página o carilla, un pequeño recuadro para el registro correlativo del N°
de página por sección.
14.1. Primera sección.- Incluye todos los documentos considerados básicos. Estos son:
papeleta de internación, cuadro de registro de signos vitales, nota de ingreso o admisión,
epicrisis, historia clínica propiamente dicha y formularios de consentimiento informado,
colocados en orden cronológico.
14.2. Segunda sección.- Conformada por el conjunto de informes de los exámenes
complementarios al diagnóstico (laboratoriales, imagenológicos, endoscópicos, anato-
mopatológicos, de valoración funcional, etc.) que deben ser ordenados por grupos de

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 Odontología legal
Historia Clínica

afinidad y de acuerdo a fechas, colocando los exámenes últimos o más actualizados en

primer plano.
14.3. Tercera sección.- Corresponde a las notas de evolución e interconsultas,
informes, certificados médicos y resultados de juntas médicas, igualmente ordenadas de
acuerdo a fechas, colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas
últimamente.
14.4. Cuarta sección.- Contiene los protocolos de procedimientos invasivos que
hubieran sido efectuados, como ser protocolos quirúrgicos, anestesiológicos y otros,
junto a documentos referidos a copias de informes médicos requeridos por el paciente o
por el propio médico tratante, así como aquellos que correspondan a la referencia
(transferencia) de otros establecimientos.
14.5. Quinta sección.- Que incluye las hojas de indicaciones médicas y tratamiento,
ordenadas cronológicamente, colocando las más actualizadas en primer plano.
14.6. Sexta sección.- Propia de enfermería, con las notas de reporte que pudiesen
corresponder, junto a las notas de registro de medicamentos y tratamientos cumpli-dos,
que por su importancia deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse con
las notas de reporte.
14.7. Séptima sección.- Agrupa la epicrisis, los documentos administrativos de egreso
y otros eventuales como ser protocolo de autopsia, copia del certificado de defunción,
etc.).

Articulo 15. CLARIDAD Y PULCRITUD

El manejo del EC debe ser cuidadoso, con anotaciones en letra completamente le-gible y
de fácil comprensión. La letra ilegible, tachaduras, correcciones o añadidos sobrepuestos
o aledaños a la propia escritura, son inaceptables dado el carácter documental médico-
legal que tiene el EC. Si fuese necesario hacer alguna modificación o aclaración, debe
ser hecha en nota o indicación aparte, debidamente refrendada con el nombre, firma y
sello de quien la realice, a más de consignar fecha y hora en el lugar que corresponda.

Articulo 16. PRECISIÓN EN LA DESCRIPCIÓN

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 Odontología legal
Historia Clínica

Tanto la historia clínica, como las notas de evolución y demás documentos del EC que
requieran descripción, deben ser escritos en forma concisa y precisa, evitando
reiteraciones y relatos prolongados, sin que por ello se deje de decir lo que sea
pertinente.

Articulo 17. APOYO GRÁFICO

Cuando corresponda y sea necesario, las descripciones escritas deben ir acompa-ñadas
de gráficos explicativos, como es el caso de lesiones que requieren identi-ficación
precisa, la descripción de un procedimiento quirúrgico, o las explicaciones gráficas del
Consentimiento Informado.

Articulo 18. IDENTIFICACIÓN

Toda persona que realice cualquier anotación o gráfica en el EC, sea por relato de
evolución, prescripción o cualquier otro motivo, tiene el deber de identificarse mediante
firma, nombre completo y condición laboral, ya sea en forma claramente escrita o
mediante sello.

Articulo 19. REGISTROS

El encabezamiento de todas las hojas y formularios que conforman la documentación del
EC debe estar impreso con líneas o casillas que permitan anotar el nombre completo del
paciente, servicio donde se encuentra internado, N° de cama y N° (código) del EC.
Asimismo, la constancia de los hechos solo se puede dar cuando han sido oportuna y
debidamente registrados, por tanto: todo lo que significa evolución, prescripción de
tratamientos, interconsultas, recepción de exámenes, informes, protocolos, notas de
enfermería, notas de referencia, epicrisis, documentos administrativos, u otros
acontecimientos relacionados con el paciente, debe estar debidamente registrado con
fecha y hora en el lugar que corresponda, a más de la identificación de la persona
autorizada que realiza el registro, es decir, funcionarios de planta u otros profesionales
que hubiesen sido expresamente requeridos por el médico tratante para interconsulta,
valoración o realización de un procedimiento especifico en el paciente, y médicos

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 Odontología legal
Historia Clínica

residentes del establecimiento que estuviesen coadyuvando al médico tratante en la

atención de dicho paciente, como ha sido mencionado anteriormente.

Articulo 20. PRESCRIPCIONES

Las prescripciones o indicaciones deben ser precisas y seguir un ordenamiento lógico,
anotando primero las medidas de orden general (dieta, control de signos vitales, posición
del paciente, ejercicios respiratorios, colocación de sondas, enemas, medidas de
rehabilitación, etc), seguidas del uso de soluciones y medicamentos para la respectiva
terapéutica, también ordenados de acuerdo a su importancia con relación al cuadro.
Previa verificación con enfermería de la fecha de vigencia de los fármacos a ser
administrados, la prescripción de dichos fármacos debe señalar necesariamente: nombre
genérico del producto, forma de presentación, dosis, vía de administración, forma de
administración o recaudos especiales para la misma, frecuencia y periodicidad en el
tiempo y medidas de prevención ante aquellos fármacos que pudieran provocar
reacciones alérgicas u otras formas de intolerancia o complicación, que estuviesen
conocidas y advertidas por la literatura científica internacional.
Es deber de enfermería velar por el estricto cumplimiento de este articulo, para a su vez
dar cumplimiento a las indicaciones y administración de medicamentos; caso contrario
deberá hacer el reclamo oportuno, requiriendo las aclaraciones o modificaciones que
sean necesarias.
Articulo 21. ASIGNACIÓN DE RESPONSABLES Y CONFIDENCIALIDAD
A la significación documental médico-legal que tiene el EC, se agrega su carácter
confidencial dentro de los alcances éticos y de respeto a los derechos de los pacientes.
Por tal razón su manejo es restringido al grupo de personas que tienen la responsabilidad
directa del paciente y que deben estar claramente especificados. Es decir: el médico
tratante y colaboradores más inmediatos encargados de seguir evoluciones y
prescripciones, a más de la enfermera que tiene la misión de cumplirlas. Se evitará
entonces que el EC quede suelto u olvidado, preservándolo permanentemente en un
gavetero metálico especial para el efecto, con un sistema de seguridad cuya llave
únicamente la tendrán las enfermeras jefes de cada turno para el respectivo servicio, y a

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 Odontología legal
Historia Clínica

las que se acudirá las veces que el expediente sea requerido, como sucede cuando se
deban anotar evoluciones y prescripciones, o en los momentos de interconsultas y visitas
médicas de sala.

Articulo 22. EXPEDIENTE CLÍNICO PARA DOCENCIA

Los respectivos responsables de docencia deberán elaborar modelos o prototipos
especiales de expediente clínico por patologías, habituando al estudiante a su correcto
manejo, sin afectación o perjuicio de las labores asistenciales del establecimiento, de la
presente norma, ni el derecho a la privacidad, reposo y confidencialidad que tienen los
pacientes.

CAPITULO V: DE LOS REQUERIMIENTOS Y ACCESO AL EXPEDIENTE

CLÍNICO

Articulo 23. ACCESO DEL PACIENTE A SU EC

Ni ética ni jurídicamente es admisible impedir que el paciente tenga acceso a su EC las
veces que lo requiera, ya sea por solicitud directa o por intermedio de su tutor
jurídicamente responsable si se encuentra internado, o a través de solicitud notariada
dirigida al director del establecimiento si no lo está. En tales casos, el director accederá a
la solicitud, disponiendo la entrega - según posibilidades de la institución - ya sea de una
copia magnética o de una copia fotostática del EC del paciente, debidamente firmada y
sellada en cada uno de sus folios, cotejados con los originales en presencia del paciente
o su representante legal. Todo este procedimiento constará en el levantamiento de un
acta de entrega, que será firmada por el paciente o su representante legal y por el director
del establecimiento, en copias para ambas partes.

Articulo 24. REQUERIMIENTO DEL EC POR CAUSAS LEGALES,

AUDITORIA MEDICA EXTERNA O PERITAJE
En tales casos el requerimiento es del EC original, motivo por el cual se cumplirán los
siguientes procedimientos:

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 Odontología legal
Historia Clínica

24.1.Requerimiento por causa legal.- El director del establecimiento dará curso al

requerimiento, siempre y cuando provenga de autoridad Judicial o Fiscal competente,
con levantamiento de un Acta de Entrega-Recepción, que será firmada tanto por la parte
solicitante como por el director, y con el único recaudo de sacar una copia magnética o
fotostática del EC para el establecimiento, hasta que el original sea devuelto mediante
llenado de un Acta de Devolución. Tanto el Acta de Entrega-Recepción como el Acta de
Devolución, se llenarán en formularios especiales cuyos modelos corresponden a los
anexos 2 y 3 que se encuentran en el Manual de Auditoria en Salud y Norma Técnica.
24.2. Requerimiento por Auditoria Médica Externa.- El director del establecimiento
dará curso al requerimiento, de acuerdo a los recaudos contemplados en los artículos 54
y 55 del Manual de Auditoria en Salud y Norma Técnica para su Realización.
24.3. Requerimiento por Peritaje.- Se cumplirá el mismo procedimiento al establecido
en requerimiento por causas legales.

CAPITULO VI: DE LA EMISIÓN DE CERTIFICADOS O INFORMACIÓN

CONTENIDA EN EL EC

Artículo 25. RECAUDOS A CUMPLIR

Un buen manejo del EC, requiere cumplir recaudos que permitan la emisión de
información o certificación, de manera oportuna, ética, transparente y veraz. Estos
recaudos son:
25.1. Todo informe o certificación de lo contenido en el EC, requiere para su emisión,
de solicitud escrita dirigida al director del establecimiento.
25.2. La certificación o informe extendido por quien hubiese estado a cargo de la
atención del paciente, nunca certificará sobre lo no observado o no registrado en el EC, y
cuando deba hacerse alusión a percepciones o apreciaciones del paciente, así como
opiniones propias de quien extiende la certificación, es necesario mencionar
expresamente tales circunstancias.

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 Odontología legal
Historia Clínica

25.3. Las descripciones de la certificación o informes deben ser precisas, prudentes y

libres de comentarios personales subjetivos, salvo el caso de deducciones clínicas
cuando se establecen diagnósticos o tratamientos.
25.4. El uso de terminología técnica debe ser evitado y si esto no fuese posible se
aclarará su significado para hacerla comprensible en lenguaje común.
25.5. Los informes o certificados médicos no deben incluir valoraciones deontológi-
cas, jurídicas o críticas, resultando completamente reprochable el uso de expresiones o
inducciones que pudiesen culpabilizar o perjudicar el prestigio de terceros.
25.6. En el EC debe quedar contenida una copia de todo informe o certificado que se
emite.
25.7. Se debe tener presente que todo informe o certificado emitido puede ser usado de
diversas maneras, surtiendo efectos distintos para los que presuntamente fue solicitado.
Por ello resulta inadmisible la emisión de informes o certificados médicos de
complacencia.
25.8. Las solicitudes de informe o certificación de lo contenido en el EC, deberán
quedar en la Unidad de Archivo y Estadísticas como constancia.

Artículo 26. DE LA INFORMACIÓN O CERTIFICACIÓN SOLICITADA POR

LOS PACIENTES
26.1. Las solicitudes de información clínica por parte del paciente o sus familiares o
representantes legales debidamente autorizados, deberán cursarse por escrito a la
dirección del establecimiento, adjuntando fotocopia de la cédula de identidad del
solicitante.
26.2. En caso de tratarse de un usuario que actúe por delegación, el establecimiento se
reserva el derecho de comprobar la veracidad de la solicitud con los medios que estime
oportunos.
26.3. De ser necesario, se adjuntará a los informes o certificados, copias de la
iconografía, de las pruebas complementarias y de los informes técnicos de
procedimientos que pudiesen haberse practicado.

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 Odontología legal
Historia Clínica

26.4. En caso de que el EC no disponga de tales informes, serán solicitados por la

Unidad de Documentación y Archivo al Servicio correspondiente, que deberá emitirlos
en un plazo máximo de 7 días hábiles.
26.5. Cualquier otro tipo de documentación solicitada, precisará la autorización y/o
supervisión del facultativo que atendió al paciente.
26.6. Excepto lo consignado en el Artículo 24, en ningún caso, se entregarán
documentos originales, que deberán permanecer en poder del hospital.
26.7. En ningún caso se entregará información alguna sin el V°B° del director de la
institución, quien la pasará a la Unidad de Archivo y Estadística para su entrega al
interesado.
26.8. El interesado, previa constatación de su identidad, firmará la recepción en la
copia del informe o certificado que recibe, el que como constancia será incorporado en
el EC, ya sea si permanece internado o si fue dado de alta.

Artículo 27. DE LA INFORMACIÓN SOLICITADA POR TERCEROS

De forma genérica, la información que solicitan terceros sobre el proceso asistencial, es
de dos tipos:
1. Sobre la ubicación de un paciente en el hospital.
2. Sobre el proceso asistencial, ya sea durante su realización o después del alta.
27.1. Información sobre la ubicación del paciente.- Este tipo de información es
compartida entre los Servicios de Información y Admisión. Siempre y cuando se trate de
datos meramente administrativos y salvo que exista constancia del deseo del paciente
para permanecer en el anonimato, no parece que exista inconveniente en facilitar estos
datos a terceros.
27.2. Información sobre el proceso asistencial.-
27.2.1. Durante el proceso asistencial, cualquier solicitud de información clínica, se
canalizará a través del médico que atiende al paciente, el que decidirá qué información
puede darse y a quien.
27.2.2. La información solicitada, precisa imprescindiblemente y en forma previa, la
autorización escrita del paciente o su representante legal.

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 Odontología legal
Historia Clínica

27.2.3. Para evitar desvíos no deseados de datos, todos los listados de información sobre
pacientes ingresados, eliminarán el diagnóstico.
27.2.4. En cualquier caso, se debe tomar en cuenta el deber del secreto profesional del
personal que atiende al paciente.
27.2.5. Solicitudes de información después del alta, se harán mediante solicitud escrita,
dirigida a la Dirección, la que previa consulta con los órganos de Asesoría Jurídica,
determinará la pertinencia o no de facilitar la información solicitada, centralizando la
gestión en la Unidad de Archivo y Estadística.
27.2.6. Se suministrará exclusivamente aquella información específicamente solicitada.
Si se precisara otro tipo de información distinta, se requerirá la autorización expresa del
Servicio que atendió al paciente y/o de la dirección.
27.2.7. La otorgación de información en casos de administración de justicia, precisa que
exista con carácter previo un requerimiento judicial, en documento escrito.
27.2.8. En caso de menores, incapacitados o fallecidos, otorgar la información requiere
la autorización del familiar más directo o el representante legal.
27.2.9. En docencia e investigación, la consulta de la información se realizará
exclusivamente en las dependencias del archivo. Para las reproducciones de
documentación e iconografía por motivo de investigación, se requerirá: a) solicitar la
correspondiente autorización por escrito, b) garantizar en todos los casos el anonimato y
la imposibilidad de establecer la identidad del paciente, salvo que éste lo autorice
expresamente.

CAPITULO VII: ARCHIVO Y MANEJO ADMINISTRATIVO DEL EC

Artículo 28. CIERRE Y ENTREGA OPORTUNA

Siendo el EC la fuente principal que nutre el Sistema de Información en Salud, su
registro estadístico debe ser oportuno, resultando inaceptable su retención y cierre tardío
por más de 48 horas en los servicios de hospitalización. Para evitar esto último, es
obligación del médico tratante del paciente ordenar su tiempo y cumplir las labores
administrativas que le competen, haciendo el cierre del EC de manera inmediata al alta

67
 Odontología legal
Historia Clínica

del paciente para que el personal de secretaría respectivo cumpla su correspondiente

envío a Estadísticas, dentro del plazo máximo de las 48 horas señaladas.

Artículo 29. TIEMPO DE PERMANENCIA DEL EC EN LAS DISTINTAS

ÁREAS
Mientras dure el episodio de asistencia en consulta u hospitalización, el EC permanecerá
en los distintos servicios y será responsabilidad de los mismos su custodia. Una vez
concluida dicha asistencia, el EC será reintegrado a la Unidad de Archivo y Estadísticas
en los siguientes plazos:
a) EC procedentes de Urgencias en 24 horas.
b) EC procedentes de altas de hospitalización en 48 horas.
c) EC procedentes de consultorio Externo en 24 horas.

Para cualquier otra eventualidad que pudiese presentarse, el plazo de devolución nunca
superará las 72 horas.

Artículo 30. ARCHIVO DEL EC

Respetando las particularidades técnicas de archivo de cada establecimiento, los EC los
custodiará la Unidad de Archivo y Estadísticas, en un único archivo central con dos
grandes divisiones: Activo y pasivo.
Se define archivo pasivo al que contiene los EC de las defunciones, y archivo activo el
que contiene los EC en secciones que corresponden a los servicios de hospitalización,
colocados en orden alfabético según el primer apellido del paciente y manteniendo el
mismo código o N° que se asignó al EC del paciente, en la primera consulta o
internación realizada en el establecimiento.
Cuando el paciente es dado de alta y el EC llega a la Unidad o Servicio de Archivo y
Estadísticas, será colocado en la sección de archivo activo que corresponda al último
servicio de hospitalización de donde fue dado de alta.

Artículo 31. CONSERVACIÓN DEL EC

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 Odontología legal
Historia Clínica

El contenedor para la conservación y archivo del EC, ya sea durante la internación del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadísticas,
debe ser de material impermeable, opaco, impenetrable a rayos solares, con cierre
hermético que evite la caída o pérdida de documentos, con un recuadro exterior que
permita consignar los datos más importantes para fines de ordenamiento y clasificación,
y de un tamaño lo suficientemente grande como para contener toda la documentación,
incluidas placas radiográficas o tomográficas de formato mayor.

Artículo 32. ARCHIVO ESPECIAL

Algunos EC que requieren mayor custodia, se archivarán en sección especial, en los
siguientes casos:
a) EC solicitados por tribunales de justicia
b) EC sujetos a Auditoria Médica Externa
c) EC sujetos a Peritaje
d) EC sujetos a procesos administrativos
e) EC que a juicio del médico tratante, y con autorización del director del
establecimiento, requieran esta medida

Artículo 33. EXPEDIENTE CLÍNICO RETENIDO

Si pasados los plazos establecidos en el artículo 29, no hay constancia de la devolución
del EC de un paciente que de acuerdo a registros hubiese sido hospitalizado a atendido
en consulta externa, será considerado como EC retenido.

Artículo 34. EXPEDIENTE CLÍNICO EXTRAVIADO

Es aquel EC que no aparece en el Archivo Central, pese a la constancia de su entrada y
colocación en la división y sección correspondiente, según los propios registros del
Archivo. Pasado un mes, si el EC no apareciera pese a las investigaciones que fuesen
realizadas, se notificará el extravío a la dirección del establecimiento, con una copia que
quedará como constancia en una carpeta específica de la documentación administrativa
del Archivo.

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Historia Clínica

Artículo 35. CONTROL DEL REGISTRO ESTADÍSTICO DEL EC

La Unidad de Archivo y Estadísticas del establecimiento cotejará diariamente el listado
de los pacientes egresados con los EC recibidos para su correspondiente archivo, lo cual
le permitirá identificar aquellos EC que estuviesen retenidos en los servicios de consulta
externa y hospitalización. En caso de identificar retención del EC, elevará el reclamo
inmediato al jefe de unidad o de consulta externa u hospitalización donde se este dando
la retención, quien en un plazo máximo de 24 horas hábiles hará efectivo el envío del EC
retenido. Si pese a esta medida el EC no fuese devuelto, es obligación de la Unidad de
Archivo y Estadísticas notificar esta situación a la Dirección, la que a más de lograr la
entrega del EC retenido e identificar responsables por este hecho, deberá adoptar las
medidas correctivas que el caso aconseje.

CAPITULO VIII: AUTORIZACIONES ESPECIALES Y LIBERACIÓN DE

RESPONSABILIDAD (EXONERACIÓN)

Artículo 36. AUTORIZACIÓN PARA AUTOPSIA

En casos de fallecimiento sin diagnóstico preciso, esta autorización es dada por el
familiar inmediato o el representante legal del paciente fallecido, previa explicación
justificatoria y requerimiento del médico tratante, siempre que sea aceptado dicho
requerimiento.
Si bien la Ley determina la necesidad de autopsia médico legal en casos de fallecimiento
por accidente, homicidio o ausencia de atención médica; razones éticas obligan a la
máxima autoridad institucional, rendir las explicaciones necesarias al familiar inmediato
o representante legal de la persona fallecida.

Artículo 37. SALIDAS EVENTUALES DE PACIENTES

Cuando un paciente internado desea salir del hospital sin alta médica, firmará una nota
expresa exonerando a la institución y a quienes están a cargo de su atención, por

70
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cualquier situación de cambio o complicación de su estado de salud enfermedad que

pudiese presentarse posteriormente a dicha salida.

Artículo 38. RETIRO DE MENORES

Para evitar problemas médico-legales por salida de menores acompañados por personas
que no sean los padres o responsables legales, es el médico tratante el que debe autorizar
la salida, previa presentación de un poder expreso otorgado por los padres o apoderados
legales del menor y una nota firmada por los solicitantes. Copias de tales documentos
quedarán como constancia en el EC.
Si las circunstancias para la solicitud fueran perentorias y no estuviese presente el
médico tratante, la autorización para el retiro del menor podrá darla el director del
establecimiento o el profesional de planta que se encuentre de turno.

Artículo 39. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABORTO

El servicio o unidad que admite una paciente en aparente estado de aborto, deberá hacer
constar esta situación en una nota específica a ser firmada por la paciente, o en caso de
impedimento por el familiar más cercano o representante legal, antes de la ejecución de
cualquier examen o tratamiento.

CAPITULO IX: DISPOSICIONES FINALES

Artículo 40. VIGENCIA

La presente norma entrará en vigencia, inmediatamente después de su publicación junto
a la Resolución que para el efecto emita el Ministerio de Salud y Deportes.

Artículo 41. REVISIÓN Y ENMIENDAS

Al ser esta norma un documento dinámico y perfectible, su validación debe darse

mediante su aplicación práctica y operativa en todo el Sistema Nacional de Salud, siendo

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posibles las enmiendas que en consenso se considere necesarias, en un plazo de tres años
después de la Resolución Ministerial que la ponga en práctica.

Artículo 42. INOBSERVANCIA DE LA NORMA DEL EC

Toda vez que el Ministerio de Salud y Deportes pone en vigencia esta norma con el
correspondiente respaldo jurídico, su incumplimiento es pasible de sanciones.

3.4. CONSIDERACIONES LEGALES SOBRE EL CONTENIDO DE LAS

FICHAS TÉCNICAS

Las fichas técnicas de los historiales clínicos deberán contener para su relevancia legal
los siguientes aspectos:

3.4.1. Ficha técnica del preoperatorio para cirugía mayor y mediana

El preoperatorio es el periodo que media entre el establecimiento del diagnóstico

quirúrgico y la intervención quirúrgica propiamente dicha. Por razones didácticas se lo
divide en preoperatorio mediato y preoperatorio inmediato, dependiendo del tiempo más
o menos próximo a la intervención, en el cual se adoptan medidas previas de preparación
del paciente, en previsión de complicaciones y para la obtención de un mejor resultado
de la intervención a ser ejecutada.

En los casos de urgencia el preoperatorio mediato se abrevia o no existe, a diferencia de

los casos de intervenciones quirúrgicas programadas que permiten completar estudios
diagnósticos o adoptar otras medidas previas a la operación que no siempre son posibles
en las urgencias, como es el caso del consentimiento informado, u otros de preparación
más adecuada y completa del paciente.

3.4.1.1. Preoperatorio mediato

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Historia Clínica

Periodo en el cual el paciente no se encuentra internado y que debe ser aprovechado al

máximo para evitar estadías prolongadas e innecesarias de internación, siendo lo ideal
que el ingreso o admisión sea a pocas horas de realizarse la intervención quirúrgica,
estando el paciente en las mejores condiciones preoperatorias y con todos los exámenes
que le hubieren sido requeridos en este periodo.

Las medidas que se deben adoptar en el preoperatorio mediato, son las siguientes:

1) Solicitud de exámenes complementarios al diagnóstico clínico (interconsultas,

informes, estudios de biopsias preoperatorias, y otros que fueren necesarios para
la precisión diagnóstica).
2) Solicitud de exámenes laboratoriales de rutina: Hemograma, exámenes básicos
de coagulación de la sangre, grupo sanguíneo y factor Rh (dependiendo de los
casos), examen de orina, glicemia, creatinina.
3) Exámenes específicos de valoración sistémica funcional y dinámica
a. pacientes ancianos o seniles pacientes con sospecha clínica de trastornos
funcionales de índole diversa
b. pacientes con patología crónica previa
c. pacientes con antecedentes de hábitos crónicos que pudiesen ser dañinos
para la salud, (consumo de drogas, alcoholismo, tabaquismo, patologías
relacionadas con determinadas actividades laborales, etc.)
4) Valoración cardiocirculatoria preoperatoria
Si bien está en el grupo de exámenes específicos de valoración sistémica
funcional y dinámica, por su importancia merece ser citada de manera particular.
Debe realizarse en todos los pacientes, salvo en jóvenes clínicamente normales
sin antecedentes de trastornos cardiológicos ni procedencia de zonas con
patologías propias y frecuentes que pudieran afectar los sistemas cardiopulmonar
y respiratorio.
5) Preparación psicológica
Es un componente importante que debe ser cumplido en el preoperatorio por
parte del equipo humano a cargo del paciente y muy particularmente por el
cirujano principal que efectuará la intervención quirúrgica y que para fines

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prácticos es identificado como el médico principal o de "cabecera" en el caso de

las enfermedades quirúrgicas.
6) Consentimiento informado
Está íntimamente ligado con el anterior punto porque tiene que ver con la
relación médico paciente. Debe ser solicitado y obtenido siempre para cualquier
intervención quirúrgica que se realice. Su aplicación obedece a guías y
formularios diseñados para el efecto.
7) Ofrecer informaciones adicionales que requiriese el paciente (cálculo de costos,
conformación del team quirúrgico que realizará su intervención, tiempo estimado
de intervención, tiempo estimado de convalecencia, tipo de asistencia que le será
administrada, receta de materiales especiales y otras que pudiesen ser
requeridas).
8) Plan de cirugía
Como parte del preoperatorio y en los casos particularmente delicados o difíciles,
está la planificación de la cirugía y la adopción de previsiones para evitar
posibles complicaciones, definiendo técnicas, materiales especiales que podrían
requerirse, etc.).

3.4.1.2. Preoperatorio inmediato

Periodo en el cual el paciente está internado para su respectiva preparación

preoperatoria, que de acuerdo a indicaciones precisas de médicos tratantes y respetando
las múltiples variantes que podrían haber según los grados de urgencia y tipo de cirugía
que se realice, debe velar por el cumplimiento de las siguientes medidas:

1) Canalización de una buena vía venosa y mantenimiento de su permeabilidad

mediante perfusión de líquidos, tanto más si el paciente estuviera deshidratado o
se tratara de una urgencia quirúrgica.
2) Adopción de medidas antishock si así lo requiere el caso.
3) Valoración preanestésica que deberá ser debidamente registrada en el Expediente
Clínico, señalando entre otros aspectos inherentes a la especialidad, el tipo y

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procedimiento de anestesia que se administrará al paciente y el consentimiento

informado.
4) Sedación, especialmente en pacientes particularmente ansiosos.
5) Preparación de zona operatoria con procedimientos de aseo, tricotomía si fuere
necesaria y antisepsia, con la debida delicadeza para no provocar molestias o
irritaciones mucosas como suele suceder con el alcohol yodado al contacto de los
genitales externos de la mujer, recomendándose realizarlos en sala de internación
del paciente y no en quirófano por los naturales peligros de contaminación que
esto conlleva, salvo el caso de pacientes que para estos propósitos deban ser
anestesiados por el intenso dolor que les cause cualquier tipo de manipulación
sobre la zona enferma.
6) Enemas evacuantes u otros procedimientos de limpieza intestinal de acuerdo al
caso.
7) Colocación de sondas o catéteres si fueren necesarios y de acuerdo con la zona u
órganos que serán comprometidos durante la intervención. Considerando que la
colocación de sondas no está exenta de peligros y complicaciones , a más de
causar fuerte incomodidad al paciente, se recomienda un uso razonable de las
mismas, pudiendo incluso evitarlos en un gran número de procedimientos
estándar de cirugía mediana o mayor donde han sido usados más por un hábito o
costumbre que por una verdadera necesidad.
8) Tratamientos preoperatorios preventivos de complicación o infecciones de
acuerdo con el caso, especialmente cuando se trate de cirugías potencialmente
contaminadas o contaminadas.

3.4.2. ficha técnica del intraoperatorio

El intraoperatorio es aquel periodo de permanencia del paciente en la sala de

operaciones, y tiene directa relación con el acto quirúrgico definido como "el conjunto
de disposiciones, tareas y recursos técnicos que realiza un grupo de personas con un
propósito fundamental y práctico: la intervención quirúrgica".

Condiciones de la sala de operaciones y el ambiente quirúrgico:

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Historia Clínica

Las tareas de las personas que constituyen el equipo quirúrgico, debe ser facilitada y
favorecida por buenas condiciones de infraestructura y organización del ambiente donde
se realice la intervención quirúrgica, y de quienes son responsables de su cuidado y
mantenimiento. Dichas condiciones son:

 Condiciones garantizadas de aseo, antisepsia y esterilización.

 Acceso fácil dentro del área.
 Espacio suficiente.
 Temperatura regulable.
 Disposición ordenada del mobiliario que sea estrictamente necesario para el
servicio que presta la sala de operaciones (evitar material innecesario, muebles
sin uso u otros estorbos al fácil desplazamiento del equipo quirúrgico).
 Buen funcionamiento de las instalaciones eléctricas (toma de corriente,
adaptadores y enchufes bien ajustados, cables con revestimiento intacto).
 Buen funcionamiento de los aparatos eléctricos (monitores, electrobisturí,
sistema de extracción ventilación de aire, equipos de cirugía videoendóscopica,
equipo de reanimación cardiopulmonar, etc.) para la intervención quirúrgica, ya
sea por toma de corriente eléctrica directa, o a través de baterías electrógenas.
 Lámpara sialítica desplazable y articulada que permita buena iluminación del
campo operatorio en distintos ángulos.
 Mesa quirúrgica articulada en buen funcionamiento que permita colocar
cómodamente al paciente en cualquier posición que sea necesaria para realizar
las intervenciones con comodidad del equipo quirúrgico.
 Disponibilidad inmediata en buenas condiciones de funcionamiento y
mantenimiento, del instrumental quirúrgico, material de sutura, avenamientos,
soluciones, medicamentos, material de hemostasia, contenedores de muestras y
cualquier otro elemento que pudiera ser necesario durante la intervención
quirúrgica.
 Disponibilidad inmediata dentro del área restringida de quirófano, de equipo de
rayos X y personal técnico para su manejo, para cubrir necesidades de toma de
placas radiográficas durante las intervenciones quirúrgicas.

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 Odontología legal
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 Disponibilidad inmediata de equipo y personal técnico para la realización de

estudios histopatológicos de biopsias por congelación.
 Negatoscopio apropiado para la colocación simultánea de placas.

Funciones del equipo quirúrgico:

Así como deben existir buenas condiciones de infraestructura y organización para

satisfacer los requerimientos del intraoperatorio, es necesario que las personas del
equipo quirúrgico,40 ejerzan sus funciones específicas con responsabilidad y
competencia cumpliendo los siguientes puntos:

1) Cumplimiento estricto de sus deberes de acuerdo al manual de funciones del

establecimiento.
2) Actuación y trato cuidadoso, humanizado y respetuoso del paciente.
3) Actuación diligente y proactiva sin abandonar la sala de operaciones ni descuidar
por un instante los deberes que le competen durante toda la intervención
quirúrgica.
4) Trato cordial y respetuoso entre quienes integran el equipo quirúrgico.
5) Cumplimiento cuidadoso de las normas de bioseguridad y control, quedando
estrictamente prohibido el ingreso al área restringida de quirófano, y mucho
menos a la sala operatoria con ropa u objetos ajenos a dicha área restringida, o
que hubieran estado en contacto con el ambiente externo contaminante. De igual
manera, queda estrictamente prohibido el egresar del área restringida de
quirófano con ropa de uso exclusivamente quirúrgico. El no cumplir con esta
disposición dará lugar a responsabilidades técnico administrativas por poner en
riesgo la bioseguridad del ambiente quirúrgico, y por tanto de todos los pacientes
que en él se tratan o intervienen; siendo obligación compartida del director del
establecimiento con la Jefatura de quirófanos y la Unidad o Departamento de
Enfermería el velar porque ésta disposición se cumpla.

40
EI equipo quirúrgico esta integrado por los cirujanos que efectuarán la intervención, el o los
anestesiólogos que asistirán la misma, instrumentadora (s), enfermera circulante, personal de apoyo.

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 Odontología legal
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3.4.3. Ficha técnica del postoperatorio para cirugía mayor y mediana

El postoperatorio es el periodo que media entre la conclusión de la intervención

quirúrgica y el alta hospitalaria del paciente, pudiendo extenderse además a un periodo
de tiempo de duración variable para los tratamientos y controles postoperatorios por
consultorio externo, hasta que el cirujano y/o médicos tratantes decidan el alta final o
definitiva.

Por la definición antedicha y dependiendo del tiempo que dure el postoperatorio puede
ser inmediato, mediato y tardío, con medidas muy diferentes a ser cumplidas en cada
uno de estos periodos.

3.4.3.1. Postoperatorio inmediato

Es el tiempo que media entre la finalización de la cirugía y el reingreso del paciente a la

sala de servicio de donde procede, o en su caso a otro servicio acorde con las
necesidades del postoperatorio como podría ser la Unidad de Cuidados Intensivos.

Generalmente se cumple entre el momento de traslado del paciente desde quirófano a la

sala o Unidad de Recuperación, debiendo adoptarse las siguientes medidas:

1) Verificación por parte del médico que anestesió al paciente, grado de

comprensión para obedecer órdenes menores, buena ventilación y signos vitales
estables. Caso contrario, y tratándose de anestesia general, el paciente se
mantendrá intubado y con respiración asistida.
2) Levantamiento cuidadoso del cuerpo del paciente y su traslado desde la mesa de
operaciones hasta la camilla, considerando que el paciente se encuentra
completamente indefenso y dependiente de las acciones de las personas que
ejecutan dicho traslado, quienes deberán ser cuidadosas, evitar tracciones de la

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 Odontología legal
Historia Clínica

vía de venoclisis, catéteres, sondas u otros adminículos que hubieren sido

colocados y conectados al paciente.
3) Traslado del paciente, desde quirófano hasta la sala de recuperaciones, con los
mismos cuidados establecidos en el punto anterior.
4) Levantamiento y colocación cuidadosa del paciente de la camilla al lecho de la
sala de recuperación, colocándolo en una posición confortable, con valla de
seguridad para evitar caídas o desplazamientos y concordante con las
indicaciones postoperatorias consignadas por el cirujano tratante en el
Expediente Clínico, que deben ser meticulosamente cumplidas.
5) Evitar enfriamiento del paciente y de ser necesario usar fuentes de calor exter-
no, adoptando medidas de prevención para evitar quemaduras accidentales,
especialmente en las zonas corporales que pudieren estar insensibles.
6) Una vez indicada el alta del paciente de la Unidad de recuperación, su traslado
deberá obedecer a los mismos cuidados antes señalados, en una posición que le
permita respirar adecuadamente, evite tracción de sondas y catéteres y prevenga
desplazamientos, golpes y caídas.
7) Colocación del paciente en su lecho de hospitalización, y registro de admisión
por parte del personal de enfermería.

3.4.3.2. Postoperatorio mediato

Es aquel periodo del postoperatorio que transcurre entre la admisión del paciente en un
servicio o sala de internación, hasta el alta hospitalaria.

1) Cumplimiento estricto de las indicaciones, debidamente escritas y firmadas en el

Expediente Clínico, por quienes sean responsables del tratamiento postoperatorio
del paciente.
2) Control y registro de signos vitales u otros que se encuentren indicados.
3) Conexión y control cualicuantitativo de avenamientos.
4) Control de venoclisis.
5) Control postural del paciente de acuerdo con las indicaciones.
6) Cambios postulares, movilización pasiva, masoterapia y ejercicios respiratorios
como medidas sistemáticas y coadyuvantes al tratamiento de enfermería,

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 Odontología legal
Historia Clínica

ejercidos por el servicio de fisioterapia y rehabilitación, en colaboración con

médicos tratantes y médicos residentes a cargo del paciente.
7) Movilización activa y deambulación temprana de acuerdo con la edad y
condiciones del paciente.
8) Colocación de fajas abdominales y vendaje elástico de miembros inferiores,
especialmente en pacientes ancianos, debilitados, aquellos que hubieran sido
sometidos a intervenciones uroginecológicas o que deban permanecer largamente
postrados.
9) Control periódico de la zona operatoria con cambio de apositos y curaciones
planas en casos estrictamente necesarios y a ser realizados por cirujano tratante o
persona del equipo quirúrgico que cuente con su autorización.
10) Manejo de avenamientos a cargo de cirujano tratante.
11) Envío de muestras de humores y órganos o tejidos resecados a los respectivos
servicios de laboratorio o Anatomía Patológica, con las respectivas medidas de
preservación y en contenedores adecuados que consignen claramente los datos
del paciente, a más del formulario pertinente de solicitud debidamente llenado.
12) Examen clínico sistemático y segmentario, realizado cotidianamente por los
médicos a cargo del paciente, siendo el principal responsable el cirujano tratante
con el fin de detectar tempranamente posibles complicaciones inherentes a la
cirugía, o aquellas propias de los postoperatorios en general.
13) Control cotidiano y cuantas veces sea necesario de las condiciones de evo-lución
del paciente, con el debido registro escrito y firmado en el Expediente Clínico,
por parte de la persona que realizó el respectivo control.
14) Solicitud oportuna de valoraciones e interconsultas si las condiciones de
evolución del paciente así lo requiriesen.
15) Medidas de confort y aseo cotidiano del paciente, de acuerdo a normas de
enfermería y cuantas veces sea necesario.

3.4.3.3. Postoperatorio tardío

Superado el postoperatorio mediato y producida el alta hospitalaria del paciente con

indicaciones precisas de las medidas y tratamiento que debe seguir, viene el
postoperatorio tardío que se extiende hasta que el cirujano tratante considere que el

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 Odontología legal
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paciente no necesita más controles inherentes a la cirugía realizada o a la enfermedad

que la motivo. De existir complicaciones o manifestaciones patológicas que requieran el
apoyo de otras especialidades, es obligación del cirujano tratante orientar y encaminar al
paciente para que continúe su atención con la participación de los profesionales
respectivos.

En este postoperatorio es probable que se deban realizar curaciones finales y retirar

puntos de la herida operatoria, así como manejar avenamientos remanentes hasta su
retiro definitivo.

También pueden requerirse estudios laboratoriales, imagenológicos o endoscópicos de

control cuyos resultados deben ser cabalmente informados al paciente o a la persona
responsable más allegada al mismo.

A lo largo de todo el postoperatorio, el cirujano tratante debe ejercer control permanente

sobre su paciente y el personal que lo atiende, sin descuidar el cumplimiento cabal de
sus indicaciones y el tratamiento que prescriba.

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 Odontología legal
Historia Clínica

CONCLUSIONES

La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista
gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien entendiéndose
desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia como el documento
médicolegal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el
paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los
datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde
su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios
donde el paciente acuda.

La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del
paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al
médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo,
es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.

Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio
sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo
una visión completa y global del paciente para prestar asistencia.

No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no

pueden ni deben obviarse otros aspectos extasistenciales de la historia clínica:

 Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse

estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones
científicas.
 Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las
normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente
derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que de trata de
un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación

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 Odontología legal
Historia Clínica

médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer

el nivel de calidad asistencial prestada.
 Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y
gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
 Médico-legal: Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho
al acceso limitado
 Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales

Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Leyes de salud y sus
reglamentos, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, y Normas
Internacionales.

Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un

extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al
convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de
responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médicolegal
fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento
que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la
conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar
la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el
incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad
profesional.

Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y

conducta profesional.

Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes

médicolegales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto de estudio de todo
informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a través
de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de todos los documentos que
la integran, reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de los actos

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 Odontología legal
Historia Clínica

médicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso

asistencial, etc.

El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes

repercusiones:

 Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal

 Defecto de gestión de los servicios clínicos
 Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a
la administración
 Riesgo médicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental
en reclamaciones por malpraxis médica.

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 Odontología legal
Historia Clínica

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Historia Clínica

ANEXOS

87