KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama : Regina Caecilia Setiawan Tanda Tangan

NIM : 112015156
……………………………...
Dr. Pembimbing: dr. Ruchika, Sp.BTKV
……………………………..

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. NK Jenis kelamin : perempuan
Umur : 22 tahun Suku bangsa : Sunda
Pekerjaan : Karyawan Agama : Islam
Alamat : Amandala, Bogor No. RM : 000080005
Pendidikan : SMA Tanggal masuk RS: 7 Maret 2016

Primary Survey
Airway + C spine control : Tidak ada penyumbatan pada jalan napas dan tidak ada cedera servikal.
Breathing : Pernapasan normal, tidak ada wheezing, tidak ada gasping, tidak ada
stridor.
Circulation : Tidak ada sianosis. CRT <2.
Disability : GCS 15
Exposure : Tidak ada luka di bagian tubuh yang lain.

I. ANAMNESIS
Diambil dari : autoanamnesis 7 Maret 2016 jam: 17.00 WIB
1. Keluhan Utama
Luka pada tungkai dan kaki kanan 3 jam SMRS.
2. Keluhan Tambahan
Pasien merasa nyeri pada tungkai kanan.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat mengendarai sepeda motor akibat tidak
melihat jalan berlubang 3 jam sebelum masuk IGD. Pasien mengeluh tungkai kanan bawahnya
nyeri. Luka ada di beberapa lokasi yaitu pada tungkai dan kaki kanan. Dasar berwarna merah
muda dengan bintik perdarahan. Pasien mengatakan bahwa selama berkendara ia terus memakai
helm sehingga pada saat kecelakaan terjadi, kepalanya tidak terkena benturan. Pasien
mengatakan ia masih mengingat semua kejadian dengan baik dan masih mampu berjalan walau
harus dibantu oleh orang lain. Pasien mengatakan tidak ada keluhan mual, muntah, pusing, sakit
kepala, pandangan kabur, ataupun nyeri di bagian tubuh lain.

Riwayat penyakit dahulu

a. Penyakit terdahulu :

(-) Wasir/Hemorrhoid (-) Appendisitis (-) Struma tiroid

(-) Batu Ginjal/Saluran Kemih (-) Tumor (-) Penyakit jantung bawaan
(-) Hernia (-) Penyakit Prostat (-) Perdarahan otak
(-) Thypoid (-) Diare Kronis (-) Gastritis
(-) Batu empedu (-) DM (-) Hipertensi
(-) Tifus abdominalis (-) Kelainan kongenital (-) Penyakit pembuluh darah
(-) Ulkus ventrikuli (-) Colitis (-) ISK
(-) Tuberkulosis (-) Tetanus (-) Volvulus
(-) Alergi (-) Hepatitis (-) Abses hati
(-) Penyakit degeneratif (-) Fistel (-) Patah tulang
(-) Luka bakar (-) Operasi (-) Kecelakaan
b. Trauma terdahulu :-
c. Operasi :-
d. Sistem saraf :-
e. Sistem kardiovaskuler :-
f. Sistem gastrointestinalis : -
g. Sistem urinarius :-
h. Sistem genitalis :-
i. Sistem musculoskeletal :-

Riwayat keluarga
Umur Keadaan Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin
(Tahun) Kesehatan Meninggal

Kakek 79 Laki-laki Meninggal Tidak diketahui

Nenek 70 Perempuan Meninggal Tidak diketahui

Ayah 60 Laki-laki Sehat -

Ibu 58 Perempuan Sehat -

Adakah keluarga/kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Hipertensi 
Diabetes 
Jantung 
Ginjal 

II. STATUS PRAESENS

1. STATUS UMUM
Keadaan umum : tampak sakit sedang.
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi pernafasan : 24 x/menit
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Suhu : 36°C
Keadaan gizi : baik
Kepala
Muka : simetris kanan dan kiri, tak ada luka, rambut berwarna hitam
Mata : pupil isokor, tak ada konjungtiva anemis maupun sklera ikterik
pada kedua mata
Hidung : tak ada luka, deviasi septum, maupun nafas cuping hidung
Mulut & gigi : oral hygiene baik, tonsil T1-T1, faring tak hiperemis
Leher : tak ada pembesaran tiroid maupun KGB

Thoraks

Paru
Inspeksi : bentuk dada normal, pernafasan torakoabdominal, pergerakan dada
simetris, tak ada retraksi sela iga
Palpasi : tak nyeri, tak ada massa/benjolan, sela iga normal, pergerakan dada
simetris, vocal fremitus kiri dan kanan normal dan simetris
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, tak ada ronkhi maupun
wheezing di kedua lapang paru
Jantung
Inspeksi : tak tampak pulsasi iktus cordis.
Palpasi : teraba iktus cordis
Perkusi :-
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, tak ada gallop, tak ada murmur
Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, tak ada luka, tak ada benjolan
Palpasi : supel, tak ada nyeri tekan epigastrum
o Hati : tak teraba membesar
o Limpa : tak teraba membesar
o Ginjal : ballottement (-), bimanual (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Kandung kencing : luka (-), benjolan (-)
 Kemaluan : tak dilakukan
Rectum : tak dilakukan
Punggung : tak ada kelainan bentuk, tak ada luka, tak ada benjolan, tak nyeri
Ekstremitas
Atas : kanan dan kiri normotonus, normotrofi, sendi baik
Bawah : kiri  normotonus, normotrofi, sendi baik.
kanan  hipotonus, oedem, sendi baik

Sianosis: - - Edema : - -

- - - -

Refleks

Refleks Kanan Kiri

Refleks Tendon Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Bisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Trisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Patela Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Achiles Tidak dilakuukan Tidak dilakukan

Kremaster Tidak dilakukan Tak dilakukan

Refleks Patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. STATUS LOKALIS
Regio cruris dextra
Look : deformitas (-), pemendekan (-), rotasi (-), angulasi (-), false movement (-)
Multiple vulnus excoriatum dengan dasar dermis dan disertai bintik
perdarahan.
 vulnus excoriatum ± 5x4 cm pada patella
vulnus excoriatum ± 3x4 cm pada cruris anterior
vulnus excoriatum ± 2x3 cm pada dorsum pedis
Feel : nyeri raba (+), nyeri tekan (+), krepitasi (-), fragmen tulang (-)
Move : ROM terbatas, nyeri gerak (+)

vulnus excoriatum ± 5x4 cm

vulnus excoriatum ± 3x4 cm

vulnus excoriatum ± 2x3 cm

III. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

Tidak dilakukan
IV. LABORATORIUM
Tidak dilakukan
V. RESUME
Pasien perempuan berusia 22 tahun datang dengan keluhan luka karena jatuh pada
saat mengendarai sepeda motor. Luka pasien berupa vulnus excoriatum pada regio genu
dextra dan dorsum pedis dextra. Pasien juga merasa nyeri pada daerah luka-luka tersebut.
Dari hasil pemeriksaan fisik status lokalis pada pemeriksaan regio kruris didapatkan
adanya multiple vulnus ekskoriatum dengan dasar dermis disertai adanya bintik
perdarahan, dan keterbatasan gerak. Namun saat pemeriksaan dengan perabaan tidak
didapatkan adanya angulasi, rotasi, pemendekkan, false movement, krepitasi maupun
fragmen tulang.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Multiple vulnus excoriatum regio cruris dan pedis dextra.

VII. DIAGNOSIS BANDING

Tidak ada
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Foto rontgen region cruris dan pedis dextra AP/Lat.
IX. PENATALAKSANAAAN
Medikamentosa:
- Asam mefenamat 500 mg, 3x1 selama 5 hari
Non-medikamentosa:
- Membersihkan dan mengobati luka lecet dengan betadine.
Edukasi :
- Tirah baring
- Menghindari aktivitas berat dan membatasi pergerakkan.
- Minum obat analgetik bila nyeri
- Rajin membersihkan luka dengan betadine / antiseptic.

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam