RM NO 12

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RS DR.

MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN
IDENTITAS PASIEN
1.Nama :Tn. ABD 5. Tanggal masuk ICU : 22-01-2018
2.Tanggal lahir : 10-08-1953 6. Nomor Rekam Medis :37.60.85
3.Alamat : Ds. Rampa Mua RT 7. Diagnosa medis: Stemi + ISK
01 Dusun Utara, 8. Kiriman dari : IGD
Buntok
4.Agama : Kristen

A. Pengkajian awal
1. Respon pasien (√ )A □P □V □U
2. Keadaan umum pasien
□ tampak nyaman (√ )tidak nyaman □ distress
□ tenang □ cemas (√)gelisah
□ kecerahan
(warna) muka :
3. Vital Sign monitoring
Monitor dan elektroda ECG, SpO2, TD dsb dipasang secepatnya bila keadaan
memungkinkan.
RR : 15 x/m temp : 36.2 oc
HR : 92 x/m SpO2 : 96%

TD :129/83 mmHg

B. Pengkajian PRIMER

1.Pengkajian AIRWAY
(√) pasien dapat bicara dengan respon verbal normal □ pasien kesulitan untuk bicara
□ air entry menurun (berkurang)
□ tidak ada bunyi nafas sama sekali di mulut dan hidung □ terdengar bunyi nafas yang rebut

LOOK :
(√ ) pergerakan dada dan perut paradoksial □ penggunaan otot nafas tambahan
□ cyanosis perifer □ cyanosis sentral
□ apnoe
LISTEN :
□ Gargling □ Snoring □ Crowing □ Inspiratory stridor
□ Expiratory wheeze □ tidak ada bunyi nafas sama sekali di mulut dan hidung
FEEL
(√ )ada aliran udara □ tidak ada pergerakan (aliran) udara.

1
 RM NO 12

2. Pengkajian

BREATING LOOK :
(√) pasien bernafas □ apnoe / pernafasan agonal
(√)tidak ada tanda trauma □ ada jejas / tanda trauma
Distress nafas
(√) tidak ada tanda distress nafas □ ada tanda umum distress pernafasan
□ takipnoe □ berkeringat
□ pernafasan perut □ sianosis sentral
□ penggunaan otot bantu nafas
RR dalam 1 menit : (√) normal □ takipnoe □ bradipnoe
Work of breathing : □ normal □ meningkat
Kedalaman nafas : (√ ) normal □ meningkat □ menurun
(√ ) sama pada kedua sisi □ asinkron
Gerakan dinding dada: (√) sama pada kedua sisi □ asinkron
□ equal
□ bilateral
□ simetris
Irama nafas : (√ ) reguler □ irreguler □ periode apnoe
□ kussmaul’s □ cheyne-stokes □ hyperventilation
Warna kulit : □ normal (√ ) pucat □ sianosis perifer □ sianosis sentral
Deformitas dada. □ tidak ada □ ada
Drain dada : □ tidak ada □ ada (cek efektifitas, patensi dan fungsi drain)
Distensi abdomen □ tidak ada □ ada
bantuan oksigenasi 3 l/m via nasal kanul FiO2 3%
SpO2 : 96%
Hasil AGD : □ PaO2 :- □ pH :- □ PaCO2 : -
□ HCO3:
bunyi nafas tanpa stetoskop (√) sunyi
……….. □ BE : ………….
(tidak terdengar) □ gemeretak
□ SaO2 □stridor
: …………...
(rattling)
□ wheeze □ gargling □ snoring
Auskultasi dada dengan stetoskop
kedalaman nafas (√) normal □ meningkat □ menurun
bunyi nafas (√) vesikuler □ bronchovesikular □ bronchial
□ meningkat □ menurun □ absent
bunyi nafas pada kedua sisi paru (√)simetris □ ada area menurun pada, ……..

bunyi nafas tambahan (√) tidak ada □ crackles □ wheeze □ pleural rub

2
 RM NO 12

FEEL :
perkusi dada Resonant □ Dull □Hyperresonan □Tympanik
deviasi trakea (√) tidak ada □ ada
krepitasi (√) tidak ada □ ada
surgical emphysema (√) tidak ada □ ada

VENTILASI MEKANIS (√)tidak ada □ invasif □ non invasif

MEDIKASI sebelumnya (√) tidak ada □ ada:
HALITOSIS (√) tidak ada □ ada
POSISI yang nyaman saat sesak dan fasilitasi untuk tetap tegak : dengan posisi semi fowler
ALERGI terhadap : alergi terhadap obat venasiline dan alergi ayam ras
PERJALANAN JAUH terbaru : -
NYERI DADA Pleuritik (√) tidak ada □ ada
BATUK : (√) tidak ada □ ada
□ memburuk saat malam □ dry cough
□ setelah makan □ dry cough yg menjadi productive
□ waktu tjd batuk : - □ chronic cough
□ durasi batuk :- □ chronic cough, purulent sangat
banyak
□ batuk dengan hemoptysis
SPUTUM : (√) tidak ada □ white mucoid □ purulent hijau /kuning
□ ada darah □ hitam
□ thick
mucoid
□ frothy white/pink □ berbau
□ frothy white kadang bercampur bercak darah
DEMAM (√) tidak ada □ ada
BB dan nafsu makan menurun (√)tidak ada □ ada
Bengkak dan nyeri betis (√) tidak ada □ ada
Pembengkakan pergelangan kaki (√) tidak ada □ ada
Palpitasi (√) tidak ada □ ada

3
 RM NO 12

3. Pengkajian CIRCULATION

Tanda Cardiac arrest (√) tidak □ apnoe / only gasping □ VF / no pulse VT

□ tidak ada nadi karotis □ PEA / asystole

LOOK :
warna tangan dan jari pasien □ kemerahan (√) pucat
CRT (√) normal □ memanjang
Tingkat kesadaran (√) baik □ menurun
Haluaran urine (√) normal □ poliuria □ oliguria □ anuria
Edema (√) tidak ada □ ascites □ tungkai/kaki □ anasarka
Distensi vena jugular (√) tidak ada □ ada
perdarahan external : (√) tidak ada □ luka, di □ drain, di
perdarahan internal : □ tidak ada □ hematemesis □ melena □ hematokezia
Strip EKG :- PAWP:- PVR :- LVSWI : -
EKG 12 lead :- CVP :- SVR :- SVI : -
CTR :- EF :-.

LISTEN :
Tekanan darah : 129/83 mmHg
Auskultasi jantung
Rate : x/m
Regularity : (√) reguler □ irregular
Bunyi jantung : (√) S1 (√) S2 □ S3 □ S4
Bunyi jantung tambahan □ rub □ click □ opening snap
□ murmur □ gallop □ ..............

FEEL :
Akral (√) hangat □ dingin □ basah/lembab □ kering
palpasi nadi sentral dan nadi perifer (√) ada nadi □ tidak
ada rate : 92 x/m
kualitas : (√) normal □ sangat kuat □ lemah
regularity : (√) reguler □ irreguler
equality : (√) sama □ ada area menurun/ tidak teraba pada .................
palpasi status vena □ terisi □ distensi □ kolaps

4
 RM NO 12

4. Pengkajian DISABILITY

Skor GCS : E4V5M6

Tingkat kesadaran (√) Consciousness □Confusion □ Delirium
□ Obtundation □ Stupor □ Coma
□ Vegetative state □ Akinetic mutism □ Locked-in state
Pupil: ukuran □ Kanan : 2 mm □ Kiri : 2 mm
reaksi terhadap cahaya (√) ( + ) /( - ) (√) ( + ) /( - )
Nilai GDS :83 mg%
Masalah SSP : (√) tidak □ ya
Daftar obat : □ opioid □ sedatif (√) tidak ada
ICP monitoring (√) tidak □ sign n symptom □ invasif : ...........

Pengkajian EXPOSURE
Pada saat pengkajian tidak terdapat jejas ataupun memar pada bagian tubuh pasien, dan juga pasien tidak
mengalami cidera.

5
 RM NO 12

C. Pengkajian 13 DOMAIN NANDA-I

1. PROMOSI KESEHATAN
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit:
Pasien mengatakan sesak nafas serta nyeri dada dan sangat dirasakan sejak 4 hari yang lalu,
pasien mengatakan nyeri dada bagian tengah. Pasien juga mengatakan memiliki riwayat
hipertensi. Pasien merupakan rujukan dari RSUD Jaraga Sasameh Buntok.
- Tekanan darah : 129/83 mmHg
- Nadi : 92 x/m
- Suhu : 36,2 oC
- Respirasi :15 x/m
- SpO2 :96 %
b. Riwayat kesehatan (alergi, imunisasi, penyakit, kecelakaan,dll):
Pasien memiliki riwayat alergi makan makanan ayam ras.
c. Riwayat pengobatan (obat, obat tradisional, suplemen):
Pasien memiliki riwayat alergi obat venasiline

No Nama obat/ jamu Dosis keterangan

1. Furosemid 20 mg 2x1 amp
2. Ramipril 5 mg
3. Concor 2,5 mg
4. Ranitidin 2x1 amp
5. Nitrokaf 2x2,5 mg
6. Atorvastatin 20 mg
7. Alupurinal 1x1
8. CPCR 75 mg
9. Miniaspi 80 mg

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Pengetahuan tentang penyakit saat ini : Pasien telah mengetahui penyakitnya
- Harapan terhadap perawatan : Pasien berharap ingin cepat sembuh
- Pengetahuan tentang kesehatan : Pasien tahu bahwa kesehatan sangat penting
- Pengetahuan tentang pengaturan kebutuhan fisik dan kesehatan setelah pulang :
Pasien telah mengetahui bagaimana kebutuhan fisik dan kesehatan setelah pulang nanti.
- Pola hidup (konsumsi alkohol, tembakau, olah raga, aktifitas fisik, hobi dll)
Pasien mengatakan masih aktif merokok sebelum masuk RS, pasien mengatakan jarang
sekali berolahraga
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
Pasien mengatakan mempunyai penghasilan yang cukup dan mempunyai asuransi untuk
berobat.

6
 RM NO 12

a. Antropometri
1) BB biasanya: dan BB sekarang: ± 78 kg
2) Lingkar perut :-
3) Lingkar kepala :-
4) Lingkar dada :-
5) Lingkar lengan atas : -
6) IMT :-

b. data laboratorium ( misal GDS/ gula darah, bilirubin, BUN, creat, elektrolit)
GDS : 83, 2JPP 109 mg/dL , GBP 91 mg/dL , CREATININE 1.2 mg/dL, UREA-BN-UV
22.1 mg/L

c. Clinical : (rambut, turgor kulit, membran oral, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak)
Rambut berwarna hitam agak keputihan, Distribusi tidak merata, mulut agak kotor,
mukosa bibir kering, konjungtiva anemis.

d. Diet : nafsu makan, tipe, kesukaan, jenis, frekuensi makan, jumlah, terakhir kali makan
Pasien diet bubur

e. Energy : meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:

Semua aktivitas pasien dilakukan ditempat tidur dibantu oleh perawat maupun keluarga.
Pasien belum bibolehkan berjalan atau turun dari tempat tidur

f. Faktor penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah, gigi

palsu, mual, muntah, diare, alergi makanan, panas dalam perut, batuk/ kontraksi
perut, dll)
Pasien tidak ada gangguan menelan dan mengunyah. Pasien juga mengatakan
saat ini tidak ada mual, muntah, dan diare.
g. Penilaian Status Gizi
Gizi tercukupi

7
 RM NO 12

h. Pola asupan cairan

Minum 500 Urine 1.540
Makan 200 Feses
Infus 500 Keringat
INTAKE OUTPUT
Metabolisme IWL 37
Cairan NGT
Total intake 1.000 Total output 1.677

i. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat benjolan
Auskultasi : bising usus 12 x/m
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : tidak kembung

3.
a. Fungsi Urinary
1) Pola pembuangan urine
Frekuensi : terpasang kateter Retensi :-
Jumlah urine : .1.540 cc/19 jam Inkontinensia : -
Ketidaknyamanan :-
Distensi kandung kemih : - kateterisasi : tggl 23
Ukuran
2) Karakteristik urine:
Warna : kekuning-kuningan endapan :-
Kekentalan : - bau : pesing
3) Riwayat kelainan kandung kemih
b. Fungsi Gastrointestinal
1) Riwayat : penyakit usus, perdarahan, hemorrhoids, penggunaan obat pencahar
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit usus, perdarahan, hemorrhoids, dan pasien
tidak pernah menggunakan obat pencahar.
2) Pola eliminasi
(frekwensi, ketidaknyamanan, hemorrhoids, diare, konstipasi, inkontinensia, karakteristik
feses, dll)
Tidak ada mengalami diare dan konstipasi
3) Resiko konstipasi (program makan, asupan cairan, stress, penurunan aktifitas,
anastesi, pengobatan)

4) Pengkajian abdomen
Abdomen pasien tidak ada gangguan/masalah

c. Fungsi Integument
Kulit (integritas kulit, lesi, sariawan, hidrasi, turgor, warna, suhu, IV site)
Kulit tampak pucat,tidak ada lesi, tidak ada tanda-tanda dehidrasi , turgor kulit kembali
dalam 2 detik.
d. Fungsi Pernafasan
Nilai AGD :-
Bantuan oksigenasi : nasal kanul

8
 RM NO 12

Tingkat kesadaran : Compos mentis

Tanda WOB :-

4. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : - istirahat : bed rest total Pertolongan untuk merangsang tidur: -
2) Insomnia : (√) sulit untuk tidur (√) tidur terganggu □ bangun lebih awal
3) Penampilan : klien tampak bersih
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Swasta Kebiasaan olah raga : pasien jarang sekali olahraga
2) Keluhan kelelahan, sesak atau keterbatasan oleh kondisi saat ini : pasien bed rest
dengan kesadaran compos mentis dan mengunakan nasal oksigen nasal kanul 3 l/m
3) Riwayat dislokasi, fraktur, nyeri sendi atau masalah punggung :-
4) Bantuan ADL □ Mandiri (√) Mobility □ toiletting
(√) kebersihan (√) berpakaian (√) makan
5) Kekuatan otot : 5 di ekstremitas bawah dan ekstrimitas atas
6) ROM, koordinasi, tremors : klien dapat mengangakat ekstrimitas bawah dan
ekstrimitas atas
c. Respon Jantung
1. Penyakit jantung/pembuluh darah : Stemi dan Hipertensi
2. Edema, edema esktremitas, kaki/ pergelangan kaki : -
3. Kelemahan, mati rasa/kebas, kedinginanan :-
4. Denyut nadi apikal, radial, femoral, pedal, kanan, kiri : .-
- Tekanan darah : 129/82 mmHg
- Berbaring: klien tampak berbaring dengan posisi semi fowler
- Tekanan vena jugularis : teraba hidrasi kulit/turgor: 2 detik
- CRT : < 3 detik sianosis : tidak terdapat sianosis
Pemeriksaan jantung
Inspeksi : tidak terdapat benjolan Rhytim EKG : Sinus Rhythm
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan 12 lead EKG : ST Elevasi
Perkusi :- Echokardiografi : -
Auskultasi : bunyi S1 dan S2
d. Respon Polmunal
1) Penyakit sistem pernafasan : .-
2) Penggunaan O2 , ETT, trakeostomi, ventilator : O2 nasa kanul
3) Riwayat paparan partikel, gaya hidup, pekerjaan : -
4) Gangguan pernafasan (dyspnea, batuk ada/tidak, suara nafas, sputum, dll)
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi (RR, rhytm, kedalaman nafas/quality, kesimetrisan dada, SpO2, nasal
flaring, otot aksesorius, sianosis) : simetris
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi : vaskular

9
 RM NO 12

5.
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Kurang pengetahuan :
Pengetahuan tentang penyakit :keluarga pasien kurang mengetahui terhadap penyakit
yang di derita pasien
3) Orientasi (waktu, tempat, orang) : -
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : ada riwayat hipertensi
2) Sakit kepala : -
3) Penggunaan alat bantu: tidak ada
4) Penginderaan :
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : Tidak ada kesulitan

6.PERSEPSI DIRI
KONSEP DIRI/ HARGA DIRI
1) Perasaan cemas/takut : Pasien merasa cemas tetapi sekarang sudah tidak lagi
2) Perasaan putus asa/kehilangan: Pasien tidak berputus asa
3) Keinginan untuk mencederai: Tidak ada
4) Adanya luka/cacat : Tidak ada
7. HUBUNGAN PERAN
Peran dan hubungan
1) Status hubungan : Menikah
2) Orang terdekat : Istri dan Anak
3) Perubahan konflik/peran : Untuk saat ini pasien tidak dapat menafkahi keluarga
4) Perubahan gaya hidup : Tidak ada perubahan gaya hidup
5) Interaksi dengan orang lain: Sangat baik
8. SEKSUALITAS
Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : -
2) Periode menstruasi :-
3) Metode KB yang digunakan :-
4) Pemeriksaan SADARI : -
5) Pemeriksaan papsmear : -

10
 RM NO 12

Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : -
2) Kemampan untuk mengatasi : -
3) Perilaku yang menampakkan cemas :-

Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Pasien mengatakan mengikuti ibadah setiap
minggu
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Ya
3) Kegiatan kebudayaan :-
4) Kemampuan memecahkan masalah :-
a. Riwayat Alergi : Pasien mempunyai riwayat alergi makanan dan obat,
makan ayam ras dan obat venasiline
b. Penyakit autoimune :-
c. Tanda infeksi :-
d. Gangguan thermoregulasi :-
e. Pengkajian resiko jatuh Skor Morse :-
Skor Humpty Dumpty :-
Skor Ontario Sydney Modified : -

Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral,

kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup)

11
 RM NO 12

2.COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes/paliative ( yang menimbulkan/ memperberat nyeri) : pada saat
beraktivitas
( yang meringankan nyeri ) : bed rest total
2) Quality (deskripsi kualitas nyeri) : dirasakan seperti tertindih
3) Regio (dimana letaknya) : dada bagian tengah
4) Scala (skala 0 -10) :3
5) Time □ terus menerus (√) kadang kadang/waktu tertentu
( □ pagi □ siang □ sore □ malam )

b. Skor nyeri Skala Numerik : 3/10 (nyeri ringan)

Skala VAS : -
Skala COMFORT : -
Skala BPS : -
Skala NVPS:-
Skala CCOT:-
Skala FLACC: -

c. Gejala yang menyertai nyeri : terkadang sesak nafas

d. Pengobatan / treatment yang diterima : □ tidak ada

(√)ada
Treatment/obat dan dosis.: Efek : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Treatment/obat dan dosis: Efek : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

e. Gejala dan Efek samping pengobatan yang dirasakan : (√) tidak ada □ ada
□ nausea □ vomiting □ konstipasi
□ penurunan nafsu makan □ keletihan □ gatal
□ mimpi buruk □ berkeringat
□ kesulitan berpikir □ insomnia

f. Nyeri mengganggu : □ aktivitas umum □ mood

□ kerja normal (√) tidur
□ enjoyment of life □ kemampuan konsentrasi
□ relasi dengan orang lain

Pertumbuhan dan perkembangan:

..............................................................................................

12
 RM NO 12

D. DATA FOKUS
( tuliskan data pengkajian fokus terhadap masalah atau respon yang dialami
pasien )
Tanggal:23/01/2018
1. Terpasang infuse ditangan sebelah kiri
2. Kesadaran Compos Mentis
3. GCS : E 4 V 5 M 6

Tanggal:.23/01./2018
1. TD : 128/83 mmHg
HR : 92 x/m
RR : 15x/m
T : 36,2Oc
2. Kulit terlihat pucat
3. Pasien terlihat gelisah

4. HASIL LAB DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal:23./01/2018
1. GDS : 83
2. 2JPP 109 mg/dL
3. GBP 91 mg/dL
4. CREATININE 1.2 mg/dL
5. UREA-BN-UV 22.1 mg/L
6. EKG : ST Elevasi

DAFTAR PENGOBATAN PASIEN

No Nama obat/ jamu Dosis
1. Furosemid 20 mg 2x1 amp
2. Ramipril 5 mg
3. Concor 2,5 mg
4. Ranitidin 2x1 amp
5. Nitrokaf 2x2,5 mg
6. Atorvastatin 20 mg
7. Alupurinal 1x1
8. CPCR 75 mg
9. Miniaspi 80 mg

13
 RM NO 12

5. RENCANA KEPERAWATAN PASIEN

TANGGAL: 09./01/2018 JAM : 18.00 WITA
DS :

DO :
1. Hasil EKG 12 Lead menunjukkan ST Elevasi
2. Terlihat pasien bedrest penuh

Diagnosa Keperawatan NANDA- I :

Intoleransi aktivitas (kode0092)

NOC status jantung paru (kode0414) : Target waktu : 1 x 14 jam

Definisi tujuan : kecukupan volume darah yang Definisi tujuan :

dipompapakan dari ventrikal dan pertukaran
karbondioksida serta oksigen pada tingkat alveolar
Indikator NOC (kode) Skor saat Target Indikator NOC (kode) Skor saat Target
ini skor ini skor
Tekanan darah sistol 4 4
041401
Tekanan darah diastol 4 4
041402
Denyut nadi perifer 4 4
041403
Urine Output 4 4
041410
Saturasi oksigen 4 4
041412
Intoleransi aktivitas 3 4
041414
Pucat 4 5
040031
Rencana intervensi NIC (kode)

NIC KODE NIC KODE

Perawatan Jantung 4040

14
 RM NO 12

TANGGAL: 09./01/2018 JAM : 18.00 WITA

DS :

DO :
3. TD : 135/85 mmHg
HR : 97 x/m
RR : 18x/m
T : 36,8 OC
4. Kulit terlihat pucat
5. Pasien terlihat gelisah
Diagnosa Keperawatan NANDA- I :
Risiko penurunan curah jantung (kode 00240)

NOC keefektifan pompa jantung (kode) Target waktu : 1 x 14 jam

Definisi tujuan : kecukupan volume darah yang Definisi tujuan :

dipompapakan dari ventrikal kiri mendukung tekanan
perfusi sistemik.
Indikator NOC (kode) Skor saat Target Indikator NOC (kode) Skor saat Target
ini skor ini skor
Tekanan darah sistol 4 4
040001
Tekanan darah diastol 4 4
040019
Denyut nadi perifer 4 4
040006
Urine Output 4 4
040020
Keseimbangan intake dan 4 4
output dalam 24 jam
040022
Suara jantung abnormal 5 5
040011
Pucat 4 5
040031
Rencana intervensi NIC (kode)

NIC KODE NIC KODE

Pencegahan syok 4260

15
 RM NO 12

G.IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

23-01-2018 4040 1. Secara rutin mengecek pasien baik secara fisik dan psikologis sesuai
dengan kebijakan tiap agen/penyedia layanan
2. Pastikan tingkat aktivitas pasien yang tidak membahayakan curah
jantung atau memprovokasi serangan jantung
3. Instruksikan pasien tentang pentingnys untuk segera melaporkan bila
merasakan nyeri dada
4. Evaluasi episode nyeri dada (intensitas, lokasi, radiasi, durasi, dan
faktor yang memicu serta meringankan nyeri dada)
5. Monitor EKG, adakah perubahan ST, sebagaimana mestinya
6. Lakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi perifer (misalnya., cek
nadi perifer, edema, pengisian ulang kapiler, warna dan suhu
estremitas) secara rutin sesuai kebijakan agen
7. Monitor tanda-tanda vital secara rutin
8. Evaluasi perubahan tekanan darah
9. Instruksikan pasien dan keluarga mengenaik terapi modalitas, batasan
aktivitas dan kemajuan
10. Monitor toleransi aktivitas pasien
11. Monitor sesak nafas, kelelahan, takipnea, dan orthopnea
23-01-2018 4260 1. Monitor terhadap adanya respond konspensasi awal syok, tekanan
darah normal, tekanan nadi melemah, hipotensi ortostati ringan, (15-
25mmHg) perlambatan pengisian kapiler, pucat atau dingin pada kulit
atau kulit kemerahan, takipnea ringan mual dan muntah, peningkatan
rasa haus dan kelemahan )
2. Monitor terhadapnya adanya tanda-tanda respon sindroma inflamansi
sistemik misalnya peningkatan suhu, takikardi, takipnea, hipokardia,
leokositosis, leokopenia)
3. Monitor tehadap adanya tanda awal reaksi alergi misalnya rhinitis,
mengi, stridor, dipsnea, gatal-gatal disertai kemerahan, angiudema
pada kulit, gangguan saluran pencernaan, myeri abdomen, diare, cemas
dan gelisah
4. Monitor terhadap adanya tanda awal dari penurunan fungsi jantung
(misalnya penurunan CU dan urin output, peningkatan SVR dan
PCWP, bunyi crackles pada paru, bunyi jantung S3 dan S4 dan
Takikardi
5. monitor status sirkulasi ( misalnya tekanan darah, warna kulit,
temperature, bunyi jantung, nadi dan irama, kekuatan dan kualitas nadi
perifer, dan pengisian kapiler
6. monitor terhadap adanya tanda ketidak adekuatan perfusi oksigen ke
jaringan (misalnya respon terhadap stimulus, peningkatan kecemasan,
perubahan status mental, agitasi, oliguria, dan akral teraba dingin dan
warna kulit tidak sama dan merata
7. monitor suhu dan status respirasi
8. monitor EKG
9. monitor hasil laboraturium, terutama nilai Hgb dan Hct, profil
pembekuan, AGD, Laknat, elektrolit, kultur dan kimia darah
10. monitor parameter hemodinamik invasive (misalnya CVP, MAP dan
saturasi oksigen areteri/campuran vena sesuai kebutuhan
11. catat warna jumlah dan frekuensi BAB, muntah dan draenasi
nasogastric
12. periksa urine terhadap adanya darah dan protein sesuai kebutuhan
13. berikan dan pertahankan kepatenan jalan nafas, sesuai kebutuhan
14. berika cairan melalui IV dana tau oral sesuai kebutuhan
15. berikan oksigen atau ventilasi mekanik sesuai kebutuhan

16
 RM NO 12

H. EVALUASI KEPERAWATAN
TANGGAL: 24-01-1018 JAM : 09.00WITA
Diagnosa Keperawatan NANDA- I :
Intoleransi aktivitas (kode 00029)
DS :

DO :
1. Hasil EKG 12 Lead menunjukkan ST Elevasi
2. Ter;ihat pasien bedrest penuh

Indikator NOC (kode) Skor Indikator NOC (kode) Skor

Tekanan darah sistol 4
041401
Tekanan darah diastol 4
041402
Denyut nadi perifer 4
041403
Urine Output 4
041410
Saturasi oksigen 4
041412
Intoleransi aktivitas 3
041414
Pucat 4
040031
Analisa :
1. Indicator 041401 dapat di pertahankan sesuai target, tekanan darah sistol batas normal
2. Indicator 041402 dapat di pertahankan sesuai target, tekanan darah diastole batas normal
3. Indicator 041403 dapat di pertahankan sesuai target, denyut nadi perifer dalam batas normal
4. Indicator 041410 dapat di pertahankan sesuai target, urin output dalam batas normal
5. Indicator 041412 dapat di pertahankan sesuai target, saturasi oksigen dalam batas normal
6. Indicator 041414 belum dapat di tingkatkan
7. Indikator 041431 belum dapat ditingkatkan
Plan : NOC status jantung paru (4040) di pertahankan

17
 RM NO 12

TANGGAL: 24-01-1018 JAM : 09.00WITA

Diagnosa Keperawatan NANDA- I :

Risiko Penurunan curah jantung (kode 00240)
DS :
Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada sudah berkurang.
DO :
3. TD : 140/82 mmHg
HR : 78 x/m
RR : 24 x/m
T : 36,2 OC
4. Kulit masih terlihat pucat
5. Pasien sudah nampak tenang
Indikator NOC (kode) Skor Indikator NOC (kode) Skor
Tekanan darah sistole 4
040001
Tekanan darah diastol 4
040019
Denyut nadi perifer 4
040006
Urine Output 4
040020
Keseimbangan intake dan output dalam 4
24 jam
040022
Suara jantung abnormal 5
040011
Pucat 4
040031
Analisa :
8. Indicator 040001 dapat di pertahankan sesuai target, tekanan darah sistol batas normal
9. Indicator 040019 dapat di pertahankan sesuai target, tekanan darah diastole batas normal
10. Indicator 040006 dapat di pertahankan sesuai target, denyut nadi perifer dalam batas
normal
11. Indicator 040020 dapat di pertahankan sesuai target, urin output dalam batas normal
12. Indicator 040011 dapat di pertahankan sesuai target, suara jantung abnormal tidak ada
13. Indicator 040031 belum dapat di tingkatkan
Plan : NOC keefektifan pompa jantung (0400) di pertahankan

18
 RM NO 12

Banjarmasin, Januari 2018

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )

19