PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. I
Usia : 45 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk : 28-04-2016 (14.45 WIB)
No. Register : 4015xx
Diagnosa Medis : Colitis

B. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT (KELUHAN UTAMA)

Pasien mengatakan merasakan nyeri di perut bagian bawah (R), nyeri terasa tajam (Q) dan
dirasakan terus menerus (T) pada skala 7 (S), nyeri datang begitu saja dan terasa bertambah
apabila bergerak (P).

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. AIRWAY
Airway paten, tidak ada sumbatan jalan napas.
2. BREATHING
Pasien tidak sesak, pernapasan takipnea (RR: 25x/menit), irama tidak teratur, napas
cepat dan dangkal, tidak ada suara napas tambahan.
Ronchi: - - Wheezing: - -
- - - -
- - - -
3. CIRCULATION
Kesadaran compos mentis, GCS 4-5-6, CRT < 2 detik, Nadi 85x/menit, irama teratur,
denyut kuat, Tekanan darah 130/90 mmHg, warna kulit kemerahan, ekstremitas hangat
dan kering, SpO2 98%.
4. DISABILITY
Pemeriksaan dengan AVPU pasien siaga, reaksi pupil terhadap cahaya (+) isokhor.
5. EXPOSURE/ENVIRONMENT/EVEN
a. Tidak ditemukan trauma, atau kelainan yang lain
b. Memberikan pasien selimut untuk mencegah hipotermi
c. Meminta keluarga pasien menunggu satu orang karena pasien gelisah
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan sudah 2 hari tidak buang air besar dan merasa perutnya kembung,
kemudian pasien tiba-tiba merasakan nyeri di perut bagian bawah sejak tadi siang sekitar
jam 12, disertai mual dan muntah sebanyak 3 kali. Pasien lalu dibawa ke puskesmas
pagelaran dan dirujuk ke IGD RSUD “Kanjuruhan”.
2. Riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat penyakit keluarga
Pasien tidak memiliki penyakit lain selain yang diderita sekarang. Keluarga pasien
mengatakan tidak ada keluarga yang mengidap penyakit seperti klien saat ini.
3. Pengkajian SAMPLE
a. Symtomp
Nyeri, mual, muntah, gelisah
b. Allergies
Tidak ada riwayat alergi
c. Medications
Pasien tidak mengonsumsi obat-obatan atau tidak sedang dalam masa pengobatan
d. Past illnes
Pasien tidak pernah mengalami sakit berat selain yang sekarang
e. Last meal
Makan terakhir tadi malam dengan menu nasi putih, sayur bening, dan ikan laut, dan
tidak makan sejak pagi karena mual dan perut kembung.
f. Event
Pasien mengatakan sudah dua hari tidak bisa BAB dan tiba-tiba perutnya sakit tadi
siang.
4. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
Bentuk kepala lonjong, tidak ada benjolan, tidak ada perdarahan, tidak ada nyeri
tekan, warna rambut hitam, penyebaran merata, wajah simetris.
Mata: bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak edema, skelera tidak ikterus,
kunjunctiva tidak anemis, reflek pupil (+) isokhor.
Telinga: bentuk simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada saerumen, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan.
Hidung: bentuk simetris, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada perdarahan, tidak
ada benjoan, tidak ada nyeri tekan.
 Mulut: Bentuk simetris, tidak ada kelainan kongenital, bibir kecoklatan, tidak pecah-
pecah, gigi lengkap, tidak ada perdarahan gusi.
b. Leher
Bentuk simetris, tidak ada peradangan, tidak ada massa, tidak ada JVD, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakhea.
c. Torak
1) Pemeriksaan Paru
Inspeksi:
Bentuk dada normal chest, simetris, susunan ruas tulang belakang normal, tidak
ada penggunaan otot bantu napas, tidak ada jejas.
Palpasi:
Tidak ada tenderness (nyeri tekan), instability, crepitasi, vocal premitus tidak
terkaji.
Perkusi:
Sonor
Auskultasi:
Suara napas area vsikuler bersih, bronchial bersih, bronkovesikuler bersih, tidak
ada suara napas tambahan.
2) Pemeriksaan Jantung
Inspeksi:
Iktus kordis terlihat pada ICS IV sinistra
Palpasi:
Denyut jantung teraba kuat, irama teratur.
Perkusi:
Batas jantung atas ICS II, bawah ICS V, kiri ICS V MCS, kanan ICS IV MSD.
Auskultasi:
BJ I terdengar tunggal reguler, BJ II tunggal reguler, tidak ada bunyi jantung
tambahan.
d. Abdomen
Inspeksi:
Bentuk cembung, tidak ada massa/benjolan, tidak ada bayangan pembuluh darah
vena.
Auskultasi:
Bising usus (+) 3x/menit
 Palpasi:
Supel, terdapat nyeri tekan.
Perkusi:
tympani
e. Genetalia dan rektal
Genetalia bersih, rambut merata, warna hitam, tidak ditemukan kelainan.
f. Punggung dan tulang belakang
Tidak ada kelainan, bentuk normal, tidak ada fraktur, tidak ada deformitas.
g. Ekstremitas/muskulusekeletal
Rentang gerak terbatas akibat nyeri, tidak ada deformitas, tidak ada fraktur,
kekuatan otot: 5 5
5 5
h. Kulit/integumen
Turgor , 2 detik, kulit kering, teraba hangat, tidak ada luka, tidak ada jaringan parut.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Lab (DL, GOPUC) (28-04-2016)
2. EKG (28-04-2016)
 3. Foto Thorax AP, BOF, LLD, Setengah duduk (28-04-2016)

F. TINDAKAN dan TERAPI MEDIS

1. Infus RL 20 tpm
2. Inj. Ranitidine 2 x 50mg (iv)
3. Inj. Ondansentron 3 x 8mg (iv)
4. Inj. Ketorolac 30mg (iv) extra
 ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 28-04-2016 DS: Agen Cidera Nyeri Akut
14.45 Pasien mengatakan merasakan nyeri di perut bagian bawah (R), nyeri Biologis
terasa tajam (Q) dan dirasakan terus menerus (T) pada skala 7 (S),
nyeri datang begitu saja dan terasa bertambah apabila bergerak (P).

DO:
 Klien berhati-hati saat menggerakkan tubuhnya
 Wajah pasien meringis
 Klien merintih terus menerus
 TD : 130/90mmHg;
 N : 85x/menit;
 S : 36 °C;
 RR : 25x/menit.
2. 28-04-2016 DS: Distensi lambung Mual
14.45 Pasien mengatakan mual, dan tidak mau makan sejak terakhir tadi
malam karena perut terasa kembung, pasien mengatakan pait di
mulut, pasien juga mengatakan muntah 3x sejak jam 12 tadi.

DO:
Adanya sensasi muntah
Pasien enggan terhadap makanan
 PRIORITAS DIAGNOSA
No Tanggal/jam Diagnosa Prioritas ke-
1. 28-04-2016 Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cidera Biologis ditandai dengan: 1
14.45 Pasien mengatakan merasakan nyeri di perut bagian bawah (R), nyeri terasa tajam (Q) dan
dirasakan terus menerus (T) pada skala 7 (S), nyeri datang begitu saja dan terasa bertambah
apabila bergerak (P).
 Klien berhati-hati saat menggerakkan tubuhnya
 Wajah pasien meringis
 Klien merintih terus menerus
 TD : 130/90mmHg;
 N : 85x/menit;
 S : 36 °C;
 RR : 25x/menit.
2. 15-04-2016 Mual berhubungan dengan Distensi lambung ditandai dengan: 2
14.00 Mengatakan mual, dan tidak mau makan sejak terakhir tadi malam karena perut terasa kembung,
mengatakan pait di mulut, muntah.
 INTERVENSI
No Tgl/Jam Diagnosa NOC NIC
1. 28-04-2016 Nyeri Akut berhubungan PAIN LEVEL, PAIN CONTROL, PAIN MANAGEMENT
14.45 dengan Agen Cidera COMFORT LEVEL 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Biologis Setelah dilakukan tinfakan keperawatan komprehensif termasuk lokasi,
selama 1x8 jam nyeri teratasi, dengan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
kriteria hasil: dan faktor presipitasi
1. Melaporkan nyeri berkurang (5) 2. Observasi reaksi non verbal dari
2. Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan
(menggunakan tehnik 3. Bantu pasien menemukan posisi yang
nonfarmakologi) (5) nyaman
3. Menyatakan rasa nyaman (5) 4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
4. Tanda vital dalam rentang normal (5) 5. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
6. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
7. Observasi TTV
8. Tingkatkan istirahat
2. 28-04-2016 Mual berhubungan dengan NAUSEA & VOMITING NAUSEA MANAGEMENT, FLUID
14.45 Iritasi gastrointestinal SEVERITY, NAUSEA & MANAGEMENT
VOMITING DISRUPTIVE 1. Lakukan penglajian mual secara
EFFECTS komprehensif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x8 jam mual pasien teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Melaporkan pengurangan mual (5)
2. Perubahan sensasi rasa (5)
3. Tidak ada kehilangan selera makan (5)
4. Membran mukosa lembab (5)
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan terkait mual
3. Evaluasi dampak mual terhadap kualitas
hidup klien
4. Ajarkan tekhnk nonfarmakologi seperti
relaksasi untuk mengurangi mual
5. Monitor status hidrasi (Kelembaban
membran mukosa, vital sign adekuat)
6. Jelaskan untuk menggunakan napas
dalam untuk menekan reflek muntah
7. Instruksikan untuk menghindari bau
makanan yang menyengat
8. Kolaborasi pemberian anti emetik sesuai
kebutuhan.
9. Kaji nafsu makan
10. Kaji adanya perubahan sensasai rasa
11. Evaluasi keefektifan kontrol mual
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI
Dx Tgl/Jam Implementasi Paraf Tgl/Jam Evaluasi Paraf
1. 28-04-16 28-04-16 S:
14.45 1. Mengkaji nyeri yang dirasakan pasien secara Al 20.15  Klien mengatakan masih merasa Al
nyeri dengan skala 4
komprehensif  Klien mengatakan nyeri tetap
14.47 2. Mengobservasi reaksi non verbal pasien Al meski sudah menggunakan teknik
nafas dalam
14.48 3. Membantu memposisikan pasien ke posisi Al  Klien mengatakan merasa tidak
semifowler agar lebih nyaman nyaman
14.50 4. Mengajarkan cara mengontrol nyeri dengan Al O:
napas dalam dan pijatan di bahu  Melaporkan nyeri berkurang (3)
15.15 5. Menganjurkan pasien istirahat dan kurangi Al  Mampu mengontrol nyeri
pergerakan. (menggunakan tehnik
17.30 6. Memberikan injeksi (analgetik) Ketorolac 30 Al nonfarmakologi) (3)
mg (iv) sesuai advise dokter.  Menyatakan rasa nyaman (3)
19.50 7. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri Al  Tanda vital dalam rentang normal
20.00 8. Mengobservasi TTV (TD: 120/80 mmHg; Al (5) (TD: 120/80 mmHg; N:
84x/menit; RR: 22x/menit; S:
N: 84x/menit; RR: 22x/menit; S: 36,2°C) 36,2°C).

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1-9

2. 28-04-16 28-04-16 S: Al
14.45 1. Mengkaji mual yang dirasakan pasien Al 20.15  Pasien mengatakan masih merasa
mual namun sudah berkurang
komprehensif  Pasien mengatakan tidak nafsu
14.47 2. Mengobservasi reaksi nonverbal akibat Al makan
 Pasien mengatakan masih merasa
mual. tidak enak di mulut
14.50 3. Menganjurkan pasien mengambil napas Al O:
 Melaporkan pengurangan mual (4)
dalam untuk menekan reflek muntah.
15.50 4. Memberikan injeksi Ranitidine 50mg (iv) Al  Perubahan sensasi rasa (4)

sesuai advise dokter.  Tidak ada kehilangan selera makan

15.51 5. Memberi injeksi Ondansentron 8mg (iv) Al (3)
sesuai advise dokter.  Membran mukosa lembab (5)
19.55 6. Memonitor status hidrasi (Kelembaban Al
A : Masalah teratasi sebagian
membran mukosa).
19.56 7. Mengkaji adanya perubahan sensasi rasa Al P : Lanjutkan intervensi 1-11
pada mulut pasien
20.05 8. Mengevaluasi keefektifan kontrol mual Al