ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Proses penyakit Hipertermi
 Orang tua pasien mengatakan badan pasien
hangat, dan berkeringat.

DO:
 Kulit teraba hangat
 Klien berkeringat
 Suhu tubuh 38,7°C
 Nadi 122x/menit
 RR 33x/menit,
 TD 140/90 mmHg.
 Leukosit 21.620µL

2 DS: Gangguan kognitif Sindrom Defisit Perawatan Diri:

 Orang tua pasien mengatakan pasien tidak (penurunan kesadaran) 1. Defisit Perawatan Diri:
bisa mandi sendiri, makan sendiri, Mandi
mengganti baju sendiri, dan tidak bisa BAB 2. Defisit Perawatan Diri:
dan BAK sendiri. Berpakaian
 Orang tua pasien mengatakan tidak pernah 3. Defisit Perawatan Diri:
memandikan pasien. Makan
 Orang tua pasien mengatakan pasien makan 4. Defisit Perawatan Diri:
melalui NGT Eliminasi
 Orang tua pasien mengatakan pasien BAK
melalui kateter
 Orang tua pasien mengatakan mengganti
pakaian 3-4 hari sekali kalau pakaian pasien
sudah kotor.

DO:
 Pasien terbaring di tempat tidur dan tidak
mampu bangun dari tempat tidur.
 GCS 323 (stupor)
 Kulit pasien tampak kotor
 Mulut pasien tampak kotor, terlihat endapan
putih bekas makanan cair (soya) di bibir, gigi
dan palatum pasien.
 Kepala tampak kotor, banyak kotoran.
3 DS: Gangguan kognitif Hambatan mobilitas di tepat
 Orang tua pasien mengatakan sejak keluar (penurunan kesadaran) tidur
dari ruang operasi pasien hanya tidur
terlentang di atas tempat tidur.
 Orang tua klien mengatakan tidak pernah
mencoba menggerakkan otot otot dan sendi
klien.

DO :
 Pasien terbaring di tempat tidur dan tidak
mampu bangun dari tempat tidur.
 GCS 323 (stupor)
 Kaki dan tangan pasien terikat kain

4 DS: Gangguan kognitif Risiko aspirasi

 Orang tua pasien mengatakan pasien pernah (penurunan kesadaran)
muntah setelah diberi makan lewat selang dan pemberian makan
NGT via NGT

DO:
 Pasien mengalami penurunan kesadaran
(GCS=323) stupor
 Pada pasien terpasang selang NGT
 Pasien terlihat muntah setelah diberi
makan dengan selang NGT
 INTERVENSI
No Diagnosa NOC
Keperawatan
Hipertermia Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x24 jam
Proses penyakit suhu tubuh pasien normal
dengan kriteria hasil :
1. Suhu tubuh dalam rentang
normal 36-37°C (5)
2. TD dalam batas normal (5)
3. Nadi dalam rentang normal
60-100x/menit (5)
4. RR dalam rentang normal
16-24x/menit (5)
5. Tidak berkeringat (5)
6. Tidak ada perubahan warna
kulit (5)
Sindrom Defisit Setelah dilakukan tindakan
Perawatan Diri: keperawatan selama 3x24 jam,
1. Defisit Perawatan defisit perawatan diri teratasi
Diri: Mandi dengan kriteria hasil:
2. Defisit Perawatan 1. Tubuh tampak bersih (5)
Diri: Berpakaian 2. Terbebas dari bau badan (5)
3. Defisit Perawatan 3. Pakaian bersih (5)
Diri: Makan 4. Intake makanan (5)
4. Defisit Perawatan 5. Eliminasi (5)
Diri: Eliminasi 6. ADLs terpenuhi dengan
Berhubungan dengan bantuan (5)
Gangguan kognitif
(penurunan kesadaran)
Hambatan mobilitas di Setelah dilakukan tindakan
tempat tidur keperawatan selama 3x24 jam,
berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik teratasi
Gangguan kognitif. dengan kriteria hasil:
1. Peningkatan aktivitas fisik
(5)
2. Gerakan otot (5)
3. Gerakan sendi (5)
4. ROM aktif (5)
NIC
Termoregulasi
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Monitor TD, nadi, dan RR
3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Monitor adanya keringat.
5. Kompres pasien pada lipat paha, ketiak dan
kepala
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien dan keluarga cara
mencegah keletihan akibat panas
9. Berikan antipiretik jika perlu
10.Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam.
Self Care assistane : ADLs (Mandi,
Berpakaian, Makan, Eliminasi).
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan
diri yang mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara mandiri,
tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
Exercise Therapy: Joint Mobility
1. Tentukan batasan gerakan
2. Jelaskan pada keluarga/pasien tujuan dan
rencana latihan.
3. Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri
selama gerakan atau aktivitas.
4. Lindungi pasien dari trauma selama latihan.
5. Bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi
tubuh untuk gerakan pasif atau aktif.
6. Instruksikan pada pasien atau keluarga
tentang rom pasif dan aktif.
7. Bantu pasien untuk mengembangkan

Risiko Aspirasi dengan Setelah dilakukan tindakan
faktor risiko Gangguan keperawatan selama 3x24 jam,
kognitif (penurunan pasien tidak mengalami
kesadaran) aspirasi dengan kriteria hasil:
1. GCS dalam batas normal (5)
2. Posisi saat makan (5)
3. Makan tanpa menimbulkan
muntah muntah (5)
4. Jalan nafas paten (5)
rencana latihan rom aktif.
8. Dorong klien untuk menunjukan gerakan
tubuh sebelum latihan.
1. Monitor tingkat kesadaran
2. Monitor reflek batuk dan muntah
3. Monitor kemampuan menelan
4. Pelihara jalan nafas
5. Lakukan suction jika diperlukan
6. Cek nasogastrik sebelum makan
7. Hindari makan kalau residu masih banyak
8. Potong makanan kecil kecil
9. Haluskan obat sebelumpemberian
10.Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
 IMPLEMENTASI

Diagnosa Tgl / Jam Tindakan TTD

Keperawatan
24-08-2015
dx 2 07.00  Memberi makanan cair (Soya) 200cc via NGT

 Memonitor suhu (38,7°C), nadi (122x/menit), RR (33x/menit), TD

dx 1 08.00 (140/90 mmHg).
 Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit
(hangat).
 Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh).

dx 2 08.10  Membersihkan muntahan pasien dari muka dan leher

 Melakukan oral hygiene
 Membasuh muka dan leher pasien dengan washlap
 Melakukan penis hygiene
 Mengganti kateter baru
 Memonitor output urine (900cc)
 Mengganti popok baru
 Mengganti baju dengan yang baru
 Mengganti sarung dengan yang baru

dx 1 8.30  Memberikan kompres air biasa di ketiak dan dahi pasien

 Menganjurkan orang tua pasien untuk melakukan kompres pada ketiak
dan dahi jika pasien panas

dx 1,3 10.00  Memonitor tingkat kesadaran pasien (GCS=323) stupor

 Memonitor suhu (38,8°C), nadi (120x/menit), RR (34x/menit).
 Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit
(hangat).
 Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh).
 Memberikan kompres air biasa di ketiak dan dahi pasien

dx 4 11.00  Melatih ROM pasif pada jari jari kaki dan tangan, pergelangan kaki
dan tangan, pada siku dan lutut serta bahu pasien.
 Menjelaskan pada orang tua pasien tujuan ROM pasif

dx 1,2,3 11.45  Memberi makanan cair (Soya) 200cc via NGT

 Memeriksa residu dalam lambung pasien sebelum memberi makanan
 Meninggikan kepala pasien 30° saat memberi makan via NGT
 Memberikan Paracetamol 3x500mg (puyer) via NGT
dx 1 12.15  Memonitor tingkat kesadaran pasien (GCS=323) stupor
 Memonitor suhu (38,7°C), nadi (120x/menit), RR (34x/menit).
 Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit
(hangat).
 Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh).
 Memberikan kompres air biasa di ketiak dan dahi pasien
dx 1 14.00  Memonitor tingkat kesadaran pasien (GCS=323) stupor
 Memonitor suhu (38,7°C), nadi (120x/menit), RR (34x/menit), TD
(140/100 mmHg).
 Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit
(hangat).
 Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh).
 Meminta orang tua pasien melanjutkan kompres
 EVALUASI

Diagnosa Keperawatan Tgl / Jam Tindakan TTD

Hipertermia 24-08-2015 S :
berhubungan dengan 14.10  Orang tua pasien mengatakan pasien masih panas
Proses penyakit
O:
 Suhu tubuh 38,7°C (3)
 TD dalam batas normal (4)
 Nadi dalam rentang normal 60-100x/menit (3)
 RR dalam rentang normal 16-24x/menit (3)
 Tidak berkeringat (3)
 Tidak ada perubahan warna kulit (3)

A : Masalah tidak teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Sindrom Defisit 14.00 S:
Perawatan Diri:  Orang tua pasien mengatakan mulut anaknya kotor lagi
1. Defisit Perawatan  Orang tua pasien mengatakan tubuh anaknya bau
Diri: Mandi keringat
2. Defisit Perawatan
Diri: Berpakaian O:
3. Defisit Perawatan  Tubuh tampak bersih (4)
Diri: Makan
 Terbebas dari bau badan (4)
4. Defisit Perawatan
Diri: Eliminasi  Pakaian bersih (5)
Berhubungan dengan  Intake makanan, Soya 200 cc (5)
Gangguan kognitif  Eliminasi (+) PU=900cc di buang (5)
(penurunan kesadaran)  ADLs terpenuhi dengan bantuan (5)

A : Masalah teratasi sebagian

Risiko Aspirasi dengan 14.00
faktor risiko Gangguan
kognitif (penurunan
kesadaran)
P : Lanjutkan intervensi
S:
 Orang tua pasien mengatakan pasien tidak muntah
setelah terakhir kali makan
O:
 GCS 323 stupor (2)
 Posisi saat makan, kepala 30° (5)
 Makan tanpa menimbulkan muntah muntah (5)
 Jalan nafas belum paten, terpasang NGT (4)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
Hambatan mobilitas di S:
tempat tidur  Orang tua pasien mengatakan pasien masih belum bisa
berhubungan dengan bergerak sendiri
Gangguan kognitif. O:
 Peningkatan aktivitas fisik (5)
 Gerakan otot (4)
 Gerakan sendi (4)
 ROM aktif (3)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI

Diagnosa Tgl / Jam Tindakan TTD

Keperawatan
25-08-2015
dx 1,2,3 07.00  Memonitor kesadaran pasien (GCS=423) stupor
 Memonitor suhu (38,4°C), nadi (118x/menit), RR (30x/menit), TD
(130/90 mmHg).
 Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit
(hangat).
 Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh).
 Memberi makanan cair (Soya) 200cc via NGT
 Memeriksa residu dalam lambung pasien sebelum memberi makanan
 Meninggikan kepala pasien 30° saat memberi makan via NGT
 Memberikan Paracetamol 500mg (puyer) via NGT

dx 2 08.00  Meminta orang tua pasien membeli betadin kumur

 Melakukan oral hygiene
 Membasuh muka dan leher pasien dengan washlap
 Meminta orang tua pasien untuk membersihkan mulut dan muka
pasien 2x sehari.
 Memonitor output urine (100cc)
 Mengganti popok baru

08.30  Melakukan perawatan luka pada lutut kiri

dx 4 09.00  Melatih ROM pasif pada jari jari kaki dan tangan, pergelangan kaki
dan tangan, pada siku dan lutut serta bahu pasien.
 Mengajarkan pada orang tua pasien cara melakukan ROM pasif

dx 1 10.00  Memonitor tingkat kesadaran pasien (GCS=423) stupor

 Memonitor suhu (39,0°C), nadi (124x/menit), RR (33x/menit).
 Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit
(hangat).
 Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh).
 Memberikan kompres air biasa di ketiak dan dahi pasien
 Melibatkan orang tua pasien untuk memberikan kompres

dx 1,2,3 12.00  Memonitor kesadaran pasien (GCS=423) stupor

 Memonitor suhu (39,3°C), nadi (125x/menit), RR (34x/menit).
 Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit
(hangat).
 Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh).
 Memberi makanan cair (Soya) 200cc via NGT
 Memeriksa residu dalam lambung pasien sebelum memberi makanan
 Meninggikan kepala pasien 30° saat memberi makan via NGT
 Memberikan Paracetamol 500mg (puyer) via NGT
 Memberikan kompres air biasa pada ketiak dan dahi pasien
dx 1,3 14.00  Memonitor tingkat kesadaran pasien (GCS=423) stupor
 Memonitor suhu (38,9°C), nadi (122x/menit), RR (33x/menit), TD
(130/80 mmHg).
 Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit
(hangat).
 Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh).
 Meminta orang tua pasien melanjutkan kompres.

14.05  Injeksi antrai 1 ampul

 EVALUASI

Diagnosa Keperawatan Tgl / Jam Tindakan TTD

Hipertermia 25-08-2015 S :
berhubungan dengan 14.10  Orang tua pasien mengatakan pasien masih panas
Proses penyakit
O:
 Suhu tubuh 38,9°C (3)
 TD dalam batas normal (5)
 Nadi dalam rentang normal 60-100x/menit (3)
 RR dalam rentang normal 16-24x/menit (3)
 Tidak berkeringat (3)
 Tidak ada perubahan warna kulit (4)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
Sindrom Defisit 14.00 S:
Perawatan Diri:  Orang tua pasien mengatakan mulut anaknya kotor lagi,
5. Defisit Perawatan bekas soya yang dimakan.
Diri: Mandi
6. Defisit Perawatan O:
Diri: Berpakaian  Tubuh tampak bersih (4)
7. Defisit Perawatan  Terbebas dari bau badan (4)
Diri: Makan
 Pakaian bersih (4)
8. Defisit Perawatan
Diri: Eliminasi  Intake makanan, Soya 200 cc (5)
Berhubungan dengan  Eliminasi (+) PU=100cc di buang (5)
Gangguan kognitif  ADLs terpenuhi dengan bantuan (5)
(penurunan kesadaran)
A : Masalah teratasi sebagian

Risiko Aspirasi dengan 14.00
faktor risiko Gangguan
kognitif (penurunan
kesadaran)
P : Lanjutkan intervensi
S:
 Orang tua pasien mengatakan pasien tidak muntah
setelah terakhir kali makan
O:
 GCS 423 stupor (2)
 Posisi saat makan, kepala 30° (5)
 Makan tanpa menimbulkan muntah muntah (5)
 Jalan nafas belum paten, terpasang NGT (4)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
Hambatan mobilitas di S:
tempat tidur  Orang tua pasien mengatakan pasien masih belum bisa
berhubungan dengan bergerak sendiri
Gangguan kognitif. O:
 Peningkatan aktivitas fisik (5)
 Gerakan otot (4)
 Gerakan sendi (4)
 ROM aktif (3)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI

Diagnosa Tgl / Jam Tindakan TTD

Keperawatan
26-08-2015
dx 1,3 15.00  Memonitor kesadaran pasien (GCS=423) stupor
 Memonitor suhu (39°C), nadi (132x/menit), RR (33x/menit), TD
(130/90 mmHg).
 Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit
(hangat).
 Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh).
 Memberikan kompres air biasa di daerah ketiak dan dahi pasien
 Melibatkan orang tua pasien untuk memberi kompres

dx 2,4 16.30  Melakukan oral hygiene

 Membasuh muka dan leher pasien dengan washlap
 Memonitor output urine (250cc)
 Melatih ROM pasif pada jari jari kaki dan tangan, pergelangan kaki
dan tangan.

 Memonitor kesadaran pasien (GCS=423) stupor

dx 1,3 17.00
 Memonitor suhu (39,3°C), nadi (132x/menit), RR (32x/menit).
 Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit
(hangat).
 Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh).
 Memberikan kompres air biasa di daerah ketiak dan dahi pasien
 Melibatkan orang tua pasien untuk memberi kompres

dx 2,3 18.30  Memberi makanan cair (Soya) 200cc via NGT

 Memeriksa residu dalam lambung pasien sebelum memberi makanan
 Meninggikan kepala pasien 30° saat memberi makan via NGT
 Memberikan Paracetamol 500mg (puyer) via NGT
 Memberikan kompres air biasa pada ketiak dan dahi pasien

dx 2 18.45  Membersihkan muntahan pasien di mulut dan muka pasien

 Mengganti pakian baru
 Mengganti sarung baru
 memberikan baby oil ke sekujur tubuh pasien
 Mengganti NRBM dengan nasal kanul
dx 1,3 19.10
 Memonitor kesadaran pasien (GCS=423) stupor
 Memonitor suhu (41°C), nadi (129x/menit), RR (36x/menit).
 Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit
(hangat).
 Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh).
 Memberikan kompres air biasa di daerah ketiak dan dahi pasien
 Melibatkan orang tua pasien untuk memberi kompres
dx 1,3 21.00
 Memonitor tingkat kesadaran pasien (GCS=423) stupor
 Memonitor suhu (39,7°C), nadi (127x/menit), RR (34x/menit), TD
 (130/80 mmHg).
 Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit
(hangat).
 Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh).
 Meminta orang tua pasien melanjutkan kompres.
 EVALUASI

Diagnosa Keperawatan Tgl / Jam Tindakan TTD

Hipertermia 26-08-2015 S :
berhubungan dengan 21.05  Orang tua pasien mengatakan pasien masih panas
Proses penyakit
O:
 Suhu tubuh 39,7°C (3)
 TD dalam batas normal (5)
 Nadi dalam rentang normal 60-100x/menit (3)
 RR dalam rentang normal 16-24x/menit (3)
 Tidak berkeringat (3)
 Tidak ada perubahan warna kulit (4)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
Sindrom Defisit 14.00 S:
Perawatan Diri:  Orang tua pasien mengatakan mulut anaknya sudah
9. Defisit Perawatan bersih karena baru saja dibersihkan.
Diri: Mandi
10. Defisit O:
Perawatan Diri:  Tubuh tampak bersih (4)
Berpakaian  Terbebas dari bau badan (5)
11. Defisit
 Pakaian bersih (5)
Perawatan Diri:
Makan  Intake makanan, Soya 200 cc (5)
12. Defisit  Eliminasi (+) PU=250cc (5)
Perawatan Diri:  ADLs terpenuhi dengan bantuan (5)
Eliminasi
Berhubungan dengan A : Masalah teratasi sebagian
Gangguan kognitif
(penurunan kesadaran) P : Lanjutkan intervensi
Risiko Aspirasi dengan 14.00 S:
faktor risiko Gangguan  Orang tua pasien mengatakan pasien muntah setelah
kognitif (penurunan terakhir kali makan
kesadaran) O:
 GCS 423 stupor (2)
 Posisi saat makan, kepala 30° (5)
 Makan tanpa menimbulkan muntah muntah (3)
 Jalan nafas belum paten, terpasang NGT (4)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
Hambatan mobilitas di S:
tempat tidur  Orang tua pasien mengatakan pasien masih belum bisa
berhubungan dengan bergerak sendiri
Gangguan kognitif. O:
 Peningkatan aktivitas fisik (5)
 Gerakan otot (4)
 Gerakan sendi (4)
 ROM aktif (3)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi