DISFUNCIONES DE LA COLUMNA LUMBAR

(SEGUNDA EDICIÓN)

Prevención y Rehabilitación
basadas en evidencia

Autor: Stuart McGill

CONTENIDOS
LISTA DE PRUEBAS Y EJERCICIOS IX
PREFACIO XII
AGRADECIMIENTOS XIII
CRÉDITOS DE LAS IMÁGENES XIV
POR QUÉ Y CÓMO DEBERÍA LEERSE ESTE LIBRO XV

PARTE I Fundamentos científicos

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CAPÍTULO 1 Introducción a los temas

Panorama legal: Los efectos adversos de los dolores de espalda
Deficiencias en las prácticas diagnósticas actuales de disfunciones en la columna
¿Es cierto que el 85% de las disfunciones de la espalda tienen una etiología desconocida?
Diagnóstico mediante la prueba de la hipótesis -¿Es cierto que la mayoría de las lumbalgias
se origina por factores sicológicos? - ¿El dolor causa intolerancia a la actividad? -
Deficiencias en el cuidado y prevención actuales de las disfunciones de la columna lumbar
III-Recomendaciones para la rehabilitación - ¿La rehabilitación puede concluir en un lapso
de 6 a 12 semanas? - ¿Debería ser el objetivo principal de la rehabilitación reestablecer el
rango de movilidad? - ¿Cuáles son las mejores alternativas para tratar los dolores lumbares?
Carga mecánica y proceso de lesión: Un manual de lesión del tejido lumbar
Nota final

CAPÍTULO 2 Método científico único en este libro

Laboratorio In Vitro
Laboratorio In Vivo
Cómo funciona la columna vertebral virtual - Desarrollo de la columna vertebral virtual

CAPÍTULO 3 Estudios epidemiológicos de las disfunciones de la

columna lumbar (LBD)
Relaciones multidimensionales entre las variables biomecánicas, psicosociales y personales
Tres estudios importantes - ¿Los trabajadores sufren LBDs porque se les paga para que
actúen como discapacitados? - ¿El dolor tiene un fundamento orgánico, o todo está en la
mente? 25 ¿Son distintas las variables biomecánicas y psicosociales?
¿Cuál es la importancia de la información acerca de la primera lesión para la causa y
prevención?
¿Cómo afectan los factores biomecánicos a la LBD?
Carga mecánica y LBD: Factores de riesgos basados en terreno - ¿A qué cambios
prolongados fisiológicos, biomecánicos y motores conlleva la lesión?- ¿Cuál es la cantidad
adecuada de carga para una columna sana?
¿Qué relación hay entre los factores personales y la LBD?
Lo que la evidencia avala
CAPÍTULO 4 Anatomía funcional de la columna lumbar
Estructura nerviosa básica
Anatomía vascular
Las vértebras
Estructuras vertebrales y Soporte de Carga - Elementos posteriores de la vértebra
Disco intervertebral
Capacidad para soportar carga - Lesión progresiva del disco
Músculos
Tamaño muscular - Grupos Musculares - Músculos abdominales – Psoas - Músculo
cuadrado lumbar - Resumen de los músculos
Ligamentos
Ligamentos longitudinales - Ligamentos interespinosos y supraespinosos - Otros
ligamentos en la columna toracolumbar - Mecánica del ligamento normal y mecánica de las
lesiones
Fascia dorsolumbar (LDF)
Breve análisis de la pelvis, cadera y musculatura relacionada
Aspectos del dolor clínicamente importantes y estructura anatómica
Tipos de dolor específicos a los tejidos - ¿Los descriptores de dolor pueden proporcionar un
diagnóstico confiable?
Nota final

CAPÍTULO 5 Mecánica normal y de lesión de la columna lumbar

Propiedades cinemáticas de la columna toracolumbar
Cinética y mecánica normal de la columna lumbar
Cargas en la columna durante movimientos funcionales - Cargas en la espalda durante
diversos ejercicios
Mecanismos inciertos de levantamiento
Presión intraabdominal - Fascia dorsolumbar - Amplificador hidráulico
IAP, LDF, y Amplificador hidráulico: Un resumen
Otros mecanismos importantes de la mecánica normal de la columna
Biomecánica en los cambios diurnos de la columna - Recordatorio de la columna - Barras y
Bragueros anatómicos flexibles: Cocontracción muscular y estabilidad de la columna
Mecanismos de las lesiones
Resumen de los mecanismos específicos de lesión en los tejidos - Mecanismos de las
lesiones relacionadas con el mecanismo lumbar - Permaneciendo dentro del “envolvente
biomecánico”
Cambios biomecánicos y fisiológicos posteriores a la lesión
Patogénesis de daño a los tejidos, Dolor y función - Proceso de lesión: Cambios motores
Patrones específicos de inhibición muscular luego de la lesión - El síndrome de la pelvis
cruzada y Glúteos con amnesia
CAPÍTULO 6 Mitos y realidades de la estabilidad en la columna lumbar
Estabilidad: Una analogía cualitativa
Fundamentos cuantitativos de la estabilidad
Mitos, realidades e implicaciones clínicas de la estabilidad

PARTE II Prevención de las lesiones

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CAPÍTULO 7 Evaluación del riesgo de LBD

Breve análisis de los factores de riesgo de LBD
Método NIOSH para evaluar el riesgo
Pautas 1981 Pautas 1993
Enfoque Psicofísico de Snook
LMM (Lumbar Motion Monitor)
Ergowatch
Métodos con modelos biológicos basados en señales
El Modelo de Marras y McGill Optimización asistida mediante EMG
¿Modelos simples o complejos?
Nuestro desafío

CAPÍTULO 8 Disminuir el riesgo de una lesión en la columna

Observaciones de la literatura
Estadísticas del comité de compensación: ¿un artefacto? - Estudios ergonómicos
Rehabilitación y estudios de prevención - Estudios acerca de la relación entre el buen
estado físico y la discapacidad por lesión - Más allá de la Ergonomía: ¿Es tiempo de
“modificar” al trabajador?
Prevención de LBD en los trabajadores
¿Deberían los trabajadores evitar el rango final de movilidad de la columna vertebral
durante el esfuerzo? ¿Cómo se puede disminuir el momento de reacción? ¿Se debería evitar
el esfuerzo inmediatamente después de una flexión prolongada? - ¿Debería aumentar la
presión intraabdominal (IAP) durante el levantamiento? - ¿Son peligrosos los
levantamientos con torsión y la torsión?
¿Es mejor levantar la carga con cuidado y no bruscamente? -¿Existe alguna forma de que el
sentarse no implique tanto esfuerzo en la espalda? - Algunas respuestas breves
Prevención de LBD por parte de los empleadores
Manual para prevenir lesiones
Observación para los especialistas

CAPÍTULO 9 La interrogante sobre las fajas lumbares

Temas relacionados con la interrogante sobre las fajas lumbares
Estudios científicos
Ensayos clínicos - Estudios biomecánicos - Estudios de fajas, ritmo cardíaco y presión
sanguínea - Estudios sicofísicos.
Resumen de las pautas de prescripción
PARTE III Rehabilitación de la columna
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CAPÍTULO 10 Desarrollo de mejores programas de rehabilitación

para las lesiones en la columna lumbar
Nuestro programa de ejercicios para la espalda, en cinco etapas
Encontrar el mejor método
Etapas en la evolución del paciente
Etapa 1: Detectar y corregir los patrones motores y de movimiento alterados - Etapa 2
Estabilidad mediante ejercicios y educación - Etapa 3 Desarrollar la resistencia
Pautas para desarrollar el mejor programa de ejercicios
Creando una base sólida para la prescripción del ejercicio - Temas básicos en la
prescripción de ejercicios para la columna

CAPÍTULO 11 Evaluación del paciente

Los factores más importantes de la evaluación
El primer encuentro médico-paciente
Algunos tests de provocación
Nota sobre la palpación del movimiento - Diferencias entre los problemas lumbares y a la
cadera
Algunas Pruebas de detección funcional
La columna “rígida” control del movimiento de torsión - Prueba del movimiento aberrante
lumbar supino
Probando la resistencia muscular

CAPÍTULO 12 Desarrollo del programa de ejercicios

Filosofía del diseño para los ejercicios de la columna lumbar
Razonamiento clínico
Protección de la espalda mientras se estiran las caderas y rodillas - Movilización de las
Movilización de las raíces nerviosas en quienes padece ciática - Identificación de ejercicios
seguros y efectivos
Incorporación y estructuración de los músculos - Eliminación de los ejercicios inseguros
Elección de ejercicios seguros y efectivos
Programa básico de estabilización: una muestra
Ejercicios que pueden utilizarse en un programa de estabilización

CAPÍTULO 13 Ejercicios avanzados

Más desafíos seguros
Superficies deslizables y máquinas para entrenar la resistencia - Desarrollo seguro en
ejercicios de la espalda
Programa de reinserción laboral y de ejercicios atléticos
Ejercicios en la columna lumbar para trabajadores o atletas de alto rendimiento - Ejercicios
en la columna lumbar sólo para atletas
Expectativas
Epílogo
Manuales para los pacientes o clientes
Apéndice
Glosario
Referencias y lecturas adicionales
Índice
Sobre el autor
CAPÍTULO I

Introducción a los temas

E xisten diversos manuales y libros relacionados con la salud de la columna lumbar. Los autores van desde
personas con experiencia en la medicina o la rehabilitación, a inexpertos en la materia, que han
encontrado una forma de aliviar sus propias disfunciones de la espalda, autoproclamándose profetas en la
salud de la columna lumbar. Sus intenciones son buenas, pero sus consejos raramente se basan en
fundamentos científicos. La mayoría de estos autores hacen recomendaciones inapropiadas, e incluso
sugerencias dañinas. Hace años, cuando comencé a desarrollar investigaciones científicas en diversos
aspectos de las disfunciones de la columna lumbar, les pedí a mis estudiantes graduados que encontraran
fundamentos científicos para muchas de las recomendaciones de “sentido común” que escuchaba tanto en
ambientes clínicos como industriales. Para mi sorpresa, dijeron que el material bibliográfico contenía muy
poca o ninguna evidencia (cabe mencionar que elegí cuidadosamente a mis estudiantes, quienes son muy
competentes y confiables). Ejemplos de estas recomendaciones de “sentido común” apenas avaladas
incluyen:
Inclinar las piernas para hacer abdominales.
Inclinar las piernas y mantener la espalda derecha para un levantamiento.
Tomar clases de yoga y Pilates – son buenas para la espalda.
Reducir la carga que se toma, para disminuir el riesgo de disfunciones en la espalda.
Estirar los tendones si tiene un dolor en la espalda y la pierna, etc.

De hecho, todas estas recomendaciones pueden ser apropiadas en algunas situaciones, pero no en todas.
El famoso economista John Kenneth Galbraith fue reconocido por demostrar que las acciones basadas en
la lógica popular, al menos en términos económicos, eran propensas a fallar. Indicó que la lógica popular no
suele ser ni lógica ni popular. Galbraith expresó exactamente lo que yo había experimentado con una “lógica
clínica” relacionada con la columna lumbar. Ha habido muchos intentos fallidos al prevenir las disfunciones
de la columna lumbar y rehabilitar a las sintomáticas, simplemente porque ellos confiaron en una lógica
clínica mal concebida. Estos antecedentes de intentos fallidos son particularmente desafortunados que han
dado crédito a las palabras de diversas “autoridades” reconocidas, que dicen que la prevención de lesiones en
la columna lumbar y los programas de rehabilitación son recursos perdidos. Dichas autoridades afirman que la
mayoría de las disfunciones de la columna lumbar no son orgánicas y que por ejemplo, la mayoría de estos
problemas han surgido porque a los trabajadores se les paga demasiado por una indemnización por lesiones,
relacionándose con factores psicosociales, o por compasión. Negar las lesiones de la espalda no tiene
justificación. Los programas de prevención de lesiones en la espalda y de rehabilitación, con amplios
fundamentos, ejecuciones y seguimientos científicos, pueden ser efectivos.
Habiendo establecido esto, debo aceptar que justificar la practica mejorada sobre una evidencia científica,
es un proceso dinámico. Con nuevas evidencias, los fundamentos cambiarán. Justificando tales cambios
inevitables, he desarrollado en estas páginas un método razonable, analizando las ventajas y desventajas, y
opiniones contrarias acerca de un tema, si es apropiado. Pero, ¡le advierto! Cuando lea este libro prepárese
para cuestionar pensamientos y reconsiderar prácticas actuales aceptadas en la prevención de lesiones y
formas de rehabilitación.
Este capítulo lo familiarizará con algunos de los temas debatibles relacionados con la función de la
columna lumbar, junto con algunas opiniones que los expertos en rehabilitación tienen sobre los pacientes,
diagnóstico, indemnización y discapacidad. También indagará las circunstancias que provocan las lesiones en
la espalda, y la necesidad de aplicar este conocimiento, para mejorar la prevención y rehabilitación de la
lesión de la espalda.
Carga mecánica y proceso de lesión:
Un manual de lesión del tejido lumbar
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Cualquier médico que efectúe una solicitud de compensación para un trabajador o paciente, debe identificar la
causa de la lesión. Sin embargo, muy pocas lesiones se provocan por una única causa. Esta sección trata las
formas de traumas acumulativos más comunes, que llevan al evento culminante de una lesión en la espalda.
Se piensa erróneamente que dicho evento es la causa, por lo que la prevención se centra en este evento. De
este modo, no se trata la real causa del trauma acumulativo.
Mientras acá se presenta un panorama general, en el capítulo 5 se trata con mayor profundidad la lesión, a
raíz de cargas repetidas y prolongadas, en tejidos específicos. El objetivo de esta sección es fomentar la
consideración de muchos factores que regulan el riesgo de daño en los tejidos, y la investigación para generar
hipótesis apropiadas acerca de la etiología de la lesión.
La lesión, o falla de un tejido, se presenta cuando la carga aplicada excede la tolerancia de falla (o la
resistencia de los tejidos). Para el propósito de este debate, la lesión se definirá como la irritación más leve de
los tejidos (pero no un microtraumatismo), hasta la fallas más grave de los tejidos, por ejemplo, una fractura
vertebral o avulsión del ligamento, avalando la premisa de que tales daños causan dolor.
Es lógico que una carga que excede la tolerancia de falla de los tejidos, una vez aplicada, provoque una
lesión (ver figura 1.1b, en la cual un canadiense, en su moto de nieve aerotransportada, y a punto de
experimentar un impacto axial con la columna completamente flexionada, tiene riesgo de presentar una hernia
discal cuando impacte en el suelo). Este proceso de lesión se describe en la figura 1.1a, en donde se observa
un margen de seguridad en la primera etapa de carga de subfalla. En la segunda etapa de carga, aumenta la
carga aplicada, al mismo tiempo que disminuye a cero el margen de seguridad, punto en el cual ocurre una
lesión. Mientras que esta descripción de lesión en la columna lumbar es común, especialmente entre los
médicos, que deben identificar el evento que causa la lesión al realizar las solicitudes de compensación de los
trabajadores, mi experiencia me indica que muy pocas lesiones de la columna lumbar ocurren de este modo.

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Figura 1.1 (a) Se observa un margen de seguridad en la primera etapa de carga de subfalla. En la segunda
etapa de carga, aumenta la carga aplicada, al mismo tiempo que disminuye a cero el margen de seguridad,
punto en el cual ocurre una lesión. (b) El conductor de la moto de nieve, que es canadiense, (en este caso el
autor, quien debería saber mejor) está a punto de experimentar una carga de impacto compresivo axial, con la
columna completamente flexionada. La aplicación única de carga puede disminuir a cero el margen de
seguridad, ya que la carga aplicada excede la tolerancia de resistencia o falla de los tejidos de soporte.
(a) Reimpreso desde el Journal of Biomechanics, 30 (5), S.M. McGill, “Artículo invitado: “Biomechanics of low back injury:
Implications on current practice and the clinic”, 456-475, 1997, con autorización de Elsevier Science.

Es más común que las lesiones durante actividades ocupaciones y atléticas, impliquen un trauma acumulativo
de cargas repetitivas de magnitud de subfalla En esos casos, la lesión es el resultado de un trauma acumulado,
producido por la aplicación continua de carga relativamente baja, o la aplicación de una carga sostenida de
larga duración (como al sentarse, por ejemplo). Al levantar cajas en una tarima, la persona que esté
continuamente cargando los tejidos de la columna lumbar (diversos tejidos pueden estar en riesgo), a un nivel
de subfalla (ver figura 1.2. a-b), experimenta una lenta degradación de tolerancia de falla (por ej., vértebras,
Adams y Hutton, 1985; Brinckmann, Biggermann y Hilweg, 1989). Cuando los tejidos se fatigan con cada
etapa de carga y la tolerancia de falla baja, el margen de seguridad llega a cero eventualmente, punto en el
cual la persona experimentará una lesión de la columna lumbar. Lógicamente, la acumulación de trauma es
más rápida con cargas mayores. Carter y Hayes (1977) observaron que, al menos en los huesos, la resistencia
a la fatiga se presenta menos veces cuando la carga aplicada se acerca al límite de elasticidad.
Pero otra manera de provocar una lesión con una carga de subfalla, es mantener la tensión constantemente
la tensión durante un tiempo determinado. En la figura 1.3a, se muestran a ayudantes de topógrafos, con la
columna completamente flexionada durante mucho tiempo, están cargando los tejidos posteriores pasivos, e
iniciando los cambios en la mecánica del disco, dependientes del tiempo (figura 1.3b). Bajo estas cargas
sostenidas, los tejidos viscoelásticos se deforman y se tensionan lentamente. La carga sostenida y la tensión
resultante provocan una reducción progresiva de la elasticidad de los tejidos. Por lo tanto, el margen de
seguridad también disminuye, hasta que ocurre la lesión en un porcentaje específico de la tensión de tejidos
(en la tensión máxima de ese tejido específico). Notar que estos trabajadores no están levantando una carga
pesada; el simple hecho de permanecer en esta posición, los perjudicará gravemente. La lesión puede
involucrar sólo a un tejido o, si la situación empeora, puede involucrar a diversos tejidos. Por ejemplo, al estar
agachado mucho tiempo se imponen cargas en los ligamentos posteriores de la columna y las fibras
posteriores del disco intervertebral. La deformación de tensión asociada, que finalmente produce
microresistencia (Adams, Hutton y Stott, 1980; McGill y Brown, 1992) puede provocar otra serie de eventos.

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Figura 1.2 (a) Cargas repetidas de subfalla que provocan fatiga en los tejidos, disminuyendo la tolerancia a
la falla, lo cual provoca (b) la resistencia en la última repetición de carga, o levantamiento de cajas, en este
ejemplo.
(a) Reimpreso desde el Journal of Biomechanics, 30 (5), S.M. McGill, “Artículo invitado: “Biomechanics of low back injury:
Implications on current practice and the clinic”, 456-475, 1997, con autorización de Elsevier Science.
 Figura 1.3 (a) Ayudantes de topógrafos, con la columna completamente flexionada, están cargando los tejidos
posteriores pasivos durante mucho tiempo, (b) disminuyendo la tolerancia a la resistencia y provocando
resistencia en el último porcentaje de lesión en los tejidos.

Los ligamentos estirados aumentan la laxitud articular, lo cual puede provocar una lesión de hiperflexión (al
disco) y en la siguiente secuencia de eventos:

1. Inestabilidad local
2. Lesiones de estructuras unisegmentarias
3. Cargas de cizallamiento y de inclinación que aumentan constantemente en el arco neural

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Fig. 1.4 La carga es necesaria para una salud óptima del tejido. Cuando la carga y la degradación posterior de
tolerancia son seguidas por un periodo de descanso, los cambios de los tejidos aumentan la tolerancia. El
“entrenamiento” de los tejidos es el resultado de una combinación adecuada del arte y la ciencia en la medicina y
biomecánica de los tejidos.

La laxitud se prolonga bastante, después de haberse agachado por mucho tiempo.

Al entender de esta forma el proceso de daño en los tejidos, se evidencia el por qué los métodos de
prevención de una lesión simple suelen fracasar. Las estrategias efectivas para intervenir las lesiones
reconocen y tratan las dificultades de la sobrecarga en los tejidos.
No es necesario evitar la carga completamente. El objetivo de las estrategias para prevenir lesiones, es
asegurar que la adaptación de tejidos, estimulados a partir de la exposición a una carga, esté a la par, e
idealmente exceda, al daño de los tejidos acumulados. Por lo tanto, es necesaria la exposición a la carga, pero
en el proceso de acumulación de microtraumas, se deben remover las cargas aplicadas (con descanso), para
que el proceso de regeneración y adaptación aumente gradualmente, a un mayor nivel, la tolerancia a la
resistencia. Ya hemos visto como la carga de los tejidos y el riesgo de lesión, establecen una relación en
forma de U, ni con demasiada ni muy poca carga. Determinar la carga óptima para la salud, incluye el arte la
ciencia en la medicina y biomecánica de los tejidos. La figura 1.4 ilustra un historial de tiempo de carga final,
para demostrar las relaciones entre la carga, descanso y tolerancia adaptativa de los tejidos
.
En resumen, el proceso de lesión puede asociarse con cargas muy altas o relativamente bajas, continuas o
sostenidas. Un antecedente u otro necesitan examinar minuciosamente el historial de lesiones y carga de los
tejidos, durante periodos largos de tiempo, antes de que culmine un evento de lesión. Es importante reconocer
que enfocarse sólo en una única variable, tales como una magnitud de carga que ocurre una sola vez, puede
no resultar en un índice exitoso de riesgo de lesión, especialmente durante diversas actividades.