PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUANG BAJI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUANG BAJI
Jl. Dr. Ratulangi No. 81 Telp. 0411-872120 Fax. 0411-830454 Jl. Dr. Ratulangi No. 81 Telp. 0411-872120 Fax. 0411-830454
MAKASSAR MAKASSAR

Makassar, …………………………. Makassar, ………………………….

Nama : Nama :

Ttl / Umur : Ttl / Umur :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

Mohon pemeriksaan pendahuluan untuk : Mohon pemeriksaan pendahuluan untuk :

1. LABORATORIUM 1. LABORATORIUM

2. MATA 2. MATA

3. THT 3. THT

4. GIGI 4. GIGI

5. KULIT & KELAMIN 5. KULIT & KELAMIN

6. SYARAF 6. SYARAF

7. RADIOLOGI 7. RADIOLOGI

8. PSIKIATRIK 8. PSIKIATRIK

9. INTERNA 9. INTERNA

10. TES NARKOBA 10. TES NARKOBA

11. Registrasi/ adm.SUKES MCU 11. Registrasi/ adm.SUKES MCU

12 ………………………… 12 …………………………
NO. TGL JML TTD

1 1.

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN PEMERINTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUANG BAJI
Jl. Dr. Ratulangi No. 81 Telp. 0411-872120 Fax. 0411-830454
MAKASSAR

Makassar, ………………………….

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Mohon pemeriksaan pendahuluan untuk :

1. LABORATORIUM

2. MATA

3. THT

4. GIGI

5. KULIT & KELAMIN

6. SYARAF

7. RADIOLOGI

8. PSIKIATRIK

9. INTERNA

10. TES NARKOBA

11. …………………………
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUANG BAJI
Jl. Dr. Ratulangi No. 81 Telp. 0411-872120 Fax. 0411-830454
MAKASSAR

Makassar, ………………………….

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Mohon pemeriksaan pendahuluan untuk :

1. LABORATORIUM

2. MATA

3. THT

4. GIGI

5. KULIT & KELAMIN

6. SYARAF

7. RADIOLOGI

8. PSIKIATRIK

9. INTERNA

10. TES NARKOBA

11. …………………………