Plan de ingrijire

Tuberculoza pulmonara

Pacientul: A.M.

Sexul: M.

Varsta: 20 ani.

Diagnostic medical: Tuberculoza pulmonara secundara.

Spitalul:Spitalul de urgenta ,,Sfantul Spiridon”Iasi.

 Culegerea de date:

Data intrarii: 12.10.2016.

Alergii: Pacientul nu prezinta alergii.

Nationalitate: Romana.

Religie: Ortodoxa.

Ocupatie: Student.

Domiciliul: Iasi.

Obiceiuri: Ocazional fumeaza si consuma alcool.

Antecedente: Tatal cu tuberculoza pulmonara – decedat 2003;

Frate cu tuberculoza pulmonara – 2005-2007.

 Antecedente personale:

Fiziologice: Bolile infectioase ale coplariei.

Patologie: Neaga antecedente patologice pulmonare.

Istoricul bolii actuale: pacientul in varsta de 20 ani se interneaza pentru tuse cu expectoratie
purulenta, transpiratii nocturne, inapetenta, fatigabilitate, astenie fizica, debutate in urma cu
aproximativ 2 luni si accentuate progresiv in ultimile 2 saptamani.

 Date clinice la internare:

Cunostinta:pastrata.

T.A: 110/60 mm/HG.

T0: 36,80C.

Nr. Respiratii: 20R/min.

Scaun: normal.

Greutate: 56 Kg.

Manifestari de dependenta:

 tuse cu expectoratie purulenta;

 trnspiratie nocturna;
 inapetenta.

Surse de dificultate:

 disconfort, anxietate, neliniste, lipsa de informatii despre boala, durere toracica

oboseala.

Probleme actuale:

 alterarea confortului, stare de rau generala, inspiratie ineficienta datorata tusei, nutritie
modificata prin subalimentatie.

Probleme potentiale:

 complicatii ca pneumotorax, hemoptizii, pleurezie.

  Investigatii:

Examen obiectiv:

 Stare generala: partial buna.

 Stare de nutritie: subponderal (G=56Kg).
 Sistem ganglionar: superficial nepalpabil.
 Aparat respirator: nu se percep raluri pulmonare; Sonoritate pulmonara normala.
 Aparat cardiovascular: AV=100/min; zgomote cardiace ritmice, bine batute.
T.A=110/60 mmHG.
 Aparat digestiv: abdomen suplu mobil cu respiratie, nedureros la palpare.
 Ficat, cai biliare, splina: ficat cu marginea inferioara la rebordul costal drept, splina
nepalpabila.
 Aparat uro-genital: Mictiuni fiziologice.

 Planificarea si aplicarea ingrijirilor:

1. Nevoia de a respira:

Problema: respiratie ineficienta,dispnee,dificultate in a expectora.

Obiective:

 pacientul sa-si mentina functia respiratorie optima;

 pacientul sa expectoreze usor, sa-si favorizeze expansiunea toracica;
 pacientul sa prezinte stare de siguranta, va executa exercitii respiratorii;
 pacientul sa aiba un ritm respirator regulat.

Interventii:

 supraveghem functia respiratorie a pacientului pentru asigurarea unei bune organizari;

 completam foaia de temperatura, observam, masuram si notam valorile R, T.A, P;
 asiguram conditii de mediu si igiena;
 efectuam exercitii pentru asigurarea functiei respiratorii;
 invatam pacientul sa scuipe in scuipator;
  sa aiba o pozitie semisezanda;
 administrarea tratamentului:expectorante si antibiotice.

Evaluare:

 pacientul afirma absenta dificultatiilor respiratorii;

 simte o ameliorare a functiei respiratorii;
 am inregistrat si notat in F.O: P=82b/min, T0=36,80C, R=20R/min,
T.A=110/60mm/HG;
 tusea este umeda cu expectoratie purulenta.

2. Nevoia de a bea si a manca:

Probleme: nutritia modificata prin subalimentatie manifestata prin inapetenta.

Obiective:

 pacientul sa evite regimul bogat in grasimi datorita aparitiei unor tulburari digestive;
 sa recupereze deficitul ponderal, sa accepte si sa respecte dieta impusa;
 sa primeasca alimente corespunzator cantitativ si calitativ;
 sa primeasca informatii privind regimul alimentar, grupele de alimente si continutul in
factori nutritivi din grupele alimentare.

Interventii:

 asiguram necesarul cantitativ si calitativ de alimente; un aport de 3500-40000 de

calorii este suficient;
 asiguram regimul alimentar variat, bogat in proteine si vitamine;
 calculez bilantul hidric si stabilesc necesarul de hidratare;
 intogmesc foaia de alimentatie;
 asigur conditii de mediu in vederea servirii mesei;
 administrez preparate din calciu si medinol pentru cresterea apetituli alimentar.

Evaluare:

 pacientul a ingerat 2,5l ceai de tei in decursul a 24 ore;

  pacientul a consumat supa de pui cu legume, 200g paine, 150g carne de vita fripta,
fructe proaspete;
 aspectul fizic al pacientului este foarte bun;
 apetitul pacientului a crescut, el consumind fara brobleme masa recomandata de
medic.

3. Nevoia de a dormi si a se odihni:

Problema:

 modificarea regimului de somn si a modului de a dormi;

 alterarea starii de confort;
 oboseala.

Obiective:

 pacientul sa-si reduca disconfortul, sa-si amelioreze starea generala;

 sa-si recupereze orele de somn;
 sa efectueze activitati alese pentru relacsare;
 sa doarma un numar de ore fara trezire;
 sa exprime stare de bine , confort.

Interventii:

 pacientul a dormit in timpul zilei 4 ore si in timpul noptii 10 ore;

 timpul de somn a fost neintrerupt;
 pacientul a avut un somn linistit si a respirat normal;
 pacientul a respectat orele de odihna;
 starea pacientului este ameliorata, el fiind mult mai odihnit si relaxat.

4. Nevoia de a evita pericolele:

Problema:

 alterarea confortului;
 durere toracica.
Obiective:

 pacientul sa-si diminueze durerea;

 sa afirme disconfortul fizic si psihic.

Interventii:

 supraveghem si incurajam pacientul pentru a nu face cea ce ar duce la alterarea

confortului sau la producerea durerii;
 analizam caracterul durerii, factorii cauzatori, observam cu precizie localizarea
durerii, iradierea sa, durerea, intensitatea;
 urmarim si notam in foia de observatie: T.A, P, R, T0.

Evaluare:

 pacientul a inteles ca trebuie sa-ti dozeze efortul pentru a nu amplifica durerea si

starea de disconfort;
 pacientul afirma ca starea de rau s-a ameliorat;
 am notat in foia de temperatura:P=80b/min; T0=36,60C; R=20r/min;
T.A=110/60mmHG.