PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
UBICACIÓN
ALCANCE DEL TRABAJO
PREPARADO POR
MÉTODO DE TRABAJO (Seleccionar)
Montaje/ Desmontaje de
Andamios ☐
Caída libre limitada ☐
Retiro de Rejillas de piso
(grating) ☐
CONTROLES CRITICOS
REQUERIDOS
Equipo autorizado,
inspeccionado y apto para
uso en el sitio
Ambiente de trabajo seguro
Manejo de caída de objetos
Nº formulario: 8414651
Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.
PERMISO NO 0013
Presa de Relaves, Dique Este, Progresiva 1+200
TAREA: Instalación del tubo de identificación en tractor mediante
soldadura.
 Equipos a Utilizar: Arnés con bloque retracti, punto de anclaje ubicado en el tractor.
 Código de Orden de trabajo: 004
 Contexto: Se instalara el cubo de identificación mediante soldadura, el soldador se
del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A. por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 27° del Decreto Supremo 024-2016-EM -
pacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual
posicionara en la parte superior, anclado en un punto preparado para el anclaje, usara
tambor de línea retráctil.
 Altura de actividad:. 4 mts.
 Personal Involucrado: 01 soldador, 01 observador,01 supervisor de seguridad, 01
supervisor MGT
 Duración de actividad: Aproximadamente 0.5 horas.
Nombre: Firma: Fecha:
PEMT ☐ Jaulas de Trabajo ☐ Restricción de caídas ☐
Detención de caídas ☐ Escalera portátil ☐ Trabajo en techos ☐
En el lugar – Si,
MEDIDAS DE CONTROL CRITICOS EN EL LUGAR
No, N/A (no aplica)
 Arnes Protecta de cuerpo entero y linea de Anclaje retractil con
check list de pre uso.
 Punto de anclaje, certificado,inspeccionado y con preuso
SI  Equipos: Maquina de soldar inspeccionada,
 Barricada: conos y barra extensibles de plastico.
 PETS existente para la tarea.
 Terreno: Estable, nivelado y accesible para realizar el trabajo.
 Equipo no tiene superficies grasosas ni barro en los pasamanos
y escalerillas.
 Los controles aplicados como el uso del punto de anclaje y
bloque retráctil son los suficientes para realizar el trabajo.
 Horario de trabajo de 8 am hasta 5 pm.
 Espacio suficiente para realizar el presente trabajo.
SI  En caso de alerta amarilla se paralizan los trabajos, y en alerta
roja se refugiaran en su vehículo
 Se cuenta con vigía de fuegos con extintor de 9kg preparado
para cualquier eventualidad.
 Se aplica Aislamiento y bloqueo
 El trabajo se realizara con buena iluminación (Turno día)
 La zona de trabajo está libre de caída de objetos o material, se
encuentra en un lugar estable y plano.
 Barricada: Área debidamente delimitada con cono y barras
extensibles de plástico, incluyendo el radio de caída de objetos.
 Se cuenta con observador de fuegos.
SI  Se utiliza bolsa de porta herramientas de lona, se cuenta con
driza para amarrar las herramientas.
 Se considera los ángulos de 5 mts. de trayectoria de objetos.
 Herramientas certificadas e inspeccionadas..
Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016
A. y su contratista.
Página 1 de 6
 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO 0013

 Técnico Mecánicos y Soldador Capacitados y entrenado para

realizar trabajos en TEA (Experiencia > a 3 años)/ Suficiencia
medica especifica menor 15 mts.
 Personal competente con Primeros Auxilios y uso de extintor
Personas competentes para
desempeñar la tarea SI para amago de incendios.
 Personal competente para el Aislamiento y Bloqueo.
 Personal competente para trabajos en caliente
 Se confirmó las competencias del personal planificador, asesor
y supervisores y personal técnico (MGT).
 Nivel de rescate 1 (Auto rescate, con mismo grupo de trabajo)
 01 persona para el rescate (Tec. Mecánico/Observador de
Plan de respuesta para fuegos/ Obsrvador TEA)
rescate y traumas SI
 Se cuenta con radio portátil y celulares para activar el plan de
emergencia.

APROBACIÓN ERE Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

La Respuesta apropiada para
rescate y trauma

APROBACIÓN TÉCNICA Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

Los métodos y controles críticos
son adecuados

APROBACIÓN DEL Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

SUPERVISOR DEL GRUPO
DE TRABAJO
Controles críticos aplicados y
método de trabajo aprobado

DISPOSICIÓN DE TRABAJO (LAYOUT) CÁLCULO DE LA DISTANCIA DE CAÍDA

[A]: Altura del Anclaje

por encima del suelo

[B]: Longitud de La
línea de vida

4 [C]: Distancia de
3 Desaceleración

2
[D]: Estatura del
Trabajador

7
1
[E]: Factor de
Seguridad
6
A-(B+C+D)=E

5 Altura de anclaje por encima del suelo A

Longitud de la línea de vida B
Distancia de desaceleración del C
absorbedor
Estatura del trabajador D
No debe ser menor a 1m. E

E no debe ser menor de un (1) metro

1. Escalerillas para pie y pasamanos.
2. Pasamanos y escalerilla para pie
3. Pasamanos
4. punto de anclaje *Se usa línea de anclaje retráctil.
5. Señalización y delimitación del área de trabajo.
6. Ubicación del Observador de fuego/TEA
7. Altura del techo al suelo 4m.

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence Página 2 de 6
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.

LISTA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES CRÍTICOS
Montaje / Desmontaje de
Andamio ☐
o Conforme con el estándar Australiano
AS1576, AS1577 o equivalente
o Seleccionado de acuerdo a su
utilización de trabajo Medio o Pesado
o Personal competente calificado de
acuerdo a la complejidad de armado –
Ejm. Nivel Avanzado para andamios
colgantes, suspendidos
o Rodapiés
o Acceso seguro
o Estado del equipo
o Barricada
o Uso de doble línea de vida
o Estado de línea de vida / arnés
o Equipo de detención de caídas
o Uso de cuerda para herramientas
(drizas) / cinturones
Caída libre limitada ☐
o Inspección de puntos de anclaje y
capacidad de carga
o Selección de líneas estática y arnés
o Personas competentes en restricción de
caídas
o Barricada
o Uso de cuerda para herramientas
(drizas)/ cinturones
Nombre:
PREPARADO POR
TIPO DE PLAN DE RESCATE (Seleccionar)
Equipo de Trabajo: ☐
 Es posible que el grupo de trabajo ejecute el
Rescate
 Contactar al ERE solo si el plan falla
 Completar la Sección 1
Nº formulario: 8414651
Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.
Se deja expresa constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A. por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establec
Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna fo
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO 0013
PEMT ☐ Jaulas de Trabajo ☐ Restricción de caídas
o Conforme con el estándar Australiano o Permiso de izaje crítico ☐
AS1418 o equivalente o Observador o Inspección de puntos de
o Personal competente en el tipo y o Barricada anclaje y capacidad de
modelo de PEMT o Personal competente carga
o Competente en respuesta a o Selección de líneas
emergencia estática y arneses
o Competente en detención de caídas o Personal competente en
o Superficie plana y sólida restricción de caída
o Estado/inspección del equipo o Barricada
o Su uso solo como plataforma de o Uso de cuerda para
trabajo herramientas (drizas) /
o Canastillo libre de obstrucciones cinturones
o Observador
o Barricada
o Uso de cuerda para herramientas
(drizas) / cinturones
Detención de caídas ☐ Escalera portátil ☐ Retiro de Rejillas de
o Inspección de puntos de anclaje y o Conforme con el estándar piso (grating) ☐
capacidad de carga Australiano AS1892 o o Restricción de caídas
o Selección de líneas de vida y arnés equivalente o Barricadas Fijas
conforme con AS1891 o Estado/inspección del
o equipo
Estado/inspección del equipo
o Suelo estable y nivelado Trabajo en techos ☐
o Competente en detención de caídas o Restricción de caídas
o Competente en respuesta a o Escalera asegurada
o Solamente Trabajo ligero o Inspección de puntos de
emergencias anclaje y capacidad de
o Correas para trauma de suspensión o Relación de inclinación 4:1
o Requerimiento de línea de carga
o Barricada o Malla / Tablones
o Redes de seguridad vida.
o Uso de cuerda para herramientas o Uso de cuerda para
(drizas) / cinturones herramientas (drizas)/
cinturones
establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.
PLAN DE RESCATE DE TRABAJO EN ALTURA
Firma: Fecha:
Equipo de Respuesta de Emergencia Equipo de Respuesta de
(ERE) – en llamada: ☐ Emergencia (ERE) - en el lugar
 No es posible que el grupo de trabajo ejecute de trabajo: ☐
el Rescate  No es posible que el grupo de
 ERE es requerido para el rescate trabajo ejecute el Rescate
 ERE debe ser contactado antes del inicio del  ERE es requerido para el rescate
trabajo  Previo Plan de Simulacro
 Completar la Sección 1+2  Debe estar presente durante todo el
trabajo
 Completar la Sección 1+2
Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016
Página 3 de 6
 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO 0013

SECCIÓN 1: MÉTODO DE RESCATE

DIAGRAMA DE PLAN DE RESCATE / FOTOS / MÉTODOS

ia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A. por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 27° del Decreto Supremo 024-2016-EM -
y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual
4
2
4m

2
3
IDENTIFICACION DEL DIBUJO

1. Señalización del Area de trabajo

1 2. Ubicación del Rescatista (Observador de
fuegos/TEA)
3. Ubicación de los Equipos de rescate.
4. Puntos de apoyo para ascenso al equipo
5. Trayectoria de posible caída del
trabajador.
6. Altura del techo del tractor al piso 4m

METODO DE RESCATE

1. El trabajador puede sufrir una caída al momento de querer posicionarse en el techo del equipo para realizar el trabajo.
2. Al usar la línea de anclaje retráctil este puede sufrir el efecto péndulo y el trabajador va a golpearse involuntariamente con el
equipo.
3. El observador de fuego va a poder realizar el rescate al subir por el equipo utilizando los tres puntos de apoyo (Puede recibir
el apoyo del Supervisor de Seguridad y SGT).
4. El observador de fuego/TEA ayudara al compañero a bajar del equipo.
5. Se da la atención de primeros auxilios si así lo requiere y se comunica a emergencias.
6. Se evacuara al tópico para su evaluación.
7. El rescate se debe realizar en un tiempo máximo de 5 minutos. (El bajar al personal de estar colgado).
8. Peligros al momento de Rescate por ERE: (Superficies mojadas, con grasa o barro etc)
9. Riesgos al momento de rescate por ERE: (Aplastamiento, choque, volcadura, resbalamiento, etc.).
SECCIÓN 2: PREPARACIÓN DE RESPUESTA DE EMERGENCIA
TIEMPO REQUERIDO PARA LA CONTACTO DE RESPUESTA DE PERSONA A CONTACTAR EN
RESPUESTA DE EMERGENCIA EMERGENCIA EN TURNO RESPUESTA DE EMERGENCIA
Minutos: 5 minutos Teléfono: 18000 Nombre:
Celular: 987318000
Canal: radial 01
¿SE TIENE ACCESO SUFICIENTE Si: ☐ No: ☐
PARA PERMITIR EL RESCATE?
(Si la respuesta es “no”, el alcance de trabajo debe ser re-evaluado)

PUNTO DE CONCENTRACIÓN Ubicación:

DE RESCATE Ex plataforma de armado de camiones (Truck Shop-costado NEUMA)
s Bambas S.A. y su contratista.

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence Página 4 de 6
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.
 Se deja expresa constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A. por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 27° del Decreto Supremo 024-2016-EM -
Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO 0013

UBICACIÓN DEL ALMACENAMIENTO

EQUIPO DE RESCATE REQUERIDO SI NO N/A CANTIDAD
DURANTE LA TAREA

Arnés con correas de seguridad para X 01 Dentro del perímetro del área de trabajo.
trauma de suspensión

Cuerda Kernmantle (Cantidad y X

longitud)

Eslingas textiles X

Estrobos X

Protectores de cuerdas X

Poleas X

Protector para ángulos (Edge Roller) X

Jumars X

Platos de Anclaje X

Camillas/Tipos

Dispositivo arnés de extricación X

Pértiga telescópica y gancho X

Ganchos para Andamios X

Mosquetones X

ASAPS (dispositivo de bloqueo X

anticaída)

AsapSorbers (absorbedor de impacto X

ASAP)

Línea de vida con absorbedor de X

impacto

Líneas de posicionamiento X

Lanza cordino (Throw Weight) X

Radios portables X 01 Dentro del perímetro del área de trabajo.

Escaleras X

Quad-Pod (armazón con cuatro patas) X

Plataforma Elevadora de Trabajo X

Grúa y canastilla para persona X

Equipo de extricación X
establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

Iluminación/ linterna frontal X

Otros EPP (Barbiquejo) X 01 Dentro del perímetro del área de trabajo.

Notas Generales:
 No ingrese al área de trabajo o inicie un rescate de emergencias a menos que este entrenado y la tarea sea segura.

 Personal calificado en primeros auxilios podrá iniciar el tratamiento en caso de una emergencia si es seguro hacerlo.

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence Página 5 de 6
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.
 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO 0013

e deja expresa constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A. por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 27° del Decreto Supremo 024-2016-EM -
eglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual
 Si cualquier situación está fuera de control evacuar las zonas y esperar instrucciones de personal de servicios de
emergencia.

FIRMA DE INICIO Y TÉRMINO DEL PERMISO DE TRABAJO PARA MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO

CONDICIONES DEL He leído, comprendido en su totalidad y cumpliré con todas las condiciones especiales, las
PERMISO instrucciones y las medidas de control indicadas en este permiso
Calificaciones Fecha de Fecha de
Nombres y Apellidos Firma Firma
en TEA Inicio Termino

stablecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence Página 6 de 6
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.