ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

N DENGAN APENDISITIS PERFORASI

DI RUANG ICU RSUD.dr.R GOETHENG TAROENADIBRATA

PURBALINGGA

Nama Mahasiswa : Rostiana Wahidah

Nim : 131420130560104

Tanggal Pengkajian : 09 Agustus 2016

Pukul : 19.00 WIB

A. IDENTITAS PASIEN

Inisial pasien : An.N

Usia : 8 Tahun

Jenis Kelamin :L

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Alamat : Karangsari RT 02/02 Purbalingga

Dx.Medis : Appendisitis perforasi

No.RM : 654030

PENANGGUNG JAWAB

Inisial pasien : Ny.T

Usia : 38 Tahun

Jenis Kelamin :P
Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pedagang

Agama : Islam

Alamat : Karangsari RT 02/02 Purbalingga

Hub. dengan pasien : Ibu

B. PENGKAJIAN

1. Wawancara

a. Keluhan Utama

Nyeri post operasi laparatomy ( Operasi Apendisitis Perforasi )

P : luka post operasi

Q : seperti tersayat-sayat

R : perut sebelah kanan

S :8

T : terus menerus

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien masuk ke Rumah Sakit tanggal 9 Agustus 2016 jam 08.30 dengan keluhan
nyeri abdomen. Riwayat diurut ditukang pijat karena jatuh. Kemudian dibawa kedokter
karena diare dan diberikan obat kemudian diarenya berlendir. Dibawa kontrol kedokter lagi
dan perut sebelah kanan teraba keras. Terapi yang didapatkan diruang IGDS yaitu ....
Kemudian dipindah keruang Menur. Di cek USG dan cek darah ada indikasi untuk dilakukan
operasi. Pasien menjalani operasi laparotomy pkul 14.30 WIB dan setelah pasien selesai
operasi pasien tidak dipindah ke ruangan langsug melainkan ke ICU sekitar pukul 17.00 WIB,
dengan keluhan nyeri luka post operasi, pasien kelihatan lemah.

c. Riwayat penyakit dahulu

 Menurut anamnesa dengan keluarga pasien didapatkan informasi bahwa pasien
sebelumnya tidak mempunyai riwayat penyakit seperri ini.

d. Riwayat penyakit keluarga

menurut anamnesa dengan keluarga pasien didapatkan informasi bahwa didalam

keluarga pasien saat ini, tidak ada riwayat penyakit yang sama dengan yang diderita oleh
pasien saat ini.

e. Riwayat pekerjaan

Kesehariannya pasien sekolah, dan sekarang duduk di bangku SD kelas 3.

Lingkungan sekolahnya bersih.

f. Riwayat geografi

Pasien tinggal di pedesaan. Lingkungan tempat tinggalnya bersih, tidak ada selokan
dan tidak dekat dengan TPA. Ada kandang ayam tetapi jauh dari rumah.

g. Riwayat alergi

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan atau alergi obat-obatan.

h. Kebiasaan sosial

menurut anamnesa dengan keluarga pasien didapatkan informasi bahwa pasien

menyukai semua jenis masakan sayur-sayuran, kebiasaan makan jajanan disekolah, makan
mie instan kurang lebih satu minggu sekali.

i. Kebiasaan merokok

Pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Compos Mentis , ku lemah

2. Keluhan nyeri :

P : Luka post Op ( diskontinuitas jaringan )

Q : Seperti disayat-sayat

R : Abdomen sebelah kanan

 S :8

T : Terus – menerus.

3. B1 BREATHING

Inspeksi : Tidak ada tarikan cuping hidung, tidak ada resraksi dinding

dada, tidak terdapat lesi, nafas teratur, dada simetris.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus teraba sama.

Perkusi : Suara sonor

Auskultasi : Suara nafas vesikuler

RR : 18x/menit

Oksigen : terpasang NRM 10lt/menit

4. B2 BLOOD

Inspeksi : ICS teraba, tidak ada distensi vena jugularis.

Palpasi : HR = 95x/menit, irama nadi reguler

Perkusi : Pekak

Auskultasi : S1 > S2

HR : 95x/menit

Irama nadi : Reguler

Kualitas nadi : Cepat

Akral : Hangat

5. B3 BRAIN

Tingkat kesadaran : CM

GCS : E4M6V5

Reaksi pupil : Reflek Cahaya (+/+) , Ishokor , Ukuran Pupil (3/3)

6. B4 BLADDER
Distensi Vu : Tidak ada

Urine : 150cc/7 jam

Warna urine : Kuning jernih

Alat bantu : Terpasang selang kateter (DC)

7. B5 BOWEL

Inspeksi : Tidak terjadi asites, ada luka post Op, tidak memar.

Terdapat Drain : warna kemerahan, kurang produktif ±30cc

Auskultasi : Peristaltik usus 6x/menit

Palpasi : Ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran.

Perkusi : Tympani

Kondisi mulut : Kering

BAB : Belum BAB

Alat Bantu : Terpasang NGT

8. B6 BONE

Kekuatan Otot : 5 5

5 5

Rom : Aktif

Hemiplegi/parase : Tidak ada

Turgor : Elastis

Kelainan Vertebra : Tidak ada

Fraktur : Tidak ada

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Radiologi

Tanggal : 09 Agustus 2016

Pemeriksaan : USG Whole Abdomen dengan Colour Doppler

Hasil :

1. Lesi di posterior kiri VU hipoecholk, kurang homogen, relatif tegas ukuran 64,8 x
58,2 x 72,2 mm, pada CDFI flow minimal.
Intra lesi DO :
a. Massa.
b. Proses inflamasi di colon.
2. Hydronephrosis sinistra grade 1, e.c Obstruksi.
3. Hepar, Lien, VF, Pancreas, Ren Kanan, VU, baik.

2. Pemeriksaan Darah

Tanggal : 09 Agustus 2016

Pemeriksan Hasil Satuan Nilai Normal

Darah Rutin

Hemoglobin 9,7 g/dl 13,2-17,3

Leukosit 17,7 10³/uL 3,8-10,0

Hematokrit 29 % 40-52

Eritrosit 4,0 10‘/uL 4,4-50

Trombosit 573 10³/uL 160-440

MCH 25 µg 26-34

MVC 72 FL 80-100

MCHC 34 g/dl 32-36

Eosinofil 0 % 1-3
%
Basofil 0 0-1
%
%
Netrofil Segmen 26 % 50-70

Limfosit 12 26-40

Monosit 12 2-8

SERO IMUNOLOGI

Widal Typhi O Positif 1/320 Negatif

Widal Typhi H Positif 1/320 Negatif

Paratyphi A-H negatif Negatif

E. PROGRAM TERAPI

Nama Obat Dosis Cara Waktu Fungsi

Pemberian Pemberian

1. Meropenem 750 mg Intravenous 3xsehari Antibiotik

2. Metronidazol 200 mg Intravenous 3xsehari Antimikroba atau antibiotik

3. Ranitidin 20 mg Intravenous 3xsehari Mencegah asam lambung meningkat

4. Antrain 200 mg Intravenous 3xsehari Anti nyeri dan anti demam

5. Asam Tranex 2,5 mg Intravenous 3xsehari Menghentikan perdarahan

6. Dexametasone 150 mg Intravenous 3xsehari Anti inflamasi

7. Pct infus Menurunkan panas

A. ANALISA DATA

Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi

9/8/16 DS : Nyeri Akut Agen Cedera Fisik

19.00 - pasien mengatakan nyeri luka

post operasi

DO :

- pasien terlihat menangis

kesakitan

- P : luka post operasi

- Q : seperti tersayat-sayat

- R : perut bagian kanan

- S:8

- T : terus menerus

DS : - Resiko Infeksi -

DO :

- Terdapat luka post operasi

- Leukosit : 17,7 10³/uL

- Hemoglobin 9,7 g/dL

- Hematokrit 29%

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d. Agen Cedera Fisik.

 2. Resiko Infeksi.

C. INTERVENSI

Tgl/jam No. Dx Tujuan Intervensi paraf

9/8/16 I Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pain Management (1400)

2x24 jam diharapkan nyeri pada pasien berkurang
19.00 1. Kaji nyeri secara komprehensif
dengan KH :
2. Atur posisi yang nyaman sesuai
Kode indikator awal akhir
kondisi pasien
Pain Control ( 1605)
3. Ajarkan teknik non farmakologi
1. Gunakan analgetik 2 4 (distraksi dan relaksasi)
(160505)
4. Kolaborasi pemberian analgetik
2. Lapor kontrol nyeri
2 4 5. Kontrol lingkungan yang
(160511)
mempengaruhi nyeri
Pain Level ( 2102 )
3 4
1. Laporkan nyeri
(210201)

2. Ekspresi wajah 3 4
(210206)

3. Lama episode nyeri

3 5
(210204)

Keterangan :

1. Sangat nyeri

2. Berat

3. Sedang

4. Ringan

5. Tidak ada keluhan

 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi dengan
9/8/16 II Infection Control (6540)
KH :
19.00 1. Bersihkan lingkungan setelah
Kode indikator Awal Akhir
dipakai pasien lain
Risk Control (1902)
2. Instruksikan pada pengunjung
1. Monitor faktor resiko 2 4 untuk mencuci tangan saat
(190202) berkunjung

Knowledge : infection 3. Gunakan sabunantiikroba untuk

managenent (1842) cuci tangan

1. Tanda dan gejala 4. Cuci tangan sebelum dan

infeksi (184204) 3 4 sesudah melakukan tindakan

2. Aktivitas yang 5. Kolaborasi pemberian antibiotik

meningkatkan
3 4 6. Pertahankan lingkungan aseptik
infeksi (180248)

3. Pengobatan untuk
infeksi (184214) 3 4

Keterangan :

1. Ekstrim

2. Berat

3. Sedang

4. Ringan

5. Tidak ada keluhan

D. IMPLEMENTASI 1

Tgl/jam No. Dx Implementasi Respon Paraf

9/8/16
19.00 I - Memantau TTV DS :

DO:

- TD : 121/82mmH RR : 18x/menit

- N : 95x/menit S : 36ºC

19.10 I - Mengkaji nyeri secara DS : - pasien mengatakan nyeri post op

komprehensif
DO :

- P : luka post op

- Q : seperti tersayat sayat

- R : perut sebelah kanan

- S:8

- T : terus menerus

- Memberikan posisi nyaman

19.20 I DS : - pasien mengatakan nyaman
head up 15º
DO : pasien kooperatif

DS : -
- Menganjurkan teknik non
19.20 I farmakologi (relaksasi nafas DO : - pasien mengikuti instruksi
dalam)

- Menginstruksikan pada
19.30 II DS : - keluarga pasien mengatakan akan
keluarga dan pengunjung
mencuci tangan
pasien untuk memcuci
tangan sebelum dan sesudah DO : - keluarga pasien terlihat mencuci tangan
bertemu pasien
DS : -
19.35 II
- Memcuci tangan sebelum
DO : - mencuci tangan dengan sabun
dan sesudah melakukan
antimikroba
tindakan

DS : -
- Melakukan kolaborasi
19.45 I
pemberian analgetik : injeksi
 antrain 1x200mg, injeksi DO : - injeksi masuk pasien terlihat tenang
ranitidin 1x200mg melaui
intravenous.
19.50 II
- Melakukan kolaborasi
pemberian antibiotik : injeksi DS : -
meropenem 1x250mg,
DO : - injeksi masuk pasien terlihat tenang
metronidazol 1x200mg,
dexametason 1x150mg
melalui intravenous.

- Memantau TTV
20.00 I DS : -
- Menggunakan sabun anti
20.10 DO :
mikroba untuk memcuci
tangan - TD : 128/85mmHg RR : 22x/menit

- N : 84x/menit S : 36ºC

- Mempertahankan lingkungan DS : -
aseptik
20.20 DO :-

- Melakukan penghitungan
20.30
balance cairan

20.30
 Intake :

Infus :

Injeksi :

 Output

Urin : 150cc

IWL : 26
DS : -
- Memantau TTV
DO :

- TD : 122/76mmHg RR : 23x/menit
 N : 78x/menit S : 36ºC

E. EVALUASI

Tgl/jam No. Dx Evaluasi Paraf

S : pasien mengatakan nyeri luka post operasi

- P : operasi laparatomy (diskontinuitas jaringan)

- Q : tersayat – sayat

- R : perut sebelah kanan

- S:8

- T : terus menerus

O:

Kode indikator awal akhir Saat

ini

Pain Control ( 1605)

1. Gunakan analgetik 2 4 2
(160505)

2. Lapor kontrol nyeri

2 4 2
(160511)

Pain Level ( 2102 )

1. Laporkan nyeri
(210201) 3 4 3

2. Ekspresi wajah
(210206)
3 4 3
3. Lama episode nyeri
 (210204) 3 5 3

A : Masalah nyeri teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

- Kaji nyeri secara komprehensif

- Kolaborasi pemberian analgetik

F. IMPLEMENTASI 2

Tgl/jam No. Dx Implementasi Respon Paraf

10/8/16

21.00 - Memantau TTV DS :

DO:
 - TD : 98/63mmH RR : 18x/menit

- N : 77x/menit S : 35,5ºC

21.10 - Mengkaji nyeri secara DS : - pasien mengatakan nyeri post op

komprehensif
DO :

- P : luka post op

- Q : seperti tersayat sayat

- R : perut sebelah kanan

- S:4

- T : terus menerus

- Memberikan posisi nyaman

21.20 DS : - pasien mengatakan nyaman
head up 15º
DO : pasien kooperatif

DS : -
- Menganjurkan teknik non
21.30 farmakologi (relaksasi nafas DO : - pasien mengikuti instruksi
dalam)

- Menginstruksikan pada
21.45 DS : - keluarga pasien mengatakan akan
keluarga dan pengunjung
mencuci tangan
pasien untuk memcuci
tangan sebelum dan sesudah DO : - keluarga pasien terlihat mencuci tangan
bertemu pasien

- Memantau TTV
DS : -
22.00
DO :

- TD : 102/65mmH RR : 21x/menit

- N : 85x/menit S : 35,5ºC
- Memcuci tangan sebelum
DO : -
22.20 dan sesudah melakukan
 tindakan DO : - mencuci tangan dengan sabun
antimikroba

22.30 - Mempertahankan lingkungan

aseptik DO :-

DS : -

- Memantau TTV
DS : -
23.00
DO :

- TD : 100/53mmH RR : 15x/menit

- N : 80x/menit S : 36ºC

- Melakukan kolaborasi
24.00
pemberian analgetik : injeksi
DS : -
antrain 1x200mg, injeksi
ranitidin 1x200mg melaui DO : - injeksi masuk pasien terlihat tenang
intravenous.

- Melakukan kolaborasi
24. 15 pemberian antibiotik : injeksi
meropenem 1x250mg, DS : -
metronidazol 1x200mg,
DO : - injeksi masuk pasien terlihat tenang
dexametason 1x150mg
melalui intravenous.

- Memantau TTV

DS : -
01.00
DO :

- TD : 100/60mmH RR : 15x/menit

- N : 73x/menit S : 36ºC

- Memantau TTV
02.00 DS : -

DO :

- TD : 105/68mmH RR : 38x/menit

- Memantau TTV - N : 80x/menit S : 35,5ºC

03.00 DS : -

DO :

- TD : 103/66mmH RR : 25x/menit

- Memantau TTV - N : 73x/menit S : 35,6ºC

04.00 DS : -

DO :

- TD : 106/61mmH RR : 18x/menit

- Memantau TTV - N : 78x/menit S : 36ºC

05.00 DS : -

DO :

- TD : 104/56mmH RR : 14x/menit

- Memantau TTV - N : 97x/menit S : 36ºC

06.00 DS : -

DO :

- TD : 120/79mmH RR : 16x/menit

- Melakukan penghitungan - N : 86x/menit S : 35,7ºC

balance cairan
06.30
 Intake :

Infus :
DS : -
Injeksi :
DO :-
  Output

Urin : 150cc

IWL : 26

- Memantau TTV

DS : -

DO :

- TD : 122/76mmHg RR : 23x/menit

N : 78x/menit S : 36ºC

Tanggal/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf

G. EVALUASI 2

Tanggal/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

S:

O:

A:
P: