LAPORAN CAKUPAN BIAS CAMPAK (Kelas 1) TINGKAT PUSKESMAS TAHUN : 2016

PUSKESMAS : SEMANU II

NO NAMA SD/MI/SDLB/ Jumlah Murid Jumlah Murid Kl 1 Jumlah Jumlah alasan tidak diimunisasi JML PEMAKAIAN LOGISTIK I.P Vaksin
SALAFIAH/PONDOK Baru (Kl 1) (tdk naik kelas) Imunisasi Campak Kelas 1 Total Vaksin Pelarut ADS ADS Saf. Vaksin

(alasan agama)

Tdk naik Kelas

Tidak Masuk
(alasan lain)
Tdk Boleh

Tdk Boleh
Campak Campak 0,5 ml 5 ml Box Campak

Sakit
(dosis) (dosis)
L P Jml L P Jml L P Jml % Abs %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 SD JASEM 6 9 15 0 0 0 6 9 15 100% 0 20 20 20 3 1 10
2 SD KUWON 11 15 26 1 0 1 11 15 26 100* 1 30 30 35 4 1 10
3 SD PLEBENGAN 15 7 22 0 0 0 15 7 22 100% 0 30 30 30 4 1 10
4 SD GUNUNGKUNIR I 9 12 21 0 0 0 9 12 21 100% 0 30 20 30 4 1 10
5 SD CUWELO I 7 9 16 1 1 2 7 9 16 100% 2 20 20 25 4 1 10
6 SD CUWELO II 7 6 13 0 0 0 7 6 13 100% 0 20 20 20 4 1 10
7 MI YAPPI PIYUYON 8 2 10 1 0 1 8 2 10 100% 1 20 20 15 4 1 10
8 SD JETIS 6 15 21 1 1 2 6 15 21 100% 2 20 20 25 3 1 10
9 SD JATI 10 6 16 0 0 0 10 6 16 100% 0 20 20 25 4 1 10
10 SD MIJAHAN II 13 15 28 0 0 0 13 15 28 100% 0 30 30 35 4 1 10
11 SD DENGOK 8 6 14 0 1 1 8 6 14 100% 1 20 20 20 3 1 10
12 SD PACAREJO II 4 2 6 0 0 0 4 2 6 100% 0 10 10 10 2 1 10
13 SD KWANGEN 17 11 28 0 0 0 17 11 28 100% 0 30 30 35 5 1 10
14 SD SERPENG 19 16 35 1 0 1 19 16 35 100% 1 40 40 40 5 1 10
15 SD GUNUNGKUNIR II 6 5 11 0 0 0 6 5 11 100% 0 20 20 15 3 1 10
16 0 0 0 ### ### #DIV/0!
17 0 0 0 ### ### #DIV/0!
18 0 0 0 ### ### #DIV/0!
19 0 0 0 ### ### #DIV/0!
20 0 0 0 ### ### #DIV/0!
21 0 0 0 ### ### #DIV/0!
22 0 0 0 ### ### #DIV/0!
23 0 0 0 ### ### #DIV/0!
24 0 0 0 ### ### #DIV/0!
25 0 0 0 ### ### #DIV/0!
26 0 0 0 ### ### #DIV/0!
27 0 0 0 ### ### #DIV/0!
28 0 0 0 ### ### #DIV/0!
29 0 0 0 ### ### #DIV/0!
30 0 0 0 ### ### #DIV/0!
31 0 0 0 ### ### #DIV/0!
32 0 0 0 ### ### #DIV/0!
33 0 0 0 ### ### #DIV/0!
34 0 0 0 ### ### #DIV/0!

JUMLAH 146 136 282 5 3 8 146 136 282 100 0 0 0 0 8 0 0.0 360 350 380 56 15 78.33333

LAPORAN KIPI Tgl. ………………………………

Tembusan : Ka. Puskesmas Semanu II
Ka. UPTD Dikpora No Jumlah Kasus KIPI
TP UKS Kecamatan Jenis Vaksin Bengkak/ Pingsan/ Demam Merah Muntah Lain Ket
Abses Syok > 39 C Lain
1 CAMPAK ……………………………….
PUSKESMAS SEMANU II

Kelas 1 Kelas 2

NO NAMA SD/MI/SDLB/ Siswa Baru Kelas 1 siswa kl 1 (tidak naik kelas) Alasan Tak Diimunisasi siswa Kl 1 siswa kl 2

Tdk Boleh (alasan

Tdk Boleh (alasan
Total
SALAFIAH/PONDOK Jml Siswa Baru Jml diimunisasi DT Jml Siswa Jml diimunisasi Td Jml Siswa Jml diimunisasi Td

Tidak Masuk
agama)
Sakit

lain)

Abs
L P Jml L P Jml % L P Jml L P Jml % L P Jml L P Jml %

%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1 0 0 ### 0 ###

2 0 0 ### 0 ###

3 0 0 ### 0 ###

4 0 0 ### 0 ###

5 0 0 ### 0 ###

6 0 0 ### 0 ###

7 ### 0 0 ### 0 ### ###

8 ### 0 0 ### 0 ### ###

9 ### 0 0 ### 0 ### ###

10 ### 0 0 ### 0 ### ###

0 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 0 ###

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 0 ###

LAPORAN KIPI Tgl. ………………………………

Tembusan : Ka. Puskesmas…………….

Ka. UPTD Dikpora No Jumlah Kasus KIPI

TP UKS Kecamatan Jenis Vaksin Bengkak/ Pingsan/ Demam Merah Muntah Lain

Abses Syok > 39 C Lain

1 DT ……………………………….

2 Td
Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Total h

Alasan Tak Diimunisasi siswa Kl 2 siswa kl 3 Alasan Tak Diimunisasi siswa Kl 3 siswa kl 4 Alasan Tak Diimunisasi siswa Kl 4 Total siswa kl 1-4

Tdk Boleh (alasan

Tdk Boleh (alasan

Tdk Boleh (alasan

Tdk Boleh (alasan

Tdk Boleh (alasan

Tdk naik Kelas

Tdk naik kelas
Total Total Total
Jml Siswa Jml diimunisasi Td
Tidak Masuk

Tidak Masuk

Tidak Masuk
Jml Siswa Jml diimunisasi Td
agama)

agama)
Sakit

Sakit

Sakit
lain)

lain)

lain)
Abs

Abs

Abs
L P Jml L P Jml % L P Jml L P Jml % L P Jml
%

%
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

0 ### #DIV/0! 0 ### 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 0 0

0 ### #DIV/0! 0 ### 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 0 0

0 ### #DIV/0! 0 ### 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 0 0

0 ### #DIV/0! 0 ### 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 0 0

0 ### #DIV/0! 0 ### 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 0 0

0 ### #DIV/0! 0 ### 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 0 0

0 ### #DIV/0! 0 ### 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 0 0

0 ### #DIV/0! 0 ### 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 0 0

0 ### #DIV/0! 0 ### 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 0 0

0 ### #DIV/0! 0 ### 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 0 0

0 ### 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 0 0

0 ### #DIV/0! 0 ### 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 0 0

Tgl. ………………………………

Ka. Puskesmas…………….

……………………………….
 Total hasil BIAS JML PEMAKAIAN LOGISTIK I.P Vaksin

Total Imunisasi DT Total Imunisasi Td Total Imunisasi DT Td ADS Saf. Vaksin Vaksin
(dosis) (dosis) 0,5 ml Box DT Td

L P Jml L P Jml L P Jml

%
66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81

0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 2 3 42 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###

0 16 27 0 0 0 0 16 16 ###

0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###

0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###

0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###

0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###

0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###

0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###

0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###

0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ###

0 16 27 0 0 0 0 16 16 ###
 HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI CAMPAK (Kelas 1) ANAK SEKOLAH lb 2. Sekolah
lb 3. UPTD Diknas
NAMA SEKOLAH :
KELAS :I
TGL PELAKSANAAN : ……………………………

No Nama Jenis Status Siswa Imunisasi Alasan Tak Diimunisasi KeJadian KIPI
Kelamin Campak (Bengkak/Abses/Syok/

(alasan agama)

Tdk naik Kelas

Tidak Masuk
(alasan lain)
Tdk Boleh

Tdk Boleh
Sakit
Siswa
Siswa
L P Baru
Tdk Naik Ya Tdk Pingsan/Demam/LL
Kelas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JUMLAH

Jumlah Vaksin Campak : ADS 0,5 ml : ADS 5 ml :

Jumlah Pelarut Campak : Jumlah Safety Box :

Ket : berilah tanda " V " pada kolom yang sesuai

Tanggal, ………………………..
Mengetahui :
Guru Wali Kelas Petugas Imunisasi,

(………………………………)
(………………………………)
 lb 1. Puskesmas
HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI DT (kelas 1) ANAK SEKOLAH lb 2. Sekolah
lb 3. UPTD Diknas
NAMA SEKOLAH :
KELAS :I
TGL PELAKSANAAN : ……………………………

No Nama Jenis Status Siswa Jenis Imunisasi Alasan Tak Diimunisasi KeJadian KIPI
Kelamin Yang Diberikan (Bengkak/Abses/Syok/

(alasan agama)

Tidak Masuk
(alasan lain)
Tdk Boleh
Tdk Boleh
Tdk

Sakit
Siswa
Siswa
L P Baru
Tdk Naik DT Td *) Imuni Pingsan/Demam/LL
Kelas sasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JUMLAH

Jumlah Vaksin DT : ADS 0,5 ml :

Jumlah Vaksin Td : Jumlah Safety Box :

Ket : berilah tanda " V " pada kolom yang sesuai

Td diberikan bagi siswa kelas 1 yang tidak naik kelas / tunggakan

Tanggal, ………………………..

Mengetahui : Petugas Imunisasi,

Guru Wali Kelas

(………………………………) (………………………………)
 HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI Td KELAS 2-4 ANAK SEKOLAH

NAMA SEKOLAH :
KELAS : II / III / IV
TGL PELAKSANAAN : ……………………………

No Nama Jenis Status Siswa Imunisasi Td Alasan Tak Diimunisasi

Kelamin

(alasan agama)

Tdk naik Kelas

Tidak Masuk
(alasan lain)
Tdk Boleh

Tdk Boleh
Sakit
Siswa
Siswa
L P Baru
Tdk Naik YA Tidak
Kelas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JUMLAH

Jumlah Vaksin Td : ADS 0,5 ml :

Jumlah Safety Box :

Ket : berilah tanda " V " pada kolom yang sesuai

Tanggal, ………………………..

Mengetahui : Petugas Imunisasi,

Guru Wali Kelas
(………………………………) (………………………………)
 lb 1. Puskesmas
lb 2. Sekolah
lb 3. UPTD Diknas

KeJadian KIPI
(Bengkak/Abses/Syok/

Pingsan/Demam/LL

………………………..

munisasi,
………………………)
 lb 1. Puskesmas
HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI Td KELAS 2-3 ANAK SEKOLAH lb 2. Sekolah
lb 3. UPTD Diknas
NAMA SEKOLAH :
KELAS : II / III
TGL PELAKSANAAN : ……………………………

No Nama Jenis Status Siswa Imunisasi Td Alasan Tak Diimunisasi KeJadian KIPI
Kelamin (Bengkak/Abses/Syok/

(alasan agama)

Tidak Masuk
(alasan lain)
Tdk Boleh

Tdk Boleh
Sakit
Siswa
Siswa
L P Baru
Tdk Naik YA Tidak Pingsan/Demam/LL
Kelas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JUMLAH

Jumlah Vaksin Td : ADS 0,5 ml :

Jumlah Safety Box :

Ket : berilah tanda " V " pada kolom yang sesuai

Tanggal, ………………………..

Mengetahui : Petugas Imunisasi,

Guru Wali Kelas
(………………………………) (………………………………)
Mohon dapat diisi data status imunisasi bayi dan dikumpulkan di sekolah masing-masing
Data riwayat imunisasi saat bayi sangat diperlukan untuk menentukan status imunisasi TT
berikutnya saat pengisian kartu TT-5 dosis pada masing-masing siswa

DATA RIWAYAT STATUS IMUNISASI ANAK

NAMA ANAK : …………………………………………………………
KELAS : …………………………………………………………

Imunisasi Saat Bayi Tanggal Imunisasi Keterangan

Hepatitis B saat lahir (HB-0)
BCG
DPT-HB 1
DPT-HB 2
DPT-HB 3
POLIO 1
POLIO 2
POLIO 2
POLIO 4
CAMPAK

Imunisasi Tambahan Tanggal Imunisasi Keterangan

Ket :
Apabila tidak ingat tanggal imunisasi, maka berilah tanda " V "
pada kolom tanggal imunisasi …………………, …………….
Orang Tua / Wali

………………………………..
 LAPORAN CAKUPAN BIAS TINGKAT PUSKESMAS TAHUN :
PERIODE : NOVEMBER - DESEMBER
PUSKESMAS :

NO NAMA SD/MI/SDLB/ JUMLAH SISWA PER KELAS HASIL IMUNISASI JML PEMAKAIN LOGISTIK
SALAFIAH KLAS 1 KLAS 2 KLAS 3 KLAS 4 Total kl 1-4 DT KLAS 1 TT/Td KLAS 2 TT/Td KLAS 3 TT/Td KLAS 4 Total kl 1-4 DT TT/Td ADS ADS Saf.
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml 0,5 ml 5 ml Box
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

1
2
3
4
19
20
JUMLAH

LAPORAN KIPI Tgl. ………………………………

Ka. Puskesmas…………….
No Jumlah Kasus
Jenis Vaksin Bengkak/ Pingsan/ Demam Lain
Abses Syok > 39 C Lain
1 DT
2 TT/Td
Jumlah

Tembusan : UPTD Dinas Pendidikan

 DATA RIWAYAT IMUNISASI MURID dan STATUS IMUNISASI
(buku register BIAS)
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
KELAS :1/2/3/4

No No Induk Nama Siswa Tanggal Imunisasi Status Imunisasi TT Saat Ini

Siswa Saat Bayi Kl 1 Kl 1 Kl 2 Kl 3 Kl 4 TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5 Ket
DPT-1 DPT-2 DPT-3 Campak DT Td Td TT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
 DATA RIWAYAT IMUNISASI MURID dan STATUS IMUNISASI
(buku register BIAS)
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
KELAS :1/2/3/4

No No Induk Nama Siswa Tanggal Imunisasi Status Imunisasi TT Saat Ini

Siswa Saat Bayi Kl 1 Kl 1 Kl 2 Kl 3 Kl 4 TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5 Ket
DPT-1 DPT-2 DPT-3 Campak DT Td Td TT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 LAPORAN CAKUPAN BIAS DI SEKOLAH
Nama sekolah : SD/MI/SDLB/Salafiah :
Nama Desa / Kalurahan :
Nama Kecamatan :

KELAS JUMLAH JUMLAH SISWA DIIMUNISASI JUMLAH PEMAKAIAN VAKSIN dan LOG
SISWA CAMPAK DT Td CAMPAK DT TT
1A 25 20 20 5
1B
2A 23 23
2B
3A 20 20
3B

Jml

KETERANGAN :
- Jumlah pemakaian vaksin cukup diisi dengan total jumlah botol yang dipakai

LAPORAN KIPI

No Jumlah Kasus
Jenis Vaksin Bengkak/ Pingsan Demam Lain Ket
Abses > 39 C Lain

1 CAMPAK

2 DT 1

3 TT 1

Tanggal, …………………

Mengetahui Kepala Sekolah Petugas Imunisasi,

(………………………………) (……………………………
TEMBUSAN : Ketua TP UKS Kecamatan
OLAH

AKAIAN VAKSIN dan LOGISTIK LAIN

ADS 0,5 ADS 5 ml Safety box

Tanggal, ………………………..

Petugas Imunisasi,

(………………………………)