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Motivo de Consulta:
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Abuelo paterno:
Nombre: ______________________________ Sobrenombre: ____________
Vive: ___________ Estado de salud: ________________________________
Si murió. Hace cuántos años y de qué? ______________________________
Ocupación: _______________________ Educación: ____________________
Religión: _________________ Nacionalidad: __________________________
Si emigró: ¿A qué edad y hacia dónde : ______________________________
Abuela paterna:
Nombre: ______________________________ Sobrenombre: ____________
Vive: ___________ Estado de salud: ________________________________
Si murió. Hace cuántos años y de qué? ______________________________
Ocupación: _______________________ Educación: ____________________
Religión: _________________ Nacionalidad: __________________________
Si emigró: ¿A qué edad y hacia dónde : ______________________________
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Ocupación: _______________ Casado? ____ Cuántos hijos tiene? _____
2) Vive: _____ Nombre: __________________________________________
Sobrenombre: _______________________ Edad: ___________________
Ocupación: _______________ Casado? ____ Cuántos hijos tiene? _____
3) Vive: _____ Nombre: __________________________________________
Sobrenombre: _______________________ Edad: ___________________
Ocupación: _______________ Casado? ____ Cuántos hijos tiene? _____
4) Vive: _____ Nombre: __________________________________________
Sobrenombre: _______________________ Edad: ___________________
Ocupación: _______________ Casado? ____ Cuántos hijos tiene? _____
5) Vive: _____ Nombre: __________________________________________
Sobrenombre: _______________________ Edad: ___________________
Ocupación: _______________ Casado? ____ Cuántos hijos tiene? _____
¿Hay algún hermano, hermana, primo o tío del padre que haya tenido
gravitación (influencia de enfermedades mentales) en la historia de la familia
paterna? (especifique quién en caso de haberlo)
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¿Cómo se llevan los abuelos paternos con los abuelos maternos del
paciente? Describa las relaciones entre las dos familias.
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¿Los abuelos paternos aprobaron el casamiento del padre?
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Abuelo materno:
Nombre: ______________________________ Sobrenombre: ____________
Vive: ___________ Estado de salud: ________________________________
Si murió. Hace cuántos años y de qué? ______________________________
Ocupación: _______________________ Educación: ____________________
Religión: _________________ Nacionalidad: __________________________
Si emigró: ¿A qué edad y hacia dónde : ______________________________
Abuela materna:
Nombre: ______________________________ Sobrenombre: ____________
Vive: ___________ Estado de salud: ________________________________
Si murió. Hace cuántos años y de qué? ______________________________
Ocupación: _______________________ Educación: ____________________
Religión: _________________ Nacionalidad: __________________________
Si emigró: ¿A qué edad y hacia dónde : ______________________________
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¿Hay algún hermano, hermana, primo o tío de la madre que haya tenido
gravitación (influencia de enfermedades mentales) en la historia de la familia
materna? (especifique quién en caso de haberlo)
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¿Cómo se conocieron?
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¿Cómo se lleva la pareja entre sí? ¿Hubo o hay crisis de pareja? (relatarlas)
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Si la pareja está separada. Explique desde hace cuánto tiempo, las razones y
si actualmente tienen otras parejas respectivamente. ____________________
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¿Cuántos hijos tienen en común ambos padres? Anotar los hermanos del
paciente por orden cronológico, incluyendo al paciente.
1) Vive _____ Edad______ Nombre___________________ Escolaridad _________
2) Vive _____ Edad______ Nombre___________________ Escolaridad _________
3) Vive _____ Edad______ Nombre___________________ Escolaridad _________
4) Vive _____ Edad______ Nombre___________________ Escolaridad _________
5) Vive _____ Edad______ Nombre___________________ Escolaridad _________
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¿Cuántos hijos tienen los padres fuera del matrimonio? Anotar los hermanos
del paciente por orden cronológico, incluyendo al paciente y si es por parte de
la madre o el padre (sin incluir los hijos que tienen en común).
1) Edad______ Nombre________________________ Por parte de quién_________
2) Edad______ Nombre________________________ Por parte de quién_________
3) Edad______ Nombre________________________ Por parte de quién_________
4) Edad______ Nombre________________________ Por parte de quién_________
5) Edad______ Nombre________________________ Por parte de quién_________
El problema actual del niño ¿Puede ser resultado de la situación familiar o no? ¿Por
qué? ________________________________________________________________
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¿Desde que se casaron hasta ahora: dónde vivieron?
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Parto:
¿Fue a término? (el bebé nació en la fecha prevista, o antes o después)
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¿La madre recibió anestesia?, ¿De qué tipo?, ¿Por qué?, ¿En qué momento
del parto?______________________________________________________
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¿Cuánto tiempo duró el trabajo de parto, desde el primer dolor hasta que
nació el niño? ___________________________________________________
¿El color del niño al nacer fue: azul, rosado, blanco? ____________________
Lactancia
¿El bebé tomó pecho sólo? _______ ¿Hasta qué mes? _________ ¿Por qué?
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¿El bebé tomó pecho y biberón? ______ ¿Hasta qué mes? _________ ¿Por
qué? __________________________________________________________
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¿El bebé tomó biberón sólo? ________ ¿Hasta qué mes?_________ ¿Por
qué? __________________________________________________________
Cuándo le puso por primera vez el pecho o el biberón, ¿se prendió bien al
pezón o tetina, succionaba bien? ___________________________________
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¿Lloraba entre las comidas? ¿Por qué? ______________________________
Alimentación:
¿Cuándo comenzó con los alimentos semisólidos? _____________________
Chupete:
¿Usó chupete? ______ ¿Hasta cuándo? ________________ ¿Cómo
reaccionó cuando se lo quitó? ______________________________________
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¿Tiene una cama para él sólo o la comparte con alguien? ________________
Síndrome nocturno
Contesta si cuando están dormidos, el niño o algún otro miembro de la familia
presenta algunos de estos síntomas.
¿Tartamudez? __________________________________________________
Control de esfínteres:
Independientemente de que la aprendiera o no ¿A qué edad se le
comenzaron a enseñar los hábitos de limpieza? (no orinarse o defecarse)
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¿Es un niño estreñido, es normal o tiene tendencias a tener diarreas?
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¿Cuándo está estreñido a qué medio se recurre para que evacúe? _________
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Dentición:
¿A qué edad le salió su primer diente? _________¿Cuál fue? _____________
Hábitos de independencia:
¿A qué edad comenzó a comer sólo? ________________________________
Evolución Psicosexual:
¿Ha hecho preguntas sobre sexo? ¿Cuándo? ¿Cuáles? _________________
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Enfermedades:
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¿Se queda a veces durante segundos como ausente y luego retoma la tarea
que estaba haciendo? ____________________________________________
Juegos:
¿Juega mucho o poco? ___________ ¿Sólo o acompañado? _____________
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¿Cómo es la relación con otros niños de su edad? ¿Tiene amigos? ¿Del
mismo sexo u opuesto? ¿Es líder? ¿Es sometido? ¿Es popular? ___________
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Escolaridad:
Jardín de infantes:
¿A qué edad ingresó? __________ ¿Cuántos años estuvo? ______________
¿Cómo fue la adaptación? ¿Se separó fácil? __________________________
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Escuela primaria:
¿A qué edad ingresó? __________ ¿En qué escuela? ___________________
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¿Ha ido de paseo en las vacaciones? ___________ ¿Dónde y cómo le fue?
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Rasgos de carácter:
¿Tiende a aislarse o prefiere estar con otros?
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Describa un día del niño durante la semana o en los horarios de sus
actividades: ____________________________________________________
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