MEDICINA INTERNA II

Docente:

Dr. René Sánchez Z.

Alumna:

Luisa Salinas A.

Ciclo:

10mo B
 TRASTORNOS HEMORRÁGICOS Y DE COAGULACIÓN EN ODONTOLOGÍA.

Etiología.

Las infecciones, determinados productos químicos, colágenopatias, o cierto tipo de alergia

pueden alterar la estructura y la función de la pared vascular hasta el punto de que el

paciente presente problemas clínicos hemorrágicos.

Hay pacientes que nacen con deficiencia de uno de los factores necesarios para la

coagulación sanguínea, por ejemplo deficiencia del factor VIII (hemofilia) o deficiencia del

factor IX (Enfermedad de Christmas).

Cualquier situación que altera la función intestinal, de modo que esta no produzca

suficiente cantidad de vitamina K, provoca una disminución a nivel plasmática de

protombina, dada que la vitamina K es necesaria para que el hígado produzca vitamina K.

La heparina o derivados cumarínicos pueden producir trastornos hemorrágicos por

interferir en el proceso de la coagulación así como también la aspirina, cefalosporina,

penicilina intervienen en la agregación plaquetaria.

Pruebas de laboratorio.

El odontólogo puede utilizar las siguientes pruebas para detectar problemas

hemorrágicos:

TH: es la mejor prueba para comprobar que el funcionamiento plaquetario sea correcto.
Prueba de TTPA: se utiliza para comprobar la normalidad en las vías intrínsecas y

comunes, mide la capacidad de la sangre para coagular dentro de los vasos sanguíneos,

esta alterado en hemofilia, hepatopatía y fibrinólisis excesiva.

Prueba de TP: mide la normalidad de las vías extrínsecas y comunes. Esta prueba refleja

la capacidad de la sangre vertida por lo vasos lesionados para coagularse. En trastorno

del factor VII y fribrinólisis esta prolongada.

Prueba de TT: determina la capacidad del fibrinógeno para formar un coagulo inicial

ALTERACIONES PLAQUETARIAS.

De acuerdo al número y función de las plaquetas los trastornos se dividen en:

- Anomalías a cuantitativas: trombocitopenias y trombocitosis.

- Anomalías cualitativas o funcionales

TROMBOCITOPENIA.

Púrpura trombocitopenia Idiopática: enfermedad de origen auto inmunitario, se

caracteriza por la destrucción prematura de plaquetas debido a la unión de anticuerpos

IgG y IgM, esta puede ser aguda y crónica.

La PTI aguda se presenta con más frecuencia en niños, aunque puede ocurrir a cualquier

edad. Se caracteriza por un inicio súbito con trombocitopenia, que da lugar a hematomas,

hemorragias y petequias, pocos días o semanas después de una enfermedad vírica.

Suelen emplearse esteroides como tratamiento, así como globulina inmunitaria

intravenosa y en algunos casos esplecnetomía.

Púrpura trombocitopenia trombótica: enfermedad letal que se asocia a metástasis,

embarazo, uso de vitamina C, altas dosis de quimioterapia. Lesiones hemorragias

propias de la enfermedad son: anemia, anomalías neurológicas fluctuantes, disfunción

renal, a veces fiebre.

DISFUNCIONES PLAQUETARIAS.

Se caracteriza por trastornos hemorrágicos, los cuales pueden tener su origen en

defectos de adhesión, secreción o agregación.

Enfermedad de Von Willebrand.

Es un trastorno hemorrágico que se hereda con carácter hereditario autosómico

dominante que en la mayoría de los casos se caracteriza por recuento plaquetario normal

pero un tiempo de sangría prolongado, TPT alargado y aumento de la fragilidad capilar.

A las mujeres se les suele administrar anticonceptivos orales para suprimir la

menstruación, evitando así una excesiva perdida fisiológica de sangre.

DEFECTOS DE LA ACTIVIDAD PLAQUETARIA.

Enfermedad de Bernad- Soulier.

Enfermedad autosómica recesiva que es un trastorno de adhesión plaquetaria, las

plaquetas son defectuosas y no interaccionan con el FvW,

Las pruebas de laboratorio muestran recuentro plaquetario bajo, plaquetas grandes,

adhesión plaquetaria defectuosa, alteración de la agregación con ristocetina. El

tratamiento es la transfusión de plaquetas normales.

Tromblastenia de Glanzmann.

Enfermedad autosómica recesiva, resulta de una alteración en la agregación, se producen

alteraciones funcionales en las plaquetas y en el proceso de agregación.

Manifestaciones orales de las alteraciones plaquetarias.

Se puede observar como petequias, equimosis o vesículas hemorrágicas de localización

variable, principalmente en la lengua, los labios y en la línea oclusal o línea alba,

secundarias a pequeños traumatismos. También son frecuentes pequeñas hemorragias

tras cepillado, exodoncias de dientes temporales o tratamiento periodontal, así como

espontáneas. El diagnóstico es básicamente clínico y de exclusión. Entre los datos de

laboratorio sólo se encuentra un trastorno plaquetario.

Manejo dental del paciente con trastorno plaquetarios de número y función.

Las hemorragias gingivales espontáneas pueden tratarse generalmente con enjuagues

oxidantes, pero pueden requerir transfusiones plaquetarias para detener la hemorragia.

Una buena higiene oral y el tratamiento periodontal conservador ayudan a eliminar la

placa y el cálculo que potencian las hemorragias. Para el tratamiento dental son
deseables niveles plaquetarios mayores de 50.000/mm3. El tratamiento de urgencia

durante los episodios trombocitopénicos graves consiste en el tratamiento endodóntico,

antibiótico y analgésico evitando los AINES que impidan la agregación plaquetaria, de tipo

no-salicilato. Las hemorragias postoperatorias se pueden controlar con colágeno

microfibrilar.

Es importante tener presente que no se debe de prescribir ácido acetilsalicílico o anti-

agregantes plaquetarios, debido a un alto riesgo de hemorragias.

Para tratar el dolor se recomienda que en estos casos se prescriba clonixilato de lisina o

propoxifeno.

ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA.

Se pueden clasificar en:

- Hereditarias o primarias, coagolopatias que tienen origen genético.

- Adquiridas o secundarias, enfermedades hepáticas, o consumo de fármacos

como anticoagulantes

Hemofilia.

Trastorno primario de la coagulación, el trastorno se debe a la deficiencia del factor VIII

(Hemofilia A) o a la deficiencia del factor IX (Hemofilia B) y afecta solo a los hombres

siendo la mujer la portadora.

Las manifestaciones clínicas son iguales en ambas hemofilias y van a depender del grado

de déficit del factor. Pacientes van a presentar hemorragias ante lesiones mínimas ,

hemorragias en articulaciones y músculos con alteraciones funcionales de los miembros.

Manifestaciones Bucales.

A nivel de los tejidos bucales, la hemorragia puede afectar los labios como consecuencia

de traumatismos en ese sitio cuando el niño comienza a caminar. Las encías pueden ser

asiento de hemorragia. La erupción y la caída de los dientes temporales no se

acompañan generalmente de grandes pérdidas sanguíneas, pero en cambio, la erupción

de los dientes permanentes es seguida de hemorragia a nivel del alvéolo dentario que

puede ocasionar la muerte del diente.

Conducta odontológica en pacientes con hemofilia.

Es importante que el odontólogo y estomatólogo conozcan la enfermedad y sus

complicaciones, además deben ser capaces de explicar al paciente cómo un buen

cuidado dental minimiza el riesgo de la intervención.

Prevención.

El tratamiento dental debe ir dirigido a la prevención, comenzando por la educación tanto

del paciente como de los padres en relación con el cuidado dental. Una buena higiene

oral ayuda a reducir la hemorragia gingival. El uso de fluoruros, sellantes de fisuras,

consejos en la dieta para restringir el consumo de azúcar y una inspección dental regular
a edades tempranas son medidas importantes que favorecerán la vida del diente en boca.

Prevenir la enfermedad periodontal es también importante

Anestesia local y general.

En caso de técnicas tronculares debe de hacerse con una preparación previa del paciente

con terapia de sustitución, para prevenir hematomas, las técnicas infiltrativas representan

menos riesgos porque las arterias que se rompen son de menor calibre.

El anestésico local puede administrase por técnicas intraligamentosa y es recomendado el

uso de óxido nitroso.

Operatoria dental.

Puede optarse en realizar el procedimiento sin anestesia local, teniendo en cuenta que la

caries sea temprana o incipiente, no usar grapas para la colocación del dique de goma.

Endodoncia.

Utilizar localizador apical para evitar rebasar la unión cemento-dentina, todo tratamiento

debe intentarse bajo manejo de sustitución del factor VIII, en caso de hemorragias

intraconducto aplicar puntas de papel impregnadas de cloruro de aluminio o epinefrina

1:1000
Periodoncia.

El raspado y profilaxis deben llevarse a cabo mediante el uso de medidas hemostáticas

locales, se debe incrementar hasta 50% por la actividad procoagulante del factor VIII y

emplear fármacos antifibrinoliticos.

Ortodoncia.

Puede llevarse a cabo en pacientes con hemofilia leve o subclínica y pacientes que

tengas una rigurosa higiene bucal.

COAGULOPATÍAS SECUNDARIAS.

Terapia anticoagulante (TAC)

Se trata de fármacos que se emplean para evitar la formación de trombos en paciente

portadores de prótesis valvulares, fibrilación atrial, trombosis venosa, embolia, entre otras.

El empleo de este tipo de fármacos es la causa más frecuente de sangrado bucal de

origen sistémico.

Se emplean derivados de la Warfina sódica, del acenocumarol, bishidroxicumarina,

fármacos antagonistas de la vitamina K, estos fármacos impiden la formación de fibrina.

Los pacientes que consumen estos fármacos necesitan al menos 5 días para alcanzar el

grado deseado de anticoagulación, tiempo requerido para que disminuya el nivel de

protombina en el plasma.
El riesgo hemorrágico es mayor durante el primer de uso de TAC o en un incremento en

su dosis, también en pacientes mayores de 65 años, antecedente reciente de infarto.

Estudios Complementarios.

EL ISI (índice se sensibilidad internacional), indica la sensibilidad de la tromboplastina

empleada y impacta sobre los resultados de INR

El INR (International Normalised Ratio) es la prueba universal para evaluar los niveles

de anticoagulación. En individuos no sometidos a terapia anticoagulante el INR tiene un

valor de 1. El rango terapéutico en pacientes bajo tratamiento anticoagulante está entre

2,5 y 3,5

Manejo odontológico.

- Interconsulta.

- Si se va a hacer operatoria, prótesis o profilaxis, no es necesario modificar la

terapia de los TAC.

- En procedimientos quirúrgicos el odontólogo debe pedir al médico que se

suspendan o modifique la dosis de los mismos.

- Solicitar INR.

Otras Coagulopatias secundarias.

- Enfermedad hepática
- Coagulación intravascular diseminada (CID): Enfermedad trombohemorrágica

sistémica y adquirida, originada en la microvasculatura, debida a activación

intravascular y no localizada de la coagulación (generación de IIa) y de la

fibrinolisis (acción de plasmina) y evidencia de consumo de factores, inhibidores

naturales y plaquetas así como de acción de citoquinas.

- Hipoproteinemia medicamentosa
BIBLIOGRAFÍA

- Castellanos J, Díaz L, Lee E. MANEJO DENTAL DE PACIENTES CON

ENFERMEDADES SISTÉMICAS, Editorial Manual Moderno, Tercera Edición,
México, pág. 247 -260.
- Little J, Falace D, Miller C, TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE
BAJO TRATAMIENTO MÉDICO, Editorial Harcourt Brace, Quinta Edición,
pág.466- 530.
 TRASTORNOS HEMORRÁGICOS Y DE COAGULACIÓN EN ODONTOLOGÍA

- Infecciones, determinados productos químicos,

colágenopatias, o cierto tipo de alergia pueden
alterar la pared vascular produciendo
hemorragias.

- Hay pacientes que nacen con deficiencia de uno

Etiología de los factores necesarios para la coagulación
sanguínea.

- La heparina o derivados cumarínicos pueden

producir trastornos hemorrágicos por interferir en
el proceso de la coagulación.

-Prueba de TH - es la mejor prueba para comprobar que el

funcionamiento plaquetario sea correcto.

- se utiliza para comprobar la normalidad en las vías

-Prueba de TTPA intrínsecas y comunes, mide la capacidad de la sangre
para coagular dentro de los vasos sanguíneos

Pruebas de
laboratorio - mide la normalidad de las vías extrínsecas y
-Prueba de TP comunes. Esta prueba refleja la capacidad de la sangre
vertida por lo vasos lesionados para coagularse

- determina la capacidad del fibrinógeno para

-Prueba de TT formar un coagulo inicial.
Anomalías a cuantitativas: Alteraciones plaquetarias.
trombocitopenias y
trombocitosis.
Trombocitopenia.
Purpura trombocitopenia Idiopática
Enfermedad de origen auto inmunitario, ese caracteriza por
la destrucción prematura de plaquetas debido a la unión de
anticuerpos IgG y IgM, esta puede ser aguda y crónica.
Purpura trombocitopenia trombótica
enfermedad letal que se asocia a metástasis, embarazo, uso
de vitamina C, altas dosis de quimioterapia.
Defectos de la actividad plaquetaria.
Enfermedad de Bernad- Soulier.
Las pruebas de laboratorio muestran recuentro
plaquetario bajo, plaquetas grandes, adhesión
plaquetaria defectuosa, alteración de la agregación con
ristocetina
Anomalías a cualitativas o
funcionales
Disfunciones
plaquetarias.
Enfermedad de Von Willebrand.
Es un trastorno hemorrágico que se hereda con carácter
hereditario autosómico dominante que en la mayoría de los
casos se caracteriza por recuento plaquetario normal pero un
tiempo de sangría prolongado, TPT alargado y aumento de la
fragilidad capilar.
Manifestaciones Orales.
Petequias, equimosis o vesículas hemorrágicas de localización
variable, principalmente en la lengua, los labios y en la línea
oclusal o línea alba, secundarias a pequeños traumatismos.
Manejo dental del paciente con trastorno plaquetarios de número y función.
Las hemorragias gingivales espontáneas pueden tratarse generalmente con
enjuagues oxidantes.
Para el tratamiento dental son deseables niveles plaquetarios mayores de
50.000/mm3.
Es importante tener presente que no se debe de prescribir ácido acetilsalicílico o
anti-agregantes plaquetarios, debido a un alto riesgo de hemorragias.

Hereditarias o primarias, Alteraciones de la hemostasia secundaria.
coagolopatias que tienen origen
genético.
Trastorno primario de la coagulación, el
trastorno se debe a la deficiencia del factor VIII
(Hemofilia A) o a la deficiencia del factor IX
(Hemofilia B) y afecta solo a los hombres siendo
la mujer la portadora.
Manifestaciones Orales.
A nivel de los tejidos bucales, la hemorragia puede afectar los
labios como consecuencia de traumatismos en ese sitio
cuando el niño comienza a caminar. Las encías pueden ser
asiento de hemorragia
Endodoncia
Utilizar localizador apical para evitar rebasar la unión
cemento-dentina.
En caso de hemorragias intraconducto aplicar puntas de papel
impregnadas de cloruro de aluminio o epinefrina 1:1000
Periodoncia
El raspado y profilaxis deben llevarse a cabo mediante el uso
de medidas hemostáticas locales, se debe incrementar hasta
50% por la actividad procoagulante del factor VIII y emplear
fármacos antifibrinoliticos
Adquiridas o secundarias,
enfermedades hepáticas, o
consumo de fármacos como
anticoagulantes
Hemofilia.
Manejo dental del paciente con
trastorno plaquetarios de número y
función.
Es importante que el odontólogo y estomatólogo conozcan
la enfermedad y sus complicaciones, además deben ser
capaces de explicar al paciente cómo un buen cuidado
dental minimiza el riesgo de la intervención.
El tratamiento dental debe ir dirigido a la prevención,
comenzando por la educación tanto del paciente como de Prevención
los padres en relación con el cuidado dental. Una buena
higiene oral ayuda a reducir la hemorragia gingival.
. En caso de técnicas tronculares debe de hacerse con una
preparación previa del paciente con terapia de sustitución,
Anestesia
para prevenir hematomas, las técnicas infiltrativas
representan menos riesgos porque las arterias que se
rompen son de menor calibre
Puede optarse en realizar el procedimiento sin anestesia
local, teniendo en cuenta que la caries sea temprana o Operatoria
incipiente, no usar grapas para la colocación del dique de
goma

Se trata de fármacos que se emplean
para evitar la formación de trombos
El empleo de este tipo de
fármacos es la causa más
frecuente de sangrado bucal de
origen sistémico.
Manejo Odontológico.
Otras Coagulopatias
Secundarias
COAGULOPATÍAS SECUNDARIAS.
Terapia Anticoagulante
Impiden la formación de fibrina Estudios complementarios.
Warfina sódica.
EL ISI (índice se sensibilidad
Acenocumarol internacional), indica la
Bishidroxicumarina. sensibilidad de la
Fármacos antagonistas de la vitamina K tromboplastina empleada y
impacta sobre los resultados
de INR
- Interconsulta.
- Si se va a hacer operatoria, prótesis o profilaxis,
no es necesario modificar la terapia de los TAC. En individuos no sometidos a
- En procedimientos quirúrgicos el odontólogo terapia anticoagulante el INR
debe pedir al médico que se suspendan o tiene un valor de 1. El rango
modifique la dosis de los mismos. terapéutico en pacientes
- Solicitar INR.
bajo tratamiento anticoagulante
está entre 2,5 y 3,5
Enfermedad hepática.
Coagulación intravascular diseminada.
Hipoproteinemia medicamentosa.